STATUS ILMU PENYAKIT DALAMSMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT EFARINA ETAHAM PURWAKARTA

Nama Mahasiswa : Helena Fabiani

NIM : 11-2009-041

IDENTITAS PASIENNama lengkap : Tn.K Jenis kelamin : Laki-lakiTempat / tanggal lahir : Purwakarta, 10 Januari 1939 Suku bangsa : SundaStatus perkawinan : Menikah Agama : IslamPekerjaan : Pensiunan PNS Pendidikan : SLTAAlamat : Jl. Gabus Berdikari no.22

A. ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesa Tanggal: 08-11-2009 Jam: 21.00 WIB

Keluhan Utama:

Nyeri perut kanan atas 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

3 hari SMRS, os mengeluh nyeri pada perut kanan atas, nyeri dirasakan seperti

ditusuk-tusuk dan berlangsung terus menerus. Nyeri dirasakan terutama setelah os

makan atau minum.Os mengaku sering merasakan nyeri yang sama sejak beberapa

bulan lalu. Namun, selama ini os masih dapat menahan rasa sakitnya sehingga os tidak

pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Os mengaku juga merasakan mual dan

muntah sebanyak 2 kali, muntah berisi air, tidak ada darah, tidak ada lendir.

1 hari SMRS os demam,.demam dirasakan sampai menggigil. Os juga mengaku

nafsu makannya kurang dalam 3 hari ini. Os BAB sebanyak 1 kali, konsistensi cair,

tidak ada darah, tidak ada lendir. Os BAK sebanyak 4 kali, warna kuning pekat seperti

teh. Nyeri pada BAK disangkal os.

Os mengaku 7 bulan yang lalu pernah dirawat di RS karena ada peradangan

pada lambung. Sebelumnya os mengaku mengalami kecelakaan dan cedera pada lutut

kirinya. Selama 1 bulan os meminum obat penghilang rasa sakit yang diberikan dokter.

Riwayat darah tinggi, sakit gula, dan maag disangkal os.

1

Penyakit Dahulu (Tahun)(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/saluran kemih(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (hernia)(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat(-) Batuk rejan (-) Tifus abdominalis (-) Wasir (-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes(-) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh darah(-) Demam rematik akut (-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak(-) Pneumonia (-) Ulkus duodeni (-) Psikosis(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis(-)Tuberkulosis (-) Batu empedu (+) Lain-lain (Kecelakaan)Riwayat Keluarga

HubunganUmur (tahun

)

Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Kakek - - - -Nenek - - - -Ayah - - - -Ibu - - - -

Saudara - - - -Istri - - - -

Anak - - - -Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak HubunganAlergi +Asma +

Tuberkulosis +Arthritis +

Rematisme +Hipertensi +

Jantung +Ginjal +

Lambung +

ANAMNESIS SISTEMCatatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutanKulit( ) Bisul ( ) Rambut ( ) Keringat malam( ) Kuku (+) Kuning / Ikterus ( ) Sianosis

( ) Lain-lainKepala( ) Trauma ( ) Sakit kepala( ) Sinkop ( ) Nyeri pada sinusMata( ) Nyeri ( ) Radang( ) Sekret ( ) Gangguan penglihatan(+) Kuning / Ikterus ( ) Ketajaman penglihatan

