Komisi Etik RisetFakultas Kedokteran Universitas TrisaktiNomor :

Tahun :

(diisi oleh KER)

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK RISET

Kepada: Sekretaris Komisi Etik RisetFakultas KedokteranUniversitas Trisakti Jakarta

Judul Riset: Hubungan Informasi dengan Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku tentang HIV-AIDS pada Siswa SMA Gonzaga

Peneliti Utama: Bayu Adiputro

Kontak PersonNama: Bayu AdiputroBagian: -Alamat: Jl. Duren Tiga Barat V No. 5, Jakarta Selatan.Telepon: 021-7991962 / 0815-9217179Faksimili: -Email: adiputrobayu@gmail.com

DATA RISET

X1.Penyerahan penelaahan riset : (Beri tanda X pada kotak tersedia)Baru

Perbaikan: dari riset nomor (tulis nomor riset sebelumnya)

Perbaikan lanjutan: : dari riset nomor (tulis nomor riset sebelumnya)

2.Tanggal dimulai riset : 1 Oktober 2013

3.Perkiraan tahapan waktu berlangsungnya riset : 4 Bulan

ya

tidak

4.Apakah peneliti mengajukan permohonan pendanaan dari luar institusi ? *

5.Uraikan dengan singkat dan jelas tentang latar belakang ilmiah riset ini.Remaja merupakan populasi berisiko tinggi terhadap paparan HIV. Diperlukan informasi mengenai penyakit ini dari berbagai media. Informasi yang diperoleh akan disintesis menjadi pengetahuan, sementara pengetahuan akan berkembang menjadi sikap. Setelah ada impuls dari lingkungan, sikap akan membentuk perilaku.

6.Uraikan dengan singkat dan jelas tujuan dan hipotesis riset ini!Tujuan penelitian ini adalah mengetahui apakah terdapat hubungan antara sumber informasi dengan pengetahuan, sikap, dan perilaku siswa SMA Gonzaga mengenai HIV-AIDS.Hipotesis: Terdapat hubungan antara sumber informasi dengan pengetahuan, sikap, dan perilaku siswa SMA Gonzaga mengenai HIV-AIDS.

7.Uraikan dengan singkat semua metode yang digunakan dalam riset ini yang berkaitan dengan subjek riset!Metode yang berhubungan dengan subjek adalah metode sampling, yakni cluster random sampling dan simple random sampling. Kedua metode ini digunakan untuk memilih sampel secara acak dari populasi yang ada. Populasinya adalah seluruh siswa SMA Gonzaga tahun ajaran 2013/2014 dengan estimasi jumlah adalah 840 siswa.

8.Uraikan dengan singkat dan jelas hasil signifikan yang diharapkan dari riset ini!Hasil yang diharapkan adalah meningkatnya perhatian dan kesadaran kalangan remaja mengenai bahaya HIV-AIDS, serta berkembangnya bentuk-bentuk media informasi sebagai sarana sosialisasi bahaya HIV-AIDS pada masyarakat.

9.Buatlah pernyataan tentang kemungkinan bahaya, risiko atau merugikan, yang berkaitan dengan prosedur riset ini, dan upaya-upaya apa yang dapat dilakukan untuk mencegah atau meminimalkannya!Karena penelitian menggunakan instrumen kuesioner, serta parameter yang diukur adalah subjek sosial (tingkat pengetahuan, sikap, perilaku, sumber informasi), maka tidak didapatkan adanya bahaya, risiko, atau kerugian yang dialami oleh subjek penelitian secara fisik dan finansial.

10. Buatlah pernyataan yang berkaitan dengan riset tentang kegunaan, ketidaknyamanan atau rasa tidak menyenangkan yang bisa dialami subjek riset!Penelitian ini akan menambah pengetahuan responden mengenai HIV-AIDS, serta kesadaran untuk menggali lebih dalam permasalahan mengenai penyakit ini, berikut cara pencegahannya. Ketidaknyamanan atau rasa tidak menyenangkan yang dapat dialami subjek adalah adanya beberapa pilihan kata dalam kuesioner yang menimbulkan rasa canggung karena masih dianggap tabu untuk membicarakan hal tersebut, namun Peneliti akan berusaha meminimalisir kemungkinan tersebut dengan memilih diksi yang tepat bagi subjek (kalangan pelajar SMA).

11. Uraikan dengan singkat cara merekrut subjek riset!Subjek dipilih dengan cluster random sampling dan simple random sampling. SMA Gonzaga memiliki tiga tingkatan kelas, yakni kelas X, XI, dan XII yang masing-masing memiliki 7 paralel kelas. Secara cluster random sampling, akan dipilih masing-masing 4 kelas dari setiap tingkatan. Dari tiap kelas tersebut, secara simple random sampling akan dipilih sejumlah siswa untuk mengisi kuesioner.

12. Adakah hubungan khusus antara peneliti dan subjek riset?Tidak terdapat hubungan khusus antara peneliti dengan subjek riset yang dipilih.

