Das Thema Komplexverletzungen, zu-mindest am Schultergürtel, scheint einseltenes Thema zu sein.Die Literatur da-zu ist mehr als spärlich. Bei allen unfall-medizinischen Tagungen der Landes-verbände der gewerblichen Berufsge-nossenschaften, bis heute sind 99 dieserTagungen in den Berichten über unfall-medizinische Tagungen veröffentlicht,ist das Thema der Komplexverletzungenan der Schulter bisher nicht erörtertworden.

In aller Regel erfolgt die Abhandlungzum Thema Schulterverletzung strengunterteilt in Frakturen, Luxationen, Be-gleitverletzungen, aber auch Unfallfol-gen. Die Themen sind entsprechend derAktualität geordnet, d. h. derzeit werdendas Impingement an der Schulter undinsbesondere die Instabilitäten diskutiert.

Bei der Einteilung der Schulterver-letzungen (Tabelle 1) werden unter denFrakturen die Klavikulafraktur, die Ska-pulafrakturen sowie die Oberarmkopf-fraktur und Oberarmkopfluxationsfrak-tur, in letzter Zeit immer mehr die Brü-che der Schultergelenkpfanne und auchdie Abbrüche der Tuberkel gefunden.Bei den Luxationen steht die Schulter-luxation an erster Stelle, aber auch dieVerrenkung im Akromioklavikularge-lenk und im Sternoklavikulargelenk.

Aktuelle Themen sind die fragli-chen Rupturen der Rotatorenmanschet-te sowie die mehr als fraglichen Ruptu-ren der intraartikulär verlaufenden Bi-zepssehne, häufig werden die Weichteil-verletzungen, aber auch Begleitverlet-zungen (Gefäße und Nerven) mit disku-tiert.

Ein besonderes Kapitel sind die posttraumatischen Schäden des Schul-tergürtels, Pseudarthrosen, Reluxatio-nen, Schultersteifen u. a.

Definition

Zum Thema der Komplexverletzungendes Schultergürtels bedarf es zunächstder Definition – was sind Komplexver-letzungen? Im Duden, Fremdwörterbuch1990, wird komplex wie folgt definiert:vielschichtig, viele, sehr verschiedeneDinge umfassend. Ein Komplex bedeu-tet eine Zusammenfassung sowie eineVerknüpfung von verschiedenen Teilenzu einem geschlossenen Ganzen.

Wenn ein Aggregat, ein Komplex,aus Einheiten besteht, muss die Einheitdefiniert werden. Eine Einheit wäre dietopographische Region,eine andere Ein-heit das pathomorphologische Substratoder die anatomische Struktur, eine wei-tere Einheit der Verletzungsmechanis-mus schlechthin, d. h. ein bestimmter Pa-thomechanismus. Die Definitionsgrund-lage zur Begriffsbestimmung „Komplex-verletzungen“ setzt sich aus folgendenBasiseinheiten zusammen:

A topographische Regionen,B pathomorphologisches Substrat (PMS),C anatomische Strukturen,D Verletzungsmechanismus (VM).

Die Komplexverletzungen in Abhängig-

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Trauma Berufskrankh2000 · 2 [Suppl 2]: S173–S179 © Springer-Verlag 2000 Obere Extremitäten

Harald Hempfling Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

Komplexverletzung des Schultergürtels

Prof. Dr. H. HempflingBerufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau,Prof.-Küntscher-Straße 8, 82418 Murnau(Tel.: 08841-482207, Fax: 08841-482110)

Zusammenfassung

Die Verletzungen des Schultergürtels kön-nen als isolierte Verletzungen oder auch alsKomplexverletzungen gesehen werden. DieDefinition der isolierten Verletzung ist ein-deutig definiert, es liegt ein pathomorpholo-gisches Substrat an einer topographischen,anatomischen Stelle vor. Die Umgebung istin aller Regel bezüglich wichtiger Strukturennicht beteiligt, abgesehen von Hämatomenoder Schwellungen. Bei Komplexverletzun-gen bedarf es der Definition. In aller Regelsind mehrere topographische Regionen be-troffen, es können aber auch an einer topo-graphischen Region mehrere pathomorpho-logische Substrate vorliegen. Eine Komplex-verletzung besteht auch dann, wenn in einertopographischen Region mehrere verschie-dene anatomische Strukturen betroffen sind.

