Helseøkonomisk analyse as

Konsekvenser av eventuell sammenslåing av UNN og Finnmarkssykehuset

– gjennomgang av internasjonal litteratur

Terje P. Hagen

Helseøkonomisk analyse AS

1

Innhold

1. Bakgrunn ......................................................................................................................... 2

2. Økonomiske og kvalitetsmessige effekter av sykehussammenslåinger ......................... 3

2.1 Er det stordriftseffekter i sykehus? .............................................................................. 3

2.2 Kan stordriftsfordeler utløses av sykehussammenslåinger? ....................................... 6

2.3 Sykehussammenslåingenes effekter på kvalitet .......................................................... 7

3. Hvordan samarbeider sammenslåtte sykehus? .............................................................. 8

3.1 Alternative former for samarbeid ................................................................................ 8

3.2 Andre analyser............................................................................................................ 10

4. Oppsummering og diskusjon ......................................................................................... 10

5. Referanser ..................................................................................................................... 12

2

1. Bakgrunn Foretaksmøtet har bedt Helse Nord RHF om å utrede en sammenslåing av Universitetssyke-huset Nord-Norge HF og Finnmarkssykehuset HF og, herunder om dette kan bidra til å nå målet om et styrket pasienttilbud i Troms og Finnmark gjennom å videreutvikle og styrke både det desentraliserte tilbudet i Finnmark og Universitetssykehuset i Nord-Norge sin posi-sjon som regionssykehus og universitetssykehus. Effekter for faglig utvikling, forskning og re-kruttering skal vurderes. Videre skal det vurderes om det nasjonale ansvaret for samisk helse kan ivaretas bedre gjennom en sammenslåing. Som del av utredningen skal det gjennomfø-res en risiko- og sårbarhetsanalyse.

Det er nedsatt en prosjektgruppen skal levere en rapport som vurderer:

1. Fordeler og ulemper for pasienttilbudet, og hvorvidt sammenslåingen kan bidra til å løfte kvaliteten på pasientbehandlingen i UNN og Finnmarkssykehusets geografiske ansvarsområder.

2. Hvilke effekter en sammenslåing kan få for faglig utvikling, forskning, rekruttering, utdanning av helsepersonell og opplæring av pasienter og pårørende.

3. Om en sammenslåing kan bidra til å styrke Universitetssykehuset NordNorges posi-sjon som regionssykehus og universitetssykehus.

4. Om det nasjonale ansvaret for spesialisthelsetjenester for den samiske befolkningen kan ivaretas bedre gjennom en slik omorganisering.

5. Hvilke organisatoriske- og ledelsesmessige konsekvenser en eventuell sammenslåing får.

6. Risikovurdere om en sammenslåing bidrar til økt måloppnåelse av nasjonale og regio-nale styringsmål: a. Bedre kvalitet og pasientsikkerhet b. Redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen c. Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling d. Sikre god pasient- og brukermedvirkning e. Bedre samhandling med kommunehelsetjenesten og sikre helhetlige pasientfor-

løp f. Sikre gode arbeidsforhold og tilstrekkelig kvalifisert personell g. Innfri de økonomiske mål i perioden

7. Konsekvenser for foretaksgruppen Helse Nord.

Med bakgrunn i utredningen skal prosjektgruppen komme med en anbefaling om hvorvidt sammenslåing av Universitetssykehuset Nord-Norge og Finnmarkssykehuset bør gjennomfø-res.

Med bakgrunn i dette mandatet er Helseøkonomisk analyse as v/Terje P. Hagen bedt om å lage en rapport som diskuterer følgende problemstillinger:

1) Er det stordriftsfordeler i sykehus? Kan eventuelle stordriftsfordeler utløses gjennom sykehussammenslåinger? Hvordan påvirkes kvaliteten i sykehusbehandlingen av sy-kehussammenslåinger?

2) Hvordan samarbeider sammenslåtte sykehus? Finnes det ulike modeller for samar-beid og er disse avhengig av om sykehusene fusjonerer eller danner et mer uformelt nettverk?

