KONGRES NEUROLOGA KOPAONIK 2011 - ZBORNIK.pdf

7/24/2019 KONGRES NEUROLOGA KOPAONIK 2011 - ZBORNIK.pdf

1/366

A P S T R A K T I

Kopaonik29. septembar - 02. oktobar 2011.godine


2/366


3/366

APSTRAKTI PREDAVANJA

PSIHOGENI NEEPILEPTIKI NAPADI

Ili A.

ZC Studenica Kraljevo

[email protected]

Definicija: Psihogeni neepileptiki napad (PNEN) je iznenadna epizoda promene ponanja,percepcije, miljenja ili oseaja koja je vremenski ograniena i slina je ili se moe zamenitisa epileptikim napadom, ali koja je rezultat emocionalnih inilaca i nije u vezi sakarakteristinim elektrofiziolokim promenama u mozgu koje se registruju EEG-om, a kojeprate pravi epileptiki napad.

Demografski podaci: Prevalencija u optoj populaciji iznosi 2 do 33 na 100 000. Javlja se u3%-10% svih osoba sa epilepsijom leenih ambulantno, 20%-30% pacijenata safarmakorezistentnom epilepsijom leenih bolniki i 50% kod refraktarnog epileptikogstatusa. Mogu se javljati u svakom ivotnom dobu, ali najee u uzrastu od 28+-0,6 god.ene ine 75- 85% obolelih.

Klinika slika: moe oponaati sve tipove napada, najee generalizovane tonino-klonike ikomplesne parcijlne napade, a redje i epileptiki status. Velika je uestalost napada uz

farmakorezistentnost. Emocionalni uzroci su est okida napada, obino se javljaju uprisustvu drugih osoba, pod dramatinim okolnostima. Poetak je postepen, a trajanje samognapada je due uz varijabilnu kliniku sliku:krik postoji u toku napada, skoro je voljan, estosu prisutni bizarni, asinhroni pokreti ekstremiteta, ritmini pokreti karlice, klimanje glavomlevo-desno, uzpojaanje i slabljenje motorne aktivnosti, iktalno plakanje i hiperventilaciju.Postoji slaba reaktivnost i sugestibilnost tokom napada uz aktivan otpor pri pokuajuotvaranja oiju i odsustvo dilatacije pupile. Postikltalni oporavak je brz, bez postiktalneiscrpljenosti.

Dijagnoza: Zlatni standard za dijagnozu PNEN predsatvlja odsustvo iktalnih EEG promena

tokom kliniki manifestnog habitualnog napadauz video-EEG monitoringa.Test provokacijePNEN je visoko senzitivan i specifian (90-95%).Nivo prolaktina u serumu nije povien poslePNEN. Psiholoko testirnje se primenjuje kao pomono sredstvo.

Leenje: veoma je sloeno i treba da bude timsko, uz uee neurologa, psihijatra ineuropsihologa. Neurolog postepeno obustavlja antiepileptiku terapiju kod bolesnika bezepilepsije. Psihijatrijsajka procena je bitna za individualizovani terapijski prilaz, pri emu sene procennjuje samo bolesnik, ve i njegova porodica, profesionalna i socijalna sredina

3


4/366


RAZMILJANJE NEUROHIRURGA O OPERACIJI EPILEPSIJE

Vladimir Baarevi1, Aleksandar J. Risti2, Nikola Vojvodi2, Slavko Jankovi2, Brankourovi1, Leposava Brajkovi3, Dragoslav Soki2

1Klinika za neurohirurgiju Kliniki Centar Srbije

2Centar za epilepsije i poremeaje spavanja, Klinika za neurologiju Kliniki Centar Srbije

3Nacionalni PETcentar, Institut za nuklearnu medicinu Kliniki Centar Srbije

[email protected]

Za razliku od velike veine standardnih neurohirurkih procedura, hirurgija epilepsije spada u

grupu funkcionalnih neurohirurkih procedura, kod kojih je morfologija patoloke promenetkiva mozga u senci disfunkcije koja se najee dokazuje neurofiziolokim metodama.Samim tim, prihvatljivost neposrednih postoperativnih komplikacija znaajnije je nia uodnosu na resekciju prostorno okupacionih lezija gde su indikacije za hirurko leenjepovremeno i vitalne. Hirurko leenje epilepsije, sa stanovita neurohirurga, prua izazovekorienja dopunskih neurofiziolokih metoda unutar operativnog tretmana, kao i tesnikontakt i timski rad u okruenju neurologa/epileptologa. Kao i ostale resektivne procedure,hirurko leenje epilepsija vrlo je potentno sa aspekta uvoenja upunu remisiju epileptinihnapada, ali i bitno smanjuje morbiditet i mortalitet ovakvih bolesnika, a na osnovusavremenih podataka, ime se ispunjavaju osnovne promise hirurkog leenja i poveavaodnos koristi i rizika.

4


5/366


ZNAAJ UNILATERALNOSTIKOD SEKUNDARNIH GLAVOBOLJA

Aleksandar Kopitovi1, Svetlana Simi1, Milan Cvijanovi1, Sofija Bani-Horva1t, MiroslavIlin1, Zita Jovin1

1Klinika za neurologiju ,Kliniki Centar Vojvodine, Novi Sad

Klinika znaajnost razmatranja unilateralnih sekundarnih glavobolja je vana zbog etiolokepozadine. Sekundarne glavobolje pripadaju grupi simptomatskih glavobolja ili sindroma,koje se kliniki manifestuju zbog osnovne neuroloke bolesti ili strukturne lezije, tako da segeneralno, po tom osnovu razlikuju od idiopatskh, primarnih glavobolja i srodnih bolnihsindroma predela glave i lica. Primarne glavobolje karakterie tipina klinika prezentacija iprisutvo mehanizama nastanka bola, koji nemaju do kraja poznatu etiologiju i patogenezu.

Sekundarne glavobolje, u pricipu, imaju poetak kao i primarne, ali im je lokalizacija bolauvek ista, a dinamika javljanja i trajanje bola vremenom postaje intenzivija. Budui da je upitanju organski supstrat glavobolje, prava priroda biva razjanjena tek u uznapredovalomstadijumu patolokog procesa koji je uzrokuje. Ukoliko glavobolja poine unilateralno i imatendenciju pogoranja, po intenzitetu i dinamici bola, ukljuujui i razvoj pozitivnih ili eenegativnih neurolokih znakova, potrebno je sprovesti dijagnostike postupke kojima bi seutvrdio patoloki supstrat. Potencijalni uzroci mogu biti: oboljenja oka, vaskularni procesi(aneurizme, AVM itd.), tumorski procesi, razni zapaljenski procesi (infektivni i neinfektivni),traume, bolesti paranazalnih upljina, uva, vrata i drugih okolnih struktura. Pravovremenodefinisanje patolokog procesa predupreuje dalje komplikacije i omoguava pacijentuetioloki adekvatan nain leenja.

Kljune rei:Glavobolja, unilateralna glavobolja, bol lica, simptomatske glavobolje

5


6/366


KRATKORONI I DUGORONI USPEH OPERATIVNOG LEENJA EPILEPSIJE

Vojvodi N1, Risti A1, Baarevi V2, Jankovi S1, Soki D1.

1Klinika za neurologiju, KCS, Beograd

2Institut za neurohirurgiju, KCS, Beograd

[email protected]

Svaki pacijent sa farmakorezistentnom fokalnom epilepsijom je potencijalni kandidat zahirurko leenje. Osnovni zadatak operativnog leenja je potpuno uklanjanje epileptogene

zone odgovorne za inicijaciju epileptikog napada, uz maksimalnu potedu okolnogelokventnog korteksa. Na taj nain, postie se puna remisija epileptikih napada ili znaajnaredukcija u frekvenciji i teini napada, bez pojave onesposobljavajuih neeljenih efekata.

Danas, najee hirurki leena epilespija jeste epilepsija temporalnog renja (TLE). To jerezultat, ne samo injenice da 2/3 odraslih bolesnika sa fokalnom epilepsijom ima upravo ovajepileptini sindrom, ve i toga da je kod svega 20% ovih bolesnika postignutazadovoljavajua kontrola napada primenom antiepileptikih lekova. Jedina do sadarandomizovana studija je pokazala znaajnu razliku u postizanju remisije kod hirurki leenihbolesnika sa TLE, u odnosu na medikamentno leene (64% v. 8%, p


7/366


ZATO, KADA I KOME TREBA OPERACIJA EPILEPSIJE

Aleksandar J. Risti1, Nikola Vojvodi1, Slavko Jankovi1, Vladimir Baarevi2, Brankourovi2, Leposava Brajkovi3, Dragoslav Soki1

1Centar za epilepsije i poremeaje spavanja, Klinika za neurologiju Kliniki Centar Srbije

2Klinika za neurohirurgiju Kliniki Centar Srbije

3Nacionalni PETcentar, Institut za nuklearnu medicinu Kliniki Centar Srbije

[email protected]

Od 20 do 40% bolesnika sa epilepsijom ne reaguju na lekove punom remisijom napada, a ovaj

broj je u podpopulaciji fokalnih epilepsija ak i vei. Od ranije je poznato da iskljuivouvoenje u punu remisiju epileptinih napada omoguava izjednaavanje kvaliteta ivotabolesnika sa epilepsijom i zdrave populacije. Naalost, u grupi farmakorezistentnih epilepsija,pored perzistentnih epileptinih napada uprkos stalnoj terapiji antiepileptinim lekovima(najee u politerapiji) u velikoj dozi, bolesnici imaju este neeljene efekte terapije iudruenu depresiju koji im dodatno smanjuju kvalitet ivota. U modernoj epileptologiji danasje zvanian stav da svaki bolesnik sa fokalnom epilepsijom, kod kojeg nije postignutapunaremisija napada uprkos pokuaju leenja sa dva antiepileptina leka, treba da bude upuen uepileptoloki centar radi procene eventualne podobnosti hirurkog leenja. Uslovi zaupuivanje u epileptoloki centar se praktino mogu stei unutar prvih godinu danafarmakolokog leenja. Prehirurkom evaluacijom se oko polovina tako upuenih kandidataoznai kao podobna za operativno leenje. Uspeh operativnog leenja u sluaju najeefokalne epilepsije, mezijalne temporalne epilepsije usled hipokampusne skleroze, oznaava sekao ansa od 70% za postizanje pune remisije napad ili 90% anse za znaajno poboljanje.Do 40% ovakvih bolesnika u dugotrajnom posteoperativnom toku ima nema potrebu zadaljim leenjem antiepileptinim lekovima. Iako postoperativno neuropsiholoko testiranjepokazuje manji pad na verbalnoj memoriji posle resekcije dominantnog temporalnog renja,sluajevi gde sami bolesnici primeuju pad kognitivnog fincionisanja je anegdotalan. Stoga sedanas smatra da je hirurko leenje epilepsije vrlo efikasan postupak sa malim procentom

komplikacija.

7


8/366


HIRURGIJA EPILESIJE

SokiD

Klinika za neurologiju KCS, Beograd, Srbija

[email protected]

Oko 30% bolesnika sa epilepsijom ima farmakorezistentnu epilepsiju i nju prati lo kvalitetivota, este povrede, poveana smrnost, zakonske i socijalne zabrane, stigme i predrasude.Njihov najefikasniji nain leenja je neurohirurka intervencija. Postoje 3 vrste hirurkogleenja: 1)resekcija epileptogene zone (kod bolesnika sa fokalnom epilepsijom),2)palijativne diskonekcione operacije (rade se kod bolesnika sa fokalnom, kao i

generalizovanom epilepsijom) i 3)implantacija stimulatora (stimulacija n. vagusa (VNS),jedra talamusa ili delova hipokampusa).

Resekcija epileptogene zone je najefikasniji nain leenja, ali zahteva da se ona unapredodredi analizom semiologije epileptikih napada, povrnog i/ili invazivnog interiktalnog iiktalnog EEG-a, snimaka mozga magnetskom rezonancom, po protokolu za fokalne epilepsije(podrazumeva tanke preseke bez preskoka, prikaz u aksijalnoj, sagitalnoj, frontalni iamguliranim ravnima i primenu T1, T2, FLAIR, IR i MPRAGE, a po potrebi i drugihtehnika), pozitronskom emisionom tomografijom (PET), interiktalnim i iktalnim SPECT-om,kao i periktalnim i interiktalnim neuropsiholokim testiranjem.

