KOMA

Pendahuluan

Derajat kesadaran yang rendah dapat menurun sampai derajat kesadaran

yang terendah melalui tahap – tahap yang dikenal sebagai letargia dan stupor. Bilamana

kesadaran lebih menurun lagi, sehingga reaksi motorik tidak dapat dibangkitkan lagi,

meskipun rangsang protopatik kasar / keras digunakan, maka derajat kesadaran semacam

itu dinamakan koma1.

Penyebab koma bersifat multifaktorial, baik intra maupun ekstrakranial, dan

proses patologik yang diakibatkannya juga bervariasi. Masing – masing penyebab koma

dapat menimbulkan proses patologik yang bersifat tunggal, ganda, atau kompleks.

Dengan demikian terjadinya komplikasi pada penderita koma juga bervariasi.2

Untuk mengikuti perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan Glasgow

Coma Scale yang memperhatikan respons penderita terhadap rangsang dan memberikan

nilai pada respons tersebut. Tanggapan / respons penderita yang perlu diperhatikan :

Membuka mata

Respons verbal ( bicara )

Respons motorik ( gerakan )

A. Membuka mata ( E ) Nilai

Spontan 4

Terhadap bicara ( pasien disuruh membuka mata 3

Dengan rangsang nyeri ( tekan pada saraf 2

Supraorbita / kuku jari )

1

Tidak ada reaksi ( dengan rangsang nyeri pasien 1

Tidak membuka mata )

B. respons verbal ( bicara ) Nilai

Baik dan tidak ada orientasi 5

( dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan

tahu dimana ia berada, tahu waktu, hari, bulan )

Kacau ( confused ) 4

( dapat bicara dalam kalimat, namun ada disorientasi

waktu dan tempat )

Tidak tepat 3

( dapat mengucapkan kata – kata, namun tidak

berupa kalimat dan tidak tepat )

Mengerang 2

( tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang )

Tidak ada jawaban 1

C. Respons motorik ( gerakan ) Nilai

Menurut perintah 6

( misal : pasien disuruh angkat tangan )

Mengetahui lokasi nyeri 5

Reaksi menghindar 4

Reaksi fleksi ( dekortikasi ) 3

Reaksi ekstensi ( deserebrasi ) 2

Tidak ada reaksi 1

2

Bila kita gunakan skala Glasgow sebagai patokan untuk koma, maka disebut koma jika

tidak didapatkan respons membuka mata, bicara dan gerakan dengan jumlah nilai = 3.3

Definisi

Koma adalah suatu keadaan dimana kesadaran lebih menurun lagi dari tahap

letargia dan stupor, sehingga reaksi motorik tidak dapat dibangkitkan lagi, meskipun

rangsang protopatik kasar / keras digunakan.4

Anatomi dan Fisiologi koma

Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan

pengintegrasian semua impuls aferen dan impuls eferen. Cara pengolahan impuls aferen

yang menghasilkan pola – pola impuls eferen menentukan kualitas kesadaran.1,4

Impuls susunan saraf dapat dibedakan :1

Impuls yang bersifat spesifik / penghantaran impuls dari titik ke titik

yang berarti bahwa suatu titik pada kulit yang dirangsang mengirimkan impuls

yang akan diterima oleh sekelompok neuron di titik tertentu daerah reseptik

somato sensorik primer. Demikian juga suatu titik pada retina , pada koklea dan

sebagainya akan mengirimkan impuls yang akan diterima oleh sekelompok

neuron di satu titik tertentu di korteks optik, korteks auditorik dan sebagainya.

Pengolahan impuls – impuls yang dihantarkan melalui lintasan penghantaran dari

titik ke titik itu, sebagian besar menentukan kualitas kesadaran.