Schlüsselwörter

Schultergürtel · Isolierte Verletzung · Komplexverletzung

keit von diesen Basiseinheiten werdenfolgendermaßen definiert:

1. Komplexverletzungen A– Skapulaluxation– „floating shoulder“– skapulothorakale Dissoziation

2. Komplexverletzungen B– Akromioklavikulargelenk-

sprengung– Schulterluxation (Bankart,

Hill-Sachs)– Oberarmkopfluxationsfraktur– Epiphysenverletzung Aitken I

(mit Bizepsinterposition)– u. a.

3. Komplexverletzungen C– Einzelverletzungen (z. B. Kla-

vikulafraktur) mit Gefäß-Ner-ven-Schäden

– Mehrfachverletzungen (z. B.„floating shoulder“) mitGefäß-Nerven-SchädenThoraxverletzungenu. a.

4. Komplexverletzungen Dkomplexe Unfallmechanismen

Zum Beispiel wäre die Luxation des Ober-armkopfs nach vorne unten ein genaudefinierter Pathomechanismus, der aberzu verschiedenen pathomorphologi-schen Substraten führen kann, z. B. zurHill-Sachs-Delle, zur Ruptur des Lig.gle-nohumerale inferius bzw. zur Bankart-Läsion. Gleichzeitig ist aber auch ein Intervallriss der Rotatorenmanschettemöglich, aber auch eine Fraktur des Tu-berculum majus u. a.

Somit kann bereits bei einem einzi-gen, wohl definierten Verletzungsme-

chanismus eine Komplexverletzung ander Schulter vorliegen, d. h. es werdenmehrere pathomorphologische Substra-te, resultierend aus einem Verletzungs-mechanismus, gefunden. Hilfreich ist inder Beurteilung des Schultergelenkin-nenraums, natürlich nach klinischerund radiologischer Untersuchung, dieSchulterarthroskopie zur Beurteilungvon verschiedenen pathomorphologi-schen Substraten. Diesbezüglich kamGächter bei der Unfalltagung 1991 in Wien zu der Aussage:„Schulterverletzun-gen sind oft komplexer Natur“.

Komplexverletzungen A

In mindestens 2 topographischen Regio-nen finden sich mehrere pathomorpho-logische Substrate.

Ein Unfallmechanismus kann nichtnur verschiedene pathomorphologische

S174 Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2000

Obere Extremitäten

H. Hempfling

Complex injuries to the shoulder girdle

Abstract

Injuries to the shoulder girdle can be regard-ed as isolated or as complex injuries.The def-inition of the isolated injury is unequivocal:there is a pathomorphological substrate at asingle topographic anatomical location. Im-portant structures in the surrounding areaare generally not involved, except for hae-matomas or swellings. In the case of complexinjuries definition is needed. As a rule, sever-al topographic regions are affected, but itcan be that several pathomorphological sub-strates in a single topographic region are af-fected. A complex injury is also present whenseveral different anatomical structures in asingle topographic region are affected.

Keywords

Shoulder girdle · Isolated injury · Complex injury

Abb. 1 m Intrathorakale Luxation des Oberarm-kopfs (1 Oberarmschaft, 2 Fragment, 3 intra-thorakales Kopffragment)

Tabelle 1Einteilung der Schulterverletzungen

Verletzungen Posttraumatische Schäden

Klavikulafrakturen Pseudarthrosen, RefrakturenAkromioklavikular- und Sternoklavikulargelenk InstabilitätenSchulterluxationen Reluxationen, SchultersteifeOberarmkopffrakturen Pseudarthrosen, ArthrosenInstabilitäten InstabilitätsfolgenVerrenkungsbrüche des Oberarmkopfs Pseudarthrosen, ArthrosenSkapulafrakturen FehlstellungenBrüche der Schultergelenkpfanne und der Tuberkel Arthrosen, SchultersteifenRotatorenmanschettenrupturen SchultersteifenWeichteilverletzungen U. a. Nekrosen, Narben

BegleitverletzungenGefäße Extremitätenverlust,Nerven Lähmungen

Trauma Berufskrankh2000 · 2 [Suppl 2]: S173–S179 © Springer-Verlag 2000

anatomische Substrate produzieren, erkann auch verschiedene topographischeRegionen betreffen, z. B. bei einer Son-derform der Oberarmkopfluxations-fraktur mit Dislokation des Kopffrag-ments in den Thorax. Für die Therapiewird neben der Thorakotomie mögli-cherweise auch die Kopfrekonstruktionunter dem Gesichtspunkt der Repositi-on und Retention notwendig (Abb. 1).