3

Diskusjonen skal skje med utgangspunkt i internasjonal faglitteratur og i den grad det er mu-lig, med vekt på studier av sammenslåinger av enheter som har en liknende struktur som UNN og Finnmarkssykehuset, dvs. et mindre sykehus som fusjoneres med et større sykehus. I den grad de finnes, beskrives også studier som av sammenslåinger i områder med spredt bosetting.

2. Økonomiske og kvalitetsmessige effekter av sykehussammenslåinger Å analysere effekter av sykehusstørrelse og sammenslåinger av sykehus på kostnadseffektivi-tet og kvalitet har vist seg å være vanskelig. Årsaken er at størrelse påvirker kostnadseffekti-vitet og kvalitet gjennom to ulike mekanismer – stordrift (skalaeffekter eller ‘economics of scale’) og samdrift (‘economics of scope’). Dessverre er det slik at det bare de siste årene har vært tilgjengelig data som gjør at en på en god måte kan skille skalaeffekter fra samdriftsef-fekter, samtidig med at en har kunnet kontrollere for pasienttyngden i sykehusene på en god måte (Gaynor, Kleiner et al. 2015, Freeman, Savvra et al. 2019). I dette kapitlet stiller vi først spørsmål ved om det er stordriftsfordeler i sykehus. Deretter spør vi om stordriftsfordelene kan utløses gjennom stordriftsfordeler. Til sist diskuterer vi hvordan kvaliteten i sykehusene påvirkes av sykehussammenslåinger.

2.1 Er det stordriftseffekter i sykehus? Stordriftseffekter kan ha sin bakgrunn i flere forhold. Den grunnleggende økonomiske forstå-elsen er at faste kostnader kan deles på flere pasienter når aktiviteten øker. Gjennomsnitts-kostnaden per pasient vil da falle. Den noe bredere ‘managementlitteraturen’ påpeker at stordriftseffekter også kan oppnås gjennom læringsprosesser – når en har mange pasienter vil en skaffe seg erfaringer som gjør at en kan arbeide raskere – og det kan oppnås ved at en utnytter kapasiteten ved en avdeling bedre. Kompleksiteten i årsaksforhold gjør at stordrifts-effektene kan variere med hvilket nivå en studerer (avdeling, sykehus eller helseforetak) og med hvilken type aktivitet en studerer (f.eks. elektiv eller akutt sykehusaktivitet).

Samdriftseffekter oppstår ved at kostnadene påvirkes av at aktiviteten i sykehuset består av flere ‘produkter’. Dersom et sykehus er spesialisert til å ta akutte ortopediske inngrep, kan en kanskje oppnå positive samdriftsfordeler ved å behandle elektive ortopediske pasienter. Samdriftseffekten oppstår ikke ved at en da behandler flere pasienter, men ved at en be-handler andre typer pasienter. Også samdriftseffekter kan oppnås på flere måter, ved at en utnytter innsatsfaktorer (f.eks. radiologiske avdelinger) bedre og ved at en lærer fra ulike de-ler av sykehusets aktivitet.

Det finnes flere systematiske gjennomganger av effektivitetsstudiene. Aletras, Jones et al. (1997) er en gjennomgang av et stort antall studier med formål å gi anbefalinger til det bri-tiske NHS om ønskeligheten av sykehussammenslåinger. De fleste studiene indikerte at stor-driftsfordelene var uttømt ved 200-300 senger. Resultatene var uavhengig av analyseme-tode. Giancotti, Guglielmo et al. (2017) er det siste systematiske revyartikkelen som dekker temaene stordriftsfordeler og effektivitet. Artikkelen oppsummerer 105 ulike analyser for perioden 1969-2014 med særlig vekt på effekter av sykehussammenslåinger. Hovedkonklu-sjonene er at det er stordriftsfordeler ved sammenslåing av sykehus. Målt ved senger er det stordriftsfordeler ved sammenslåinger av sykehus med færre en 2-300 senger. Skalaulemper kan oppstå ved enheter som er større enn 600 senger. Gjennomgangen av studiene som lig-ger til grunn for oppsummeringen indikerer imidlertid at det er relativt få analyser som eks-plisitt analyserer på hvilket nivå eventuelle stordriftsulemper slår inn. Konklusjonen støttes primært av Roh, Moon et al. (2010), samt en av revyforfatternes egne analyser (Giancotti,

4

Rotundo et al. 2018). Utover dette er angivelsene av optimale størrelser omtrentlige noe som trolig reflekterer at effektivitet påvirkes av mange forhold som det ikke i alle studiene er kontrollert for. Analyser fra de siste fem årene er ikke med i revyartikkelen.

