BAB I

PENDAHULUAN

Kira-kira 60 % atau sekitar 42 liter pada tubuh manusia dewasa dengan

berat rata-rata 70 kilogram berupa cairan, terutama berupa suatu larutan ion dan

zat-zat lain di dalam medium air. Presentase ini dapat berubah, bergantung pada

umur, jenis kelamin, dan derajat obesitas. Seiring dengan pertumbuhan seseorang,

persentase total cairan tubuh terhadap berat badan berangsunr-angsur turun. Hal

tersebut adalah sebagian akibat dari penuaan yang biasanya berhubungan dengan

peningkatan persentase lemak tubuh, sehingga mengurangi persentase cairan

dalam tubuh. Karena wanita pada normalnya memiliki lemak lebih banyak dari

pria, wanita memiliki lebih sedikit cairan daripada pria dengan berat badan

sebanding.

Semua cairan tubuh didistribusikan terutama di antara dua kompartemen :

cairan intrasel dan cairan ekstrasel. Cairan ekstrasel dibagi menjadi cairan

interstisial dan plasma darah. Ada juga kompartemen cairan lainnya yang kecil

yang disebut juga cairan transelular. Kompartemen ini meliputi cairan sinovia,

peritoneum, perikardium, dan intraokular, serta cairan serebrospinal; cairan-cairan

tersebut biasanya dianggap sebagai jenis cairan ekstrasel khusus, walaupun pada

beberapa kasus, komposisinya dapat sangat berbeda dengan komposisi plasma

atau cairan interstisial. Cairan transelular seluruhnya berjumlah sekitar 1 sampai 2

liter.

Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang

umum terjadi. Dasar terapi cairan dan elektrolit berdasar kepada kebutuhan

normal cairan dan elektrolit harian. Terapi cairan ialah tindakan untuk

memelihara, mengganti cairan tubuh dengan cairan infus kristaloid (elektrolit)

atau koloid (plasma ekspander) secara intravena untuk mengatasi syok atau

mengantikan volume cairan yang hilang akibat perdarahan atau dehidrasi. Terapi

dinilai berhasil apabila pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemik

dan hipoperfusi atau tanda-tanda kelebihan cairan.

Selain mengganti cairan tubuh, perlu diperhatikan pula jenis cairan yang

digunakan untuk menggantinya. Cairan tersbut dapat berupa kristaloid atau koloid

yang masing-masing mempunyai keuntungan tersendiri yang diberikan sesuai

dengan kondisi pasien. Dalam tinjauan pustaka berikut ini akan disajikan

mengenai kompartemen cairan tubuh dan terapi cairan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kompartemen Cairan Tubuh

2.1.1 Pembagian Kompartemen Cairan Tubuh

Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat

berubah tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Pada

bayi usia < 1 tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi

usia > 1 tahun mengandung air sebanyak 70-75 %. Seiring dengan pertumbuhan

seseorang persentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun

yaitu pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan, sedangkan pada wanita dewasa

50 % berat badan1.

Tabel.1 Perubahan cairan tubuh total sesuai usia

Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada

perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif maupun

perioperatif, dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan

tersebut tidak dikoreksi secara adekuat sebelum tindakan anestesi dan bedah,

maka resiko penderita menjadi lebih besar.1

Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular

dan kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen ekstraselular dibagi

menjadi cairan intravaskular dan intersisial.1

1. Cairan Intrasel

Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada

orang dewasa, sekitar dua per tiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di

intraselular (sekitar 27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan

sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannya

merupakan cairan intraselular.1

Sekitar 28 liter dari 42 liter cairan tubuh ada di dalam 75 triliun sel dan

secara keseluruhan disebut cairan intrasel. Jadi, cairan intrasel merupakan 40 %

dari berat badan total pada orang “rata-rata”. Cairan masing-masing sel

mengandung campurannya tersendiri dengan berbagai zat, namun konsentrasi zat-

zat ini mirip antara satu sel dengan sel yang lain. Sebenarnya komposisi cairan sel

sangat mirip, bahkan pada hewan yang berbeda, mulai dari mikroorganisme

paling primitif sampai manusia. Oleh sebab itu, cairan intrasel dari seluruh sel

yang berbeda-beda dianggap sebagai satu kompartemen cairan yang besar.1

Secara spesifik, cairan intrasel mengandung sejumlah besar ion kalium dan

fosfat ditambah ion magnesium dan sulfat dalam jumlah sedang, dan mengandung

sejumlah kecil ion natrium dan klorida dan hampir tidak ada kalsium. Sel juga

mengandung sejumlah besar protein, hampir empat kali jumlah protein dalam

plasma. Cairan intrasel dipisahkan dari cairan ekstrasel oleh membran sel yang

sangat permeabel terhadap air, tetapi tidak permeabel terhadap sebagian besar

elektrolit dalam tubuh.1

2. Cairan Ekstrasel

Semua cairan di luar sel secara keseluruhan disebut cairan ekstrasel. Pada

bayi baru lahir, sekitar setengah dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular.

Setelah usia 1 tahun, jumlah cairan ekstraselular menurun sampai sekitar sepertiga

dari volume total. Ini sebanding dengan sekitar 15 liter pada dewasa muda dengan

berat rata-rata 70 kg.1

Cairan ekstraselular dibagi menjadi1 :

- Cairan Interstitial

Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12 liter

pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial. Relatif

terhadap ukuran tubuh, volume ISF adalah sekitar 2 kali lipat pada bayi baru lahir

dibandingkan orang dewasa. 1

- Cairan Intravaskular

Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya

volume plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6 L dimana 3

liternya merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih

dan platelet.1

- Cairan transeluler

Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti

serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran

pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1

liter, tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang

transeluler.1

Cairan ekstraselular ini merupakan 20 % dari berat badan, atau sekitar 14

liter pada orang dewasa normal dengan berat rata-rata 70 kilogram. Dua

kompartemen terbesar dalam cairan ekstrasel adalah :

a. Cairan Interstisial

Berjumlah lebih dari tiga perempat bagian cairan ekstrasel.

b. Plasma

Berjumlah hampir seperempat cairan ekstrasel, atau sekitar 3 liter. Plasma

adalah bagian darah yang tidak mengandung sel.