3

Impuls yang bersifat non spesifik / diffuse ascending reticular system

Adalah sebagian dari impuls aferen spesifik yang disalurkan melalui lintasan

aferen somatic. Lintasan ini terdiri dari serangkaian neuron – neuron di substansia

retikularis medulla spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke

thalamus yaitu ke inti lamellar.impuls aferen non spesifik penjalaran ke thalamus

berlangsung secara multisinaptik, unilateral, dan bilateral. Setibanya di

intralaminar akan menggalakkan inti tersebut untuk memancarkan impuls yang

menggiatkan seluruh korteks secara difuse dan bilateral.

Karena ada 2 lintasan aferen maka terdapat penghantaran aferen yang pokoknya

berbeda:1’4

1. lintasan spesifik

jaras spinotalamikus, lemnikus medialis, jaras genikulo-kalkarina. Lintasan ini

menghantarkan impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik pada korteks

perseptif primer

2. lintasan aferen non spesifik

menghantarkan setiap impuls dari titik manapun pada tubuh ke titik – titik pada

seluruh korteks cerebri kedua sisi

Etologi

Setelah menentukan letaknya proses di batang otak, maka masih harus ditentukan etiologi

proses ini. Karena penyebab koma beraneka ragam, maka dianjurkan memakai bagan

ini:2

1. Sirkulasi

4

Baik suatu pendarahan, maupun suatu trombosis atau emboli dapat menyebabkan

koma. Karena gangguan pembuluh darah otak sering dijumpai, maka pada setiap

penderita dengan koma pertama – tama di pikirkan ke arah gangguan sirkulasi

dalam darah otak.

2. Ensefalomeningitis

3. Metabolisme

4. Elektrolit

5. Trauma kapitis

Baik komosio serebri maupun kontusio cerebri dan juga pendarahan epidural

maupun subdural dapat menyebabkan gangguan kesadaran

6. Neoplasma

7. Epilepsi

8. Obat / drug

Koma oleh karena intoksikasi obat atau oleh karena penderita dengan sengaja

melakukan suatu percobaan bunuh diri.

Patofisiologi

Koma supratentorial4

1. Herniasi girus singuli dibawah falks serebri ke arah kontralateral yang

menyebabkan tekanan pada pembuluh - pembuluh darah serta jaringan

otak dengan akibat iskemia dan edema serebri

2. Herniasi sentral diencefalon oleh karena dibagian depan kekurangan

tempat, akibatnya terjadi pergeseran ke arah rostrokaudal diensefalon dan

batang otak. Pada pergeseran ini diensefalon dan batang otak mengalami

5

tarikan. Akibatnya terjadi gangguan aliran darah pada bangunan –

bangunan dalam batang otak

Koma infratentorial4

Proses didalam batang otak sendiri yang merusak bagian formasio retikularis atau

merusak pembuluh – pembuluh darah yang mengurusnya dengan akibat iskemia,

perdarahan dan nekrosis

Koma bihemisferik4

Hipoglikemi menimbulkan depresi selektif yang mulai pada formatio retikularis

kemudian menjalar ke bagian – bagian lain didalam susunan saraf otak.

Perubahan kesadaran merupakan gejala dini pada hipoglikemia dan jika

berlangsung terus menerus dapat menimbulkan koma.

Pembagian Koma 4

neuron – neuron di korteks serebri yang digalakkan oleh impuls aferen non

spesifik itu dapat dikatakan neuron pengemban kewaspadaan, oleh karena tergantung

pada jumlah neuron – neuron tersebut yang aktif, derajat kesadaran bisa tinggi bisa juga

rendah.

Aktifitas neuron – neuron tersebut digalakkan oleh neuron – neuron yang

menyusun inti talamik yang dinamakan neuron penggalak kewaspadaan.

Apabila terjadi gangguan sehingga kesadaran menurun sampai derajat paling

rendah, maka koma yang dihadapi dapat terjadi oleh sebab neuron pengemban

kewaspadaan tidak berfungsi yang disebut koma kortikal bihemisferik atau oleh sebab

neuron pengemban kewaspadaan tidak berdaya untuk mengaktifkan neuron pengemban

6

kewaspadaan yang disebut koma diensefalik yang dapat bersifat supratentorial atau

infratentorial.

