Koma hepatikum biasanya diawali dengan adanya ensefalopati hepatikum. Ensefalopati hepatikum merupakan gangguan otak yang terjadi secara global yang menyebabkan adanya gangguan neurologis. Ensefalopati hepatikum terjadi pada 30 persen sampai 45 persen penderita sirosis hepatis dan dapat disebabkan oleh gangguan hati akut

Hati merupakan organ yang memegang peran detoksifikasi yang sangat penting dalam

tubuh. Hati memiliki peranan dalam menetralisasi zat-zat kimia yang berbahaya bagi

tubuh, baik yang diserap dari sistem pencernaan maupun yang dihasilkan oleh

metabolisme dalam tubuh. Sebagian besar dari zat-zat tersebut mencapai hati melalui

sistem vena porta. Kemudian, hepatosit yang berada di sinusoid hepatik akan menyerap

dan mendetoksifikasi zat-zat tersebut menjadi zat-zat yang aman bagi tubuh.

Pada perburukan dari proses fibrosis hati dan perjalanan penyakit sirosis,

peningkatan tekanan hepatik mendesak darah untuk mengalir melalui portosystemic

shunt. Portosystemic shunt merupakan suatu keadaan dimana darah yang berasal dari

organ abdomen langsung dialirkan langsung ke aliran sistemik tanpa melalui sinusoid

hepatik. Hal ini menyebabkan terjadinya penumpukan zat-zat racun di dalam aliran

darah sistemik yang sebagian mencapai otak dan organ-organ tubuh lainnya. Selain itu,

terdapat pula pengurangan jumlah sel hepatosit yang dapat berfungsi dengan baik

secara signifikan sehingga perburukan dapat dengan mudah terjadi pada penumpukan

sedikit zat toksin dalam keadaan sirosis.3

Ensefalopati hepatikum memiliki gambaran gejala neuropsikiatrik yang luas. Untuk itu, dikembangkan suatu konsensus untuk mengklasifikasikan ensefalopati hepatikum oleh World Congress of Gastroenterology. Berdasarkan konsensus ini, ensefalopati hepatikum dibagi menjadi tiga tipe, yaitu tipe A, tipe B, dan tipe C. Tipe A merupakan ensefalopati hepatikum yang berhubungan dengan gagal hati akut. Ensefalopati hepatikum menentukan prognosis dari gagal hati akut. Kurang lebih 30 persen dari pasien dengan ensefalopati hepatikum tipe A meninggal karena herniasi serebri yang disebabkan karena adanya edema serebri dan peningkatan tekanan intrakranial. Tipe B merupakan tipe yang disebabkan karena adanya portosystemic shunt tanpa disertai adanya kelainan intrinsik pada hati. Sedangkan tipe C merupakan tipe yang dihubungkan dengan adanya sirosis dan peningkatan tekanan vena porta atau adanyaportosystemic shunt.3,

Banyak faktor yang mempengaruhi patogenesis dari ensefalopati hepatikum. Berikut

akan dibahas mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat keparahan dari

ensefalopati hepatikum. Sampai saat ini, peningkatan kadar amonia dalam darah

dianggap sebagai pemegang peranan terpenting dalam patogenesis dari ensefalopati

hepatikum. Selain itu, adanya gangguan pada neurotransmitter akibat peningkatan dari

γ-aminobutyric acid (GABA), penurunan jumlah glutamate, dan peingkatandari

benzodiazepin endogen serta neurosteroid juga memegang peranan dalam patogenesis

ensefalopati hepatikum. Amonia dianggap turut memegang peranan dalam

menyebabkan gangguan neurotransmitter tersebut.

1. Amonia

Amonia memegang peranan penting dalam menentukan tingkat keparahan dari

ensefalopati hepatik. Hal ini terbukti dari beberapa penelitian yang menunjukkan

tingginya tingkat amonia dalam darah pada pasien dengan ensefalopati hepatik.

Selain itu, level amonia yang tertinggi ditemukan pada pasien yang berada dalam

keadaan koma.