Plasma terus-menerus menukar zat dengan cairan interstisial melalui

membran kapiler. Pori-pori ini bersifat sangat permeabel untuk hampir semua zat

terlarut dalam cairan ekstrasel, kecuali protein. Oleh karena itu, cairan ekstrasel

secara konstan terus tercampur, sehingga plasma dan cairan interstisial

mempunyai komposisi yang hampir sama kecuali untuk protein, yang

konsentrasinya lebih tinggi di dalam plasma.

Komposisi ion plasma serupa dengan komposisi cairan interstisial, karena

keduanya hanya dipisahkan oleh membran kapiler yang sangat permeabel.

Perbedaan paling utama dari kedua kompartemen cairan ekstrasel ini adalah

konsentrasi protein dalam plasma yang lebih tinggi; karena kapiler mempunyai

permeabilitas yang rendah terhadap protein plasma, hanya sejumlah kecil protein

yang masuk ke dalam ruang interstisial di kebanyakan jaringan.

Karena efek Donan, konsentrasi ion bermuatan positif (kation) sedikit

lebih besar (sekitar 2 %) dalam plasma daripada cairan interstisial. Protein plasma

mempunyai muatan akhir negatif dan, karenanya, cenderung mengikat kation,

seperti ion natriium dan kalium, sehingga sejumlah besar kation ini tertahan di

dalam plasma bersama dengan protein plasma. Sebaliknya, konsentrasi ion

bermuatan negatif (anion) dalam cairan intersitisial cenderung lebih tinggi

dibandingkan dengan plasma, karena muatan negatif protein plasma akan menolak

anion yang bermuatan negatif.

Cairan ekstrasel mengandung sejumlah besar ion natrium dan klorida,

serta ion bikarbonat dalam jumlah yang cukup besar, namun cairan ekstrasel

memiliki kandungan ion kalium, magnesium, fosfat, dan asam organik dalam

jumlah yang sedikit. Cairan ekstrasel juga mengandung karbon dioksida yang

diangkut dari sel ke paru untuk diekskresi, ditambah berbagai produk sampah sel

lainnya yang diangkut ke ginjal untuk diekskresi.

Komposisi cairan ekstrasel diatur oleh berbagai mekanisme, khususnya

ginjal. Hal ini memungkinkan sel untuk tetap terus terendam dalam cairan yang

mengandung konsentrasi elektrolit dan zat nutrisi yang sesuai untuk fungsi sel

yang optimal. Darah mengandung cairan ekstrasel (cairan dalam plasma) dan

cairan intrasel (cairan dalam sel darah merah). Akan tetapi, darah dianggap

sebagao kompartemen cairan terpisah karena darah terkandung dalam ruangnya

sendiri, yaitu sistem sirkulasi. Volume darah khususnya penting untuk mengatur

dinamika sistem kardiovaskular.

Rata-rata volume darah orang dewasa adalah sekitar 7 % dari beat tubuh,

atau sekitar 5 liter. Sekitar 60 % darah berupa plasma dan 40 % berupa sel darah

merah, namun persentase ini dapat bervariasi pada masing-masing orang

bergantung pada jenis kelamin, berat badan, dan faktor lainnya.

Cairan ekstrasel diangkut ke seluruh bagian tubuh dalam dua tahap. Tahap

pertama adalah pergerakan darah ke seluruh tubuh di dalam pembuluh darah, dan

tahap kedua adalah pergerakan cairan antara kapiler darah dan ruang-ruang

antarsel di antara sel-sel jaringan. Semua darah di dalam sirkulasi melintasi

seluruh jalur sirkulasi dengan kecepatan rata-rata satu kali setiap menit pada saat

istirahat dan sebanyak enam kali setiap per menit bila seseorang sangat aktif.

Sewaktu darah melewati kapiler darah, terjadi pertukaran cairan ekstrasel

yang kontinu diantara plasma darah dan cairan interstisial yang mengisi ruang-

ruang antarsel. Dinidng kapiler bersifat permeabel terhadap kebanyakan molekul

yang ada di dalam plasma darah, kecuali terhadap molekul protein plasma yang

besar. Oleh karena itu, banyak sekali cairan dan zat-zat yang terlarut di dalamnya

berdifusi bolak-balik di antara darah dan ruang-ruang di dalam jaringan. Proses

difusi ini terjadi akibat gerakan kinetik molekul yang terdapat di dalam plasma

maupun cairan interstisial. Yaitu, cairan dan molekul terlarut di dalamnya terus

menerus dan bolak-balik ke segala arah di dalam plasma dan cairan di ruang

antarsel, dan juga menembus pori-pori kapiler. Beberapa sel berjarak lebih dari 50

mikrometer dari sebuah kapiler, sehingga mempermudah difusi hampir semua zat

dari kapiler ke sel tersebut dalam beberapa detik. Jadi, cairan ekstrasel di bagian

tubuh manapun—baik di dalam plasma maupun di dalam cairan interstitial—

secara terus-menerus dicampur, sehingga dapat mempertahankan homogenitas

cairan ekstrasel yang hampir sempurna di dalam tubuh.

Sumber nutrien cairan ekstrasel :

a. Sistem Respirasi

Setiap kali darah melintasi seluruh tubuh, darah juga mengalir melewati

paru. Darah tersebut mengambil oksigen di alveoli, sehingga memperoleh oksigen

yang dibutuhkan sel. Tebal membran antara alveoli dan lumen kapiler paru,

membran alveolus, hanya 0,4 sampai 2,0 mikrometer, dan oksigen berdifusi

dengan pergerakan molekular melintasi pori-pori membran ke dalam darah, sama

seperti difusi air dan ion melintasi kapiler jaringan.

b. Sistem Gastrointestinal

Sebagian besar darah yang dipompakan oleh jantung juga akan melewati

dinding traktus gastrointestinal. Berbagai nutrien terlarut termaksud karbohidrat,

asam lemak, dan asam amino, diabsorpsi ke dalam cairan ekstrasel darah dari

makanan yang dikonsumsi.