KOMA SUPRATENTORIAL DIENCEPHALIK 1,4

1. Sindrom lesi supratentorial dengan perburukan rostrokaudal

Sindrom yang mencerminkan pemburukan fungsi bagian sentral diensefalon

secara bertahap dan menuruti urutan rostrokaudal. Adapun manifestasinya adalah

sebagai berikut.

Tahap diencefalik :

a. Perubahan kewaspadaan dan perilaku : sukar berkonsentrasi, tidak ingat

urutan kejadian sehari – hari, bias gelisah atau bias juga menjadi apatik

sampai letargik

b. pernapasan sering diseling oleh tarikan napas yang dalam sekali atau

pernapasan terputus oleh kuapan atau berhenti sekali – sekali. Dalam

keadaan tidur kebanyakan penderita memperlihatkan pernapasan jenis

cheyne stokes

c. Pupil isokor sempit (berdiameter 1-3 mm) yang masih bereaksi terhadap

cahaya dengan cepat, namun penyempitannya sedikit sekali.

d. Kedudukan kedua bola mata divergensi, dimana kedua bola mata pelan-

pelan berkelana kian kemari secara konyugat..

e. Pemtaran kepala menimbulkan gerakan okular konyugat yang mengarah

ke jurusan yang berlawanan dengan arah pemutaran kepala. Tanda ini

7

dikenal sebagai ‘doll’s eye movement’.

f. Pada lesi supra-tentorial yang menimbulkan sindroma sentral

pemburukan rostro-kaudal, biasanya sudah ada hemiparesis sebelum

kemunduran kewaspadaan mulai timbul. Pada tahap diensefalik dini,

hemiparesis yang sudah ada memburuk dan anggota gerak ipsilateral

menjadi kaku, tetapi masih dapat bereaksi pada perangsangan. Reflek

patologik Babinski dapat ditimbulkan pada kedua sisi.

Tahap mesenfalon-pons

a. Suhu badan mulai naik turun sehingga episode hiperpireksia dapat di

seling dengan hipotermia secara bergelombang.

b. Diabetes insipidus dapat disaksikan.

c. Pernafasan cheyne-stokes secara berangsur-angsur hilang dan diganti

oleh hiperventilasi yang terus menerus.

d. Pupil yang tadinya menyempit mulai melebar sehingga berdiameter 2-

3 mm yang tidak bereaksi terhadap cahaya.

e. Gerakan bola mata mulai menunjukkan diskonyugasi. Pada tindakan

‘doll’s eye’, bola mata yang jatuh ke medial tidak bergerak sejauh bola

mata yang jatuh ke lateral.

f. Tanggapan motorik bersifat ekstensor, baik pada sisi yang semula

sudah hemiparetik maupun pada sisi lainnya.

Tahap pons-medula oblongata.

8

Hiperventilasi yang dalam dan terus menerus mulai mereda. Tetapi

pernafasan menjadi tidak teratur, dengan episoda apne dan pernafasan yang

dangkal dan cepat (20-40/menit).

Tahap oblongata.

a. Tahap medulla oblongata adalah tahap terminal. Pernafasan menjadi

lambat, tak-teratur dan dangkal, sering di selingi dengan ‘nafas dalam’,

lalu nafas keluar yang panjang’ se-olah-olah hendak menghembuskan

nafas yang terakhir, namun disusul dengan nafas dalam yang terputus-

putus.

b. Nadi tidak teratur dan lambat atau cepat.

c. Tekanan darah menurun secara tiba-tiba.

d. Akhirnya pernafasan berhenti dan tidak lama kemudian pupil melebar.

Dengan pernafasan buatan dan obat presor, tekanan darah dapat

dinaikkan untuk beberapa jam, tetapi kematian sudah tidak dapat

dihindarkan.

2. Sindroma herniasi unkus/ kompresi batang otak lateral

Tahap dini nervus okulomotorius

anisokor sedang dengan reaksi cahaya lambat pada pupil yang melebar.