Eine Mitbeteiligung des Thorax wirdauch bei der Skapulaluxation,bei der diekaudale Skapulaspitze durch die Rippenin den Thorax lokalisiert wird, gefun-den, dadurch ist eine Spontanrepositionmeist nicht möglich [8, 16, 21]. Die Ska-pulaluxation wird in 2 Typen unterteilt:

Typ I ohne Frakturen,Typ II Skapulafraktur und/oder Rippen-

fraktur.Für die Therapie gilt das Prinzipder Reposition, in aller Regel istanschließend eine Ruhigstellungvon 10–14 Tagen ausreichend(Abb. 2).

Eine Sonderform stellt die laterale Luxa-tion mit Gefäß-Nerven-Schäden dar(traumatic lateral scapula displacement[19]) (Abb. 3). Die Diagnose wird danngestellt, wenn klinisch eine erheblicheSchwellung im Schultergürtel bestehtund wenn eine a.-p.-Röntgenaufnah-me des Brustkorbs im Vergleich zur Ge-genseite eine Verschiebung der Skapula > 1 cm nach lateral zeigt. Die damit ver-bundenen Verletzungen sind verscho-bene Schlüsselbeinbrüche, Luxationenim Sternoklavikulargelenk u. a. Die not-fallmäßig durchgeführte Arteriographiekann Gefäßverletzungen supraskapularund thorakoakromial zeigen, bis hin zur

kompletten Abrissverletzung der A. sub-clavia.

Die neurologische Untersuchungzeigt in einem hohen Prozentsatz Aus-fallserscheinungen bezüglich des Plexusbrachialis bis hin zum kompletten Aus-riss. Die Verletzung ist in aller Regel ge-schlossen,kann aber auch mit Eröffnungdes Integuments einhergehen. Insge-samt handelt es sich um eine schwere Ver-letzung, die häufig mit Schädel-, Thorax-oder Bauchtraumen kombiniert ist. DieLetalität wird mit 20% angegeben [9]. DieDiagnose wird auf einer nicht verdrehtenThoraxübersichtsaufnahme durch Ab-klärung des Abstands zwischen Margomedialis und Wirbelsäule im Seitenver-gleich gestellt. Die neurovaskuläre Schä-digung ist nicht obligat, von deren Nach-weis hängt jedoch die Therapie ab. Liegteine Ischämie vor, bedarf es der soforti-gen Revakularisation, beim geschlosse-nen Schaden ohne vaskuläre Beteiligungkann auch eine konservative Behand-lung Erfolg versprechend sein [2].

„Forequarter Amputationen“ sindseit langem beschrieben [4], die schwer-

ste Form davon, „der Armausriss“, istdokumentiert [1].Abhängig von der De-finition kann ein Armausriss auch beigeschlossener Haut vorliegen.

Die Klassifikation dieser Verletzungist die Unterscheidung zwischen offenund geschlossen. Es bedarf des Nach-weises neurovaskulärer Schäden, diesekönnen kompletter und inkompletterArt sein, der Gefäßschaden kann an ver-schiedenen Stellen lokalisiert sein.