Kod dobro selekcionisanog bolesnika resekcija epileptogene zone omoguava da, zavisno odlokacije i podudarnosti nalaza, oko 60-80% uspostavi trajnu kontrolu epilepsije, ime seeliminiu zdravstveni i psihiosocijalni rizici nekontrolisane epilepsije. Resekcija eileptogenezone nudi najbolji uspeh ukoliko epilepsija traje krako pre operacije. Praksa je naalostdrugaija, proseno vreme od poetka epilepsije do operacije iznosi i u proseku oko 20godina. Kod bolesnika kod kojih resektivna operacija nije mogua, izvesno ublaenjeepilepsije moe da se uspostavi palijativnim diskonekcionim operacijama i stimulacijom n.vagusa, a u eksperimentalnim uslovima direktnom stimulacijom pojedinih delova mozga izimplantiranih stimulatora.

8


9/366


STIMULACIJA NERVUSA VAGUSA I DRUGE STIMULACIONE TEHNIKE ULEENJU EPILEPSIJA REZISTENTNIH NA HIRURKI TRETMAN

SokiD


[email protected]

Kod oko 1/3 bolesnika sa farmakorezistentnim epielepsijama resekcione i palijativne hirurkeintervencije nisu mogue ili ne uspeju. U takvim situacijama stimulacija vagusnog nerva(VNS) je racionalni izbor, posebno zbog retkih neeljenih dejstava, u poreenju sa leenjemvisokim dozama antiepileptikih lekova u politerapiji, to je preostala mogunost kod ovih

bolesnika.Sistem za VNS se sastoji od pulsnog generatora, provodnika i spiralne elektrode koji sejednostavnom hirurkom intervencijom implantiraju potkono u predelu grudnog koa odstrane obuenog neurohirurga. Programabilni generator alje intermitentne elektrine impulsepreko levog vagusnog nerva (ree izaziva srane smetnje od stimulacije desnog) i njegovihrelejnih jedara, do centralnog nervnog sistema u pravilnim intervalima ime se utie naelektrinu aktivnost odreenih delova centralnog nervnog sistema i time modulie nastanakepileptinog napada.

Dosadanji podaci o praksi korienja VNS ukazuje da se broj implantacija VNS sistemakree se od 100 jedinica na milion stanovnika godinje u razvijenim zemljama do


10/366


LEENJE EPILEPSIJE U REPRODUKTIVNOMPERIODU

Prof dr Mirjana Spasi

Klinika za neurokolgiju, KC Ni

Epilepsija ima posebne implikacije na zdravlje ena zbg poremeaja funkcije reproduktivnihorgana, pitanja kontracepcije, trudnoe, postpartalnogperioda i laktacije, kozmetikih kao idrugihneeljenih efekatana zdravlje ena nastlih usled primene antiepileptine terapije.

Kod ena sa epilepsijom koje koriste antiepileptike lekove koji induju enzime jetre smanjenaje efikasnost oralnih kontraceptiva. Sa pojavom neeljenih trudnoa i pored redovne upotrebekontraceptiva. Kliniki indikator insuficijentne hormonske aktivnosti, tj. nesuprimiraneovulacije je pojava iregularnog krvarenja na sredini menstrualnog ciklusa u 70% sluajeva.

Menstrualni ciklus je poremeen kod 2/3 ena sa epilepsijom temporalnog renja, sa i bezterapije, u odnosu na zdrave ene, ali i u odnosu na ene sa primarno generalizovanomepilepsijom. Postoji direktno zavisni efekat generalizovanih pranjenja na poremeajovulacije, preko remeenja osovine hipotalamus- pituitarna lezda- ovarijum.ene saepilepsijom imaju smanjenu fertilnost i zbog hiper i hipogonadotropnog hipogonadizma ipolicistinih ovarijuma, to moe biti primarni poremeaj ali i posledica antiepileptineterapije konvencionalnim lekovima. Trudnoa ena sa epilepsijom nosi rizik koji je 1,5- 4puta vei u odnosu na ene iz opte populacije. Rizici su znaajno vei kod ena koje tokomtrudnoe koriste antiepiletike lekove Kod primene bilo kog antiepileptickog leka postojineizvestan rizik razvoja minor anomalija.

Leenje ena sa epilepsijom tokom trudnoe nosi puno dilema. Optimalno reenje je upravilnom izboru leka, monoterapiji, dobrom prilagoavanju doze (minimalna a dovoljna),minimalan ili nikakav rizik od teratogenog efekta ili rizik za komplikacijetrudnoe. Osim akone postoje striktne indikacije, treba iskljuiti valproate i karbamazepin.

Poeljno je da trudnoa bude planirana, jer to omoguava racionalniji pristup. Kod ena saepilesijom koje koriste neke antiepileptike lekove neophodno je dodavanje folne kiselinetokom germinativnog perioda kao i poveanje standardnih doza u periodu od mesec dana prekoncepcije do kraja prvog trimestra trudnoe.

Tokom trudnoe neophodna je pravovremena dijagnostika razvoja fetusa.

Sve ene sa epilepsijom treba ohrabrivati da doje svoje dete . Osnovni rizik pojave znaajnihfetalnih malformacije iznosi proseno 3% u razvijenim zemljama, dok se rizik proporcionalnouveava sa brojem primenjenih antiepileptika.Antiepileptini lekovi- induktorimikrozomalnih enzima jetre ubrzavaju metabolizam Vit.D i smanjuju njegovu intestinalnuapsorpciju. Kao posledica se mogu javiti osteoporoza, osteopatija, osteomalacija, frakturekostiju. Valproati dovode do pojaanja apetita i porasta telesne teine, dok felbamat itopiramat mogu izazvati gubitak teine takvog stepena da je neophodno obustavljanje terapijeGubitak kose, pojava hirzutizma, akni i hipertrofija gingive, su neeljeni efekti koji, poredkozmetskih, imaju i medicinski znaaj.

10


11/366


EPILEPSIJA I TRUDNOA

SokiD

Klinikaza neurologiju KCS, Beograd, Srbija

[email protected]

Svi antiepileptiki lekovi imaju teratogeni potencijal to je doumentovano analizomsevernoamerikog, velikobritanskog, EURAP i EUROCAT registra teratogenog potencijalaantiepileptikih lekova. EURAP registar je nedavno regrutovao dovoljno trudnica da biprimenjene tehnike analize imale dovoljno veliku statistiku snagu za analizu. Utvreeno jeda postoji dozno-zavisno poveanje teratogenosti sa poveanjem doze primenjenih

antiepileptikih lekova tokom trudnoe, posebno ukoliko se primenjuju u prvom trimestru.Dozno zavisno dejstvo je pokazano u ispitivanju 4 najvanija antiepileptika leka (valproat,fenobarbiton, karbamazepin, lamotrigin), pri emu je teratogeno dejstvo bilo najee priprimeni velikih doza valproata ( >1500 mg; uestalost malformacija 24%) i najree priprimeni malih doza lamotrigina (400 mg), i lamotrigina (>300 mg). Za valproat je pokazano da tetno delujei posle prvog trimestra i pored malformacija uzrokuje i usporen postnatalni kognitivni razvoj.

Antiepileptiki lekovi ipak nisu jedini razlog za pojavu malformacija i usporenog

postnatalnog razvoja. Porodina anamneza o malformacijama poveava rizik od malformacijaza 4 puta bez obzira na primenjeni lek. Nije potvreno da primena folne kiseline smanjujeuestalost malformacija povezanih sa primenom antiepileptikih lekova. Ipak, folna kiselinatreba da se dodaje svim trudnicama, pa i trudnicama koje uzimaju lekove protiv epilepsije,kako bi se spreile one malformacije koje su povezane sa nutritivnim nedostatkom ovogvitamina. Trenutno se smatra da su karbamazepin, lamotrigin i levetiracetam ree udrueni sateratogenim dejstvom.

11


12/366


KONCEPT PROVOCIRANE EPILEPSIJE

SokiD


[email protected]

Algoritam za dijagnostiku epilepsije obuhvata seriju komplementarnih postupaka poevi odprepoznavanja da se radi o epilepsiji, a ne drugom paroksizmalnom poremeaju,klasifikovanja tipa napada i epileptikog sindroma, utvrivanja funkcionalnog stanja obolelogi prisutnih komorbiditeta, ali i odreivanje etiologije epilepsije. Predloena je nova shemaklasifikacije etiologije epilepsije koja obuhvata grupu 1)idiopatskih (genetskih) epilepsijakoji ne dovode do vidljivih malformaciji u arhitektonici mozga; 2)simptomatskih (genetskih,kongenitalnih ili steenih) epilepsija u kojima je anatomija mozga poremeena; 3)kriptogenihepilepsija, nepoznatog uzroka; i 4)provociranih epilepsija koje su izazvane interakcijomsnienog praga za napade i spoljanje stimulacije.

Dakle, provocirane epilepsije su one kod kojih je specifini sistemski ili spoljanji faktorglavni uzrok epilepsije i gde nema grubljih patolokih promena . Neke imaju genetski uzrok,neke su steene, neke kriptogene, a u ovu grupu se klasifikuju i refleksne epilepsije. U radu ebiti razmatrane prednosti, nedostaci i praktini dometi nove klasifikacije.

12


13/366


MEHANIZMI EPELEPTOGENEZE

Iveti V.

Kabinet za neurofiziologiju, Zavod za fiziologiju, Medicinski fakultet, Novi Sad, Srbija

[email protected]

Ekscitabilnost neurona je odreena karakterstikama neuroleme, njenim razliitim kanalskimstrukturama i receptorima, u vezi je sa sistemom glasnika, a u specifinom je odnosu i savrstom jona i njihovim koncentracijama, sa razliitim neurotransmitera, koji ostvaruju dejstvoposredstvom hemijskih sinapsi ili efaptikog prenosa. Danas se zna da epileptogenezapodrazumeva transformaciju normalno funkcionalnih populacija neurona u hronino

povieno-ekscitabilne i nastanak hipersinhrone aktivnosti populacija neurona.Hipereksitabilnost je manifestacija disfunkcionalnosti neurona, koju mogu uzrokovatimnogobrojni, esto nepoznati, faktori. Kod ovakvih neurona uz postojanje tzvdepolarizacionog pomaka formiraju se spontano akcioni potencijali kao pojedinani ili usalvama. Porast neuronske aktivnosti uzrokuje menjanje jonskog okruenju, ime se dodatnopoviava ekscitabilnost neurona. Razdraenja od hiperekscitabilnih neurona se ire normalnimili patoloskim putevima na okolne neurone uzrokujui hipersihronu aktivnost populacijaneurona. Nain i smer irenja pranjenja odreuje da li e nastati parcijalna ili generalizovanaepileptika manifestacija i njenu simptomatologiju. U toku masivnog izbijanja akcionihpotencijala i njihovog irenja nastaju brojne metabolike primene, koje se prvenstveno

oituju u porastu modanog krvnog protoka, poveanoj potronji glikoze i kiseonika. Ukolikose hipersihronizacija aktivnosti odvija due metaboliki zahtevi prelaze mogunosti i nastupaanaerobni metabolizam, nakupljaju se laktati i ciklinih nukleotida, inhibira se regionalnasinteza belanevina i moe slediti oteenje modanog tkiva. Mehanizmi epileptogeneze susamo delimino poznati, a njihovo saznavanje je nauni nain koji e omoguiti razvojadekvatnih antiepileptika.