c. Hati dan Organ lain yang Melaksanakan Fungsi Metabolik Primer

Tidak semua zat yang diabsorpsi dari traktus gastrointestinal dapt

digunakan oleh sel dalam bentuk asal sewaktu diabsoprsi. Hati mengubah susunan

kimiawi banyak zat ini menjadi bentuk yang lebih mudah digunakan, dan jaringan

tubuh yang lainnya—sel lemak, mukosa gastrointestinal, ginjal, dan kelenjar

endokrin—membantu mengubah zat-zat yang telah diabsorpsi tadi atau

menyimpannya sampai zat tersebut dibutuhkan.

d. Sistem Muskuloskeletal

Seandainya otot tidak ikut berperan, tubuh tidak dapat bergerak menuju

temapt yang tepat pada saat yang tepat untuk memperoleh makanan yang

dibutuhkan nutrisi. Sistem muskuloskeletal juga memungkinkan pergerakan untuk

melindungi diri dari lingkungan sekitar yang berbahaya; tanpa gerakan ini,

seluruh tubuh beserta semua proses homoestatiknya akan segera hancur.

Mekanisme pengaturan konsentrasi oksigen dan karbon dioksida dalam

cairan ekstrasel terutama bergantung pada sifat-sifat kimiawi hemoglobin, yang

terdapat di dalam semua sel darah merah. Sewaktu darah melewati paru,

hemoglobin mengikat oksigen. Selanjutnya, sewaktu darah melewati kapiler

jaringan, hemoglobin tidak akan melepaskan oksigen ke dalam cairan jaringan

bila oksigen sudah terlalu banyak di sana, karena afinitas kimiawinya sendiri

terhadap oksigen cukup kuat. Namun, bila konsentrasi oksigen di dalam cairan

jaringan sangat rendah, oksigen akan dilepaskan secukupnya agar konsentrasi

oksigen dapat kembali mencukupi. Jadi, pengaturan konsentrasi oksigen di dalam

jaringan sudah menyatu dengan sifat kimiawi hemoglobin itu sendiri. Pengaturan

ini disebut sebagai fungsi penyangga hemoglobin terhadap oksigen.

Karbon dioksida merupakan produk akhir utama reaksi oksidasi di dalam

sel. Bila seluruh karbon dioksida yang terbentuk di dalam sel terus-menerus

ditimbun di dalam cairan jaringan, efek massal penimbunan karbon dioksida itu

sendiri akan segera menghentikan semua reaksi penghasil-energi yang terjadi di

dalam sel. Untungnya, konsentrasi karbon dioksida dalam darah yang melebihi

normal akan merangsang pusat respirasi sehingga orang tersebut akan bernapas

cepat dan dalam. Respirasi seperti ini akan meningkatkan ekspirasi karbon

dioksida sehingga kelebihan karbon dioksida dibuang dari darah dan cairan

jaringan. Proses ini akan berlangsung terus menerus sampai konsentrasi karbon

dioksida kembali ke nilai normal.

Selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non

elektrolit.1

- Elektrolit

Merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus

listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion).

Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam

miliekuivalen).1

Kation

Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan kation

utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa

terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini.

Anion

Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan

bikarbonat (HCO3-), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion

fosfat (PO4 3-). Karena kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan interstitial

pada intinya sama maka nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari

cairan ekstraseluler tetapi tidak mencerminkan komposisi cairan intraseluler.1

a. Natrium

Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling

berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135-

145mEq/liter.7 Kadar natrium dalam plasma diatur lewat beberapa mekanisme:

- Left atrial stretch reseptor

- Central baroreseptor

- Renal afferent baroreseptor

- Aldosterone (reabsorpsi di ginjal)

- Atrial natriuretic factor

- Sistem renin angiotensin

- Sekresi ADH

- Perubahan yang terjadi pada air tubuh total (TBW=Total Body Water)

Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70% atau

40,5mEq/kgBB dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine

100-180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap

hari = 100mEq (6-15 gram NaCl).2 Natrium dapat bergerak cepat antara ruang

intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh

banyak mengeluarkan natrium (muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas

maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air

dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan

interstitial. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari

dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah

kegagalan sirkulasi.2

b. Kalium

Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler

berperan penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit.

Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-

ubah sedangkan yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan

protein didalam sel.2 Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap

hari 1-3 mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan

konsentrasi H+ ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces

72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter. 2

c. Kalsium

Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90%

dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini

tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium

sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da

hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan

ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.2

d. Magnesium

Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan unruk

pertumbuhan +10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces. 2

e. Karbonat

Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu

hasil akhir daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit

sekali bikarbonat yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh

paru-paru dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa. 2

- Non elektrolit

Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat

lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.1

2.1.2 Proses Pergerakan Cairan Tubuh

Pergerakan Cairan Tubuh

Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan

mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak

membutuhkan energy sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi.

Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme

transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP.123 Proses

pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:

a. Osmosis

Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membrane

semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju

larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan

kapiler permeable terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh

kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui

air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.1,2,3 Tekanan

osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik

kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat).

Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades),

sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik.2,3

b. Difusi

Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan

bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan

hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-

pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan

hidrostatik.1,2,3

c. Pompa Natrium Kalium

Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa

ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion

kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk

mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel. 1,2,3

2.1.3 Keseimbangan Osmotik Dipertahankan antara Cairan Intrasel dan

Ekstrasel

Dengan perubahan konsentrasi yang relatif kecil pada zat terlarut dalam

cairan ekstrasel, tekanan osmotik yang besar dapat terbentuk di sepanjang

membran sel. Dibutuhkan daya yang besar untuk memindahkan air agar dapat

melintasi membran sel bila cairan intrasel dan ekstrasel tidak berada dalam

keseimbangan osmotik. Akibat daya tersebut, perubahan yang relatif kecil pada

konsentrasi zat terlarut impermeabel dalam cairan ekstrasel sudah dapat

menyebabkan perubahan besar pada volume sel.

Suatu sel diletakkan pada suatu larutan dengan zat trlarut impermeabel

yang mempunyai osmolaritas 282 mOsm/liter, sel tidak akan mengkerut atau

membengkak karena konsentrasi air dalam cairan intrasel dan ekstrasel adalah

sama dan zat terlarut tidak dapat masuk atau keluar dari sel, hal ini disebut dengan

isotonik.