«Nordic Hospital Comparison Study Group» (NHCSG)1 har gjennomført flere effektivitetsana-lyser på nordiske data. Det nordiske samarbeidet tar utgangspunkt i at de fire nordiske lan-dene har helsetjenester med felles strukturelle trekk. Data er i tillegg relativt standardiserte noe som gjør sammenlikninger lettere å gjennomføre enn for andre land. Medin, Hakkinen et al. (2013) gir en nærmere beskrivelse av de metodiske forutsetningene og analytiske mu-lighetene i data. Den første empiriske studien fra gruppen (Linna, Hakkinen et al. 2010) ut-nyttet material fra 184 somatiske sykehus i Danmark, Finland, Norge og Sverige fra 2002 for å analysere forskjeller mellom landene. Det var vesentlige effektivitetsvariasjoner særlig mellom Finland på den ene siden (høy effektivitet) og Danmark og Norge på den andre siden (lav effektivitet). Sverige var i en mellomposisjon. Variasjon i prisene på input, primært ar-beidskraft, forklarte relativt lite av variasjonen. I en oppfølgende analyse (Kittelsen, Anthun et al. 2015) stilles spørsmål ved om kvalitetsvariasjoner kan forklare noe av effektivitetsvari-asjonene, særlig om det er motsetninger mellom kostnadseffektivitet og kvalitet målt ved reinnleggelser, pasientsikkerhetsindikatorer og dødelighet. Studien finner at det er mulighe-ter for å heve kvaliteten ved mange av sykehusene uten å øke bruken av innsatsfaktorer. Det er ikke klare motsetninger mellom kostnadseffektivitet og kvalitet. Sykehus som har lave kostnader har høy reinnleggelsesrate, men også lavere 30-dagers dødelighet. Ikke alle disse sammenhengene er signifikante. I analysen fant en klare stordriftsulemper i sykehus i Dan-mark, Norge og Finland, dvs. at den gjennomsnittlige enhetskostnaden økte når produk-sjonsvolumet gikk opp, mens effektene i Sverige var uklare. En lang serie fra Norge (Anthun, Kittelsen et al. 2017) fant også at størrelsen på det optimale sykehuset var nokså liten. Den siste studien fra NHCSG (Kittelsen, Anthun et al. 2018) ga imidlertid andre resultater. Her viste analysene at skalaelastisiteten var signifikant større enn 1,0, dvs. at effektiviteten økte med størrelse. I motsetning til i mange tidligere analyser ble størrelse her beskrevet ved DRG-poeng og ikke ved antall senger. Kvaliteten målt på aggregert nivå ble ikke påvirket av størrelse.

To nyere analyser utvikler begge det metodiske grunnlaget for effektivitetsanalyser og kom-mer til liknende konklusjoner om skalafordeler som Kittelsen, Anthun et al (2017). Gaynor, Kleiner et al. (2015) måler sykehusenes aktiviteter på en langt mer disaggregert måte enn tidligere ved at gjennomfører analysene på DRG-nivå. I tillegg kontrolleres det for karakteris-tika i pasientenes bakgrunn på individnivå og det eksperimenteres med variasjoner i formen på kostnadsfunksjonen. Analysen som er gjennomført på sykehus i California, skiller også mellom ulike typer av sykehus der klassifikasjonen av sykehus omtrent samsvarer med vår (tidligere) inndeling i lokal-, fylkes- og regionsykehus. Resultatet er at en finner klare stor-driftsfordeler. Kostnadene per pasient faller klart med størrelse opp til sykehus med om lag 200 senger, deretter svakere. Det er imidlertid skalefordeler med økende sykehusstørrelse innenfor hele det spekteret av sykehus som analyseres – der den største enheten har om lag

1 https://thl.fi/en/web/thlfi-en/research-and-expertwork/projects-and-programmes/nordic-hospital-compari-son-study-group-nhcsg

5

800 senger. Studien finner videre samdriftsfordeler i lokalsykehusene, men samdriftsulem-per for fylkes- og regionsykehus. Å tilby større produktspekter på et lokalsykehus gir kost-nadsgevinster, mens det motsatte er tilfelle i fylkes- og regionsykehusene.

