Kolesistitis Akut

Ellen Seprilia Sujiman *

102010105

F7

Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA

*Alamat Korespondensi :

Ellen Seprilia Sujiman

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 06 Jakarta 11510

No Telp (021) 5694-2051 email: ellenseprilia_sujiman@yahoo.co.id

Pendahuluan

Peradangan akut dinding kandung empedu atau disebut juga dengan

kolesistitis akut biasanya terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu.

Sekitar 10-20% warga Amerika menderita kolelitiasis (batu empedu) dan

sepertiganya juga menderita kolesistitis akut. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita,

usia tua dan lebih sering terjadi pada orang kulit putih. Pada wanita, terutama

pada wanita-wanita hamil dan yang mengkonsumsi obat-obat hormonal, insidensi

kolesistitis akut lebih sering terjadi. Beberapa teori mengatakan hal ini berkaitan

dengan kadar progesteron yang tinggi yang menyebabkan statis aliran kandung

empedu. Di Indonesia, walaupun belum ada data epidemiologi penduduk, insidens

kolesistitis dan keleloatiasis di negara kita relative lebih rendah dibandingkan dengan negara-

negara barat. Meskipun dikatakan bahwa pasien kolesistitis akut umumnya perempuan,

gemuk dan berusia di atas 40 tahun. Ko le s i s t i t i s aku t s e r ing be raw a l s ebaga i

s e r angan ko l ik b i l i a r i s yang memburuk secara progresif. Sekitar 60 70% pasien

melaporkan adanya riwayat serangan yang sembuh spontan. Namun, seiring dengan makin

parahnya serangan, nyeri kolesistitis akut makin menjadi generalisata di abdomen kanan atas.

1

Sepertikolik biliaris, nyeri kolesistitis dapat menyebar ke daerah antar skapula,

scapula kanan atau bahu. Tanda peradangan peritoneum seperti peningkatan nyeri

dengan penggetaran atau pada pernapasan dalam dapat ditemukan. Pasien juga mengalami

anoreksia dan sering mual. Kolesistitis akut merupakan suatu penyakit yang

dapatmengganggu kualitas hidup pasien. Oleh karena itu dalam kesempatan ini akan dibahas

mengenai beberapa hal berkaitan dengan penyakit peradangan pada dinding kandung

empedu ini sertaterapi yang sesuai.

Anamnesis

Anamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian

pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien atau secara tidak langsung. Tujuan dari

anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan.

Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial, dan lingkungan

pasien, selain itu tujuan yang tidak kalah penting adalah membina hubungan dokter pasien

yang profesional dan optimal.1

Pertanyaan-pertanyaan yang dapat diajukan :

1. Keluhan apa yang pasien alami? Sudah sejak kapan? Letaknya dimana?

Bagaimana sifatnya (terbakar, tajam, ditusuk, atau diperas)? Nyeri

berlangsung terus-menerus atau intermiten? Apakah ada penyebaran nyeri?

Apakah bertambah nyeri setelah makan tertentu?

2. Apakah mengkonsumsi alcohol?

3. Sudah mengkonsumsi obat? Apa pengaruhnya?

4. Apakah pernah mengalami hal yang sama sebelumnya?

5. Apakah keluarga atau teman ada yang mengalami hal yang sama?

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan rasa nyeri di kuadran kanan atas yang

seringkali meluas sampai epigastrium. Adanya tanda klasik dari Murphy menunjukkan nyeri

yang nyata dan inspirasi yang terbatas pada palpasi (yang dalam) di bawah arkus kosta kanan.

Pada sebagian kasus (30 40%) dapat diraba masa yang merupakan kandung empedu. 1

2

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Denyut nadi : 98x/menit

Frekuensi nafas : 18x/menit

Suhu : 38CBerat badan : 85 kg

Sclera ikterik : +/+

Pemeriksaan Penunjang

Bilirubin

Uji bilirubin digunakan untuk mengukur kadar bilirubin serum, pigmen bilirubin

utama. Bilirubin merupakan produk utama katabolisme hemoglobin.2

Tujuan:

Untuk menilai fungsi hati.

Untuk membantu menentukan diagnosis banding dari ikterik dan memantau

perkembangannya.

Untuk membantu diagnosis obstruksi biliar dan anemia hemolitik.

Nilai rujukan:

Bilirubin indirek serum 1,1 mg/dL

Bilirubin direk serum < 0,5 mg/dL

Temuan abnormal:

Kadar bilirubin indirek serum yang tinggi: kerusakan hati, anemia hemolitik berat,

dan defisiensi enzim kongenital seperti pada penyakit Gilbert.

Kadar bilirubin direk serum yang tinggi: obstruksi bilier.

Pada kerusakan hati kronis berat, konsentrasi bilirubin direk serum mungkin kembali

normal atau mendekati normal, tapi kadar bilirubin indirek serum tetap tinggi. 2

3

Ultrasonografi kandung empedu dan sistem bilier

Tujuan:

Memastikan diagnosis kolelitiasis.

Mendiagnosis kolesistitis akut.

Membedakan antara ikterus obstruktif dan nonobstruktif.