13


14/366


GIGANTOCELULARNI ARTERITIS: EST UZROK NOVONASTALEGLAVOBOLJE KOD STARIJIH BOLESNIKA

Radojii A.1, vabi-Meedovi T.1, Podgorac A.1, Zidverc -Trajkovi J.1, terni N.1

1 Centar za glavobolje, Klinika za neurologiju, Kliniki Centar Srbije, Beograd, Srbija

[email protected]

Glavobolja praena razliitim udruenim simptomima moe se javiti kod gotovo svih tipova

arteritisa. Gigantocelularni ili temporalni arteritis predstavlja jednu od najeih formiarteritisa, i zahvata grane spoljanje, a ree i unutranje karotidne arterije. Javlja se kod osobastarijeg ivotnog doba, preko 50 godina, i tipino se karakterie novonastalom glavoboljom,osetljivou i otokom temporalne arterije, klaudikacijama mastikatorne muskulature prilikomvakanja, tranzitornim (amaurosis fugax) ili trajnim gubitkom vida. Glavobolja je najeamanifestacija bolesti. Prisutna je kod oko 90% bolesnika, a inicijalni je simptom kod 48%obolelih. Klinike karakteristike glavobolje nisu specifine. Bol moe zahvatati razliiteregione glave a ne samo slepooni, moe biti blagog ali i izuzetno jakog intenziteta, tupog ilipulsirajueg karaktera. Sistemske manifestacije-poviena telesna temperatura, gubitak apetitai telesne teine prisutni su kod 50% pacijenata, i mogu da doprinesu lakem i brempostavljanju adekvatne dijagnoze kod starijih bolesnika sa novonastalom glavoboljom.Biopsija temporalne arterije jo uvek predstavlja zlatni standard za postavljanje dijagnoze.Nove imiding tehnike, posebno ultrazvuni pregled temporalne arterije takoe se smatrajukorisnim i neinvazivnim dijagnostikim metodama. Leenje bolesnika sa temporalnimarteritisom zasniva se na prolongiranoj primeni kortikosteroidnih lekova. Kod pacijenata saozbiljnim neeljenim dejstvima kortikosteroida kao i kod onih sa recidivima moe serazmatrati terapija alternativnim lekovima. Rano zapoinjanje terapije ini osnovu uspenogleenja.

14


15/366


CERVIKOGENA GLAVOBOLJA

Svetlana Simi, Aleksandar Kopitovi, Milan Cvijanovi, Zita Jovin, Sofija Bani-Horvat,Miroslav Ilin

Kliniki centar Vojvodine, Klinika za neurologiju, Novi Sad

Cervikogena glavobolja (CG) je glavoboljni poremeaj, prepoznat od strane lekara kliniara iistraivaa, koji se razlikuje od ostalih primarnih i sekundarnih glavobolja. Meunarodnaklasifikacija glavoboljnih poremeaja, iako korisna, ne prua definitivnu dijagnozucervikogene glavobolje, klinikim sredstvima u lekarskoj ordinaciji. Prema dijagnostikom

kriterijumimu B, za dijagnozu CG potrebni su kliniki, laboratorijski i/ili nalazi slikanja kojidokazuju poremeaj ili leziju u cervikalnoj kimi ili u mekim tkivima vrata, koji su prepoznatiili prihvaeni kao validni uzrok glavobolje. Uprkos tome nemaju svi pacijenti koji pate odunilateralne glavobolje koja se iri od vrata, u orbito-fronto-temporalnu regiju, sa cervikalnimokidakim mehanizmom i bez migrenskih karakteristika, jasnu cervikalnu leziju, aabnormalnosti na cervikalnom MRI snimku su sline kod pacijenata sa CG i kontrola. Mnogeeste cervikalne abnormalnosti ne prihvataju se kao validni uzrok CG. Naime, iako sucervikalne abnormalnosti oigledno neophodne za pojavu vratno uslovljene glavobolje,verovatno da cervikalna komponenta nije dovoljna da izazove kliniku sliku. Mogue je da jecentralna predispozicija potrebna za kliniku sliku u punom razvoju. Aktivacija

trigeminovaskularnog sistema je verovatno ukljuena u mehanizam nastanka CG. U praksipostoje potekoe da se precizno identifikuje CG i napravi razliku u odnosu na slineporemeaje koji mogu biti i koegzistentno prisutni. Kliniki razlikujui faktori ukljuujuunilaterlni bol, uvek na istoj strani koji iradira od vrata i dokaz da vratno uslovljeni ataciglavobolje mogu biti precipitirani pritiskom prstima na triger take u vratnom predelu iliprovocirani neadekvatnom pozicijom i pokretom vrata. Cervikalni anestetiki blokovi, zaneke smatrani zlatnim standardom su tehniki zahtevni, invazivni, i procenjuju samo neke odpotencijalnih bolnih struktura u vratu.

Kljune rei: cervikogena glavobolja, unilateralna glavobolja, triger take

15


16/366


MODANA MATURACIJA I UZRASTNO-ZAVISNA EKSPRESIJANEUROTRANSMITERSKIH RECEPTORA

Ignjatovic P, Jovic N.

Klinika za neurologiju i psihijatriju za decu i omladinu, Beograd, Srbija

E-mail:[email protected]

Brojni celularni i molekularni mehanizmimi utiu na razvoj mozga. Tokom ranogpostnatalnog razvoja postoji poviena spremnost za nastanak napada. Incidencija epileptikihnapada je najvia u prvim godinama ivota. Rezultati studija na animalnim modelima ukazujuda razliiti faktori dovode do poveane ekscitabilnosti nezrelog mozga.

GABA i glutamat znaajno utiu na proliferaciju i migraciju neurona. Najznaajnijijonotropni receptori (GABAA, NMDA, AMPA) imaju vanu ulogu u ekscitaciji neuronaneokorteksa i hipokampusa u neonatalnom periodu. GABA deluje kao ekcitatornineurotransmiter tokom ranog razvoja mozga.Aktivacija glutamatskih receptora NMDA iAMPA tipa je ukljuena u stvaranje i stabilizaciju sinapsnemree. Maturacijaneurotransmiterskih receptora i transportera, neuromodularnih peptida i neuropeptidnihreceptora, voltano-zavisnih jonskih kanala, mehanizama jonske homeostaze, kao i procesmijelinacije, nastavljaju se tokom nekoliko narednih godina. Reorganizacija sinapsnih veza jenajizraenija u periodu od roenja do 2. godine ivota,kada gustina sinapsi raste. Deceniju

kasnije, broj sinapsi se znaajno smanjuje. Mehanizmi neuroplastinosti ukljuuju odaktivnosti-zavisno usklaivanje neuronskih veza i sinapsnu plastinost kao osnovu za uenje ipamenje. Dugotrajni napadi, serije napada ili status mogu izazvati trajne promene u mozgu urazvoju. Mozak u razvoju je fleksibilniji i otporniji u odnosu na odrasle i ima razliitemehanizme za napadima-indukovanu reorganizaciju. Ove promene su pre posledicaporemeaja neuronske mree, negogubitka neurona. Maladiptivna neuronska plastinost isekundarna epileptogeneza su mogui mehanizmi kojima se maskira lokalizovana, arinaepileptogena lezija difuznim EEG pranjenjima.

Dobno zavisni epileptiki sindromi i dobno zavisna promena tipova napada/ epilepsija/

epileptikih sindoma odreeni su promenama do kojih dolazi tokom modane maturacije.Molekularno-genetskaosnovauzrasnozavisneklinikei neurofiziolokeekspresijeje jouveknedovoljno razjajena.

16


17/366


REDAK OBLIK MIGRENE - OFTALMIKA MIGRENA

1Sneana Stankovi, 2Sanja Stankovi

1Funkcijska neurologija-DPC,Vojnomedicinska Akademija, Beograd, 2Medicinski fakultet,Beograd

Migrena je epizodina glavobolja, koja ima periodinu pojavu i slobodne intervale, ali u ijojosnovi ne postoje anatomske i strukturalne promene. Vrlo redak oblik glavobolje je tzv.oftalmika migrena. U periodu od 2000-te do 2010-te godine, u svojoj praksi, imala samsvega dva sluaja. U prvom sluaju radilo se o aktivnom oficiru VS, pilotu Ratnog

vazduhoplovstva, a u drugom, o osobi enskog pola, po zanimanju ekonomista. Pilot je biostar 39 god. a ena 45 god. Oboje su navodili sline simptome, javili su se na pregled zbogneobine pojave u vidnom polju koje pilot opisuje kao slika u obliku kifle crne bolje nabeloj podlozi pri zatvorenim oima, a pri otvorenim oima kao hologram koji se projektuje naoko 80 cm udaljensti. Slika ima nazubljene krajeve i titra kao vazduh iznad asfalta. Ima oseajkao da u vidnom polju vidi zube ajkule ili razvueno slovo Z. Slika se javlja u perifernomdelu vidnog polja i iri se centralno do 1/3 vidnog polja i stalno je prisutna bez obzira naokretanje glave. Pojava traje oko 10 min. kada se jednostavno raspline i nestane kao magla.Slini opis daje i ena sa manje detalja. Osnovna karakteristika kod oba sluaja je da pri tomenikada nemaju glavobolju i obavljaju posao bez veih potekoa. Pilot je imao ukupno 3

epizode a ena 4. Ovaj vid migrene je vrlo redak u klinikoj praksi, zbog ega zasluujepanju jer se obino traga za organskom podlogom istog. I u ova dva sluaja je uraenakompletna obrada ukljuujui funkcionalne testove i MR endokranijuma. Svi nalazi su bili ufiziolokim granicama. Na osnovu klinike slike i rezultata dopunskih pretraga, zakljueno jeda seradi o oftalmikoj migreni.

U literaturi se opisuju pacijenti koji doive vizuelnu auru ali nemaju glavobolju.Vizuelna auramoe da bude vrlo dramatina, opis razliit, pacijenti se esto uplae jer misle da se radi opoetku infarkta mozga, a u stvarnosti, to je generalizovano bezopasan fenomen, za koji nijepotrebno leenje, kao to je bilo i u ova dva sluaja

17


18/366


EPILEPSIJA I POSEBNE GRUPE BOLESNIKA

Borkovi M. 1.,Jovi N. 1.

1.Klinika za neurologiju i psihijatriju za decu i omladinu Beograd, Srbija

[email protected]

Epileptini napadi su uzrokovani razliitim poremeajima i oteenjima mozga i rezultujudelovanjem razliitihneurofiziolokih i neuropatolokihmehanizm. Jedan uzrok moeizazvati razliita oteenja mozga (leukomalacija,glioza ili cista) i biti u osnovi vierazliitihstanja i bolesti . Tako naprimer hipoksino ishemina encefalopatija moe biti u osnoviepilepsije, deje cerebralne oduzetosti (DCO) i mentalne retardacije. Osobe sa DCO imaju

epilepsiju u 25-30%. Rizik za pojavu napada je najvei kod spastike forme DCO, a najmanjije kod ekstrapiramidnih oblika. Parcijalnii sekundarnogeneralizovani tonikoklonikinapadi sunajei, a mogui suskorosvitipovi napada.pileptini spazmisejavljaju kod15% obolelih. U25-40% dece kojaimajuDCOi epilepsijujavlja sedva ili vie tipovanapada. Kod vie od 50% dece saDCOi epilepsijom prvi napad sejavlja uprvih18 meseciivota, a samo10% imaprvi napadposle10 godinaivota. Principi medikamentneterapijeepilepsijeudruene saDCOslini suonimakodleenja drugihsimptomatskihepilepsija.Primenapoliterapije je esto neophodna. Moe serei da suepileptikinapadi sastavnideoklinikeslikepojedinihneurokutanihoboljenjakaoto su tuberoznoskleroznikompleksiSturgeWeberovsindrom.Ovi poremeaju ukljuuju malformacije kortikalnog razvoja i imaju

visok epileptogenetski potencijal. esto su farmakorezistentne i u novije vreme se razmatrahirurko leenje ovih bolesnika.Epilepsijaje estoudruena sapervazivnimrazvojnimporemeajima. Osobesaautizmomimajuepilepsijuu 20-35% sluajeva, a Rettov sindromjeudruen saepilepsijomupreko70% sluajeva. Pretpostavljena je zajednika etioloka osnovaovih disfunkcija.

18


19/366


DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I LEENJE HEMIKRANIJALNIHGLAVOBOLJA

Jasna Zidverc-Trajkovi

Diferencijalna dijagnoza SUNCT-a i trigeminalne neuralgije

Ana Podgorac

SUNCT sindrom (eng. Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctivalinjection and Tearing ) je redak tip trigemino-autonomne glavobolje koji se odlikujekratkotrajnim napadima unilateralnog bola, esto udruenog sa crvenilom i suzenjemistostranog oka. Za postavljanje dijagnoze SUNCT-a, potrebno je da se javi bar 20 napadajednostranog orbitalnog, supraorbitalnog ili temporalnog probadajueg ili pulsirajueg bola utrajanju od 5240 sekundi, uz dnevnu uestalost od 3 do 200 napada. SUNCT sindrom jedugo smatran rezistentnim na terapiju. Zbog male uestalosti, jo uvek ne postoje kontrolisanestudije o efikasnosti odreenih lekova. Ipak, prema postojeim podacima iz nekolikopojedinanih, ali i veih serija sluajeva, lamotrigin predstavlja lek izbora u bolesnika saSUNCT-om, a zatim, prema preporukama EFNS-a, slede topiramat i gabapentin.