Jika sebuah sel diletakkan dalam larutan hipotonik yang mempunyai

konsentrasi zat terlarut impermeabel lebih rendah dari 282 mOsm/liter, air akan

berdifusi ke dalam sel dan meyebabkan sel membengkak; air akan terus berdifusi

ke dalam sel, yang akan mengencerkan cairan intrasel dan juga memekatkan

cairan ekstrasel sampai kedua larutan mempunyai osmolaritas yang sama. Hal ini

menyebabkan pembengkakan sel.

Jika sebuah sel diletakkan dalam larutan hipertonik yang mempunyai

konsentrasi zat terlarut impermeabel yang lebih tinggi, air akan mengalir keluar

dari sel ke dalam cairan ekstrasel. Dalam hal ini, sel akan mengkerut sampai

kedua konsentrasi menjadi sama.

Kekentalan larutan bergantung pada konsentrasi zat terlarut impermeabel.

Namun, beberapa zat terlarut dapat menembus membran sel. Larutan dengan

osmolaritas yang sama dengan sel disebut isosmotik, tanpa memperhatikan

kemampuan zat terlarut tersebut untuk dapat menembus membran sel atau tidak.

Hiperosmotik merujuk pada larutan yang mempunyai osmolaritas lebih

tinggi dibandingkan dengan cairan ekstrasel normal tanpa memperhatikan

kemampuan zat terlarut tersebut untuk menembus membran sel. Hipo-osmotik

adalah larutan yang mempunyai osmolaritas lebih rendah dibandingkan dengan

cairan ekstrasel normal tanpa memperhatikan kemampuan zat terlarut tersebut

untuk menembus membran sel.

2.1.4 Asupan dan kehilangan cairan dan elektrolit pada keadaan normal

Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah

oleh stress akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya

cedera pada paru-paru, kulit atau traktus gastrointestinal.4 Pada keadaan normal,

seseorang mengkonsumsi air rata-rata sebanyak 2000-2500 ml per hari, dalam

bentuk cairan maupun makanan padat dengan kehilangan cairan ratarata 250 ml

dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak

disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru.4 Kepustakaan lain

menyebutkan asupan cairan didapat dari metabolisme oksidatif dari karbohidrat,

protein dan lemak yaitu sekitar 250-300 ml per hari, cairan yang diminum setiap

hari sekitar 1100-1400 ml tiap hari, cairan dari makanan padat sekitar 800-100 ml

tiap hari, sedangkan kehilangan cairan terjadi dari ekskresi urin (rata-rata 1500 ml

tiap hari, 40-80 ml per jam untuk orang dewasa dan 0,5 ml/kg untuk pediatrik),

kulit (insensible loss sebanyak rata-rata 6 ml/kg/24 jam pada rata-rata orang

dewasa yang mana volume kehilangan bertambah pada keadaan demam yaitu

100-150 ml tiap kenaikan suhu tubuh 1 derajat celcius pada suhu tubuh di atas 37

derajat celcius dan sensible loss yang banyaknya tergantung dari tingkatan dan

jenis aktivitas yang dilakukan), paru-paru (sekitar 400 ml tiap hari dari insensible

loss), traktus gastrointestinal (100-200 ml tiap hari yang dapat meningkat sampai

3-6 L tiap hari jika terdapat penyakit di traktus gastrointestinal), third-space

loses.1

2.1.5 Perubahan cairan tubuh

Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu :

1. Perubahan volume

a. Defisit volume

Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh

yang paling umum terjadi pada pasien bedah. Penyebab paling umum adalah

kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah, penyedot nasogastrik, diare

dan drainase fistula. Penyebab lainnya dapat berupa kehilangan cairan pada

cedera jaringan lunak, infeksi, inflamasi jaringan, peritonitis, obstruksi usus, dan

luka bakar. Keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda

gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan yang

lambat lebih dapat ditoleransi sampai defisi volume cairan ekstraselular yang

berat terjadi.4

* Dehidrasi

Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari

natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L), hiponatremik (<139 mEq/L)

atauhipernatremik (>150 mEq/L). Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling

sering terjadi (80%), sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar

5-10% dari kasus.5 Dehidrasi Isotonis (isonatremik) terjadi ketika kehilangan

cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan

cairan dan natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular

maupun kompartemen ekstravaskular.5 Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi

ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah

(kehilangan cairan hipertonis). Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang

lebih banyak dibandingkan air yang hilang. Karena kadar natrium serum rendah,

air di kompartemen intravaskular berpindah ke kompartemen ekstravaskular,

sehingga menyebabkan penurunan volume intravaskular.5 Dehidrasi hipertonis

(hipernatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih

sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara garis besar terjadi

kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. Karena

kadar natrium tinggi, air di kompartemen ekstraskular berpindah ke kompartemen

intravaskular, sehingga meminimalkan penurunan volume intravaskular.5 Terapi

untuk dehidrasi (rehidrasi) dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan

cairan untuk rumatan, defisit cairan dan kehilangan cairan yang sedang

berlangsung.5

Strategi untuk rehidrasi adalah dengan memperhitungkan defisit cairan,

cairan rumatan yang diperlukan dan kehilangan cairan yang sedang berlangsung

disesuaikan. Cara rehidrasi dapat dilakun sebagai berikut 6.

1. Nilai status rehidrasi (sesuai tabel 4 di atas), banyak cairan yang diberikan (D)

= derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 cc

2. Hitung cairan rumatan (M) yang diperlukan (untuk dewasa 40 cc/kgBB/24 jam

atau rumus holliday-segar seperti untuk anak-anak)

3. Pemberian cairan :

o 6 jam I = ½ D + ¼ M atau 8 jam I = ½ D + ½ M

o 18 jam II = ½ D + ¾ M atau 16 jam II = ½ D + ½ M

b. Kelebihan volume

Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat

iatrogenic (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan

air dan NaCl ataupun pemberian cairan intravena glukosayang menyebabkan

kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada

GFR), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif.4 Kelebihan cairan intaseluler

dapat terjadi jika terjadi kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang.