Temuan abnormal:

Batu empedu di dalam lumen kandung empedu atau sistem bilier khas tampak sebagai

daerah ekogenik yang bergerak, disertai dengan bayangan akustik. Sulit mendeteksi batu

dalam duktus bilier yang mengandung sedikit empedu. Saat kandung empedu mengecil atau

terisi penuh dengan batu empedu, empedu yang sedikit dapat membuat deteksi batu empedu

sulit, dan kandung empedunya sendiri mungkin tidak dapat dideteksi. Dalam hal ini,

bayangan akustik dalam fosa kandung empedu menunjukkan kolelitiasis. 2

Kolesistitis akut ditandai dengan pembesaran kandung empedu dengan penebalan

dinding yang bertepi ganda, biasanya dengan batu empedu di dalam lumennya. 2

Pada ikterus obstruktif, USG dengan mudah menunjukkan dilatasi sistem bilier dan

biasanya dilatasi kandung empedu. 2

Kolesistografi oral

Kolesistografi oral merupakan pemeriksaan radiologi kandung empedu setelah

pemberian medium kontras. Pemeriksaan ini sekarang sering digantikan oleh scan kedokteran

nuklir berlabel 99tekhnetium, ultrasonografi, dan CT scan. Kolesistografi oral merupakan

indikasi pada pasien dengan gejala penyakit saluran empedu, seperti nyeri epigastrium

kuadran kanan atas, intoleransi lemak, dan ikterus, serta paling sering dilakukan untuk

memastikan penyakit kandung empedu. 2

4

Tujuan:

Mendeteksi batu empedu.

Membantu diagnosis penyakit peradangan dan tumor kandung empedu.

Temuan abnormal:

Saat kandung empedu mengalami opasifikasi, defek pengisian menunjukkan adanya

batu empedu. Defek yang terfiksasi, sebaliknya, dapat menunjukkan adanya polip kolesterol

atau tumor jinak seperti adenomioma. 2

Bila kandung empedu tidak mengalami opasifikasi atau bila hanya terjadi opasifikasi

samar, mungkin terdapat penyakit peradangan seperti kolesistitis, dengan atau tanpa

pembentukan batu empedu. Batu empedu dapat menyumbat duktus sistikus dan mencegah

medium kontras memasuki kandung empedu; peradangan dapat mengganggu kemampuan

pemekatan mukosa kandung empedu dan mencegah atau menghilangkan opasifikasi. 2

Bila kandung empedu tidak dapat berkontraksi setelah perangsangan oleh makanan

berlemak, kemungkinan terdapat kolesistitis atau obstruksi duktus koledokus. 2

Kolangiopankreatografi retrograd endoskopik (ERCP)

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreaticography merupakan pemeiksaan

radiografi duktus pankreatikus serta percabangan hepatobilier setelah penyuntikkan medium

kontras ke dalam papila duodenum. Pemeriksaan ini merupakan indikasi pada pasien dengan

diagnosis pasti penyakit pankreas atau yang masih dicurigai penyakit pankreas atau ikterus

obstruktif dengan etiologi yang tidak diketahui. Komplikasinya antara lain kolangitis dan

pankreatitis. 2

Temuan abnormal:

Ikterus obstruktif dapat disebabkan oleh berbagai kelainan percabangan hepatobilier

dan duktus pankreatikus. Pemeriksaan percabangan hepatobilier dapat menunjukkan batu,

5

striktur, atau deviasi tak teratur yang menunjukkan sirosis biliaris, kolangitis sklerotikans

primer, atau karsinoma duktus biliaris. 2

Sidik HIDA

Juga dikenal sebagai pencitraan hepatobilier, kolesinsigrafi, atau sidik nuklir kandung

empedu, sidik asam iminodiasetat hepatobilier (HIDA [Hepatobiliary Iminodiacetic Acid])

menghasilkan citra sistem hepatobilier untuk menentukan patensi duktus koledokus dan

duktus sistikus melalui sidik noninvasif. Uji ini juga mengevaluasi pengosongan kandung

empedu. 2

Tujuan:

Mendiagnosis kelainan kandung empedu dan menentukan derajat patensi.

Mendiagnosis kolesistitis akut dan kronik.

Mengevaluasi patensi pintas (bypass) usus biliaris.

Menilai ikterus obstruktif bersama dengan radiografi atau ultrasonografi.

Temuan abnormal:

Citra dapat memperlihatkan kolesistitis akut atau kronik, atau obstruksi duktus

koledokus. 2

Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis dan hitung jenis menunjukkan

pergeseran ke kiri. Adanya gangguan tes fungsi hati seperti meningkatnya bilirubin serum,

fosfatase alkali / gamma GT dan transaminase serum mencurigakan adanya obstruksi saluran

empedu (batu koledokus). 2

Kenaikan kadar amilase dan atau lipase serum yang mencolok mencurigakan adanya

pankreatitis akut. Pemeriksaan ultrasonografi akan menunjukkan batu empedu pada 90 95

% kasus, dinding kandung empedu yang menebal (udem)m tanda Murphy soongrafik dan

cairan perikolesistik koleskintigrafi (misalnya HIDA) akan memastikan diagnosis bila

