Kombinierte Blasen- u. Stuhlinkontinenz

Kantonsspital Luzern

PD Dr. J. Metzger

INHALT

• Häufigkeit; Aetiologie• Anatomie &Physiologie• Einteilung• Diagnostik• Therapie

– konservativ– operativ

• Sphinkter Rekonstruktion• Sakralstimulation

Prävalenz

Gesamtpopulation 2 %Altersheim 10 %Pflegeheim 30 %

Van Nostrand et al. 1979

Prävalenz

+ + UrininkontinenzUrininkontinenz

87 %87 %

Pflegeheim:

Van Nostrand et al. 1979

Aetiologien..erworbenColon:• Parasiten, Colitis Ulcerosa, M. Crohn, Medikamente• Gastrokolische Fistel, Malabsorbtion, Short-Gut• Allergien, Coeliakie• Laxantienabusus• Endokrine TumorenRektum:• Rektumsensibilität ↓ (Alter, Diabetes)• Volumenverkleinerung (OP, Aktinisch)• Postoperativ TME/ LAR• Tumore, EntzündungenAnus:• Tonus ↓ (Alter, BB-Senkung, Prolaps)• Neurologisches Defizit (MS/ DM/ Paraplegie etc)• Trauma (Unfall, Geburt, postchirurgisch)

Beckenbodeninsuffizienz

INKONTINENZPROLAPS

OBSTIPATION

Vorderes Kompartiment

ZYSTOZELE

Mittleres Kompartiment

DESCENSUS UTERIENTEROZELE

Hinteres Kompartiment

REKTOZELE

Sphinkterapparat

Sphinkter Ani Internus

Sphinkter Ani ExternusPars profundaPars superficialis

Pars subcutanea

Levator ani, Puborectalis

Linea dentata

Anoderm

HämorrhoidalpolsterProktodealdrüsen

Beckenboden

Puborectalisschlinge

Innervation

Levator Ani:Plexus Sacralis S3/ S4

Puborectalis: ?? Plexus Sacralis S3/ S4N. Pudendus

Sphinkter ani externus:N. Pudendus

Sphinkter ani internus:Parasympatisch S2-S4Sympatisch L5

Ruhedruck

Sphinkter ani internus:- Unwillkürlich- Dauerkontraktion- Verantwortlich für den

Analverschluss in Ruhe

Sphinkter ani externus:- Willkürlich- Minime Dauerkontraktion- Verantwortlich für den Reflexverschluss (Husten…)

- Verantwortlich für den willentlichen Analverschluss

Kontinenzfaktoren

1. Muskulärer Sphinkterapparat2. Anorektaler Winkel3. Rektoanaler Inhibitionsreflex4. Rektum-Reservoirkapazität5. Stuhlkonsistenz und Volumen

Definition

Passive Inkontinenz= Unbemerkter Stuhlverlust

Urge Inkontinenz= Unmöglichkeit die Defäkation zu

verzögern

Anamnese

Kontinenzstörung (geformt/ flüssig/ Gas)SchmierenStuhlfrequenzStuhlkonsistenzDiskriminationWartezeitUrgeHarninkontinenzFragmentationEinlagenDigitationOperationen/ GeburtenSoziale Einschränkungetc

Scores:Kirwan-ParksKellyWexner Dis Colon Rectum. 1999 Dec;42(12):1525-32.

KlinikInspektion:- Stuhlspuren- Ekzem/ Dermatose- Zele- Narben- Symmetrie des Afterschlusses

Palpation:- Ruhedruck- Kneifdruck- Tumor

Endoluminale Sonographie

Fazit

Einfache, zuverlässige und wenig invasive Methode zur Bestimmung eines strukturellen Sphinkter-defektes

Anorektale Manometrie

Fazit

Zur EUS komplementäre Untersuchung zum Nachweis eines funktionellen Sphinkterdefektes

Diamant et al., Gastroenterology 1999

Defäkographie (MRI)

Indikation: - Anatomische, anorektale Veränderungen

ProlapsIntussuszeptionRektozele

- Funktionelle EvakuationsstörungenBeckenbodendysfunktion

Konservative Therapie

• Allgemein:–Stuhlregulation–Perianale Hautpflege

• Stuhleindickung– Diätetisch; Quellmittel–Immodium–Opiate

• Biofeedback Training

Indikation zur Operation

-Läsion einer anatomischen Struktur -konservative Therapie ohne befriedigenden Erfolg

- METHODEN:- Sphinkternaht; overlap- Beckenbodenrekonstruktion (vordere/hintere)- Sakralnervenstimulation- Sphinkterersatz

-Dynamischer Grazilislappen-Künstlicher Sphinkter (artifical bowel sphincter)

- Kolostomie

Schema St. Mark‘s Hospital

Sphinkter Rekonstruktion

Sphinkter

Puborektalisschlinge

Resultate Sphinkter Repair

• Initiale Erfolgsrate 60-80%

• Resultate im Langzeitverlauf schlechter

• aber: Erfolg immer noch ca. 50% nach 6.5 Jahren

St. Mark‘s 2003

Sacral Nerve Stimulation (SNS)

Matzel Lancet 1995: 346;1124-7

SNS

• „low-level“ Stimulation des distalen Colons, Muskeln des Beckenboden u. Analkanal

• Tanagho J Urol 1982• Voraussetzung: anatomisch intakter od.

reparierter Sphinkter, intakte neuromus-kuläre Achse

• Vorausgegangene kons. Th/ Biofeedback• Teststimulation definitive Implantation

SNS Technik: Teststimulation• Nervenantwort• BV: Foramina S2;S3;S4• Punktion- portabler

Stimulator• Beste phys. Reaktion auf

kleinste Stimulation (Kontraktion Perineum)

• Temporäre Elektrode plaziert• Falls Verbesserung

– Anzahl InkontinenzEpisoden/Tag/Woche

– Zufriedenheit

• Permanenter Stimulator

SNS • bereits identifiz. Foramina• Definitive Elektrode• Subcutane Tasche für permanenten Impulsgenerator• Externe Telemetrie

SNS Resultate St Marks

44 (96%) improved continence

19 (41%) fully continent (liquid / solid stool)

Episodes of Faecal Incontinence per Week

7.5 (1 – 78) to 1 (0 – 39)(p<0.0001)

SNS

• Positiver prediktiver Wert d. Teststimulation (Versager Test 12-22%)

• Wenig Komplikationen (1-5%)

• Wirkung unklar (?): „Neuromodulation“

• Ind.: kons. Therapieversager; partiel intakter oder reparierter sphincter ani externus

• Erfolgrate/Komplikationen „>> neosphincter“