Da die skapulothorakale Dissoziati-on nur dann möglich ist, wenn eineAkromioklavikulargelenksprengung,ei-ne verschobene Klavikulafraktur odereine Sternoklavikulaluxation mit vor-liegt, teilten Oni et al. [20] diese Verlet-zung entsprechend der Lokalisation derKlavikulaverletzung ein:

Typ I SkapulaluxationTyp II skapulothorakale Dissoziation

a mit Akromioklavikulargelenk-sprengung

b mit Sternoklavikulargelenk-sprengung

c mit Klavikulafraktur

Eine weitere Klassifikation sieht, abge-sehen von den Verletzungen der Mus-keln (M. deltoideus, M. pectoralis minor,M. romboideus, M. levator scapulae, M.trapecius, M. latissimus dorsi), eine Ein-teilung unter Berücksichtigung der Ver-letzungen nervaler und vaskulärer Struk-turen vor [7]. Beim Typ I liegt eine reinemuskuläre ossäre Verletzung vor, beimTyp IIA eine vaskuläre Mitbeteiligung,beim Typ IIB eine neurologische Mitbe-teiligung und beim Typ III eine neuro-logische und vaskuläre Verletzung (Ta-belle 2).

Die Therapie sieht in allen Fällennach der Stabilisierung des Patienten die

Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2000 S175

Abb. 2 b Skapulaluxation (1 Luxa-tionsrichtung, 2 Einhaken der Skapula)

Abb. 3 c Traumatischelaterale Schulterluxa-

tion

Arteriographie vor. Das chirurgischeVorgehen beschränkt sich in den meistenFällen auf die Wiederherstellung der Arterie und die Exploration des Plexus brachialis. Bei Plexusverletzungen resul-tiert in einer großen Anzahl der Fälle ei-ne Funktionslosigkeit des Arms, deshalbwird auch die Amputation im Ellbogen-gelenk vorgeschlagen [28], bei komplet-tem Plexusausriss wird die ergänzendeSchulterarthrodese empfohlen [22].

Aus dem Gesagten geht hervor, dassdie Diagnose der skapulothorakalenDissoziation gestellt werden muss. Hier-zu bietet sich die Einteilung nach Samp-son et al. [26] an. Danach sind folgendeZeichen bei der Diagnose der skapulo-thorakalen Dissoziation wegweisend:

1. klinische Untersuchung– radialer Puls nicht vorhanden und/

oder– Schulter- oder Brustwandhäma-

tom und– fehlende sensorische und motori-

sche Funktion unterhalb der Schul-ter

2. Thoraxröntgen– lateral verschobene Skapula und– distrahierte Klavikulafraktur oder– Sternoklavikularsprengung oder– Akromioklavikularsprengung.

Beim Vorliegen neurovaskulärerVerletzungen schlugen Sampsonet al. [26] wegen des schlechtenfunktionellen Ergebnisses bei be-stehendem Plexusschaden einkonservatives Vorgehen bezüglichder Revaskularisation der Arterievor. Für die rasche orientierendeDiagnostik eignet sich heute dasSpiral-CT mit sehr präzisen Aussa-gen über die Lokalisation und dieSchwere des Schadens.

Die skapulothorakale Dissoziation be-deutet eine Lösung des Arms zusam-men mit der Skapula von der Thorax-wand mit gleichzeitiger Unterbrechung

des Aufhängemechanismus zwischenSternum und Akromion über die Klavi-kula.

Eine vergleichbare Instabilität liegtdann vor, wenn eine Skapulahalsfrakturmit gleichzeitiger Fraktur der Klavikula,proximal der korakoklavikulären Bän-der besteht. Auch in diesem Fall ist eineLösung des Schultergelenks vom Thoraxgegeben, wobei jedoch die Skapula ge-löst von ihrem Hals noch dem Thoraxanliegt. Sowohl die skapulothorakaleDissoziation als auch die so genannte„floating shoulder“ bedeuten höchst in-stabile Verletzungen. Unter dem Begriff„floating shoulder“ wird die ipsilateraleKlavikulafraktur in Kombination mitder Skapulahalsfraktur verstanden [12].Für die Therapie empfahlen Euler et al.[9] und Leung u. Lam [18] die Stabilisie-rung beider Knochen. Rockwood u.Matsen [24] vertraten die Auffassung,die isolierte Stabilisierung der Klaviku-la sei ausreichend (Abb. 4).

Es gibt wenig Literatur zu diesemThema. Der Grund liegt nach Herscovi-ci et al. [12] in Folgendem:

1. Die Diagnose wird häufig übersehen.2. Das fehlende Verständnis der patholo-

gischen Anatomie führt zu einem „un-dertreatment“.