6

menampakkan saluran empedu tanpa visualisasi kandung empedu yang merupakan bukti

adanya obstruksi duktus sistikus. 2

Diagnosis Kerja

Kolesistitis Akut

Kolesistitis akut adalah inflamasi akut dari kandung empedu yang dicetuskan oleh

obstruksi dari duktus sistius. Penyebab tersering dari kolesistitis akut adalah obstruksi terus

menerus dari duktus sistikus oleh batu empedu yang mengaibatkan peradangan akut dari

kandung empedu. Pada hampir 90% kasus disertai dengan kolelitiasis. Respons inflamasi

ditimbulkan oleh tiga faktor yakni mekanik, kimiawi, dan bakterial. Inflamasi mekanik

karena meningkatnya tekanan intra luminal dan peregangan yang mengakibatkan tertekannya

pembuluh darah dan iskemia dari mukosa dinding, dapat terjadi infark dan gangren. Inflamasi

kimiawi yang disebabkan oleh terlepasnya lisolesitin (karena aksi dari fosfolipase pada lesitin

dalam cairan empedu), reabsorbsi dari garam empedu, prostaglandin dan mediator inflamasi

yang lain juga terlibat. Lisolesitin bersifat toksis pada mukosa kandung empedu. Inflamasu

bakterial yang berperan pada 50 85% kasus kolangitis akut. Kuman yang seringkali

diisolasi dari kultur cairan kandung empedu antara lain E.coli, Klebsiella spp, Streptococcus

spp, dan Clostridium spp. 3

Kolesistitis seringkali dimulai sebagai serangan nyeri bilier yang secara progresif

memberat. Hampir 60 70% dari pasien melaporkan pernah mendapat serangan nyeri bilier

sebelumnya yang sembuh spontan. Nyeri seringkali timbul larut malam atau dini hari,

biasanya di kuadran kanan atas abdomen atau epigastrium dan menjalar ke bawah sudut

skapula kanan, bahu kanan. Nyeri terasa seperti dobor atau seperti ditekan dan tidak ada

posisi badan yang nyaman. 3

Nyeri biasanya meningkat ke suatu plateau dan dapat berlangsung selama 30 60

menit tanpa mereda, khasnya lebih dari tiga jam dan sesudah itu nyeri bergeser dari

epigastrium ke kuadran kanan abdomen, tidak seperti spasme pendek dari kolik bilier. 3

Serangan dapat dicetuskan oleh makan berat atau makan berlemak malam hari. Pasien

berkeringat, terbaring tidak bergerak dan posisi badan melengkung. Seringkali disertai

dengan mual dan muntah muntah dan demam. Spektrum simptom pada kolesistitis akut

7

luas, pada beberapa pasien menjadi sakit berat dan akut dalam waktu yang pendek dan pada

beberapa pasien lain gejala gejala yang timbul relatif ringan dan sembuh tanpa intervensi

medis. 3

Diagnosis Banding

Koledokolitiasis

Sebagian besar batu dalam duktus koledokus berasal dari batu kandung empedu yang

bermigrasi. Migrasi berhubungan dengan ukuran batu, duktus sistikus dan koledokus. Batu

tersebut dapat terus ke duodenum bila berukuran kecil. Batu yang tinggal di koledokus akan

menimbulkan komplikasi. Pada saat kolesistektomi, sekitar 10% pasien dengan batu kandung

empedu juga memiliki batu di saluran empedu, umumnya pada duktus koledokus atau

hepatikus komunis tetapi dapat juga didapatkan di saluran empedu intrahepatik. 3

Di negara barat, batu di saluran empedu biasanya berasal dari pasase batu dari

kandung empedu. Ukuran duktus sistikus dan ukuran dari batu empedu berpengaruh pada

insiden migrasi batu tersebut. Pada kasus kasus ini batu di kandung empedu dan di saluran

empedu berasal dari jenis yang sama yakni batu kolesterol atau batu pigmen hitam, batu ini

disebut batu sekunder saluran empedu. Selain dari batu yang bermigrasi dari kandung

empedu, batu koledokus dapat pula terbentuk dari awal di saluran empedu, batu ini disebut

batu primer saluran empedu. Biasanya batu ini terbentuk akibat obstruksi bilier parsial karena

batu tersisa, striktur traumatik, kolangitis sklerosing atau kelainan bilier kongenital. Infeksi

dapat merupakan kejadian awal. 3

Batu ini berwarna coklat, tunggal atau multipel, oval dan menyesuaikan diri dengan

sumbu memanjang dari saluran empedu. Batu ini cenderung terjepit di ampulla Vater. Di

Asia, terutama Asia Timur, terdapat insiden batu saluran empedu dan batu intrahepatik (batu

pigmen coklat) yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan di negara barat. 3

Patogenesis

Batu yang ada di saluran empedu dapat bersifat primer (de novo, terbentuk di saluran

empedu), atau sekunder (terbentuk di kandung empedu). Bila dilihat dari jenisnya, seperti

yang sudah disebutkan di atas, batu saluran empedu primer adalah batu pigmen coklat. Batu

saluran empedu dapat ditemukan di sepanjang traktus biliar, baik di duktus koledokus, duktus

8

hepatikus, bahkan di duktus bilier intrahepatik. Disebutkan bahwa batu saluran empedu

terbentuk karena adanya hal hal yang menyebabkan stasis aliran empedu, contohnya adalah

kelainan anatomis seperti penyakit Caroli dan striktur duktus koledokus. Stasis aliran empedu

adalah fasilitator presipitasi kristal pigmen maupun kolesterol. Meski demikian, mayoritas

pasien dengan batu saluran empedu tidak mempunyai kelainan kelainan tersebut di atas.