Trigeminalna neuralgija je prestavljena rekurentnim epizodama naglo nastalog, kratkotrajnog,najee jednostranog, estokog, otrog bola, lokalizovanog u distribuciji jedne ili vie granatrigeminalnog ivca. U veini sluajeva, trigeminalna neuralgija je idiopatska, dok je maliprocenat uslovljen postojanjem primarnog oboljenja. U leenju trigeminalne neuralgije,karbamazepin i okskarbazepin predstavljaju lekove prvog izbora, dok je broj dokaza oefikasnosti leenja lamotriginom i baklofenom ogranien. Ukoliko se tokom leenja javismanjenje efikasnosti leka, kao i u sluaju pojave neeljenih dejstava, razmatra se hirurkitretman.

Kao u bolesnika sa SUNCT-om, tako i u bolesnika sa trigeminalnom neuralgijom, dijagnozase najveim delom zasniva na dobroj anamnezi. Obzirom da se leenje ova dva bolna stanjaznaajno razlikuje, njihovo meusobno razlikovanje, dobro poznavanje dijagnostikihkriterijuma, sa ciljem postavljanja tane dijagnoze, je neophodno

19


20/366


21/366


UNILATERALNE PRIMARNE GLAVOBOLJE

Jasna Zidverc-Trajkovi

Centar za glavobolje Klinike za neurologiju

Klinikog Centra Srbije, Beograd

Fiksirana lateralizovanost glavobolje, kao i u drugim bolnim stanjima moe dasugerie organsku leziju i kao takva nalae sprovoenje dopunskih neurovizuelizacionihispitivanja. Trigemino-autonomne glavobolje, kao to su klaster glavobolja, paroksizmalnahemikranija i SUNCT se odlikuju trajanjem bola do 4 sata i, prema dijagnostikimkriterijumima Meunarodne klasifikacije glavobolja, bolom koji se uvek javlja sa iste strane.Istraivanja pokazuju da najmanje 10% bolesnika sa klaster glavoboljom doivljava promenustrane ataka bola tokom bolesti. Ova promena strane je ea kod obolelih od hroninih formiklaster glavobolje sa duim trajanjem bolesti to je od izuzetnog znaaja ukoliko se kodbolesnika sa terapijski rezistentnim formama bolesti predlae operativno leenje. Mehanizamfiksirane unilateralnosti kod klaster glavobolje je nedovoljno poznat, meutim, iz dosadanjihiskustava sa hipotalaminom stimulacijom ili stimulacijom predela velikog potiljanog ivca,pokazano je da ove metode nisu efikasne za atake bola koji se javljaju na suprotnoj strani. Uliteraturi se opisuju se i pojedinani sluajevi bolesnika sa bilateralnom prezentacijom ili

promenom strane bola obolelih od drugih formi trigemino-autonomnih glavobolja. Premadijagnostikim kriterijuma, za primarne glavobolje trajanja dueg od 4 sata fiksiranaunilateralnost nije karakteristina. Meutim, analiza velikih serija bolesnika pokazuje da sebol uvek sa iste strane javlja kod 15-21% obolelih od migrene i 4-30% obolelih od glavoboljetenzionog tipa.

Kljune rei: primarne glavobolje, unilateralnost

21


22/366


NOVE TERAPIJE KOJE MODIFIKUJU TOK MULTIPLE SKLEROZE-ORALNILEKOVI

Vojinovi S

Klinika za neurologiju, Kliniki Centar Ni, Srbija

[email protected]

Pojava oralnih lekova koji modifikuju tok multiple skleroze (MS) imae znaajan uticaj naukupnu imumodulatornu terapiju MS. Nekoliko odobrenih terapija koje modifikuju tok MSiako razumno efikasne, zahtevaju dugotrajnu parenteralnu primenu, koja je nekomforna zaveinu pacijenata i moe biti udruena sa reakcijom na mestu davanja kao i drugim

neeljenim efektima. Sa druge strane, korienje terapije koja modifikuje tok MS kao celine,se mora posmatrati u kontekstu irih indikacija u kojima je njihova primena opravdana, aodnosi se na pre-MS sindrome kao to su kliniki izolovani i radioloki izolovani sindrom,gde uglavnom nema akumulirane nesposobnosti.

Aktuelno, za 5 oralnih lekova (kladribin, fingolimod, lakvinimod, teriflunomid i BG-12) jezavrena faza III klinikih ispitivanja i neki od njih su odobreni za korienje u MS. Ovi novilekovi nude nove, drugaije mehanizme delovanja kao i potencijalno bolju efikasnost uodnosu na postojeu prvu liniju terapije u MS, ali nose sa sobom i nove neizvesnosti upogledu bezbednosti i podnoljivosti, u odnosu na poznatu dugotrajnu bezbednost standardne

terapije.S toga, iako je pojava oralne terapije u MS dugo oekivana od strane lekara i pacijenata, i nosisa sobom verovatno bolju dugotrajnu redovnost u primeni, u odnosu na postojeuparenteralnu, izbor iste od strane neurologa e zahtevati opreznost. Odluka mora bitizasnovana na ukupnoj proceni efikasnosti, bezbednosti, podnoljivosti, redovnosti u primeni iukupne ekonomske opravdanosti.

22


23/366


NOVA SAZNANJA O VARIJACIJAMA PREVALENCE MULTIPLE SKLEROZE

Gordana Tonev

Klinika za neurologiju, Kliniki centar Kragujevac

[email protected]

Multipla skleroza (MS) je hronino inflamatorno oboljenje centralnog nervnog sistema,nepoznate etiologije i nedovoljno jasne patogeneze. MS je najei netraumatski uzrokinvalidnosti mladih ljudi. Epidemioloki podaci ukazuju na interakciju genetskih faktora ifaktora spoljanje sredine (infektivni agensi, izloenost sunevom zraenju, vitamin D).

Prevalenca multiple skleroze znaajno varira irom sveta i procenjuje se da u svetu imaoko 2,5 miliona obolelih. Razlike u prevalenci se najee objanjavaju etnikim razlikama upredispoziciji za MS i razlikama u izloenosti faktorima spoljanje sredine koji jo uvek nisudovoljno definisani. Mnogobrojne studije prevalence nisu uvek kompletne i uporedive zbograzliitih faktora koji tome doprinose (razliiti dijagnostiki kriterijumi, nekompletnoustanovljavanje sluajeva bolesti, dostupnost dijagnostikih tehnologija). Studije koje su sebavile merenjem prevalence vie puta uzastopno (mali broj) pokazale su konzistentnopoveanje broja obolelih tokom vremena.

Najnoviji publikovani podaci pokazuju da je procenjena prosena prevalenca MS u Evropiza oba pola 79/100 000 stanovnika pri emu ima podruja sa veoma niskom (0-34/100 000) isa veoma visokom (200/100 000) prevalencom. Najviu prevalencu u svetu imaju Kanada iSeverna Amerika, dok je najnia prevalenca zabeleena u Latinskoj Americi, Aziji, arapskimzemljama srednjeg Istoka i meu populacijom crne rase u Africi.

23


24/366


KLINIKI PARAMETRI I BIOMARKERI U PROGNOZI EVOLUCIJE ITERAPIJSKOG ODGOVORAU KLINIKI IZOLOVANOM SINDROMU IMULTIPLOJ SKLEROZI

DruloviJ.

Klinika za neurologiju Kliniki centar Srbije, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

[email protected]

Multipla skleroza (MS) je najee oboljenje CNS, koje dovodi do trajne onesposobljenostimladih odraslih osoba. Kod 85% osoba koje e razviti MS, bolest poinje sa akutnom ulisubakutnom epizodom neurolokih smetnji, kliniki izolovanim sindromom (KIS).

Patofizioloke promene koje se detektuju unutar CNS u razliitim sluajevima MS nisuidentine, to dovodi do heterogenosti klinike ekspresije bolesti, prognoze i odgovora naprimenu terapije koja bi trebalo da modifikuje njen tok (DMT). Epidemioloke studije iistraivanja primenom magnetne rezonance (MR) omoguili su bolji uvid u prirodni tok MS,ali je mogunost da se predvidi evolucija ove bolesti jo uvek ograniena. Tako su studijeprirodnog toka MS ukazale da klinike varijable i nalazi MR mozga koji se uoavaju u KIS ipoetnoj fazi bolesti mogu da budu znaajno povezane sa kasnijim tokom i prognozombolesti. Medjutim, iako su ove studije dovele do razvoja multiparametarskih modela kojiukljuuju razliite klinike i MR prediktore, njihovi rezultati jo uvek nisu optimalni.Biomarkeri u telesnim tenostima se danas smatraju kao potencijalno znaajan faktor za

predvidjanje toka bolesti i praenje odgovora na terapijukod pojedinanih bolesnika sa MS.Definisanje biolokog markera za prognozu evolucije ove bolesti i praenje terapijskogodgovora u MS do sada nije postignuto. Interferon beta je prvi lek koji se pokazao efikasnimkao DMT kod osoba sa relapsnom MS, ali ni ova, kao ni novije DMT, se nisu pokazaleefikasnim i bezbednim kod svih bolesnika. Stoga se danas smatra da su biomarkeri koji bipredvideli terapijski odgovor u MS neophodni za sprovodjenje individualizovane terapije ovebolesti.

24


25/366


HRONINA CEREBROSPINALNA VENSKA INSUFICIJENCIJA I MULTIPLASKLEROZA: PRO ET CONTRA

Drulovi J

Klinika za neurologiju Kliniki centar Srbije, Medicinski fakultet Univerziteta u BeogradU

[email protected]

Multipla skleroza (MS) je hronino imunski-posredovano oboljenje centralnog nervnogsistema (CNS) koje se karakterie inflamacijom, demijelinizacijom i neurodegeneracijom.Etiopatogeneza MS nije definitivno razjanjena, ali je na osnovu dosadanjh istraivanja,najire prihvaena hipoteza da se radi o autoimunskom oboljenju u ijoj je osnovi interakcija

autoreaktivnih T i B limfocita usmerenih prema antigenima mijelina CNS. Nedavno, 2009.godine su objavljene studije vaskularnog hirurga Zambonija, na osnovu kojih je predloennov koncept patofiziologije i tretmana MS. Primenom ekstrakranijalne i transkranijalneDoppler sonografije, Zamboni i saradnici su ukazali na postojanje poremeene drenaevenske krvi iz CNS, uslovljene stenozama vena, kod 100% bolesnika od MS i ni kod jednezdrave kontrole, prema kriterijumima koje su definisali za procenu poremeenog oticanjavenske krvi iz CNS. Ovaj fenomen koji se odnosi se na opisani poremeaj venske drenaenazvan je Hronina cerebrospinalna venska insuficijencija (HCSVI). Ubrzo potom je kod 65bolesnika od MS sprovedena ne-kontrolisana, otvorena studija endovaskularnog tretmanaHCSVI. Njeni rezultati ukazali su na odredjene povoljne efekte u jednom delu ove male

kohorte bolesnika. Ubrzo potom, u SAD je dolo do tekih neeljenih efekata posle hirurkogtretmana HCSVI kod dva bolesnika od MS (jedan smrtni ishod). Potom je sprovedenonekoliko studija o HCSVI u MS, drugim neurolokim bolestima i kod zdravih, kojima nisupotvrdjeni nalazi Zambonija i saradnika. Imajui u vidu sve navedeno, moe se zakljuitidadosadanji nalazi ne pruaju podrku opravdanosti tretmana MS invazivnim, potencijalnoopasnim endovaskularnim procedurama. Stoga se preporuuje dalje detaljno ispitivanjepostojanja i znaaja HCSVI u MS, u precizno dizajniranim, kontrolisanim studijama.

25


26/366


ISTRAIVANJA KVALITETA IVOTA U MULTIPLOJ SKLEROZI

Kisi Tepavevi D.

Institut za epidemiologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija

[email protected]

Poslednjih godina kvalitet ivota obolelih od multiple skleroze (MS) intenzivnije je ispitivannego kod bilo kog drugog neurolokog oboljenja. Merenje kvaliteta ivota bolesnika sa MSobezbeuje uvid u sveukupni uticaj bolesti na svakodnevno funkcionisanje bolesnika ipomae u odabiru efektivnih terapijskih pristupa koji e ispuniti terapijske ciljeve i sastanovita lekara i sa stanovita bolesnika.