Gaynor, Kleiner et al (2015) sammenlikner også resultatene ved sin analyse med analyser gjort på det samme datagrunnlaget, men med metodiske tilnærminger benyttet i tidligere analyser. Resultatene framgår av figuren.

Baumols ‘skala parameter’ benyttes her som mål på skalaeffekter. Verdier over 1 indikerer stordriftsfordeler, mens verdier <1 indikerer stordriftsulemper. Figuren viser at skalaforde-lene ved de tradisjonelle tilnærmingene var uttømt ved om lag 200 senger, men Gaynor, Kleiner et als (2015) tilnærming viser skalafordeler i hele analyseområdet.

Freeman, Savvra et al. (2019) i en analyse av britiske sykehus går enda et steg videre med å disaggregere aktiviteten. I tillegg til å gjøre analysene på DRG-nivå gjøres et skille mellom elektive og akutte aktiviteter. Også denne analysen finner klare stordriftsfordeler. For ek-sempel finner en at 10 prosents økning i elektive pasienter gir en kostnadsreduksjon per pa-sient på 0,45 prosent. Tilsvarende effekter for økning i akutte pasienter er 1,44 prosent. I til-legg finner en at kostnadseffektiviteten i behandlingen av akutte pasienter påvirkes både po-sitivt og negativt av økninger i andre aktiviteter (såkalte ‘spillover’-effekter). For det første, økninger i akutte aktiviteter i en DRG leder til økninger i kostnadseffektiviteten for akutte ak-tiviteter innenfor andre DRG-er. Årsaken er trolig at en kan utnytte noen av innsatsfaktorene mer effektivt. For det andre, økning i volumet for elektive pasienter reduserer effektiviteten i den akutte delen av aktiviteten. Det tredje funnet er at økninger i den akutte aktiviteten ikke påvirker kostnadseffektiviteten i den elektive delen av aktiviteten.

6

Selv om funnene fra den internasjonale litteraturen ikke er entydige, viser de siste analysene klare stordriftsfordeler i sykehus. Dette er også analyser som er metodisk bedre utviklet enn tidligere studier som viste at stordriftsfordelene var uttømt ved om lag 200 senger.

2.2 Kan stordriftsfordeler utløses av sykehussammenslåinger? Kan så stordriftsfordelene utløses ved sykehussammenslåinger? Sammenslåing av sykehus i Norge, og i andre land med hierarkisk styring av helsevesenet er som regel begrunnet i driftsmessige forhold. Ved å slå sammen sykehus kan man unngå duplisering av beredskap, funksjoner eller avdelinger, og man kan hente ut stordrifts- og samdriftsfordeler både i ad-ministrasjon og produksjon (NOU 1996).