Perjalanan batu saluran empedu tidak selalu diketahui. Banyak batu di duktus koledokus

ditemukan secara tidak sengaja dan tidak menimbulkan gejala. Seberapa sering batu tersebut

lolos ke duodenum tidak diketahui pula. Juga tidak diketahui berapa lama batu dapat berdiam

di saluran empedu sampau ia menimbulkan gejala. 3

Manifestasi klinis

Obstruksi saluran empedu biasanya parsial dan intermiten karena batu tersebut

berlaku sebagai ballvalve di ujung distal duktus koledokus. Manifestasi batu koledokus dapat

berupa: Koledokolitiasis dapat silent dan tanpa simptom, ditemukan secara kebetulan pada

saat pencitraan, paling sering terdapat kolik bilier disertai gangguan tes faal hati dengan atau

tanpa ikterus. 3

Kelainan laboratorium tersebut berupa peningkatan bilirubin serum, peningkatan

fosfatase alkali dan gamma GT serta peningkatan transaminase serum. Pada penyumbatan

yang transien dari papila Vater, transaminase serum bisa meningkat secara mencolok. Derajat

obstruksi bilier berkorelasi dengan derajat ikterus yang timbul, kolangitis. Cairan empedu

yang tergenang mudah terkena infeksi yang kemunginan berasal dari usus. Cairan empedu

menjadi opak dan coklat gelap (lumpur bilier), kadang kadang infeksi lebih akut dan cairan

empedu menjadi purulen. Duktus koledous menebal dan melebar, kolangitis ini dapat

menyebar ke dalam saluran empedu intrahepatik dan menimbulkan abses hati, dan

pankreatitis bilier. Batu yang terjepit atau lewat melalui ampulla Vater dapat menimbulkan

pankreatitis akut atau kronik. 3

Kolangitis

Istilah kolangitis dipakai untuk infeksi bakteri pada cairan empedu di dalam saluran

empedu. Kolangitis disebabkan oleh adanya obstruksi dari aliran empedu seperti tumor,

striktur, stent, dan paling sering batu koledokus. Simptom umumnya berupa demam,

menggigil, nyeri perut, dan ikterus (trias dari Charcot). 3

9

Patogenesis

Timbulnya kolangitis berasal dari kombinasi adanya bakteri di cairan empedu

ditambah dengan meningkatnya tekanan dalam saluran empedu karena obstruksi. 3

Pada beberapa keadaan jalur infeksi cukup jelas misalnya timbulnya kolangitis setelah

ERCP, pada anastomosis entero bilier, bakteri mencapai saluran empedu secara retrograd,

namun pada banyak keadaan, mekanisme yang tepat bagaimana cairan empedu terinfeksi

tidak begitu jelas. 3

Kemungkinan besar bakteri naik dari duodenum yang dimungkinkan oleh adanya

divertikel periampuler atau disfungsi motorik dari sfingter Oddi. Bakteri bakteri yang

terlibat adalah bakteri gram negatif aerob seperti E.coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas

atau Enterobacter, bakteri anaerob ditemukan pada 10 20% kasus. Bila kolangitis tidak

diobati dengan baik, dapat timbul bakteremia dan selanjutnya abses hati tunggal atau

multipel. 3

Manifestasi klinis

Manifestasi klinis yang paling sering adalah demam, menggigil, nyeri abdomen dan

ikterus (Trias Charcot). Rentang dan derajat beratnya simptom sangat lebar. Beberapa pasien

hanya menunjukkan demam, menggigil dan nyeri, pasien lain terutama pasien tua hanya nyeri

dan ikterus atau gejala yang minimal, sebagian kecil pasien lain dapat dengan renjatan sepsis.

Pada kolangitis yang khas adalah simptom intermiten yang menunjukkan obstruksi parsial

yang intermiten. 3

Nyeri abdomen khas seperti pada batu kandung empedu yakni di kuadran kanan atas

atau di epigastrium dan dapat menjalar ke punggung atau di bawah skapula kanan. Bentuk

kolangitis yang paling berat adalah kolangitis supuratif dengan adanya pus di saluran empedu

dengan gejala klinis yang berat. Pada pasien ini obstruksi biasanya hebat dan pus mengisi

saluran empedu. 3

Diagnosis

Khas kolangitis berupa leukositosis dan bilirubin serum antara 2 4 mg/dl karena

obstruksi biasanya tidak total. Bila bilirubin serum di atas 10 mg/dl perlu dicurigai obstruksi

saluran empedu total akibat neoplasma. Fosfatase alkali, gama GT, dan 5nukleotidase

meningkat mencolok, transaminase serum juga meningkat. Pada obstruksi akut dan transien,

10

transaminase serum akan meningkat sangat tinggi (lebih dari sepuluh kali lipat) karena

nekrosis hepatoselular, namun akan menurun dengan cepat dalam dua sampai tiga hari.

Diagnosis utama ditegakkan dengan ultrasonografi dimana ditemukan pelebaran saluran

empedu proksimal dari obstruksi pada 90% kasus. Batu koledokus tidak selalu tampak pada

ultrasonografi. 3

Penyebab lain yang perlu dipertimbangkan terutama pada pasien tanpa nyeri adalah

neplasma dari saluran empedu dari luar oleh kelenjar getah bening di porta hepatis. CT scan

juga berguna untuk menentukan penyabab kolangitis, juga digunakan untuk menentukan

perluasan dari neoplasma dari neoplasma yang menyebabkan obstruksi tersebut. Bila terdapat

pelebaran saluran empedu, pemeriksaan kolangiografi langsung seperti ERCP/PTC sangat

berguna untuk diagnosis dan terapi. 3

Terapi

Batu empedu harus dikeluarkan sesudah dilakukan sfingterotomi perendoskopok. Bila