Senzorni, motorni i kognitivni simptomi MS interferiraju sa svakodnevnim aktivnostimabolesnika i na taj nain znaajno utiu na pogoranje njihovog kvaliteta ivota povezanog sazdravljem (KPSZ). Bolesnici sa MS konzistentno rangiraju svoj KPSZ loije nego optapopulacija, a negativni uticaj MS na KPSZ prisutan je od samog poetka bolesti. Bez obzirana formu bolesti, bolesnici sa MS imaju zamor, poremeaje hoda, disfunkciju mokrane beike i creva, poremeaje vida, promene u kognitivnom funkcionisanju, poremeajesenzibiliteta, seksualnu disfunkciju, bol i depresiju; vrlo esto su prisutne razliitekombinacije ovih simptoma.

Za merenje KPSZ kod bolesnika sa MS koriste se razliiti upitnici klasifikovani kaogeneriki (SF-36) ili specifini za MS (MSQoL-54, FAMS, MusiQoL).

U nekoliko studija je analizovan efekat terapija koje menjaju prirodni tok MS na KPSZ uMS. Ove studije su pokazale razliite rezultate koji se kreu od poboljanja KPSZ ilinepromenjenog stanja do pogoranja KPSZ nakon primene ovih terapija. Jedino je uAFFIRM studiji u kojoj je za leenje MS primenjivana monoterapija natalizumabompokazano znaajno poboljanje skorova upitnika SF-36 nakon 2 godine od poetka leenja.

Sve je vie istraivanja u kojima se ispituje da li razliiti domeni KPSZ mogu da budupotencijalni prognostiki faktori za MS.

26


27/366


DOPRINOS NEKONVENCIONALNE MAGNETNE REZONANCIJE URAZUMEVANJU HETEROGENOSTI PATOGENETE MULTIPLE SKLEROZE

Mesaro .

[email protected]

Metode nekonvencionalne magnetne rezonancije (MR), kao to su magnetisaton transfer(MT), diffusion tensor (DT), kao i primena novih softvera za obradu signala dobijenihakvizicijom standarnih protokola konvencionalne MR (kMR), su u poslednjih nekolikogodina znaajno promenile tradicionalna shvatanja patogeneze multiple skleroze (MS).Naime, primenom novih, kvantitativnih metoda MR, pokazano je da MS nije samomultifokalna bolest bele mase centralnog nervnog sistema (CNS), ve da jepatoloki proceskoji nije detektibilan na kMR, daleko difuzniji i zahvata skoro celu naizgled normalnu belumasu CNS. Osim toga, ovaj proces je paralelno i skoro istoj meri prisutan i u sivoj masi CNS,tako da se danas smatra da MS nije bolest bele mase, ve svih struktura CNS. Takoe jepokazano da znaajan deo patolokog procesa u MS nije samo zapaljenjski proces, ve ineurodegenerativni koji sledstveno vodi atrofiji mozga i kimene modine. Gubitak aksona ineurona, kao ekvivalenti neurodegenerativnog procesa, su delimino posledica transinaptike,antero- i retrogradne degeneracije aksona koji prolaze kroz fokuse zapaljenja, ali i drugihmehanizama koji nisu u korelaciji sa zapaljenskim procesom. Primena metoda kvantitativneMR omoguava dobijanje parametara koji mogu da reflektuju koja od struktura CNS jedominatno oteena (mijelin vs. akson), kao i eksploraciju kliniki elokevntnih puteva istruktura CNS in vivo, ime se postigla i znaajno bolja korelacije parametara oteenja tkiva

sa klinikim deficitom u MS, pre svega sa kognitivnim ali i motornim oteenjima. Konano,primenom funkcionalne MR je pokazano prisustvo adaptivnih mehanizama u mozgu ijaefikasnost moe da smanji akumulaciju ireverzibilnog neurolokog deficita u MS.

27


28/366


DIJAGNOSTIKA VREDNOST VIZUELNIH EVOCIRANIH POTENCIJALA UMULTIPLOJ SKLEROZI

Mileti Drakuli S, Tonev G

Klinika za neurologiju, Kliniki centar Kragujevac, Sebia

[email protected]

Vizuelni evocirani potencijali su vano sredstvo za evaluaciju bolesnika sa klinikim isubklinikim optikim neuritisom koji se moe javiti izolovano ili biti udruen sa multiplomsklerozom i sa Neuromyelitis optic. Oni su vano ne-invazivno sredstvo za monitoringzahvaenosti vizuelnog sistema za vreme klinikog toka multiple skleroze, ali se malo zna o

njihovom prognostikom znaaju za razvoj onesposobljenosti i rizik za prelazak klinikiizolovanog sindroma u definitivnu multiplu sklerozu. I pored ogranienja koja ukljuujunesposobnost lokalizacije lezije, analiza vizualnih evociranih potencijala govori o patolokimkarakteristikama: smanjenje amplitude talasa govori o aksonalnom oteenju, dok produenelatence su senzitivnije na demijelinizacione lezije optikog nerva. Tokom oporavka dolazi doskraenja latenci talasa p100, ali nije jasno da li do toga dolazi zbog remijelinizacije,plastinosti jonskih kanala ili moda nekim drugim mehanizmom.

Kljune rei : vizuelni evocirani potencijali, multiple skleroze, optiki neuritis

28


29/366


SREDINSKI FAKTORI RIZIKA U ETIOLOGIJI MULTIPLE SKLEROZE

Pekmezovi T.

Institut za epidemiologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija

[email protected]

Etiologija multiple skleroze (MS) je jo uvek nepoznata, mada epidemioloke studije ukazuju

na znaaj i genetskih i sredinskih faktora. Jasno je pokazano da sredinski faktori delujumnogo pre poetka kliniki manifestne bolesti. Stoga identifikovanje i istraivanje osoba kojesu u visokom riziku za nastanak MS moe biti od koristi za bolje razumevanje uzronihkaskadnih procesa u MS, to ima izuzetnan znaaj za formulisanje potencijalnih preventivnihstrategija.

Infekcije su najee istraivani sredinski faktor u etiologiji MS. Infektivnahipoteza, prvi put postulirana krajem XIX veka, bazira na nalazima dobijenim uepidemiolokim studijama incidencije MS, studijama migranata i postojanja moguih klasterabolesti. Nalazi ukazuju da je Epstein-Barr virus (EBV) najznaajniji kandidat u etiologiji MS.

Rizik od MS je oko 10 puta vei kod osoba koje su u detinjstvu imale nedijagnostikovanuinfekciju EBV u poreenju sa osobama koje nikada nisu bile inficirane, odnosno bar 20 putavei kod onih koji su imali infektivnu mononukleozu.

Izloenost sunevom zraenju i nivo vitamina D takoe se mogu dovesti u vezu sageografskom irinom i incidencijom MS. Postoje jasni dokazi da su puai u veem riziku odMS u odnosu na nepuae, kao i to da je rizik od bolesti kod tekih puaa vii za oko 70%.

Za veliki broj faktora sredine je pokazano da poveavaju rizik od MS, meutim za njih nepostoji dovoljno dokaza koji bi mogli da objasne gradijent prevalencije MS. U toj grupi

faktora su organski rastvarai, fizika trauma, psiholoki stres, korienje masti u ishrani,antioksidansi, vie obrazovanje i estrogeni

29


30/366


DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA IMUNSKI POSREDOVANIH SINDROMAOTEENJA NEUROMIINE TRANSMISIJE (SONMT)

Lavrni D.

S obzirom na slabu zatitu hematoencefalnom barijerom neuromiina spojnica (NMS)predstavlja specijalizovanu sinapsu posebno osetljivu na autoimuni atak. On moe bitiusmeren prema njenim razliitim antigenima, to dovodi do razvoja brojnih sindromaoteenja neuromiine transmisije (SONMT). Medju najeim se nalazi steena autoimunamijastenija gravis (SAMG), gde su kod oko 80 % prisutna antitela prema nikotinskomacetilholinskom receptoru, kod oko 5% antitela prema mii specifinoj tirozin kinazi(MuSK), a kod manjeg procenta preostalih tzv seronegativnih pacijenata premalipoproteinu niske gustine vezanom za receptorski protein 4 (lrp4). Osnovna klinikakarakteristika SAMG je slabost i patoloka zamorljivost skeletnih miia sa poboljanjem

snage posle odmora ili primene antiholinesteraznog leka. Kod ELS koji predstavlja redji, aline i manje znaajan SOMT, antitela su usmerena prema presinaptikim voltano zavisnim Cakanalima P/Q tipa, to uzrokuje slabost i zamorljivosti, uz istovremeno prisustvo simptomaautoimune disfunkcije koji daju peat klinikoj slici. Oko 60% bolesnika sa ELS imaju uosnovi malignu bolest, najee sitnozrnasti karcinom plua. Steena neuromiotonija (Isakovsy) je uzrokovana antitelima prema voltano zavisnim presinaptikim K kanalima, to dovodido sindroma kontinuiarne miine aktivnosti sa fascikulacijama, miokimijama,pseudomiotonijom, krampima i slabou miia. Kod Miller-Fisherovog sindroma postojeantitela prema gangliozidu Gq1b koja dovode do oteenja NMT na motornim terminalimaokulogira posebno bogatih ovim gangliozidom. Stoga u klinikoj slici ovih pacijenata

dominira zahvaenost ekstraokularnih miia, uz blagu ili odsustnu generalizovanu slabostpacijenta. Zajednika osobina svih pomenutih i drugih SONMT je povoljan odgovor narazlilitu imunomodulatornu terapiju, to itavoj grupi bolesti daje povoljan tok i odlinuprognozu.

30


31/366


ISTRAIVANJE HODA I FAKTORA KOJI UTIU NA HODOBRAZAC HODAKOD NEURODEGENERATIVNIH BOLESTI

Radovanovi S1, Kresojevi N1, Dragaevi N 2, Svetel M 2, Markovi V 2, Jemenica-LukiM 2, Tomi A 2, Kosti V 2

1 Laboratorija za neurofiziologiju, Institut za medicinska istraivanja, Beograd, Srbija

2 Klinika za neurologiju, Kliniki centar Srbije, Beograd, Srbija

[email protected]

Razumevanje promene funkcije hoda kroz testiranje i retestiranje hoda moe doprinetirazumevanju toka bolesti i karakterizaciji hoda koja bi ukazivala na progresiju poremeaja.Meutim, formiranje dijagnostikih i terapijskih procedura i formulisanje funkcionalnihprotokola u cilju poboljanja naruenih funkcija iziskuje kvantitativnu analizu hoda i preciznoodreivanje parametara hoda.

Nain akvizicije podataka uz pomo GAITRite sistema, analiza i dobijanje preciznihparametara hoda (brzina hoda, kadenca, simetrija, pritisak stopala tokom hoda, duina,trajanje i procentualna podela ciklusa hoda), daju mogunost praktine primene rezultata idolaenja do kompozitnih karakteristika hoda, te zakljuaka i predikcija poboljanja ili

pogoranja funkcije.

Prikazae se nekoliko specifinih primera karakteristika hoda u razliitim fazamaneurodegenerativnih oboljenja. Poreenje i prikaz ovakvih pokazatelja moe olakatirazumevanje potrebe za daljim uvoenjem ovakvih metoda u svakodnevnu kliniku praksu,posebno kod navedene grupe oboljenja. Porede se registrovani parametri, posebno koeficijentivarijacije, kod nekoliko razliitih neurodegenerativnih oboljenja, kod Parkinsonove bolesti, saili bez izraene depresije, Alzhajmerove i Hantingtonove bolesti i progresivne supranuklearneparalize, sa pokuajem da se na osnovu dobijenih vrednosti ove bolesti i stanja razdvoje naosnovu njihovog izmenjenog obrasca hoda. Registracija otisaka stopala hoda kod ovih

pacijenata na mernoj traci opremljenoj senzorima osetljivim na pritisak, tj. njihova vremenskoprostorna analiza sluila bi da se nalazi registruju, statistiki definiu, podele i karakteriu potipovima oboljenja.

Znaaj ovako definisanih karakteristika u predikciji posledica poremeenog hoda,dijagnostici, praenju kao i spreavanju neeljenih efekata bi bio nesumnjiv.

31


32/366


VASKULARNI KOGNITIVNI POREMEAJ I/ILI VASKULARNA DEMENCIJA?

Semnic M1., Semnic R2., Oci G3., Bugarski V1.