3. Nicht alle Chirurgen sind mit der Tech-nik der internen Fixation dieser Kno-chen vertraut.

4. Die Schwere der begleitenden Verlet-zungen lenkt vom Muskel-Skelett-Scha-den ab.

Wie auch die skapulothorakale Disso-ziation ist dieser Verletzungstyp mit ip-silateralen Rippenfrakturen, Pleuraver-letzungen, aber auch neurovaskulärenSchäden verbunden. Daher sollte nacheiner operativen Versorgung nie dieRöntgenaufnahme des Thorax zur Kon-trolle fehlen. Ramos et al. [23] schlugendie konservative Behandlung unter Ver-wendung einer Art Gilchrist- oder De-sault-Verband für etwa 4 Wochen mitanschließender krankengymnastischerÜbungsbehandlung vor. Nach 7 1/2 Jah-ren wurden die Ergebnisse mit gut undsehr gut in 92% der Fälle beschrieben.

Aus diesen Überlegungen resultiert:Die unilaterale skapulothorakale Luxa-tion bzw. die ipsilateralen Frakturen vonSkapulahals und Klavikula bedeuten ei-nen einseitig instabilen Schultergürtel.Diese Art der Verletzung ist auch beid-seits möglich, aber extrem selten [17].

Das pathomorphologische Substratsind eine Lösung der muskulär gehalte-nen Skapula vom Schultergürtel dorsal-seitig oder eine Skapulafraktur durchden Skapulahals, was einer Lösung desSchultergürtels von der hinteren Brust-korbwand gleichkommt, und ventralsei-tig eine Unterbrechung der Verbindungzwischen Sternum über die Klavikulazur Schulter. Es resultieren die Begriffeder skapulothorakalen Dissoziation indem Fall, wenn die gesamte Skapulavom Thorax gelöst ist, bzw. der Begriffder „floating shoulder“, wenn die Ska-pula im Halsbereich frakturiert ist.Dementsprechend ist eine Typisierungmöglich. Typ 1–3 bedeuten eine „floatingshoulder“, wobei beim Typ 1 eine Skapu-lafraktur und eine Akromioklavikular-gelenksprengung vorliegen, beim Typ 2eine Skapulafraktur verbunden mit ei-ner Klavikulafraktur und beim Typ 3 ei-ne Skapulafraktur sowie eine sternokla-

S176 Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2000

Obere Extremitäten

Tabelle 2Klassifikation der skapulothorakalen Dissoziation, nach Damschen et al. [7]

Typ Definition

Typ I Muskuloskelettale Verletzung alleinTyp IIA Muskuloskelettale Verletzung mit GefäßverletzungTyp IIB Muskuloskelettale Verletzung mit neurologischen Schäden der oberen ExtremitätTyp III Muskuloskelettale Verletzung mit beidem, neurologischen Schäden und Gefäßverletzungen

Abb. 4 m Therapie der „floating shoulder“, nachKohler et al. [15] und Leung u. Lam [18]: Opera-tion an beiden Knochen, nach Rockwood u.Matsen [24]: Klavikulastabilisierung

vikuläre Sprengung. Typ 4 bedeutet dieeigentliche skapulothorakale Dissoziati-on mit Lösung der Gesamtskapula vomThorax (Tabelle 3).

Beim Typ 1a ist die Unterbrechungdes Akromioklavikulargelenks einsch-ließlich einer Ruptur des Lig. coracocla-viculare in Verbindung mit der Skapulavorgesehen, beim Typ 2b eine lateraleKlavikulafraktur mit Ruptur des Lig.coracoclaviculare und beim Typ 1c dielaterale Klavikula, evtl. auch die Akro-mioklavikulargelenksprengung mit Ab-riss des Processus coracoideus. Typ 2 istder klassische Typ der „floating shoul-der“, Typ 3 die Skapulahalsfraktur mitder Sternoklavikulargelenksprengung.Beim Typ 4 besteht bei allen Untertypen

(4a–4d) die Gesamtlösung der Skapulavon der Thoraxwand dorsal.BeimTyp 4aliegt gleichzeitig eine Ruptur des Lig.coracoclavicular sowie Lig. acromiocla-viculare vor, beim Typ 4b die lateraleKlavikulafraktur oder auch die Rupturdes Lig. acromioclaviculare, jedoch inVerbindung mit einer Korakoidfraktur,beim Typ 4c die Klavikulafraktur immittleren Drittel und beim Typ 4d dieSternoklavikulargelenksprengung, d. h.die Skapula ist zusammen mit der Kla-vikula und dem anhängenden Arm vomKörper gelöst Abb. 5, Tabelle 4).