batu tidak dapat dikeluarkan, dilakukan drainase bilier dengan pipa nasobilier atau stent

endoprostesis dan diberikan antibiotika yang adekuat. Bila terdapat batu di kandung empedu,

dipertimbangkan untuk dilakukan kolesistektomi laparoskopik sesudahnya terutama pada

pasien usia muda. Pada usia lebih tua kandung empedu dibiarkan in situ kecuali bila timbul

masalah. 3

Pada batu koledokus yang besar (>15 mm) yang sulit atau tidak mungkin dikeluarkan

dengan basket atau balon sesudah sfingterotomi, dapat dilakukan beberapa pilihan yaitu

litotripsi mekanikal (crushing basket), pemasangan endoprostesis, litotripsi elektrohidrolik

dan litotripsi laser. 3

Pankreatitis Akut Bilier

Batu empedu yang bermigrasi dari kandung empedu ke duktus koledokus, dapat

mengakibatkan pankreatitis akut ketika melalui ampulla. Batu tersebut biasanya kecil dan

keluar melalui tinja kemudian inflamasi mereda. Kadang kadang batu tidak dapat keluar

melalui ampulla sehingga pankreatitis menetap dan dapat menjadi berat. Terdapat juga bukti

bahwa lumpur bilier dapat menyebabkan pankreatitis akut. 3

Patogenesis

11

Di sini berperan meningkatnya tekanan dalam duktus pankreatikus dan saluran

empedu dan adanya refluks cairan empedu dan isi duodenum ke dalam duktus pankreatikus. 3

Gejala klinis dan diagnosis

Pasien dengan pankreatitis batu empedu mempunyai sipmtom dan penemua

laboratorium serupa dengan pankreatitis karena sebab yang lain. Diagnosis didukung oleh

adanya batu di kandung empedu melalui ultrasonografi. Pada sebagian pasien dengan

mikrolitiasis, batu tampak dengan pemeriksaan ultrasonografi, hal ini juga ditemukan pada

pasien pasien dengan lumpur bilier. Harus diingat bahwa kolestitis akut atau kolangitis

dapat juga berada bersama sama dengan pankreatitis bilier. Batu yang sudah lewat atau batu

batu kecil tidak tampak pada USG. Bila tedapat pelebaran duktus koledokus pada pasien

dengan batu kandung empedu, hal ini merupakan bukti kuat bahwa pankreatitis tersebut

merupakan bukti kuat bahwa pankreatitis tersebut berhubungan dengan batu empedu. Pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan yang mencolok amilase dan atau lipase

serum, kelainan tes fungsi hati berupa peningkatan fosfatase alkali/gama GT, transaminase,

dan bilirubin serum. 3

Tatalaksana

Pada sebagian besar kasus, terdapat perbaikan hanya dengan tindakan suportif yaitu

puasa total, pemberian cairan intravena dan pemasangan pipa nasogastrik bila terdapat

muntah muntah yang hebat. Dalam beberapa hari akan mulai terjadi perbaikan secara klinis.

Pada pasien dilakukan ERCP / MRCP dan dilanjukan dengan sfingterotomi bila ditemukan

batu koledokus. Bila terdapat batu di kandung empedu dipertimbangkan untuk dilakukan

kolesistektomi. 3

Hepatitis akut et causa virus

Hepatitis virus A (HAV)

Digolongkan dalam piconarnavirus, subklafikasi sebagai hepatovirus. Diameter 27-28

nm dengan bentuk kubus simetrik. Untai tunggal (single stranded), molekul RNA linier 7,5

kb. Pada manusia terdiri 1 serotipe, tiga atau lebih genotype. Mengandung lokasi netralisasi

inunodominan tunggal. Mengandung tiga atau empat polipeptida virion di kapsomer.

12

Replikasi disitoplasma hepatosit yang erinfeksi tidak terdapat bukti yang nyata adanya

replikasi di usus. Menyebar pada primate non manusia dan galur sel manusia. 4

Masa inkubasi 15-50 hari (rata-rata 30 hari). Distribusi di seluruh dunia, endemisitas

tinggi di negara berkembang, HAV diekskresi di tinja oleh orang yang terinfeksi selama 1-2

minggu sebelum dan 1 minggu setelah awian penyakit. Viremia muncul singkat (tidak lebih

dari 3 minggu), kadang-kadang sampai 90 hari pada infeksi yang residif. Ekskresi feses yang

memanjang (bulanan) dilaporkan pada neonatus yang terinfeksi. 4

Trasnmisi enterik (fecal-oral) predominan di antara anggota keluarga. Kejadian luar

biasa dihubungkan dengan sumber umum yang digunakan bersama makanan terkontaminasi

dan air. Tidak terbukti adanya penularan maternal-neonatal. Prevelensi berkorelasi dengan

standar sanitasi dan tumah tingga ukuran besar. Transmisi melalui transfuse darah sangan

jarang. 4

Virus hepatitis E (HEV)

Diklasifikasi dalam family yang berbeda yaitu pada virus yang menyerupai hepatitis

E, diameter 27-34 nm, molekul RNA linier 7,2 kb. Genome RNA dengan tiga overlap ORF

(open reading frames) mengkode protein struktual dan protein non structural yang terlibat

pada replikasi HEV. Pada manusia hanya terdiri satu serotype, empat sampai lima genotype

utama. Lokasi netralisasi imunodominan pada protein structural dikodekan oleh ORF kedua.