1Klinika za Neurologiju, Kliniki Centar Vojvodine, Novi Sad, Srbija

2Institut za Onkologiju, Sremska Kamenica, Srbija

3Institut za Neurologiju, Kliniki Centar Srbije, Beograd, Srbija

[email protected]

Vaskulna demencija (VaD) je druga najea demencija u starijoj populaciji nakonAlzheimer-ove bolesti (AB). Postoji vie subtipova VaD, meu kojima su najei multi-

infarktna demencija i bolest malih krvnih sudova mozga sa demencijom. DijagnostikiNINDS-AIREN kriterijumi naglaavaju heterogenost VaD sindroma, varijabilnost klinikogtoka, povezuju lokalizaciju i temporarnu dinamiku ishemijske lezije i kognitivnog oteenja tezahtevaju ulogu neuroimidinga i neuropsiholokog testiranja u procesu dijagnostike.Cerebrovaskularna bolest( CVB) i AB mogu koegzistirati. Vaskulni faktori rizika, CVB,infarkti i oteenja bele mase mogu trigerisati i modifikovati progresiju AB. VaD i ABkarakteriu zajedniki patofizioloki mehanizmi ( bolest bele mase, apoptoza), zajednikifaktori rizika kao i neurohemijski deficit .

Vaei kriterijumu dijagnostike VaD nedovoljno definiu profil kognitivnog oteenja kod

VaD, teinu demencije, pojam meovite demencije, subkortikalno vaskularno kognitivnooteenje, udeo mediotemporalne atrofije, znaaj leukoaraioze, volumena i broja ishemijskihlezija. Stoga se namee potreba za uvoenjem nove nozoloke kategorije - vaskularnogkognitivnog poremeaja (VKP). VKP obuhvata sve forme kognitivnog oteenja koje supovezane sa CVB ( kao to su poststroke demencija, subkortikalna vaskularna demencija imeovite demencije) ukljuujui razliite stepene teine od suptilnih poremeaja preko blagogkognitivnog poremeaja do demencije. VKP obuhvata sloenu interakciju izmeu vaskulneetiologije, riziko-faktora, celularnih promena u mozgu i kognicije. Oteenje egzekutivnihfunkcija je najee prepoznata karakteristika kognitivnog profila VKP. Postoji znaajprevencije ali ne i zlatni standard leenja VKP. Inhibitori acetil holinesteraze i antagonistiNMDA receptora su pokazali pozitivan uinak na kognitivne simptome kod VaD i AB saCVB.

32


33/366


PRVA GENETSKA ANALIZA DEMENCIJA U SRPSKOJ POPULACIJI

DobriiV1, Stefanova E

1,3, Jemenica LukiM

1, Gurunlian N

2, Guerreiro R

2, Novakovic

I1,3

, Hardy J2, Kostic V.

1,3

1Klinika za neurologiju, Kliniki centar Srbije, Beograd, Srbija

2Department of Molecular Neuroscience, University College London, Institute of Neurology,

London, United Kingdom

3Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

[email protected]

Alzheimerova bolest (AB) je neurodegenerativno oboljenje koje je najei uzrok demencije i

karakterie se formiranjem amiloidnih depozita i neurofibrilarne klubadi u mozgu. Do danas

je opisano vie od 200 mutacija u tri gena (APP, PSEN1i PSEN2)koje uzrokuju autozomno

dominantnu AB ranog poetka. Frontotemporalna demencija (FTD) je drugi po uestalosti

uzrok demencija ranog poetka i obuhvata itav spektar patolokih stanja. Do sada je

otkriveno vie od 150 mutacija u est gena (MAPT, GRN, VCP, CHMP2B, TARDBP and

FUS) koje uzrokuju familijarnu FTD. U saradnji sa Institutom za neurologiju, UCL u

Londonu analizirani su DNK uzorci od 40 AB i 34 FTD pacijenta koji se lee na Klinici za

neurologiju, KCS. Sekvencirani su kodirajui regioni presenilina i egzoni 16 i 17 APP gena

kod AB pacijenata, dok su kod FTD pacijenata sekvencirani kodirjui regioni GRN, VCP

gena kao i egzoni 1 , 9-12 MAPT gena. Detektovano je est razliitih mutacija kod sedam

pacijenata. Dve mutacije (R108Q; G206D) su se nalazile u PSEN1, dve (R62H; P69A) u

PSEN2, jedna (L723P) u APP i jedna u (G157R) VCP genu. Dve od ovih est mutacija do

sada nisu opisane u literaturi.

Ovo su rezultati prve sistematske molekularne analize APP, PSEN1, PSEN2, GRN, VCP i

MAPT gena kod AB i FTD pacijenata iz Srbije. Ovi rezultati proiruju spektar genetskih

varijacija i olakavaju budua prouavanja genotip fenotip korelacija.

33


34/366


NEUROMIJELITIS OPTIKA-DIJAGNOZA I TRETMAN

Irena Dujmovi Bauroski

Klinika za neurologiju, Kliniki centar Srbije, Beograd, Srbija

[email protected]

Neuromijelitis optika (NMO) je inflamatorno, demijelinizaciono i autoimuno oboljenjecentralnog nervnog sistema koje se karakterie ponavljanim atacima optikog neuritisa itransverzalnog mijelitisa sa longitudinalnom propagacijom.

Pozitivan nalaz autoantitela na akvaporin-4 sa velikom senzitivnou i specifinou moeposluiti u diferencijalnoj dijagnozi NMO od multiple skleroze (MS), a njihov titar u serumu ilikvoru korelira sa aktivnou bolesti i duinom lezija na magnetnoj rezonanci (MR) kimenemodine. Karakteristian nalaz na MR u NMO je lezija koja obuhvata 3 spinalnih segmenatai post-kontrastno se pojaava u intenzitetu signala. Nalaz na MR mozga moe biti normalan,mogu se detektovati lezije karakteristine distribucije (hipotalamus, modano stablo,periependimalne zone), nespecifine lezije u beloj masi, redje i lezije koje podseaju na MS,dok je est nalaz i post-kontrastno pojaanje intenziteta signala optikih nerava. U likvoru senajee nalazi hiperproteinorahija, limfomononuklearna pleocitoza od >50 elija/mm3 (redjei prisustvo neutrofila i eozinofila), uz odsustvo ili tranzitorno prisustvo intratekalne sintezeoligoklonalnog imunoglobulina G.

Akutne relapse bolesti treba inicijalno tretirati pulsnom kortikosteroidnom terapijom uvisokim dozama, uz nastavak leenja manjim dozama kortikosteroida ili primenu terapijskeizmene plazme (TIP) u sluajevima nedovoljnog oporavka na kortikosteroidnu terapiju. Uterapiji odravanja je indikovana produena primena azatioprina u kombinaciji saprednizolonom, ili primena rituksimaba, dok se u sluaju nedovoljnog terapijskog uspehaovakvog tretmana predlae primena lekova drugog izbora (ciklofosfamid, mitoksantron,mikofenolat mofetil). Takodje se moe razmotriti i primena ponavljanih TIP, kao iintravenskih imunoglobulina i metotreksata. Suportativni tretman i simptomatska terapija sutakodje od velikog znaaja u poboljanju funkcionalnosti i kvaliteta ivota bolesnika sa NMO.

34


35/366


NEUROPSIHIJATRIJSKE MANIFESTACIJE SISTEMSKOG ERITEMSKOGLUPUSA I SJGRENOVOG SINDROMA: DIJAGNOZA I TERAPIJA

Irena Dujmovi Bauroski


[email protected]

Sistemski eritemski lupus (SEL) i Sjgrenov sindrom (SS) su sistemska autoimuna oboljenjau sklopu kojih se sa razliitom uestalou mogu javiti neuropsihijatrijske manifestacije kojemogu biti i inicijalni simptomi sistemske bolesti.

Neuropsihijatrijske manifestacije SEL obuhvataju afekciju centralnog nervnog sistema(aseptiki meningitis, arterijska/venska cerebrovaskularna oboljenja,encefalomijelitis/mijelitis, glavobolja, nevoljni pokreti, epileptiki napadi, akutno konfuznostanje, psihijatrijski ili kognitivni poremeaji) i/ili perifernog nervnog sistema(akutni/hronini poliradikuloneuritis, mononeuritis multipleks, kranijalni neuritis,pleksopatija, polineuropatija). Najee neuroloke manifestacije SS susenzitivne/dominantno senzitivne polineuropatije, dok se ostale neuroloke manifestacije(mononeuritis multipleks, akutni/hronini poliradikuloneuritis, autonomna neuropatija,miopatija, mijelopatija, encefalopatija, kranijalni neuritis, epileptiki napadi, kognitivnadisfunkcija, aseptiki meningitis) javljaju redje.

U sluajevima neuropsihijatrijskih manifestacija SEL i SS, pored rutinskih imunoloserolokihanaliza je potrebno testirati prisustvo antifosfolipidnih antitela, antitela na akvaporin-4 (usluajevima mijelitisa i/ili optikog neuritisa), sprovesti analizu likvora,elektroencefalografiju, elektromioneurografiju, magnetnu rezonancu mozga i/ili kimenemodine, kao i neuropsiholoko testiranje (u sluajevima kognitivnog deficita).

Mogue terapijske opcije kod neuropsihijatrijskih manifestacija SEL su kortikosteroidi,imunosupresivi, terapijska izmena plazme (TIP) i intravenski immunoglobulini (IVIg), a urefraktarnim sluajevima i selektivna deplecija B limfocita ili autologa transplantacijamatinih elija hematopoeze. U SS, kortikosteroidi su esto efikasni u sluajevimamononeuritis multipleksa ili kranijalnog neuritisa, a IVIg kod polineuropatije tankih vlakanaili senzorne ataksine polineuropatije. Moe se primeniti i ciklofosfamid, dok su drugeterapijske strategije (TIP, penicillamin-D, infliximab, rituximab, interferon-a) do sada u SSprimenjivane sa promenljivom efikasnou. Antiagregaciona/antikoagulantna terapija suindikovane u sluajevima sekundarnog antifosfolipidnog sindroma u sklopu SEL ili SS.Primena simptomatske terapije je takodje od velikog znaaja.

35


36/366


KLINIKA PREZENTACIJA, DIJAGNOZA I TERAPIJA U POPULACIJIBOLESNIKA SA HASHIMOTO ENCEFALOPATIJOM

Dakovi J


[email protected]

Hashimoto encefalopatija (HE) predstavlja retko autoimuno oboljenje udrueno sa Hashimototiroiditisom (HT), odnosno sa povienom koncentracijom antitiroidnih antitela (anti TPO iantitireoglobulinska antitela) koja reaguje na kortikosteroidnu terapiju. Kliniki se razlikujudva tipa inicijalne prezentacije HE: vaskulitini tip sa stroke like epizodama i blagim

kognitivnim poremeajem i difuzni, progresivni tip sa demencijom, psihotinim epizodama iporemeajem svesti. Tremor, epileptiki napadi, mioklonus i koma se mogu javiti kod obatipa. Mijelopatija moe biti udruena sa HT. Najee kognitivne manifestacije obuhvatajuporemeaj panje, anomiju, amneziju, apraksiju, poremeaj vizuospacijalnih i egzekutivnihfunkcija. Ne postoje specifini kliniko-laboratorijski testovi za dijagnozu HE, tako da je HEesto neprepoznata. Kod nekih pacijenata je detektovana intratekalna sinteza anti TPO iantitireoglobulinskih antitela. Mogu biti prisutni i seroloki dokazi drugih autoimunih bolesti:poviene vrednosti RF, ANA, anti SSA i anti SSB antitela, antikardiolipinska antitela.Dijagnoza HEje ekskluziona, potrebno je iskljuiti druge etiologije encefalopatije (toksine,metabolike, infektivne). Diferencijalna dijagnoza ukljuuje i Creutzfeldt-Jakob-ovu bolest

(kognitivni poremeaji, mioklonus), vaskulitis centralnog nervnog sistema (stroke likeepizode) kao i primarne psihijatrijske bolesti i paraneolpastike encefalitise. Znaajnokliniko poboljanje se javlja posle primene visokih doza kortikosteroida. Nekada jeneophodna dua primena oralnih steroida ili druga imunomodulatorna terapija (azatioprin,metotreksat, ciklofosfamid) da bi se odrala remisija. Intravenski imunoglobulini ili terapijskaizmena plazme se mogu primeniti ako se imunosupresivnom terapijom ne postigne efekat.

36


37/366


ULOGA MAGNETNE REZONANCIJE UDIFERENCIJALNOJ DIJAGNOZIIMUNSKI POSREDOVANIH BOLESTI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA

Mesaro .