2. Perubahan konsentrasi

- Hiponatremia

Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan mental,

letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L

maka akan timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh

euvolemia (SIADH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal,

diare, muntah, third space losses, diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis).

Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ ≥ 125 mg/L) atau NaCl

3% ssebanyak (140-X)xBBx0,6 mg dan untuk pediatrik 1,5-2,5 mg/kg. Koreksi

hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan scara perlahanlahan,

sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. Untuk menghitung Na serum

yang dibutuhkan dapat menggunakan rumus7

Na= Na1 – Na0 x TBW

Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq)

Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkan

Na0 = Na serum yang aktual

TBW = total body water = 0,6 x BB (kg)

- Hipernatremia

Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan

mental, letargi, kejang, koma, lemah. Hipernatremi dapat disebabkan oleh

kehilangan cairan (diare, muntah, diuresis, diabetes insipidus, keringat

berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium berlebihan. Terapi keadaan ini

adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air sebanyak {(X-140)

xBB x 0,6}: 140.

- Hipokalemia

Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut

kalium dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar

totalkalium tubuh. Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik

jantung,perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi

postural,kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi glukosa. Terapi hipokalemia

dapatberupa koreksi faktor presipitasi (alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan),

infuse potasium klorida sampai 10 mEq/jam (untuk mild hipokalemia ;>2 mEq/L)

atau infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG

(untuk hipokalemia berat;<2mEq/L disertai perubahan EKG, kelemahan otot yang

hebat).8 Rumus untuk menghitung defisit kalium8 :

K = K1 – K0 x 0,25 x BB

K = kalium yang dibutuhkan

K1 = serum kalium yang diinginkan

K0 = serum kalium yang terukur

BB = berat badan (kg)

- Hiperkalemia

Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena insufisiensi

renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor,

siklosporin,diuretik). Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf

pusat (parestesia, kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik,

perubahan EKG). Terapi untuk hiperkalemia dapat berupa intravena kalsium

klorida 10% dalam 10 menit, sodium bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit,

atau diuretik, hemodialisis.8

3. Perubahan komposisi

- Asidosis respiratorik (pH< 3,75 dan PaCO2> 45 mmHg)

Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk

menurunkan ventilasi alveolar pada pasien bedah. Kejadian akut merupakan

akibat dari ventilasi yang tidak adekuat termasuk obstruksi jalan nafas, atelektasis,

pneumonia, efusi pleura, nyeri dari insisi abdomen atas, distensi abdomen dan

penggunaan narkose yang berlebihan. Manajemennya melibatkan koreksi yang

adekuat dari defek pulmonal, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis bila

perlu. Perhatian yang ketat terhadap higiene trakeobronkial saat post operatif

adalah sangat penting. 4,8

- Alkalosis respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg)

Kondisi ini disebabkan ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan

ventilasi yang dibantu. Pada fase akut, konsentrasi bikarbonat serum normal, dan

alkalosis terjadi sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat. Terapi ditujukan

untuk mengkoreksi masalah yang mendasari termasuk sedasi yang sesuai,

analgesia, penggunaan yang tepat dari ventilator mekanik, dan koreksi defisit

potasium yangterjadi.4,8

- Asidosis metabolik (pH<7,35 dan bikarbonat <21 mEq/L)

Kondisi ini disebabkan oleh retensi atau penambahan asam atau

kehilangan bikarbonat. Penyebab yang paling umum termasuk gagal ginjal, diare,

fistula usus kecil, diabetic ketoasidosis, dan asidosis laktat. Kompensasi awal

yang terjadi adalah peningkatan ventilasi dan depresi PaCO2. Penyebab paling

umum adalah syok, diabetik ketoasidosis, kelaparan, aspirin yang berlebihan dan

keracunan metanol. Terapi sebaiknya ditujukan terhadap koreksi kelainan yang

mendasari. Terapi bikarbonat hanya diperuntukkan bagi penanganan asidosis

berat dan hanyasetelah kompensasi alkalosis respirasi digunakan.4,8

- Alkalosis metabolik (pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L)

Kelainan ini merupakan akibat dari kehilangan asam atau penambahan

bikarbonat dan diperburuk oleh hipokalemia. Masalah yang umum terjadi pada

pasien bedah adalah hipokloremik, hipokalemik akibat defisit volume

ekstraselular. Terapi yang digunakan adalah sodium klorida isotonik dan

penggantian kekurangan potasium. Koreksi alkalosis harus gradual selama perode

24 jam dengan pengukuran pH, PaCO2 dan serum elektrolit yang sering.4,8

2.2 Terapi Cairan

Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh

dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara

intravena untuk mengatasi syok atau mengantikan volume cairan yang hilang

akibat perdarahan atau dehidrasi.

Terapi cairan berfungsi untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum

dan sesudah pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan,

mengganti perdarahan yang terjadi, dan mengganti cairan yang pindah ke rongga

ketiga.

Berdasarkan fungsinya cairan dapat dikelompokkan menjadi 9

1. Cairan pemeliharaan :

Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan

nutrisi. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan

elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari.

Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan

urine, sekresi gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru

atau dikenal dengan insensible water losses.

Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan kandungan

karbohidrat atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan

elektrolit yang juga mengandung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran +

saline, DGAA, Ringer's dextrose, D5 NaCl 0,45 atau D5W. Sedangkan larutan

rumatan yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose 5%. Tetapi cairan

tanpa elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga

dextrose tidak berperan dalam hipovolemik.

2. Cairan pengganti :

Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut

cairan tubuh atau ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki

perfusi jaringan. Misalnya pada keadaan syok dan luka bakar. Terapi cairan

resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus Normal Saline (NS), Ringer

Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada

syok hemoragik bisa diberikan 2-3 L dalam 10 menit. 9,10

3. Cairan khusus :

Ditujukan untuk keadaan khusus misalnya asidosis. Cairan yang dipakai

seperti Natrium bikarbonat, NaCl 3%. 9,10

Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang

umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif,

perioperative dan postoperatif.

Faktor-faktor preoperatif: 11

1. Kondisi yang telah ada

Diabetes mellitus, penyakit hepar, atau insufisiensi renal dapat diperburuk oleh

stres akibat

operasi.