Dapat menyebar pada sel embrio diploid paru, replikasi hanya terjadi pada hepatosit. 4

Masa inkubasi rata-rata 40 hari, distribusi luas dalam bentuk epidemic dan endemic.

HEV RNA terdapat di serum dan tinja selama fase akut. Hepatitis sporadic sering pada

dewasa muda di negara sedang berkembang. Penyakit epidemic dengan sumber penularan

melalui air. Intrafuminal kasus sekunder jarang. Dilaporkan adanya transmisi maternal-

neonatal. Di negara maju sering berasal dari orang yang kembali pulanh setelah melakukan

perjalanan, atau imigran baru dari daerah endemik. Viremia yang memanjang atau

pengeluaran di tinja merupakan kondisi yang tidak sering dijumpai. 4

Virus hepatitis B (HBV)

Virus DNA hepatotropik, Hepadnavirus. Terdiri dari 6 genotipe (A sampai H), terkait

dengan derajat beratnya dan resons terhadap terapi . HBV mengandung ds DNA, mempunyai

selubung lipoprotein HBV. Satu serotipe utama dengan banyak subtype berdasarkan

13

kenakeragaman protein HbsAG. Masa inkubasi 15-180 hari (rata-rata 60-90), viremia

berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut. Infeksi persisten

dihubungkan dengan hepatitis kronik, sorosis dna kanker hati. HBV ditemukan dalam darah,

semen, secret servikovaginal, saliva, cairan tubuh lain. Cara transmisi melalui darah, seksual,

maternal-neonatal, maternal-infant, dan tidak ada bukti penyebaran fecal-oral. 4

Virus hepatitis D (HDV)

Virus RNA tidak lengkap, memerlukan bantuan dari HBV untuk ekspresinya,

patogenisitas tapi tidak untuk replikasi. Hanya dikenal saru serotipe dengan tiga genotype.

Partikel sferis 35-27 nm, diselubungi oleh lapisan lipoprotein HBV (HBsAG), mengandung

suatu antigen nuclear phosphoprotein (HDV antigen), replikasi hanya pada hepatosit. 4

Masa inkubasi diperkirakan 4-7 minggu, insidens berkurang dengan adanya

peningkatan pemakaian vaksin. Viremia singkat (infeksi akut) atau memanjang (infeksi

kronik). Infeksi HDV hanya terjadi pada individu dengan resiko HBV. Cara penularan

melalui darah, seksual, dan meternal-noenatal. 4

Virus hepatitis C (HCV)

Mempunyai selubung glikoprotein virus RNA untai tunggal. Genom HCV terdiri atas

9400 nukleotida, mengkode protein besar sekitar residu 3000 asam amino. Hanya ada sartu

serotipe yang dapat diindentifikasi, terdapat banyak genotype dengan distribusi yang

bervariasi diseluruh dunia. 4

Masa inkubasi 15-160 hari (puncak pada 50 hari), viremia yang berkepanjangan dan

infeksi yang persisten umum dijumpai. Infeksi yang menetap dihubungkan dengan hepatitis

kronik, sirosis, kanker hati. Cara transmisi darah palig banyak, transmisi seksual, maternal-

neonatal. 4

Gambaran klinis:

Pada infeksi yang sembuh spontan : (1) Spectrum penyakit mulai dari asimtomatik,

infeksi yang tidak nyata sampai kondisi yang fatal sehingga terjadi gagal hati akut; (2)

Sindrom klinis mirip pada semua virus penyebab muli dari gejala prodromal yang non

14

spesifik dan gejala gastrointestinal (malise, anoreksia, mual, dan muntah, gejala flu, batuk,

faringitis, sakit kepala, mialgia); (3) Awitan gejala cenderung muncul mendadak pada HAV

dan HEV, pada virus yang lain secara insidious; (4) Demam jarang ditemukan kecuali pada

infeksi HAV; (5) Gejala prodromal hilang pada saat timbul kuning, tetapi gejala anoreksia,

malaise, dan kelemahan masih menetap; (6) Ikterus didahului dengan kemunculan urin

berwarna gelap, pruritus (biasanya ringan dan sementara) dapat timbul ketika ikterus

meningkat; (7) Pemeriksaan fisis menunjukkan pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati

dan splenomegali ringan dan linfadenopati. 4

Epidemiologi Kolesistitis

Di Indonesia, walaupun belum ada data epidemiologi penduduk, insidens kolesistitis

dan keleloatiasis di negara kita relative lebih rendah dibandingkan dengan negara-negara

barat. Meskipun dikatakan bahwa pasien kolesistitis akut umumnya perempuan, gemuk

dan berusia di atas 40 tahun. 3,4

Etiologi dan Patogenesis Kolesistitis

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan

empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis

akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak diduktus sistikus yang menyebabkan

stasis cairan empedu, sedangkan sebagain kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu

(kolesistitis akut akalkulus). Bagaimana stasis di duktus sistikus dapat menyebabkan

kolesistitis akut, masih belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh, seperti

kepekaan cairan empedu, kolestrol, lisolisetin, dan prostaglandin yang merusak lapisan

mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi. 4

Kolesistitis akut akalkulus dapat timbul pada pasien yang dirawat cukup lama dan

mendapat nutrisi secara parentral, pada sumbatan larena keganasan kandung empedu, batu di

saluran empedu atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lain seperti demam tifoid dan

diabetes melitus. 4

Manifestasi Klinik Kolesistitis

Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut disebalah

kanan atas epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang-kadang rasa sakit

menjalar kepundak atau scapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda.