2

Telinga( ) Nyeri ( ) Gangguan pendengaran( ) Sekret ( ) Kehilangan pendengaran( ) TinitusHidung( ) Trauma ( ) Gejala penyumbatan( ) Nyeri ( ) Gangguan penciuman( ) Sekret ( ) Pilek( ) EpistaksisMulut( ) Bibir ( ) Lidah kotor( ) Gusi ( ) Gangguan pengecap( ) Selaput ( ) StomatitisTenggorokan( ) Nyeri tenggorokan ( ) Perubahan suaraLeher( ) Benjolan ( ) Nyeri leherDada (Jantung / Paru)( ) Nyeri dada ( ) Sesak napas( ) Berdebar ( ) Batuk darah( ) Ortopnoe ( ) BatukAbdomen (Lambung / Usus)( ) Rasa kembung ( ) Wasir(+) Mual (+) Mencret(+) Muntah ( ) Tinja darah( ) Muntah darah ( ) Tinja berwarna dempul( ) Sukar menelan ( ) Tinja berwarna ter(+) Nyeri perut ( ) Benjolan( ) Perut membesarSaluran Kemih / Alat kelamin( ) Disuria ( ) Kencing nanah( ) Stranguria ( ) Kolik( ) Poliuria ( ) Oliguria( ) Polakisuria ( ) Anuria( ) Hematuria ( ) Retensi urin( ) Kencing batu ( ) Kencing menetes( ) Ngompol (tidak disadari) ( ) Penyakit ProstatKatamenia( ) Leukore ( ) Perdarahan( ) Lain-lainHaid( ) Haid terakhir ( ) Jumlah dan lamanya ( ) Menarche( ) Teratur ( ) Nyeri ( ) Gejala Klimakterium( ) Gangguan Haid ( ) Pasca MenopauseSaraf dan Otot( ) Anestesi ( ) Sukar mengingat( ) Parestesi ( ) Ataksia( ) Otot lemah ( ) Hipo / hiper – esthesi( ) Kejang ( ) Pingsan( ) Afasia ( ) Kedutan (“Tick”)

3

( ) Amnesia ( ) Pusing (vertigo)( ) Lain-lain ( ) Gangguan bicara (Disartri)Ekstremitas( ) Bengkak ( ) Deformitas( ) Nyeri sendi ( ) SianosisBERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 75 KgBerat tertinggi kapan (Kg) : 76 KgBerat badan sekarang (Kg) : 74 KgTurun/naik/tetap : Turun

RIWAYAT HIDUPRiwayat KelahiranTempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS.BersalinDitolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun

( ) Lain-lainRiwayat Imunisasi( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak( ) DPT ( ) Polio ( ) TetanusRiwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3X sehariJumlah / Hari : SedikitVariasi / Hari : CukupNafsu makan : Menurun

Pendidikan( ) SD ( ) SLTP (+ ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan( ) Akademi ( ) Universits ( ) Kursus ( ) Tidak sekolahKesulitan

Keuangan : - Pekerjaan : - Keluarga : -Lain-lain : -

B. PEMERIKSAAN JASMANIPemeriksaan Umum

Tinggi badan : 168 cmBerat badan : 74 KgTekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 84 x/menitSuhu : 38 oCPernapasan (Frekuensi dan tipe) : 24 x/menit, tipe abdominotorakalKeadaan gizi : lebih ( IMT = 26,2 Kg/m2 )Kesadaran : compos mentisSianosis : -Udema umum : -Habitus : atletikusCara berjalan : aktifMobilitas (Aktif / Pasif) : aktifUmur menurut taksiran pemeriksa : sesuai

4

Aspek KejiwaanTingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif.Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah.Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.

KulitWarna : sawo matang Effloresensi : -Jaringan parut : - Pigmentasi : -Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : terlihatSuhu raba : hangat Lembab / kering : keringKeringat : Umum: - Turgor : normal

Setempat: - Ikterus : +Lapisan lemak : merata Edema : -Lain-lain : -Kelenjar Getah BeningSubmandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesarSupraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesarLipat paha : tidak teraba membesarKepalaEkspresi wajah : tenang Simetri muka : simetrisRambut : merata, warna hitam Pembuluh darah temporal: tidak

terlihatMataExophthalmus : - Enopthalmus : -Kelopak : normal Lensa : -Konjungtiva : tidak anemis Visus : normalSklera : ikterik Gerakan mata : normalLapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : tidak

dilakukanDeviatio konjungae : - Nystagmus : -TelingaTuli : -/- Selaput pendengaran : utuhLubang : +/+ Penyumbatan : -/-Serumen : -/- Perdarahan : -/-Cairan : -/-MulutBibir : normal Tonsil : T1 – T1 tenangLangit-langit : tidak hiperemis Bau pernapasan : tidak khasGigi geligi : karies - Trismus : -Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : -Lidah : normalLeher Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H2OKelenjar Tiroid : tidak teraba membesarKelenjar Limfe : tidak teraba membesarDada Bentuk : normalPembuluh darah : tidak tampakBuah dada : simetris

5

Paru-paruDepan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis.Kanan Simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi Kiri Vokal fremitus simetrisKanan Vokal fremitus simetris

Perkusi Kiri Sonor SonorKanan Sonor Sonor

Auskultasi Kiri Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)Kanan Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

JantungInspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula kiri.

Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternal kiri.

Batas kiri : ICS V linea midclavicula kiri.

Batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan.

Auskultasi : BJ I dan II murni, reguler, murmur (-) , gallop (-)Pembuluh darahArteri Temporalis : Teraba pulsasi.Arteri Karotis : Teraba pulsasi.Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi.Arteri Radialis : Teraba pulsasi.Arteri Femoralis : Teraba pulsasi.Arteri Poplitea : Teraba pulsasi.Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi.Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi.PerutInspeksi : datar, simetris, sikatriks -, benjolan -.Palpasi Dinding perut : supel, nyeri tekan perut kanan atas +, massa -

Hati : tidak teraba membesarLimpa : tidak teraba membesarGinjal : tidak teraba membesarLain-lain : Murphy sign +

Perkusi : timpaniAuskultasi : bising usus +Refleks dinding perut : +Alat kelamin (atas indikasi)Tidak dilakukanAnggota gerakLengan

Kanan KiriOtot :

Tonus : Normal NormalMassa : Normal Normal

Sendi : Normal NormalGerakan : Normal Normal

6

Kekuatan : +5 +5Edema : - -Lain-lain : - -Tungkai dan kaki

Kanan KiriLuka : - -Varises : - -Otot (tonus dan massa) : Normal NormalSendi : Normal NormalGerakan : Normal NormalKekuatan : +5 +5Edema : - -Lain-lain : - -

RefleksKanan Kiri

Refleks tendon - -Bisep - -Trisep - -Patella - -Archiles - -Kremaster - -Refleks kulit - -Refleks patologis - -Colok dubur (atas indikasi)Tidak dilakukanLABORATORIUM RUTIN ( 30-09-2009 )Hb : 11,0 g/dL ↓Leukosit : 22.700/μL ↑Hematokrit : 34 % ↓Trombosit : 377.000/µLHitung jenis leukosit :

Netrofil segmen : 93 % ↑Limfosit : 2 % ↓

Kimia darah :Gula darah sewaktu : 127 mg/dlBilirubin total : 6,4 mg/dl ↑Bilirubin direk : 5,3 mg/dl ↑SGOT : 196 IU/L ↑SGPT : 173 IU/L ↑

Ringkasan Laki-laki 70 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas 3 hari

SMRS, mual (+), muntah (+), demam (+). Nyeri sering dirasakan sejak beberapa bulan yang lalu. Os BAK sebanyak 4 kali warna kuning pekat seperti teh, BAB 1 kali, konsistensi cair, darah (-), lendir (-). Pemeriksaan fisik didapatkan warna kulit ikterik, sklera ikterik, nyeri perut kanan atas (+) dan Murphy sign (+). Pada pemeriksaan lab didapatkan leukosit : 22.700/μL, Bilirubin total : 6,4 mg/dl, Bilirubin direk : 5,3 mg/dl, SGOT : 196 IU/L, SGPT : 173 IU/L.

7

Diagnosis kerja dan dasar diagnosisKolesistitis kronikDasar: nyeri perut kanan atas yang dirasakan selama berbulan-bulan, nyeri tekan perut kanan atas +, ikterik, demam, Murphy sign +, leukosit 22.700/μL, bilirubin total dan direk meningkat, SGOT dan SGPT meningkat.

Diagnosis diferensial1. Kolelitiasis simtomatik2. Kolelitiasis + kolesistitis akut3. Ca caput pankreas4. Perforasi ulkus peptikum

Pemeriksaan yang dianjurkan- USG abdomen - Kolesistografi oral- Kolangiografi

Rencana pengelolaan1. Non Farmakologis

- Tirah baring- Diet lunak

2. Farmakologis- IVFD RL 30 tetes/menit- Ciprofloxacin 2 x 1 g i.v.- Buscopan 3 x 1 tablet- Paracetamol 3 x 1 tablet

3. Perencanaan untuk melakukan tindakan operatif Pencegahan1. Pengaturan diet : diet rendah lemak2. Menjaga berat badan ideal3. Operatif : kolesistektomi

PrognosisDubia ad bonam

8