2. Prosedur diagnostik

Arteriogram atau pyelogram intravena yang memerlukan marker intravena

dapat menyebabkan ekskresi cairan dan elektrolit urin yang tidak normal

karena efek diuresis osmotik.

3. Pemberian obat

Pemberian obat seperti steroid dan diuretik dapat mempengaruhi eksresi air dan

elektrolit

4. Preparasi bedah

Enema atau laksatif dapat menyebabkan peningkatan kehilangan air dan

elekrolit dari traktus gastrointestinal.

5. Penanganan medis terhadap kondisi yang telah ada

6. Restriksi cairan preoperatif

Selama periode 6 jam restriksi cairan, pasien dewasa yang sehat kehilangan

cairan sekitar 300-500 mL. Kehilangan cairan dapat meningkat jika pasien

menderita demam atau adanya kehilangan abnormal cairan.

7. Defisit cairan yang telah ada sebelumnya

Harus dikoreksi sebelum operasi untuk meminimalkan efek dari anestesi.

Faktor Perioperatif: 11

1. Induksi anestesi

Dapat menyebabkan terjadinya hipotensi pada pasien dengan hypovolemia

preoperatif karena hilangnya mekanisme kompensasi seperti takikardia dan

vasokonstriksi.

2. Kehilangan darah yang abnormal

3. Kehilangan abnormal cairan ekstraselular ke third space (contohnya kehilangan

cairan ekstraselular ke dinding dan lumen usus saat operasi)

4. Kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka operasi (biasanya pada luka

operasi yang besar dan prosedur operasi yang berkepanjangan.

Faktor postoperatif: 11

1. Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi

2. Terjadi peningkatan metabolisme, kerusakan jaringan dan fase penyembuhan

3. Penurunan volume sirkulasi yang efektif

4. Risiko atau adanya ileus postoperative

2.7 Dasar-Dasar Terapi Cairan Elektrolit Perioperatif

Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan dalam

pemberian

cairan perioperatif, yaitu :9,12,13

1. Kebutuhan normal cairan dan elektrolit harian

Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan ± 30-35 ml/kgBB/hari dan

elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari.

Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat

pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan

pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses. Cairan

yang hilang ini pada umumnya bersifat hipotonus (air lebih banyak

dibandingkan elektrolit).

2. Defisit cairan dan elektrolit pra bedah

Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada penderita

bedah elektif (sektar 6-12 jam), kehilangan cairan abnormal yang seringkali

menyertai penyakit bedahnya (perdarahan, muntah, diare, diuresis berlebihan,

translokasi cairan pada penderita dengan trauma), kemungkinan meningkatnya

insensible water loss akibat hiperventilasi, demam dan berkeringat banyak.

Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah ini harus segera diganti sebelum

dilakukan pembedahan.

3. Kehilangan cairan saat pembedahan

a. perdarahan

Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari :

- botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah (suction

pump)

-dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah

pembedahan. Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung ± 10 ml

darah, sedangkan tampon besar (laparotomy pads) dapat menyerap darah ±

100-10 ml.

b. Kehilangan cairan lainnya

Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih

menonjol dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan

translokasi cairan internal. Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi) akan

lebih banyak pada pembedahan dengan luka pembedahan yang luas dan lama.

Sedangkan perpindahan cairan atau lebih dikenal istilah perpindahan ke ruang

ketiga atau sequestrasi secara masif dapat berakibat terjadi defisit cairan

intravaskuler. Jaringan yang mengalami trauma, inflamasi atau infeksi dapat

mengakibatkan sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan cairan

ke ruangan serosa (ascites) atau ke lumen usus. Akibatnya jumlah cairan ion

fungsional dalam ruang ekstraseluler meningkat. Pergeseran cairan yang terjadi

tidak dapat dicegah dengan cara membatasi cairan dan dapat merugikan secara

fungsional cairan dalam kompartemen ekstraseluler dan juga dapat merugikan

fungsional cairan dalam ruang ekstraseluler.

4. Gangguan fungsi ginjal

Trauma, pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan:

o Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate) menurun.

o Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan oleh

meningkatnya kadar aldosteron.

o Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan terjadinya

retensi air dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes (collecting tubules)

meningkat.

2.2.1 Terapi Cairan Pra Bedah

Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa,

lavement) harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa

pra-bedah sebelum induksi. Setengah dari sisa defisit yang masih ada diberikan

pada jam pertama pembedahan, sedangkan sisanya diberikan pada jam kedua dan

ketiga berikutnya. Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti denga cairan

: kristaloid seperti garam fisiologis, Ringer Laktat dan Dextrose. 9,12

Penderita dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami pembedahan

(elektif) harus mendapatkan penggantian cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama

puasa. Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik, dehidrasi)

yang seringkali menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan

melakukan resusitasi cairan atau rehidrasi sebelum induksi anestesi. 9,12

Tabel 4. Kebutuhan cairan harian

Pada anak dan bayi

Pemeliharaan:

            10 kg pertama             4 ml/kgBB/jam

            10 kg kedua                2 ml/kgBB/jam

            Kg selanjutnya            1 ml/kgBB/jam

           Defisit puasa (DP): cairan pemeliharaan x jam puasa

2.2.2 Terapi Cairan Selama Pembedahan

Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan

kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan

(perdarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi). Jenis cairan yang

diberikan tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang

hilang. 9,12

1. Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis misalnya bedah

mata (ekstrasi, katarak) cukup hanya diberikan cairan rumatan 2 ml/kg/jam

selama pembedahan.

2. Pembedahan dengan trauma ringan misalnya: appendektomi dapat diberikan

cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4

ml/kgBB/jam untuk pengganti akibat trauma pembedahan. Total yang

diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam seimbang seperti Ringer

Laktat atau Normosol-R.

3. Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam

untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk pembedahannya. Total

10 ml/kgBB/jam.