15

Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang

ringan sampai dengan gangrene atau perforasi kandung empedu. 4,5

Pada kepustakaan barat sering dilaporkan bahwa pasien kolesistitis akut umunya

perempuan, gemuk, dan berusia di atas 40 tahun, tetapi menurut Lesmana LA hal ini serimng

tidak disesuai untuk pasien di negara-negara kita. 4

Pada pemeriksaan fisik teraba masa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda-tanda

peritonitis local (tanpa Murphy).

Ikterus di jumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl).

Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra

hepatik. 5

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan

peningkatan serum transaminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat

disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi empiema dan

perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan. 5

Diagnosis Kolesistitis

Foto polos abdomen tidak dapat memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. Hanya

pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu tidak tembus pandang (radiopak) oleh

karena mengandung kalsium cukup banyak. 4

Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila ada

obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesistitis akut. 4

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sangat

bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu,

dan saluran empedu ekstra hepatik nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90-95%. 4

Skintigrafi saluran empedu mempergunakan zat radioktif HIDA atau 99n TC6

Iminodiacetic acid mempunyai nilai lebih sedikit rendah dari USG tapi teknik ini sangat tidak

mudah. Terlihatnya gambaran duktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung empedu

pada pemeriksaan kolesistografi oral atau scintigrafi sangat menyokong kolesistitis akut. 4

16

Pemeriksaan CT scan abdomen kurang sensitif dan mahal, tapi mampu

memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat

pada pemeriksaan USG. 4

Diagnosa banding untuk nyeri perut kanan atas yang tiba-tiba perlu diperkirakan

seperti penjalaran nyeri saraf spinal, kelainan organ dibawahnya diafragma seperti apendiks

yang retrosekal, sumbatan usus, perforasi ulkus peptikum, pancreatitis akut da infark

miokard. 4

Penatalaksanaan

Pengobatan umum temasuk istirahat total, pemberian nutrisi parentral, diet ringan,

obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodic. Pemberian antibiotik pada fase

awal sangat penting untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septisemia.

Golongan ampisilin, sefalosporin dan metronidazol cukup memadai untuk mematikan

kuman-kuman yang umum terdapat pada kolesistitis akut seperti E.coli, Strep.faecalis, dan

Klebsiella. 4

Saat kapan dilaksanakan tindakan koleksistektomi masih diperdebatkan, apakah

sebaiknya dilakukan secepatnya (3 hari) atau ditunggu 6-8 minggu setelah terapi konservatif

dan keadaan umum pasien lebih baik. Sebanyak 50% kasus akan membaik tanpa tindakan

bedah. Ahli bedah yang pro operasi dini menyatakan, timbulnya gangrene dan komplikasi

kegagalan terapi konservatif dapat dihindarkan, lama perawatan di rumah sakit menjadi lebih

seingkat dan biaya dapat ditekan. Sementara yang tidak setuju menyatakan, operasi dini akan

menyebabkan penyebaran infeksi ke rongga peritoneum dan teknik operasi lebih sulit karena

proses inflamasi akut disekitar duktus akan mengahamburkan anatomi. 4

Komplikasi Kolesistitis Akut

Komplikasi dapat berupa empiema dan hidrops kandung empedu, perforasi kandung

empedu, abses perikolesistik, fistulasi ke usus, kolesistitis emfisematus, ileus batu empedu

dan sindroma Mirizzi. 3,4

Empiema dan hidrops kandung empedu

17

Empiema kandung empedu biasanya terjadi sebagai akibat progresi dari kolesistitis

akut dengan obstruksi duktus sistikus persisten dan superinfeksi cairan empedu yang stagnan

dengan disertai pembentukan pus. 3,4

Gambaran klinis menyerupai kolangitis dengan demam tinggi, nyeri hebat di kuadran

kanan atas dan leukositosis yang nyata. Empiema berisiko tinggi untuk sepsis gram negatif

atau perforasi. Bila diagnosis mencurigakan keadaan ini, secepatnya dilakukan intervensi

bedah dengan perlindungan antibiotika yang sesuai. Hidrops atau mukokel dari kandung

empedu dapat juga timbul sebagai akibat obstruksi duktus sistikus yang berkepanjangan,

biasanya oleh batu soliter yang besar. Pada keadaan ini, lumen kandung empedu yang

tersumbat melebat dengan progresif oleh mukus (mukokel) atau oleh transudat yang jernih

(hidrops). Pada pemeriksaan jasmani didapatkan massa visibel, mudah diraba, tidak nyeri

yang kadang kadang meluas dari kuadran kanan atas sampai ke dalam fossa iliaka kanan.