Unfallmechanismus

Beim zivilen Gefäßtrauma im Schulter-gürtelbereich liegen vorwiegend stump-fe Verletzungen vor, die zur Verletzungder A. subclavia und der A. axillaris miteinem Anteil von 10% führen. Im We-

sentlichen handelt es sich aber um pe-netrierende Traumen nach Stich- undSchusswaffengebrauch [10, 21]. Derstumpfe Verletzungsmechanismus istweniger in einer direkten Druckschädi-gung als vielmehr in einer extrem for-cierten Traktion des Gefäß-Nerven-Bündels durch abrupte Abstandsver-größerung von Schulter- und Halsregi-on zu sehen. Dies liegt vor, wenn Kopfund Schulter beim gleichzeitigen An-prall einen Bewegungsimpuls in diver-gierende Richtungen erfahren.

Ein weiterer typischer Mechanis-mus ist die plötzliche Elevation mit Dor-saldislokation des Arms, wobei es cha-rakteristischerweise gleichzeitig zu ei-ner proximalen, meist queren Hume-rusfraktur kommt. In aller Regel sindjunge Patienten betroffen und meist ju-gendliche Motorradfahrer.Es gilt die Re-gel nach Narakas [19].

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Tabelle 3Einseitig instabiler Schultergürtel

Typ Definition

1 „Floating shoulder“, Skapulafraktur und Akromioklavikulargelenksprengung

2 „Floating shoulder“, Skapula- und Klavikulafraktur

3 „Floating shoulder“ ,Skapulafraktur undSternoklavikulargelenksprengung

4 Skapulothorakale Dissoziation

Abb. 5 a–i . Klassifikation des einseitig instabilen Schultergürtels (eigene Klassifikation), a Typ 1a,„floating shoulder“, nach Leung u. Lam [18]; b Typ 1b, „floating shoulder“, nach Leung u. Lam [18];c Typ 1c, „floating shoulder“; d Typ 2, „floating shoulder“, nach Simpson u. Jupiter [27], Leung u. Lam[18]; e Typ 3, „floating shoulder“; f Typ 4a, skapulothorakale Dissoziation, nach Ebraheim et al. [8],Lahoda et al. [16], Clements u. Reisser [6], Tuzuner et al. [29], Tunnicliffe u. Knottenbelt [28], Dam-schen et al. [7], Kelbel et al. [14], Oreck et al. [22]; g Typ 4b, skapulothorakale Dissoziation, nach Laho-da et al. [16], An [2]; h Typ 4c, skapulothorakale Dissoziation, nach Clements u. Reisser [6], Tuzuner etal. [29], Ebraheim et al. [8], Lange u. Noel [17], Damschen et al. [7], Rubenstein et al. [25], Oni et al.[20]; i Typ 4d, skapulothorakale Dissoziation, nach Clements u. Reisser [6], Tuzuner et al. [29], Ebra-heim et al. [8], Lange u. Noel [17], Hang et al. [11]

a b c

d

g h i

e f

An weiteren Verletzungsmechanis-men sind der Absturz aus großer Höhebekannt, das Erfasstwerden in rotieren-den Maschinen und der ungebremsteAnprall im Straßenverkehr. Daraus re-sultiert der große Anteil von Mehrfach-verletzten.

Die Nervenschäden, bezogen aufden Plexus brachialis, entstehen in HöheC5/C6 bei forcierter Adduktion und inHöhe C7/Th1 bei vermehrter Abduktion.

Daraus resultiert, dass bei der Ad-duktion der N. musculocutaneus bzw.der N. medianus und bei forcierter Ab-duktion der N. axillaris sowie der N. me-dianus betroffen sind.