[email protected]

Magnetna rezonancija (MR) mozga i kimene modine je jedna od najvanijih dijagnostikihprocedura koja moe biti od dragocene pomoi u diferencijalnoj dijagnozi imunskiposredovanih bolesti centralnog nervnog sistema (CNS). Zahvaljujui njenoj velikojsenzitivnosti u detekciji patolokih promena, pre svega u beloj masi CNS koja je i najeepogoena patolokim procesom u imunski posredovanim bolestima CNS, MR jenezamenljiva dijagnostika procedura koju uvek treba sprovesti kod sumnje na ovakvu vrsti

bolesti. Za razliku od velike senzitivnosti, MR ima znaajno manju specifinost udiferencijalnoj dijagnozi zbog injenice da veliki broj razliitih imunski posredovanih bolestimogu dati vrlo slian nalaz na MR mozga. Zbog toga se uvek teilo to preciznijemdefinisanju kriterijuma za nalaz na MR mozga, poevi od multiple skleroze (MS) kaonajee i najznaajnije imunske posredovane bolesti CNS. U tom kontekstu su nedavnodefinisani novi kriterijumi koji treba da budu ispunjeni kada je MS u pitanju. Takoe sudefinisane i tzv crvene zastavice, kao nalazi na MR mozga i kimene modine koji nepodravaju dijagnozu MS, ve ukazuju na mogue druge imunske posredovane bolesti CNS.Ove crvene zastavice su pruile dragocen doprinos u diferencijalno-dijagnostikomrazmatranju imunski posredovanih ali i drugih bolesti CNS koje zahvataju dominatno belumasu. U tom smislu je velika panja posveena nalazu na MR kimene modine. Naravno,treba dodati da je MR samo jedna od dijagnostikih metoda koju nikako ne treba gledatiizolovano, ve samo i iskljuivo u sklopu klinike slike i drugih relevantnih dijagnostikihtestova.

37


38/366


NEUROPATIJA TANKIH VLAKANA

Apostolski S.

Specijalistika ordinacija za neurologiju Apostolski, Beograd, Srbija

Neuropatija tankih vlakana (NTV) je heterogena grupa bolesti koju karakterie iskljuiva ilipredominantna zahvaenost tankih vlakana perifernih nerava (Ad i C). Neuropatije saiskljuivom zahvaenou tankih vlakana se registruje u 3% svih bolesnika sa neuropatijom.U odnosu na etiologiju NTV moe biti idiopatska, steena u sklopu neke primarne bolesti ilinasledna neuropatija tankih vlakana. NTV nastaje kao posledica simetrinog, distalnogoteenja tankih vlakana koja obezbedjuju senzibilitet za bol i temperauru kao i autonomnefunkcije. Sa patolokog aspekta u pitanju je aksonska neuropatija sa najranijim zahvatanjem

dugih vlakana. Najee postoje simptomi peenja, otrog bola (poput noa, uboda),prodornog bola ili titanja u stopalima. uz simptome sistemskih autonomnih poremeaja. Uobjektivnom nalazu se prezentuje pozitivnim i negativnim simptomima.. Oteen senzibilitetza bol i temperaturne drai u distalnim delovima nogu je udruen sa parestezijama,dizestezijama, hiperestezijom i hiperalgezijom (hiperpatijom) i alodinijom. Bol se ee javljanou i moe biti izazvan pritiskom pri stajanju i hodu. Uporedo postoje i simptomiautonomnih poremeaja. Klinika elektromioneurografija ne otkriva neuropatiju tankihvlakana te stoga dijagnostiki postupak treba da ukljui kvantitativno testiranje senzibiliteta,mikroneurografiju, nociceptivne reflekse, sudomotorni-aksonski refleks, laserski evociranepotencijale i biopsiju koe sa merenjem gustine intraepidermalnih nervnih vlakana. Raneporemeaje funcije autonomnih vlakana je mogue dokazati i MR spektroskopijom perifernihnerava a objektiviziranje neuropatskog bole primenom funkcionalnog neuroimidinga (PET).Leenje neuropatije tankih vlakana ukljuuje leenje primarne bolesti i primenu simptomatsketerapije za neuropatski bol i udruene simptome autonomnih poremeaja.

38


39/366


KLINIKE I ELEKTROFIZIOLOKE DILEME U DIFERENCIJALNOJDIJAGNOZI IZMEDJU BOLESTI MOTORNOG NEURONA I MULTIFOKALNEMOTORNE NEUROPATIJE

M.Cvijanovi,S.Bani Horvat, Z.Jovin, S.Simi, A.Kopitovi, M.Ilin

Iako na prvi pogled postoje ubedljive definisane razlike izmeu bolesti motornog neurona(MND) i multifokalne motorne neuropatije (MMN),u praksi ta razlika nije tako jasna, te seelementi klinike slike, ali i elektrofiziolokog ispitivanja preklapaju ili u najmanju ruku nisujednoznani. Jedan od razloga je relativno dug vremenski period do prepoznavanja bolesti kaotakve i to izmeu 6 do18 meseci koji je krai do dijagnoze MMN nego kod MND. U toj fazijedne ili druge bolesti kliniki znaci i simptomi mogu biti praktino istovetni, naroito ako jekod MND u pitanju preteno zahvaenost (ili bolest) donjeg motornog neurona, laboratorijskipokazatelji kao to su mutacija SOD1 enzima (kod familijarne forme ALS) ili prisustvo GM1antitela ( kod MMN) nisu obavezni pa samim tim ni presudni u diferencijalnoj dijagnozi, aelektromioneurografsko ispitivanje zbog gubitka miinih vlakana trajanjem bolesti, moe bitinepouzdano i dijagnoza je i dalje neizvesna. Neki subjektivni faktori kao to su oseajodgovornosti neurologa za definisanje teke bolesti kao to je MND sa ivotno loomprognozom, moe opredeliti ordinarijusa za postavljanje dijagnoze MMN koja ima boljuprognozu i potencijalno je dobro leiva, to porodica pacijenta, ali i sam pacijent boljeprihvata. Sa druge strane u naem miljeu nije zanemarljiv uticaj spoljnog pritiska naneurologa koji je vezan za stav matine zdravstvene kue koja insistira na tanoj dijagnozi,

da ne bi uludo potroili zamana novana sredstva za imunoglobuline koji su lek izbora zaMMN. Istovremeno postoji pritisak pacijenta i njegove porodice da po svaku cenu dobiju lek koji e pomoi unato neizvesnosti dijagnoze ili ak izvesnosti dijagnoze MND za kojuodgovarajueg leka jo uvek nemamo.

Kljune rei: bolest motornog neurona ( MND), multifokalna motorna neuropatija ( MMN),elektromioneurografija, klinika slika, prognoza bolesti

39


40/366


DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MIOTONINE DISTROFIJE TIP 1 I TIP 2

Rakoevi-Stojanovi V.

Neuroloka klinika KCS, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija

Miotonina distrofija tip 1 (DM1) je distalna miopatija i multisistemska bolest koja sejavlja sa incidencijom od 1 na 8000, a nastaje usled ekspanzije trinukleotidnih CTGponovaka u genu koji kodira za serin-treonin-protein kinazu (DMPK) na 19q13.3hromozomu. DM1 bolesnici imaju od 50 do preko 4000 ovih tripleta u pomenutom genu.Broj CTG ponovaka je u korelaciji sa teinom bolesti uz veoma izraen fenomen anticipacije.DMPK iRNK remeti splajsing pre iRNK velikog broja drugih gena koji kodiraju za: kanalehlora, insulinski receptor, tau-protein, amiloidni prekursorski protein, NMDA receptor,

rianodin receptor, miini i srani troponin T, to objanjava multisistemski karakter ovebolesti. DM1 bolesnici imaju esto kataraktu (>80%), srane poremeaje (90%), respiratornuinsuficijenciju, malignu hipertermiju, endokrinoloke i druge poremeaje. Kod ovih bolesnikaje esta i apatija, anksioznost, depresija, kao i hipersomnija, poremeaj panje, vizuelno-prostorni deficit i dizegzekutivni sindrom.

Miotonina distrofija tip 2 (DM2) nastaje usled ekspanzije CCTG kvadripleta u genu kojikodira za zinc finger protein 9 (ZFN9) na hromozomu 3q21.3. Obolele osobe imaju 75-11000 ovih ponovaka. DM2 se kliniki najee manifestuje kao proksimalna miotoninamiopatija (PROMM). Kod PROMM-a su miotonini fenomeni blai nego kod DM1, nije

opisana kongenitalna forma bolesti a broj CCTG ponovaka nije u korelaciji sa teinombolesti. Kod DM2 deca imaju manji broj ponovaka od obolelog roditelja, naime esta jeretrakcija a retka anticipacija. Multisistemska afekcija je manje izraena i blai su poremeajinego kod DM1, a najee se javljaju katarakta (60%), insulinska rezistencija (25%) i sraniporemeaji (20%). DM2 je kao i DM1 splajsopatija. ZNF9 iRNK remeti splajsing pre-iRNKdrugih gena koji kodiraju za: kanale hlora, insulinski receptor i dr. MRI pregledom mozgakod DM2 su uoene promene u beloj masi prevashodno u frontalnom renju, a kod DM1 uprednjem temporalnom lobusu. PET-om se kod obe forme bolesti nalazi hipoperfuzijafrontalnog i parijeto-okcipitalnog regiona.

40


41/366


ETIKI PRINCIPI ALS

Stevic Z

Klinika za neurologiju KCS, Beograd

[email protected]

Amiotrofina lateralna skleroza (ALS) kao i druge neizleive bolesti, kao to su malignaoboljenja, sa prosenim trajanjem od oko 3 godine, iziskuje utvrivanje odreenih etikihstavova i u Srbiji. Razliiti kulturoloki obrasci nameu i razliite principe u pogleduinformisanosti ALS bolesnika o prirodi i toku bolesti, samostalnosti u izboru terapije tokomtrajanja bolesti ukljuujui i terminalnu fazu tj. poslednje sate odnosno dane ivota.

Cilj je bio prikaz razliitih kulturolo obrazaca u pogledu stepena informisanosti o ALS,njenom toku i terapiji.

U gotovo svim razvijenim zemljama irom sveta, postoji jasan stav da ALS bolesnici trebada budu u potpunosti informisani o bolesti koja dovodi do kompletnezavisnosti zbog motorneonesposobljenosti, ukljuujui govor, gutanje i disanje. Ovakav princip ostvaruje sezahvaljujui stalnom ueu multidisciplinarnog tima strunjaka koji su na raspolaganjubolesniku i lanovima porodice. U veini ovih zemalja postoji jasno definisan medikolegalnipristup u pogledu izbora razliitih metoda u terminalnoj fazi bolesti, ukljuujui i eutanaziju.Za razliku od zapadnoevropskih zemalja, u Srbiji kao i u ostalim zemljama biveJugoslavije, osim Slovenije, stav je da se nakon postavljanja dijagnoze ALS bolesnici neinformiu kompletno o toku, duini trajanja bolesti i krajnjem ishodu. U eri razvijeneglobalne informatike mree ne moe se ignorisati injenica da ALS bolesnici vrlo lakomogu saznati sve o bolesti. Insistiranje na tradicionalnom obrascu u naem drutvupredstavlja sve vei problem za ordinirajueg neurologa od koga se oekuje da sa bolesnikomostvari odnos maksimalnog poverenja i podrke. Jedan od buduih koraka je formiranjestrunog tima u kome bi svaki lan imao odreeno uee u informisanju i pruanju pomoiALS bolesnicima i lanovima njihovih. porodica.