Biasanya asimptomatik walau dapat timbul nyeri kronik di kuadran kanan atas. Pada pasien

ini perlu dilaukan kolesistektomi. 3,4

Gangren dan perforasi kandung emepedu

Gangren kandng empedu timbul sebagai akibat iskemia dan nekrosis dari dinding dan

merupakan predisposisi untuk terjadinya perforasi. Batu empedu dapat mengikis dinding

yang nekrotik, alternatif lain yakni sinus Rokitansky Aschoff yang mengalami dilatasi dan

terinfeksi dapat merupakan titik lemah untuk terjadi ruptur. Keadaan keadaan lain yang

sering melatarbelakangi termasuk distensis hebat kandung emepedu, vaskulitis, diabetes

melitus, empiema, atau torsi yang mengakibatkan oklusi arteri. Perforasi biasanya terjadi di

bagian fundus yang merupakan bagian yang paling sedikit vaskularisasinya. Perforasi ke

dalam omentum akan menimbulkan abses perikolesistik, perforasi ke organ di dekatnya akan

menimbulkan fistula bilier internal ke duodenum, jejunum, fleksura hepatika dari kolon atau

ke lambung. Lebih jarang lagi (1-2%) terjadi perforasi bebas ke kavum peritoneum, prognosis

buruk dengan angka mortalitas sekitar 30%. Penanganan berupa antibiotika yang adekuat dan

tindakan bedah secepatnya. 3,4

Ileus batu empedu

Bila batu empedu besar (>3,5 cm) memasuki fistula dan masuk ke isis, dapat timbul

ileus batu empedu. Lokasi obstruksi tersering adalah valvulus ileocaecal. Pada pasien ini

terdapat keluhan gejala gejala, dan pemeriksaan radiologik dari obstruksi usus. 3,4

18

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan radiologi. Foto polos abdomen

menunjukkan obstruksi usus halus dengan adanya gas di saluran empedu dan batu empedu

yang ektopik. Tindakan pilihan adalah laparotomi dengan ekstraksi batu (atau mendorong

batu ke dalam kolon). 3,4

Abses perikolesistik

Abses perikolesistik adalah suatu bentuk perforasi yang paling sering terjadi dengan

isinya terlokalisir dan dibatasi dengan rapat oleh omentum serta visera di dekatnya. Keadaan

ini perlu dicurigai bila suatu kolesistitis akut lambat sembuh, terutama bila terdapat episode

kedua dari demam, nyeri perut bagian kanan atau timbul massa di abdomen kanan atas.

Dengan ultrasonografi dan CT scan abses ini akan tampak. Keadaan ini terutama terjadi pada

pasien tua atau pasien yang mendapat steroid jangka panjang dengan demam dan respons

inflamasi yang minimal. 3,4

Kolesistitis emfisematosa

Istilah ini dipakai untuk menunjukkan infeksi kandung empedu dengan organisme

yang membentuk gas, E Coli, Clostridium welchii atau Streptococcus anaerob. Pasien dalam

keadaan sakit berat, teraba suatu masa di abdomen. Pada pemeriksaan radiologik tampak

kandung empedu sebagai bayangan gas berbentuk buah pir berbatas sangat jelas. Kadang

kadang tampak udara menginfiltrasi dinding dan jaringan sekitarnya. Pada posisi tegak

tampak permukaan cairan dalam kandung empedu. CT scan dapat juga menampakkan gas.

Terapi berupa antibiotika yang adekuat dan tindakan bedah. 3,4

Sindrom mirizzi

Pada keadaan ini batu terjepit di leher kandung empedu atau duktus sistikus sehingga

dapat menyebabkan obstruksi parsial dari duktus hepatikus komunis di dekatnya. Sindrom ini

seringkali menyebabkan kolangitis dan di diagnosis dengan cara ERCP. 3,4

Tindakan yang dilakukan adalah pemasangan stent untuk sementara perendoskopi bila

keadaan kolangitis atau ikterus menyolok. Untuk membersihkan batu yang menyumbat dapat

digunakan litotriptor elektrohidrolik, selanjutnya kolesistektomi. 3,4

Prognosis

19

Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus, sekalipun kandung empedu

menjadi tebal, fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang menjadi

kolesistitis rekuren. Kadang-kadang kolesistitis akut berkembang menjadi gangren, empiema

dan perforasi kandung empedu, fistel, abses hati atau peritonitis umum. Hal ini dapat dicegah

dengan pemberian antibiotik yang adekuat pada awal serangan. Tindakan bedah akut pada

pasien usia tua (>75 tahun) mempunyai prognosis yang jelek di samping kemungkinan

banyak timbul komplikasi pasca bedah. 4,5

Pencegahan

Seseorang yang pernah mengalami kolesistitis akut dan kandung empedunya belum

diangkat, sebaiknya mengurangi supan lemak dan menurunkan berat badannya. 5

Kesimpulan

Kesimpulan yang bisa diambil dari skenario Perempuan 45 tahun, merasakan nyeri

hilang timbul selama 40 menit setelah makan soto ayam bersantan, nyeri pada perut kanan

atas dan ulu hati sejak 1 hari yang lalu, di sertai mual dan muntah. Dari kasus di atas dapat

disimpulkan bahwa ibu tersebut terkena Kolesistitis akut, dengan tanda-tanda nyeri perut

kanan, setelah makan soto ayam bersantan dan mual-muntah.

Daftar Pustaka

1. Soegondo S. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Jakarta: Pusat Penerbit

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2005.h.35-7.

2. Kowalak JP, Welsh W, editor. Buku pegangan uji diagnostik. Ed. 3. Jakarta: EGC, 2009.h. 251-2, 682-5, 747-50, 754-8, 868-70.

3. Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA, Noer HMS. Buku ajar ilmu penyakit hati.

Edisi pertama. Jakarta: Jayabadi; 2007.h.161-225.

20

4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S. Buku ajar ilmu penyakit

dalam. Jilid I ed V. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI;

2009.h.718-25.

5. A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Jilid 2. Edisi

3.Jakarta: FKUI;2000.h.511.

21