I land med markedsbaserte løsninger begrunnes sammenslåinger i tillegg med at de vil gi økt markedsmakt. Sammenslåinger skjer med andre ord fordi en ønsker å påvirke konkurranse-forholdet mellom sykehus, skape monopolsituasjoner og styrke sykehusenes forhandlings-makt overfor kjøperne av tjenester som gjerne er forsikringsselskaper (Krishnan 2001, Town and Vistnes 2001). En tidlig studie gjort av Lynk (1995) av sykehus i California viste at eiers-kapsform hadde stor betydning for effektene av sammenslåinger: sammenslåing av private profittmaksimerende sykehus førte til en prisøkning på over 8 prosent, sammenslåing av kommunale sykehus førte til en prisøkning på 4 prosent, mens sammenslåing av ikke-profitt-maksimerende sykehus førte til en prisreduksjon på 4 prosent. Studien ble imidlertid om-stridt og førte til en rekke metodologiske disputter om hvordan måle pris (Dranove and Ludwick 1999) og definere sammenslåinger (Keeler, Melnick et al. 1999). Spørsmålet var blant annet om man skulle skille mellom situasjoner der tjenestene faktisk ble slått sammen og mer overfladiske administrative former for sammenslåinger som bare var til for å øke for-handlingsstyrken. De konkurrerende studiene viste mindre forskjeller mellom profittmaksi-merende og ikke-profittmaksimerende sykehus og en relativt høyere prisøkning som effekt av sammenslåing for samtlige sammenslåtte sykehus. En longitudinell studie av Connor, Feldman et al. (1998) kompliserer bildet ytterligere. De viser at det tar tid før sammenslå-inger gir effekt, at det er liten forskjell mellom profittmaksimerende og ikke-profittmaksime-rende sykehus, men at det derimot har betydning om sammenslåingen inkluderer et stort universitetssykehus. Sammenslåinger som inkluderte universitetssykehus hadde en tendens til å skape høyere priser enn andre sammenslåinger. En nye studie bekrefter at en ho-vedeffekt av sykehussammenslåinger i markedsbaserte systemer er at prisen øker (Dafny, Ho et al. 2019).

Prisøkninger betyr ikke nødvendigvis at kostnadene har økt eller at kostnadseffektiviteten har gått ned. Sykehussammenslåinger kan i land som har markedsbaserte helsetjenestesys-temer både lede til at en klarer å ta ut høyere priser og at en klarer å øke effektiviteten. Erfa-ringene på dette feltet varierer i de tidlige studiene. Dranove and Lindrooth (2003) skiller i sin kostnadsanalyse mellom enkeltstående sykehus som får felles eier og sykehus som blir fullt integrert gjennom økonomi- og personalsystemer. For sykehusene som kun får felles ei-erskap, altså inngår i et nettverk, finner analysen ingen effekter. For sykehus som blir ster-kere integrert, finner analysen kostnadsreduksjoner på om lag 14 prosent. I en omfattende analyse av sykehussammenslåinger i USA fra perioden 2000-2010 finner Schmitt (2017) til-svarende, men noe svakere effekter – sykehus som har vært gjennom sammenslåinger klarer å redusere kostnadene med 4-7 prosent. Kostnadsreduksjon øker over tid. Den er også større blant sykehus som inngår i et større nettverk enn for enkeltsykehus og den finnes pri-mært ved sykehuset/ene som kjøpes opp.

7

Analyser av sammenslåinger basert på britiske data er langt færre enn de amerikanske studi-ene. Den mest omfattende britiske studien (Gaynor, Laudicella et al. 2012) analyserer syke-hussammenslåinger som skjedde i perioden 1997 og 2006. Til grunn for analysen ligger vel 150 sykehus der omlag 1/3 har vært gjennom sammenslåinger. Analysen er bredt anlagt i form av at flere forhold analyseres. Konklusjonene er at aktiviteten går ned etter sykehuss-ammenslåinger, det er også en reduksjon i sykehusenes overskudd (eller økning i under-skudd), det skjer ingen produktivitetsendringer og det skjer ingen endringer i kvalitet (for noen kvalitetsmål, f.eks. overlevelse for slagpasienter er det også negative effekter). Det var bare små forskjeller i effekter mellom store og små sykehus og mellom sykehus i områder med høy og lav sykehustetthet (som i hovedsak reflekterer by-land-dimensjonen).

Analyser av sykehussammenslåinger i Norden er gjort i Norge og Danmark. Den norske stu-dien (Kjekshus and Hagen 2007) analyserte effektivitetseffekter av sykehussammenslåinger som skjedde i perioden 1992 til 2000. I perioden ble 17 sykehus sammenslått til 7 større en-heter. Effektivitetsskårer ble etablert ved hjelp av dataomhyllingsanalyse (DEA) for både sammenslåtte og ikke-sammenslåtte sykehus, til sammen 53 analyseenheter i en 9 årspe-riode. Deretter ble effekten av sykehussammenslåinger estimert ved hjelp av paneldataana-lyse. Resultatene viste at sammenslåingene generelt ga en negativ effekt på kostnadseffekti-viteten på 2,5 prosent og ingen signifikante effekter på sykehusenes tekniske effektivitet. Ved enkeltsykehus kunne det imidlertid observeres positive effektivitetsgevinster. Dette gjaldt særlig for Sykehuset Østfold. Konklusjonen var tilsvarende som i noen av de ameri-kanske studinene (f.eks. Dranove and Lindrooth 2003) at karakteristika ved sammenslåingen har betydning for endring i sykehusenes effektivitet. I Østfold ble 5 enheter slått sammen og 3 av disse nedlagt. Figuren underviser variasjonen i kostnadseffektivitet blant de sammen-slåtte sykehusene i Kjekshus og Hagens studie over tid. Østfold er sammenslåing V.