Tanda ini dapat merupakan manifestasi satu – satunya pada tahap dini

herniasi unkus

Tahap lanjut nervus okulomotorius :

9

a. anisokoria dengan pupil yang melebar pada sisi lesi

b. paralysis nervus III ipsilateral ( baik internal maupun eksternal )

c. stupor atau koma

d. sebelum atau sewaktu orang sakit menjurus ke stupor, hemiparesis

ipsilateral dapat ditemukan, sebagai akibat penekanan pedunkulus

serebri sisi kontralateral karena lesi desak ruang

e. tidak lama kemudian kedua sisi tubuh bereaksi dengan gerakan

ekstensor pada perangsangan.

Tahap terminal herniasi unkus

Manifestasi terminal karena herniasi unkus adalah sama dengan tahap

terminal sindroma sentral pemburukan rostro-kauda

KOMA INFRATENTORIAL DIENCEPHALIK 1,4

Sindroma lesi infratentorial dengan kompresi diffuse ascending reticular system :

Lesi di fosa posterior serebri yang terletak dalam batang otak dapat menimbulkan koma

dengan 3 tahap :

penekanan langsung pada tegmentum pons

herniasi keatas, dimana serebelum mendesak mediorostral, sehingga

mesencephalon tertekan

herniasi ke bawah sehingga medulla oblongata mengalami penekanan

Gabungan ketiga jenis kompresi batang otak, ialah sebagai berikut :

muntah – muntah

kelumpuhan beberapa saraf otak

10

deviation conjugee ke bawah mulai berkembang yang berarti kedua bola mata

tidak dapat digerakkan ke atas

pupil sempit dan tidak bereaksi terhadap cahaya

proptosis dapat timbul jika vena galena tersumbat

kesadaran menurun yang menjurus ke koma

hiperventilasi

Sindroma lesi infratentorial dengan destruksi diffuse ascending reticular system

Destruksi diffuse ascending reticular system dapat langsung menimbulkan koma.

Koma ini diiringi tanda – tanda pola respirasi, pupil, gerakan yang khas. Tergantung pada

luas daerah yang terusak, maka tanda – tanda dibawah ini dapat dijumpai :

paralysis nervus III atau opthalmoplegia internuklearis, yang terdiri dari gejala –

gejala :

1. paralysis salah satu atau kedua otot rektus internus

2. gerakan konvergensi masih dapat dilakukan oleh kedua otot rektus

internus ( jika orang sakit masih dapat melaksanakan perintah )

3. nistagmus terlihat pada mata yang berdeviasi ke samping

4. kedudukan bola mata tidak sama tinggi

hemiparesis alternans / tetraplegia

hiperventilasi ( lesi ditingkat pons medulla oblongata ) atau pernafasan tidak

teratur, diselingi dengan apneu, napas dangkal terputus – putus ( tahap medulla

oblonga

KOMA KORTIKAL BIHEMISFERIK 1,4

11

Koma kortikal bihemisferik timbul karena neuron – neuron kortikal kedua

hemisferium tidak dapat bekerja, dapat dibedakan dalam dua kelompok, yaitu kelompok

primer dan sekunder.

Stupor / koma yang disebabkan oleh gangguan metabolik

Ensefalopatia metabolic primer Ensefalopatia metabolic sekunder

12

Penyakit :

Jakob Creutzfeldt

Pick

Huntington

Penimbunan lipid

Schilder

Marchiafava-Bignami

Leukodistrofia

I. Gangguan metabolisme umum :

hipoksia

iskhemia

hipoglikemia

defisiensi kofaktor

II. Penyakit – penyakit diluar otak

penyakit non endokrin : hepar,

ginjal, paru

penyakit endokrin : adenohipofisis,

tiroid, paratiroid, adrenal, pancreas

III. penyakit – penyakit lain :

karsinomatosis, porfiria

IV. toksin eksogen / autotoksin

sedativa, transquilizer dan obat –

obat lain

logam berat, cyanide, fosfat

eclampsia

V. Gangguan keseimbangan elektrolit

13