13. Uraikan kriteria eksklusi Tidak hadir pada saat dilakukan pengisian kuesioner Siswa yang berusia di bawah 15 tahun Siswa yang berusia di atas 17 tahun

Apabila siswa tidak hadir saat pengisian kuesioner, maka tidak akan diikutsertakan dalam penelitian. Rentang usia 15 hingga 17 tahun dipilih sebagai usia yang merepresentasikan subjek dengan status sebagai siswa usia SMA.

14. Beri penjelasan rinci tentang kompensasi yang dapat diterima subjek riset!Subjek riset akan memperoleh kompensasi dalam bentuk ucapan terima kasih dan suvenir yang diberikan setelah pengisian kuesioner. Kompensasi tidak diberikan dalam bentuk uang tunai.

15. Jelaskan secara singkat fasilitas tersedia yang dapat digunakan untuk mengatasi kemungkinan terjadinya kerugian atau hal-hal yang tidak menyenangkan subjek riset!Fasilitas yang tersedia adalah penjelasan dari Peneliti apabila subjek riset memerlukannya.

16. Lampirkan salinan format Informed Consent dan materi penjelasan yang telah diberikan kepada subjek riset!

17. Siapa yang memberikan penjelasan tentang riset ini kepada subjek riset?Yang akan memberikan penjelasan tentang riset ini adalah Peneliti sendiri.

18. Apakah ada hubungan khusus antara si pemberi penjelasan dan subjek riset?Tidak ada hubungan khusus antara pemberi penjelasan dengan subjek riset.

19. Kapan penjelasan itu diberikan?Penjelasan diberikan sebelum pengisian kuesioner dilakukan.

Ya

Tidak

20. Apakah subjek riset memberikan persetujuan (Informed Consent) sendiri?*Bila tidak, mengapa?

Siapa yang akan diberi penjelasan dan siapa yang akan memberikan persetujuan (Informed Consent)?

PernyataanYang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa semua penjelasan yang diberikan adalah benar dan bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan riset di atas.

Status PenelitiNamaTanggalTanda tangan

Peneliti Utama

* Coret yang tidak perlu

Formulir GINFORMED CONSENT Penjelasan mengenai penelitianPenelitian mengenai hubungan antara sumber informasi dengan pengetahuan, sikap, dan perilaku mengenai HIV-AIDS pada siswa SMA Gonzaga dapat memberikan informasi mengenai sumber apa saja yang paling efektif dalam memberi pengaruh pada pengetahuan, sikap, dan perilaku mengenai HIV-AIDS pada siswa SMA.

Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat mengenai penularan HIV-AIDS, serta dorongan untuk mencari informasi lebih dalam mengenai penyakit ini. Selain itu, diharapkan adanya inovasi dari media informasi untuk menyampaikan informasi mengenai HIV-AIDS dengan lebih efektif.

Oleh karena itu kami mengharapkan saudara untuk ikut serta dalam penelitian ini. Bila bersedia maka peneliti akan memberikan kuesioner untuk diisi sebagai metode pengumpulan data pada penelitian ini. Skor penilaian kuesioner dan nama akan dirahasiakan.

Pada saat pengisian, mungkin didapatkan adanya pilihan kata yang membuat canggung, atau menimbulkan ketidaknyamanan karena mengangkat subjek yang sensitif. Meskipun demikian, Peneliti berusaha untuk meminimalkan hal ini terjadi.Apabila Saudara bersedia ikut dalam penelitian ini, kami mohon untuk membubuhkan tanda tangan pada formulir persetujuan bawah ini. Jakarta, ................. 20....

(Bayu Adiputro)

FORMULIR PERSETUJUAN

Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan telah saya pahami. Dengan menandatangani formulir ini saya SETUJU untuk ikut dalam penelitian ini.

Nama peserta penelitian :

Tanda tangan :

Tanggal :

Formulir H

KOMISI ETIK RISET FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

Sidang Komisi Etik Riset Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti yang diselenggarakan pada :Hari: ......................Tanggal: ..........................Tempat : Ruang Sidang Komisi Etik Riset Fakultas Kedokteran Universitas TrisaktiAcara : Membahas permohonan persetujuan Etik Riset atas proposal riset Nomor : Judul : Peneliti Utama: Setelah mendengarkan pendapat semua anggota Komisi Etik Riset dan penjelasan Peneliti Utama serta kajian yang mendalam terhadap kemungkinan adanya dampak etis terhadap subyek riset, masyarakat dan lingkungan, dengan ini

M E M U T U S K A N

1. Memberikan persetujuan Etik Riset 2. Apabila dalam pelaksanaan riset, ternyata terdapat penyimpangan, akan dilakukan peninjauan kembali.

Jakarta,

Ketua, Sekretaris,

Prof.Dr.dr. Adi Hidayat, MS dr. Alvina, SpPK

Salinan disampaikan kepada :1. Dekan FK Usakti2. Ketua DRF FK Usakti3. Peneliti Utama