Die Plexusverletzungen sind meistprimär komplett mit Sensibilitätsausfallund Funktionsverlust entsprechend denWurzeln C5–Th1. Es kann auch ein Hor-ner-Syndrom vorliegen, dies deutet aufeine zentral liegende Unterbrechung hin.Gleichzeitig kann auch eine Zwerch-felllähmung bestehen.

Bei den Gefäßplexusschäden wirddie direkte Verletzung [3] von den indi-rekten, durch Abstandvergrößerung vonSchulter und Hals bedingten Schäden[26] unterschieden. Diese werden wie-derum von den indirekten, durch Eleva-tion mit Dorsaldislokation des Armsverbundenen Schäden abgegrenzt [5].Die Gefäßschäden sind meist an der A.subclavia lokalisiert (Abgang Truncusthyreocervicalis) bzw. an der A. axillarisam Abgang der A. circumflexa humeri.

Die Versorgung der Gefäßschädenist nach arteriographischem Nachweissofort durchzuführen, und zwar durchNaht, Patch, Interponat oder Prothese.Die Nervenversorgung erfolgt 4–8 Wo-chen später, möglicherweise durch In-

terponate, z. B. des N. musculocutaneus,N. axillaris oder N. medianus. Die Indi-kationsstellung in diesen Fällen ist als ei-ne besondere zu werten.

Therapie

Neben der sofortigen Wiederherstellungder Durchblutung bedarf es der Stabili-sierung bzw. der Teilstabilisierung desSchultergürtels in Abhängigkeit vom pa-thomorphologischen Substrat. Die Revi-sion des Plexus erfolgt in aller Regel ver-zögert, meist nach 1–2 Monaten, in etwa30% der Fälle nach 4–7 Monaten, und infast 20% der Fällen wird konservativverfahren [5]. Die Gesamtbehandlungs-ergebnisse sind mit 88% Extremitäten-erhalt doch ermutigend.

Das Fazit bezüglich der Therapieder skapulothorakalen Dissoziation ist,dass im Allgemeinen trotz des Extre-mitätenerhalts schlechte Funktionser-gebnisse resultieren.

Komplexverletzungen B

In einer topographischen Region findensich mehrere pathomorphologische Sub-strate bezogen auf eine Einheit.

Es gibt aber auch Komplexverlet-zungen einer topographischen Region,z. B. des Schulterhauptgelenks bei derSchulterluxation, besonders aber bei derOberarmkopfluxationsfraktur. Bei derSchulterluxation (z. B. nach vorne un-ten) sind typische Verletzungsmuster zuerwarten.

Es liegt immer die Ruptur des Lig.glenohumerale inferius anterius vor mitAbwandlung als so genannte Bankart-Läsion. In einem hohen Prozentsatz be-

steht eine Hill-Sachs-Läsion, und eskann in Abhängigkeit vom Alter des Pa-tienten zur Intervallruptur der Rotato-renmanschette kommen, aber es kannauch eine Bizepssehnenruptur vorliegen.Das heißt, es bestehen komplexe Verlet-zungsmuster bezogen auf ein bestimm-tes topographisches Areal. Die Therapiesieht heute mehr als früher die anatomi-sche Rekonstruktion, bezogen auf daspathomorphologische Substrat, vor.

Bei der Oberarmkopfluxationsfrak-tur kommen neben den pathomorpho-logischen Substraten der Luxation zu-sätzlich die Einfragment- bzw. Mehr-fragmentfraktur des Oberarmkopfs hin-zu. Die Therapie sieht neben der Frak-turstabilisierung auch die Rekonstruk-tion der Schultervorderwand vor.

Für das therapeutische Managementist die Klassifikation einzelner patho-morphologischer Substrate entschei-dend. Bei einer intraligamentären Rup-tur des Lig. glenohumerale inferius an-terius ist eine konservative Behandlungbei Patienten vor dem 40. Lebensjahrnicht Erfolg versprechend, da die Re-luxation mit hoher Wahrscheinlichkeitzu erwarten ist.Anders verhält sich diesbei der Bankart-Läsion mit knöchernerSchuppe. Hier wäre ein konservativesBehandeln denkbar, wenn die knöcher-ne Abrissverletzung im FrakturbereichKontakt hat. Ebenso bedarf es der Klas-sifizierung der Hill-Sachs-Läsion, aberauch der Bizepssehnenluxation in Un-terscheidung zur Bizepssehnensubluxa-tion.