41


42/366


MOLEKULARNA GENETIKA BOLESTI NESTABILNIH EKSPANZIJAPONOVAKA

Savi Pavievi D1, Mladenovi J2, Rakocevi-Stojanovi V3, Pekmezovi T3,4, Karanovi J1,

Brajukovi G1

, Apostolski S3

, Todorovi S2

, Romac S1

1Centar za humanu molekularnu genetiku, Bioloki fakultet, Univerzitet u Beogradu,Beograd, Srbija

2Klinika za neurologiju u psihijatriju za decu i omladinu, Medicinski fakultet, Univerzitet uBeogradu, Beograd, Srbija

3Institut za neurologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

4Institut za epidemiologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

[email protected]

Miotonina distrofija tip 1 (DM1) je najea miina distrofija odraslih (1/8000) praenabrojnim multisistemskim simptomima. Uzrokovana je ekspanzijama CTG ponovaka u3'-netranslatirajuem regionu gena za proteinsku kinazu miotonine distrofije (DMPK). Uradu je predstavljena karakterizacija ponovaka u genuDMPKkod grupe bolesnika sa DM1 ikontrolne grupe u populaciji Srbije, kao prototip molekularno-genetikih osobina bolestinestabilnih ekspanzija ponovaka. Izuavanjem genotip-fenotip korelacija u grupi od 35

nesrodnih bolesnika pokazano je: postojanje asocijacije izmeu progresije neuromiinihsimptoma i somatske nestabilnosti mutiranih alela nagnute ka ekspanzijama tokom vremena;postojanje negativne linearne korelacije izmeu starosne dobi kada se javljaju prvi simptomibolesti i prosene veliine mutiranog alela kod bolesnika iji je progenitorni alel krai od 245ponovaka; nepostojanje korelacije izmeu veliine mutiranih alela i polineuropatije, kao ikardiolokih simptoma (poremeaji u EKG-u, sranom ehu i sranoj provodljivosti).Genotipizacijom ponovaka u genu DMPKkod 235 zdravih osoba utvren je opseg variranjaponovaka od 5 do 29 i trimodalna distribucija alela sa pikovima na 5, 11-13 i 19-22 ponovaka.Uestalost alela sa vie od 18 ponovaka, grupe iz kojih nastaju mutirani aleli, iznosila je8,72%, ukazujui da je prevalenca DM1 u Srbiji ista kao u drugim ispitanim populacijama,to je potvreno molekularno-epidemiolokim studijama za DM1 u populaciji Beograda(verovatnoa za pojavu DM1 iznosi 1/8621 kod ena i 1/9259 kod mukaraca). Haplotipanaliza tri bialelna markera u genu DMPKkod 25 porodica sa DM1 i 36 zdravih porodicapokazala je da su aleli sa vie od 18 ponovaka uvek vezani za isti haplotip kao mutirani aleli.

42


43/366


STUDIJE ASOCIJACIJE ITAVOG GENOMA U NEURODEGENERATIVNIMBOLESTIMA

Ivana Novakovi, Valerija Dobrii, Milena Jankovi, Vladimir S. Kosti

Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Klinika za neurologiju KCS, Beograd

Najee forme neurodegenerativnih bolesti imaju multifatorsku tj. poligensku etiologiju. Toznai da u nastanku bolesti uestvuje genetika osnova u sadejstvu sa faktorima spoljnesredine. Udeo genetike osnove moe biti razliit, ali je uvek predstavljen sa vie parovagena, koji ine faktore predispozicije za nastanak bolesti. Kao markeri genetikepredispozicije danas se naijntenzivnije prouavaju genski polimorfizmi, koji predstavljajunormalne varijacije u naslednoj osnovi oveka. U studijama asocijacije poredi se uestalost

odreenog genskog polimorfizma u grupi bolesnih i u optoj populaciji. Ukoliko je datagenska varijanta - polimorfizam znaajno ei u grupi bolesnih, moe se smatratipredisponirajuim iniocem. Kao mera asocijacije koristi se ods ratio(OR) tj. unakrsni odnosansi za pojavu bolesti kod nosilacaodreenih genotipova. Do nedavno su studije asocijacijebile usmerene na prouavanja polimorfizama u odreenim genima kandidatima, izabranimna osnovu poznavanja patofiziolokih mehanizama bolesti. Poslednjih godina omogueno je iznatno ire sagledavanje genetikih asocijacija, brzom i efikasnom analizom velikog brojaDNK polimorfizama u itavoj naslednoj osnovi tj. u itavom genomu oveka. Ove studije supoznate upravo kao studije asocijacije u itavom genomu, eng. genome wide associationstudies(GWAS). Primenom razliitih formata genskih ipova mogue je ispitati i do 10.000polimorfizama lociranih u razliitim genima ili u venagenskoj DNK. Rezulati ovakvih analizabacaju novo svetlo na etiologiju neurodegenerativnih bolesti, potvrujui ve poznate iukazujui na nove faktore nalsedne predispozicije. U ovoj oblasti najvei broj studijaasocijacije u itavom genomu odnosi se na Parkinsonovu i Alchajmerovu bolest, o emu e uizlaganju biti vie rei.

43


44/366


GENETSKA OSNOVA MULTIPLE SKLEROZE

ivkovi M1, Dini E2, Stankovi A1

1Laboratorija za radiobiologiju i molekularnu genetiku, Institut za nuklearne nauke VinaUniverzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

2Klinika za neurologiju, Vojnomedicinska Akademija, Beograd, Srbija

[email protected]

Multipla skleroza (MS) je hronina inflamatorna autoimuna bolest centralnog nervnogsistema. Fenotipska ekspresija bolesti izrazito je heterogena po tipu klinikog ispoljavanja,tako da ne postoje pouzdani prediktivni kliniki ili laboratorijski parametri koji mogu daukau na tok bolesti, brzini progresije i odgovor na terapiju. U osnovi enigmatske etiologijeMS lee patogenetski procesi koje determiniu brojni genetski faktori i faktori spoljanjesredine. Oteenje tkiva u MS je posledica produene inflamatornereakcije u CNS-u tokomimunolokog odgovora najedan ili vie sopstvenih antigena mijelina, koja se deava kodgenetski predisponiranih osoba, a posle izlaganja jo neidentifikovanim faktorima spoljnesredine. Genetska osnova MS ima kompleksnu arhitekturu. Kao i u mnogim inflamatornimbolestima MHC je prvi i najdue izuavani genski region u okviru koga su rizine alelskevarijante iz klase I i klase II asocirane sa predispozicijom za MS, naroito HLA DRB1*1501alel. Studije pretraivanja celokupnog genoma (GWAS) su definisale nove polimorfizme

(SNP) u genima za CLEC16A, IL2RA i IL7R, van MHC regiona, sa umerenim efektom naosetljivost na MS. Meta analiza GWAS je proirila panel potencijalno rizinih alelnih oblikagena za CD6, IRF8 and TNFRSF1A. Paralelnosa pretraivanjem genoma, sekvenciranjemegzoma i poecima epigenetike MS-a, tradicionalniji pristup izuavanja gena kandidata je idalje atraktivan. Gena ukljueni u procese inflamacije i degeneracije nalaze se u fokusutrenutnih istraivanja, kako u svetu tako i u Srbiji. Istraivanje genetske osnove MS je mladaoblast nauke od koje se oekuje da u narednom periodu pobolja procenu rizika za nastanak,progresiju i terapiju ove sloene multifaktorijalne bolesti.

44


45/366


PRIONSKE BOLESTI: GENETSKA OSNOVA I NAA ISKUSTVA

JankoviM.1, DobriiV.2, VeselinoviN.2, Dragaevi-MikoviN.1,2, PavloviA.1,2,ovikovi-terniN.1,2, Stefanova E.1,2, NovakoviI.1,2 , KostiV.1,2;1

Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija,2Klinika za neurologiju, Kliniki Centar Srbije, Beograd, Srbija.

[email protected]

Prionske bolesti ili transmisione spongioformne encefalopatije (TSE) su grupa retkih, fatalnihneurodegenerativnih bolesti koje se primarno manifestuju kao progresivna demencija iataksija. Zajedniko im je postojanje prion proteina u patogenezi. Najvei broj sluajeva susporadini, znatno ree infektivni, dok je 10-15% uzrokovano autozomalno dominantnim

mutacijama u PRNP genu (familijarni sluajevi).

PRNP sadri 756 nukleotida u dva egzona i predatavlja jedini gen za koji je poznato da jepovezan s familijarnom formom prionske bolesti. Takaste mutacije ili insercije jednog ilivie oktapeptidnih ponovaka su u osnovi sporadine i familijarne prionske bolesti, doknekoliko polimorfizama (Met129Val, Glu219Lys, Asn171Ser, delecija jednog oktapeptidnogponovka) imaju ulogu u modifikaciji rizika od oboljevanja i fenotipa, kako sporadine tako inasledne forme bolesti.

Prvi korak u uspostavljanju molekularne dijegnostike prionskih bolesti u naoj zemlji je bilo

direktno sekvenciranje oba egzona PRNP gena na automatskom sekvenatoru (ABI 310Genetic Analyzer). Analizirani su DNK uzorci 7 pacijenata kod kojih je postojala sumnja naprionske bolesti. Kod jednog pacijenta naena je mutacija E200K, i polimorfizamMet129Met. Svi analizirani pacijenti su bili Glu219Glu, dok je pet pacijenata bilohomozigotno na poziciji 129 to poveava sklonost ka sporadinoj i infektivnoj prionskojbolesti. Dva pacijenta su imala deleciju jednog oktapeptidnog ponovka.

Rezultati nakon jednogodinjeg iskustva u dijagnostici prionske bolesti ukazuju da jesekvenciranje PRNP gena dobra poetna strategije u detekciji mutacija i polimorfizama kodpacijenata sa prionskim bolestima.

45


46/366


DIFERENCIJACIJA MATINIH ELIJA

Stojkovic M1, 2, Erceg S3

1Spebo Medical, Leskovac, Srbija

2Humana Genetika, Medicinski Fakultet, Univerzitet u Kragujevcu, Srbija 3CABIMER,Sevilja, panija

[email protected]

Ljudske embrionalne matine elije imaju potencijal da diferenciraju u preko 200 elijskihtipova. Zbog toga u njih se polae velika nada da e se jednoga dana efikasno koristiti uterapiji neurodegenerativnih bolesti ukljuujui i povredu kimene modine. Mi smo po prviput pokazali (pregled u 1) da transplantacija progenitor elija ologodendrocita (OPC) imotornih (MP) neurona utie na funkcionalni oporovak odraslih pacova nakon kompletnogpresecanja kimene modine. U poreenju sa kontrolnim ivotinjama, lokomotorni potencijal(BBB test) ivotinja sa akutnom povredom je signifikantno bio uvean kod ivotinja koje sutretirane OPC i/iliMP elijama. To dokazuje da su elije migrirale i diferencirale u zrele ifunkcionalne oligodendrocite i motorne neurone pokazujui da i pod in vivo uslovimaposeduju elektrofizioloku aktivnost. Slini rezultati postignu su i sa ependimalnim matinimelijama koje su izolovane direktno sa mesta kontuzije kimene modine. Obe strategijedokazuje da matine elije, bilo embrionalne ili adultne, mogu uspeno da se koriste za

tretiranje povreda kimene modine.

46


47/366


PRVA GENETSKA ANALIZA DEMENCIJE U SRPSKOJ POPULACIJI

DobriiV1, Stefanova E

1,3, Jemenica LukiM

1, Gurunlian N

2, Guerreiro R

2, Novakovic

I1,3

, Hardy J2, Kostic V.

1,3

1

Klinika za neurologiju, Kliniki centar Srbije, Beograd, Srbija2Department of Molecular Neuroscience, University College London, Institute of Neurology,

London, United Kingdom

3Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

[email protected]

Alzheimerova bolest (AB) je neurodegenerativno oboljenje koje je najei uzrok demencije i

karakterie se formiranjem amiloidnih depozita i neurofibrilarne klubadi u mozgu. Do danas

je opisano vie od 200 mutacija u tri gena (APP, PSEN1i PSEN2)koje uzrokuju autozomno

dominantnu AB ranog poetka. Frontotemporalna demencija (FTD) je drugi po uestalosti

uzrok demencija ranog poetka i obuhvata itav spektar patolokih stanja. Do sada je

otkriveno vie od 150 mutacija u est gena (MAPT, GRN, VCP, CHMP2B, TARDBP and

FUS) koje uzrokuju familijarnu FTD. U saradnji sa Institutom za neurologiju, UCL u

Londonu analizirani su DNK uzorci od 40 AB i 34 FTD pacijenta koji se lee na Klinici za

neurologiju, KCS. Sekvencirani su kodirajui regioni presenilina i egzoni 16 i 17 APP gena

kod AB pacijenata, dok su kod FTD pacijenata sekvencirani kodirjui regioni GRN, VCP

gena kao i egzoni 1 , 9-12 MAPT gena. Detektovano je est razliitih mutacija kod sedampacijenata. Dve mutacije (R108Q; G206D) su se nalazile u PSEN1, dve (R62H; P69A) u

PSEN2, jedna (L723P) u APP i jedna u (G157R) VCP genu. Dve od ovih est mutacija do

Documents

KONGRES NEUROLOGA KOPAONIK 2011 - ZBORNIK.pdf