2.3 Sykehussammenslåingenes effekter på kvalitet Både i management-litteraturen og i den medisinske litteraturen er kvalitetsforbedringer nært knyttet til læringsprosesser ved stort volum (Li and Rajagopalan 1998, Birkmeyer,

8

Siewers et al. 2002, Ramdas and Darzi 2017). I Norge antar vi at dette særlig gjelder for spe-sialiserte prosedyrer. Konsekvensen har vært at disse stort sett utføres ved sykehus som kan oppnå stort volum også for kompliserte pasienter slik som universitetssykehusene. Det argu-menteres også for at stort volum gir stimulanser til innovasjon og forbedring av rutiner (Porter and Teisberg 2006).

Antallet empiriske studier av kvalitetseffekter av sykehussammenslåinger er imidlertid få og de finner uklare eller negative effekter. Ho and Hamilton (2000) sammenliknet kvalitet på sy-kehus før og etter sammenslåing i California tidlig på 90-tallet. De fant ingen endringer i dø-delig, men en svak økning i reinnleggelser.

Gaynor, Laudicella et al. (2012) sin analyse av britiske sammenslåinger omfattet ikke bare kostnadseffekter, men et omfattende repertoar av andre indikatorer. De finner ingen gene-relle effekter på kvalitet i tjenestene. Det skjer ikke signifikante endringer i liggetid, men det er en viss økning i ventetider i hovedsak fordi sammenslåinger har ledet til redusert kapasi-tet. På kliniske indikatorer finner en også svake effekter. Det skjer ingen endringer i dødelig-het for behandlinger av akutt hjerteinfarkt og hoftebrudd, men kanskje en svak økning i dø-deligheten forslag pasienter. Forfatterne utelukker imidlertid ikke at årsaken her er mer komplekse pasienter. Reinnleggelsesratene øker svakt, men økningen skjer tidsmessig før sammenslåingene så den kausale mekanismen er ikke klar.

På nordiske data er det ikke funnet analyser av endringer i kvalitet som følge av sykehussam-menslåinger.

3. Hvordan samarbeider sammenslåtte sykehus? I Norge har sykehussamarbeid blitt gradvis utviklet. Etablering av fylkeskommunen som sy-kehusansvarlig fra 1968 og etableringen av det regionale sykehussamarbeidet fra 1974 har vært milepæler. Statens overtakelse av sykehusene fra 2002 innebar etableringen av helse-foretak og regionale helseforetak. Helseforetakene organiserte som hovedregel sykehus og klinikker som hadde felles fylkestilhørighet mens de regionale helseforetakene i utgangs-punktet ble bygd over helseregionene. Foretaksorganiseringen innebar et strammere samar-beid enn tidligere. Innad i foretakene ble det ofte etablert klinikkorganisering. De regionale helseforetakene fikk et betydelig ansvar for budsjettfordeling, funksjonsfordeling og fagut-vikling, og etter hvert også investeringer.

Norge har sammen med de andre skandinaviske landene trolig gått lengre i integreringen av sykehusene enn andre land og Norge har gått lengt i denne retning i Skandinavia. Like fullt kan det være av interesse å gå gjennom noen studier som viser hvordan sykehussamarbeid er organisert i andre land.