Komplexverletzungen C

In einer topographischen Region sindmehrere verschiedene anatomischeStrukturen verletzt.

In diese Gruppe der Komplexverlet-zungen gehört die Klavikulafraktur mitVerletzungen der A. subclavia und/oderV. subclavia. Ein weiteres Beispiel wäredie Schulterluxation mit Beteiligung desN. axillaris.

Komplexverletzungen D (komplexe Unfallmechanismen)

Hier handelt es sich um Komplexverlet-zungen an der Schulter, die meist nichtexakt einer bestimmten Denkweise zu-geordnet werden können.

Entsprechend der Konstellation ana-tomischer Strukturen und topographi-

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Obere Extremitäten

Tabelle 4Klassifikation des einseitig instabilen Schultergürtels

Typ Definition

1 Skapulahalsfraktur und Akromioklavikulargelenkinstabilität1a Skapulahalsfraktur und Ruptur des Lig. acromioclaviculare und Ruptur des Lig. coracoclaviculare1b Skapulahalsfraktur und laterale Klavikulafraktur und Ruptur des Lig. coracoclaviculare1c Skapulahalsfraktur und Ruptur des Lig. acromioclaviculare oder laterale Klavikulafraktur und

Fraktur des Processus coracoideus2 Skapulahalsfraktur und Klavikulaschaftfraktur3 Skapulahalsfraktur und Sternoklavikulargelenksprengung4 Skapulaluxation und Akromioklavikulargelenk- bzw. Sternoklavikulargelenkinstabilität4a Skapulaluxation und Ruptur des Lig. acromioclaviculare und des Lig. coracoclaviculare4b Skapulaluxation und laterale Klavikulafraktur und Fraktur des Korakoids4c Skapulaluxation und Klavikulafraktur in Schaftmitte4d Skapulaluxation und Sternoklavikulargelenksprengung

scher Regionen (Abb. 6) resultiert einVerletzungsmuster mit vorwiegendKomplexverletzungen am Schultergür-tel. Diese Komplexverletzungen könneneinseitig, aber auch beidseitig sein. Einedemographische Abhandlung darübergibt es nicht.

Während bei den so genanntenKomplexverletzungen, bezogen auf eintopographisches Areal, die Therapievor-stellungen weitgehend ausdiskutiert sind,zumindest in der Trendentwicklung, istdas Therapiekonzept bei den Komplex-verletzungen bezüglich verschiedenertopographischer Areale, d. h. bezogenauf den gesamten Schultergürtel, heutean-,aber noch nicht ausdiskutiert.Alleindie Frage, ob z. B. bei der typischen Ver-letzung der „floating shoulder“ heute ei-ne Doppelstabilisierung erforderlich istoder ob die Einfachstabilisierung derKlavikula ausreicht, ist bislang nicht ge-klärt und auch durch die Annahme, dassauch eine konservative Behandlung Er-folg versprechend ist, unsicher gewor-den. Zweifelsfrei bedarf es der operati-ven Revision der verletzten Gefäße dann,wenn nicht eine sofortige Amputationerforderlich wird, denn die Durchblu-tung ist die Voraussetzung für jede wei-tere Maßnahme. Zur operativen Thera-pie der Nervenverletzungen besteht Zeit,da in aller Regel bis zur 4. bzw. 6.Wochekein Handlungsbedarf besteht.

Ziel jeglicher Behandlung, voraus-gehend aber auch Diagnostik, ist es, einefunktionstüchtige Extremität wieder-herzustellen, um möglicherweise einendrohenden Schmuckarm zu vermeiden.

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Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2000 S179

Abb. 6 m Übersicht über Komplexverletzungenam Schultergürtel, 1 skapulothorakale Disso-ziation, 2 Schulterluxation, 3 Akromioklaviku-largelenkluxation (Klavikulafraktur), „floatingshoulder“, 4 Sternoklavikulargelenkluxation(Klavikulafraktur)