Penggantian darah yang hilang

Pemilihan jenis cairan intravena tergantung pada prosedur pembedahan

dan perkiraan jumlah perdarahan. Perkiraan jumlah perdarahan yang terjadi

selama pembedahan sering mengalami kesulitan., dikarenakan adanya perdarahan

yang sulit diukur/tersembunyi yang terdapat di dalam luka operasi, kain kasa, kain

operasi dan lain-lain. Dalam hal ini cara yang biasa digunakan untuk

memperkirakan jumlah perdarahan dengan mengukur jumlah darah di dalam botol

suction ditambah perkiraan jumlah darah di kain kasa dan kain operasi. Perkiraan

jumlah perdarahan dapat juga diukur dengan pemeriksaan hematokrit dan

hemoglobin secara serial.14

Pada perdarahan untuk mempertahankan volume intravena dapat diberikan

kristaloid atau koloid sampai tahap timbulnya bahaya karena anemia. Pada

keadaan ini perdarahan selanjutnya diganti dengan transfusi sel darah merah untuk

mempertahankan konsentrasi hemoglobin ataupun hematokrit.12

Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan nilai

hematokrit dan EBV. EBV pada neonatus prematur 95 ml/kgBB, fullterm 85

ml/kgBB, bayi 80 ml/kgBB dan pada dewasa laki-laki 75 ml/kgBB, perempuan 65

ml/kgBB.

penggantian cairan akibat perdarahan adalah sebagai berikut :

Berdasar berat-ringannya perdarahan : 9,12

1. Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 – 15%, cukup diganti

dengan cairan elektrolit.

2. Perdarahan sedang, perdarahan 10 – 20% EBV, 15 – 30%, dapat diganti

dengan cairan kristaloid dan koloid.

3. Perdarahan berat, perdarahan 20 – 50% EBV, > 30%, harus diganti dengan

transfusi darah.

jika perdarahan:

                        10% EBV        berikan kristaloid substitusi dengan

                                                perbandingan 1 : 2-4ml cairan

                        10% kedua      berikan koloid 1 : 1 ml cairan

                        > 20 % EBV   berikan darah 1 : 1 ml darah

Contoh :

Pria BB 50 kg

EBV 50 X 70 ml = 3500 ml

            maka jika perdarahan 800 ml digantikan dengan

            10% pertama (350 ml) = kristaloid 700-1400 ml

            10% kedua (350 ml) = koloid 350 ml

            100 ml = darah 100 ml

Walaupun volume cairan intravaskuler dapat dipertahankan dengan larutan

kristaloid, pemberian transfusi darah tetap harus menjadi bahan pertimbangan

berdasarkan:

a. Keadaan umum penderita ( kadar Hb dan hematokrit) sebelum pembedahan

b. Jumlah/penaksiran perdarahan yang terjadi

c. Sumber perdarahan yang telah teratasi atau belum.

d. Keadaan hemodinamik (tensi dan nadi)

e. Jumlah cairan kristaloid dan koloid yang telah diberikan

f. Kalau mungkin hasil serial pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit.

g. Usia penderita

Sebagai patokan kasar dalam pemberian transfusi darah:

- 1 unit sel darah merah (PRC = Packed Red Cell) dapat menaikkan kadar

hemoglobin sebesar 1gr% dan hematokrit 2-3% pada dewasa.

- Transfusi 10 cc/kgBB sel darah merah dapat menaikkan kadar hemoglobin 3gr%

Monitor organ-organ vital dan diuresis, berikan cairan secukupnya sehingga

diuresis ± 1 ml/kgBB/jam.

Table 5. Tanda-tanda pada pasien disesuaikan dengan prosentase EBV yang

hilang:

TANDANYA

Tensi systole 120

mmhg

100 mmhg < 90

mmhg

< 60-70

mmhg

Nadi 80 x/mnt 100 x/mnt > 120

x/mnt

> 140 x/mnt

Perfusi Hangat Pucat Dingin Basah

Estimasi

perdarahan

Minimal 600 ml 1200 ml 2100 ml

Estimasi infus Minimal 1-2 liter 2-4 liter 4-8 liter

2.2.3 Terapi Cairan dan Elektrolit Pasca Bedah

Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini:

1. Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan

air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar ± 50

ml/kgBB/24 jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian

kalium karena adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang rusak, proses

katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan, akan dilepaskan

aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium.

Oleh sebab itu, pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium.

Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum,

pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi

kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai 50% kadar

albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%. Penggantian cairan pasca

bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garam isotonis.

Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan. 9,12

2. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah: 9,12

- Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1°C

suhu tubuh

- Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.

- Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan

humidifikasi.

3. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan

yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya

diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen. 9,12

4. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan

tersebut. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi

tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil, jalan

nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warna kulit. 9,12

a.    Kebutuhan cairan (air) post operasi.

- Anak

BB 0-10 kg             1000 cc / 24 jam

BB 10-20 kg           1000 cc + 50 cc tiap > 1 kg

BB > 20 kg             1500 cc + 20 cc tiap > 1 kg

-  Dewasa

50 cc / kgbb/ 24 jam.

b.    Kebutuhan elektrolit anak dan dewasa

Na+      2-4 mEq / kgbb

K+        1-2 mEq / kgbb

c.    Kebutuhan kalori basal

-  Dewasa

BB (kg) x 20-30

-  Anak berdasarkan umur

Umur (tahun) Kcal / kgbb / hari

< 1 80-95

1-3 75-90

4-6 65-75

7-10 55-75

11-18 45-55

2.2.4 Macam cairan intravena

A. Cairan Hipotonik

Osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum ( 285 mOsmol/L)

sehingga menarik cairan dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan

sekitarnya

Digunakan pada keadaan sel “mengalami” dehidrasi, misalnya pada pasien

cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia

dengan ketoasidosis diabetik.

Komplikasi : kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intracranial

Contoh NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.

B. Cairan isotonik

osmolaritas cairannya mendekati serum = 285 mOsmol/L, sehingga terus

berada di dalam pembuluh darah.

Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (NaCl 0,9%)

Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada

penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi.

Contoh: Ringer-Laktat (RL), dan normal saline / larutan garam fisiologis

C. Cairan Hipertonik

Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum ( 285 mOsmol/L),

sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam

pembuluh darah.

Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan

mengurangi edema (bengkak).

Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-

Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin

Cairan juga dibagi menjadi :

1. Kristaloid

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF).

Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di

setiap pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan

alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama. 13,15

Larutan kristaloid adalah larutan air dengan elektrolit dan atau dextros,

tidak mengandung molekul besar. Kristaloid dalam waktu singkat sebagian besar

akan keluar dari intravaskular, sehingga volume yang diberikan harus lebih

banyak (2,5-4 kali) dari volume darah yang hilang. Kristaloid mempunyai waktu

paruh intravaskuler 20-30 menit. Ekspansi cairan dari ruang intravaskuler ke

interstital berlangsung selama 30-60 menit sesudah infus dan akan keluar dalam

24-48 jam sebagai urine. Secara umum kristaloid digunakan untuk meningkatkan

volume ekstrasel dengan atau tanpa peningkatan volume intrasel. 13,15

Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak

digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang

hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan

tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan

kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan

berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic

acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.

13,15

2. Kolloid

Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut “plasma

substitute” atau “plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan

yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang

menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam)

dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk

resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau

pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang

banyak (misal luka bakar). Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat

menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan

pada “cross match”. 13,15

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

a. Koloid alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan

2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10

jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma

selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta

globulin. Prekallikrein activators (Hageman’s factor fragments) seringkali

terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab

itu pemberian infus dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan

hipotensi dan kolaps kardiovaskuler. 13,15

b. Koloid sintesis yaitu:

1. Dextran:

Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70

(Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri

Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun

Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan

Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi

mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu

Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet

adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan

melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat

mengganggu cross match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan

gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah

yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu. 13,15

2. Hydroxylethyl Starch (Heta starch)

Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 – 1.000.000, rata-rata

71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 mmHg. Pemberian

500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam

waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga

dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum

amilase ( walau jarang). Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-

Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5

kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya

sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan

tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk

resusitasi cairan. 13,15

3. Gelatin

Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-

rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu:

13,15

- modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)

- Urea linked gelatin

- Oxypoly gelatin

Merupakan plasma expanders dan banyak digunakan. Walaupun dapat

menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari golongan urea linked

gelatin

Table 6. Pembagian koloid

Tabel 7. Perbandingan koloid dan kristaloid

BAB III

KESIMPULAN

Semua cairan tubuh didistribusikan terutama di antara dua kompartemen :

cairan intrasel dan cairan ekstrasel. Cairan ekstrasel dibagi menjadi cairan

interstisial dan plasma darah. Ada juga kompartemen cairan lainnya yang kecil

yang disebut juga cairan transelular. Kompartemen ini meliputi cairan sinovia,

peritoneum, perikardium, dan intraokular, serta cairan serebrospinal. Selain air,

cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non elektrolit.

Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan

mekanisme transpor pasif dan aktif. Proses pergerakan cairan tubuh antar

kompertemen dapat berlangsung secara osmosis, difusi, dan pompa natrium

kalium. Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu : perubahan

volume, perubahan konsentrasi dan perubahan komposisi.

Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh

dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara

intravena untuk mengatasi syok atau mengantikan volume cairan yang hilang

akibat perdarahan atau dehidrasi. Terapi cairan berfungsi untuk mengganti defisit

cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti kebutuhan rutin

saat pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi, dan mengganti cairan yang

pindah ke rongga ketiga.

Terapi cairan peri operatif meliputi pemberian cairan pada masa prabedah,

selama pembedahan dan pasca bedah. Selama pembedahan harus selalu dijaga

keseimbangan cairan dan elektrolit dengan mengganti kehilangan cairan akibat

pembedahan, kebutuhan dasar dan trauma pembedahan. Selalu dipantau tanda-

tanda fisik mengenai kelebihan atau kekurangan cairan. Terapi cairan pasca bedah

ditujukan untuk mengoreksi pemberian cairan sebelumnya dan memenuhi

kebutuhan cairan dan nutrisi untuk mempercepat penyembuhan.

Terapi cairan parenteral digunakan untuk mempertahankan atau

mengembalikan volume dan komposisi normal cairan tubuh. Dalam terapi cairan

harus diperhatikan kebutuhannya sesuai usia dan keadaan pasien, serta cairan

infus itu sendiri. Jenis cairan yang bisa diberikan untuk terapi cairan adalah cairan

kristaloid dan cairan koloid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pandey CK, Singh RB. Fluid and electrolyte disorders. Indian J.Anaesh. N 2003;47(5):380-387.

2. Kaswiyan U. Terapi cairan perioperatif. Bagian Anestesiologi dan Reanimasi. Fakultas Kedokteran Unpad/ RS. Hasan Sadikin. 2000.

3. Holte K, Kehlet H. Compensatory fluid administration for preoperative dehydrationdoes it improve outcome? Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46: 1089-93

4. Keane PW, Murray PF. Intravenous fluids in minor surgery. Their effect on recover from anaesthesia. 1986; 41: 635-7.

5. Heitz U, Horne MM. Fluid, electrolyte and acid base balance. 5th ed. Missouri: Elsevier-mosby; 2005.

6. Guyton AC, Hall JE.Textbook of medical physiology. 9th ed. Pennsylvania: W.B. saunders company; 1997.

7. Latief AS, dkk. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan. Ed. Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI. 2002

8. Mayer H, Follin SA. Fluid and electrolyte made incredibly easy. 2nd ed. Pennsylvania: Springhouse; 2002.

9. Kaswiyan U. Terapi cairan perioperatif. Bagian Anestesiologi dan Reanimasi. Fakultas KEdokteran Unpad/ RS. Hasan Sadikin. 2000

10. Mulyono, I. Jenis-jenis Cairan, dalam Symposium of Fluid and Nutrition Therapy in Traumatic Patients, Bagian Anestesiologi FK UI/RSCM, Jakarta.

11. Setiabudi, M., Fisiologi Cairan Tubuh, dalam Simposium Terapi cairan pada Penderita Gawat. 1986.

12. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of clinical anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Lippincot williams and wilkins; 2006.

13. Tonessen AS., Crystalloids and Colloid, in Miller, RD., Anesthesia, Ed 3rd, Vol. 2. Churchill Livingstone, 1990.

14. Keath S, Bate ST, Bown A, Lanham S. Anasthesia on the move. London: Hodder Arnold. 2012.

15. Hahn R, Prough DS, Svensen . Perioperative fluid therapy. USA: Informa Healthcare Inc. 2007.