3.1 Alternative former for samarbeid I USA har det også skjedd en gradvis utvikling av samarbeidet mellom sykehusene. Utvik-lingen skjøt fart i 1980-årene etter at kravene til kostnadskontroll og større investeringer økte. Sykehusene samarbeider ofte i nettverk, altså frivillige, permanente samarbeidsarrang-ement som er mindre formaliserte enn en felles organisasjon, men mer formaliserte enn alli-anser (Shortell, Anderson et al. 1993, Devers, Shortell et al. 1994).

Særlig relevant for vurderingen av en eventuell sammenslåingen av UNN og Finnmarkssyke-huset er de såkalte ‘integrated rural health networks’ der en integrerer mindre sykehus i

9

distriktene med større og mer spesialiserte enheter (Moscovice, Wellever et al. 1997). Må-ten en gjør dette på påvirker både organisering av aktiviteten og tilhørende kostnader. De løseste formene for samarbeid innebærer samarbeid om pasientbehandlingen. Når samar-beidet utvikles skjer dette gjennom formalisering av pasientstrømmer, funksjonsfordeling og samarbeid om legeressurser (Shortell, Gillies et al. 1994). Neste nivå i samarbeidet er syke-hussammenslåing. Da får en også muligheter for finansielt samarbeid, primært om investe-ringer.

Canada og Australia er to andre land med store geografiske avstander og områder med spredt bosetting. I motsetning til USA har disse landene i hovedsak et skattebasert helsetje-nestesystem. Utviklingen når det gjelder utviklingen av sykehussamarbeid har imidlertid klare paralleller til USA (Jaana, Ward et al. 2005, Rechel, Džakula et al. 2016) ved at rutinene for pasientstrømmer formaliseres, det skjer utvikling av funksjonsfordeling mellom sykehus-ene og samarbeid om legeressurser. Begge disse landene ligger også langt framme når det gjelder utvikling av telemedisin.

En nyere analyse fra USA (Ibrahim, Sheetz et al. 2019) illustrerer hvordan funksjonsforde-lingen innenfor kirurgi kan organiseres. I tabellen hentet fra artikkelen skilles det mellom ki-rurgi med høye kostnader og risiko, kirurgi med moderate kostnader og risiko, og kirurgi med lave kostnader og risiko.

En strategi som særlig begrunnes med behovene for høyere kvalitet, er å sentralisere høy-risiko operasjoner som f.eks. operasjoner ved kreft i bukspyttkjertelen. Der det tidligere ble utført få prosedyrer på hver enkelt sykehus, skjer det sentralisering av prosedyrene slik at færre eller bare ett sykehus nå utfører flere prosedyrer innenfor et nettverk. En tar dermed ut gevinster av høyere volum både på kvalitet og i form av lavere kostnader (Birkmeyer, Siewers et al. 2002). Ved flere av de amerikanske sykehusnettverkene stilles det nå krav til et bestemt volum (Volume Pledge) (Urbach 2015).

Ved operasjoner med moderat risiko, f.eks. operasjoner ved brystkreft, argumenteres det primært for standardisering pre- og postoperative forløpene. Bakgrunnen har vært fragmen-terte forløp, inklusive lange ventetider og dårlig flyt av klinisk informasjon i behandlingskje-dene. Standardisering av forløpene skjer samtidig med innføring av elektroniske pasientjour-naler.

Den tredje gruppen av operasjoner, operasjoner med lav risiko som f.eks. galleblærer, de-sentraliseres. Dette er også operasjoner med relativt høyt volum der små sykehus både kan oppnå læringseffekter og kostnadseffektiv aktivitet.

10

3.2 Andre analyser Beskrivelsene av roteringsordninger for helsepersonell er, med unntak for opplæringsstil-linger, dårligere beskrevet. Beskrivelsene av organiseringen av opplæringsstillingene er pri-mært opptatt av hva som gir god opplæring (Harrison, Boyden et al. 2016, Byszewski, Lochnan et al. 2017).

Det finnes også relativt få analyser av effekter av de ulike modellene for sykehussamarbeid. Moscovice, Wellever et al. (1997) konkluderer i sin analyse med at nettverkssamarbeid sær-lig der distriktssykehus inngår, har potensiale til å løse mange av de utfordringene de mindre sykehusene står overfor. Dette gjelder særlig samarbeid om pasientbehandling som gir større deler av en region tilgang til en spesialisert behandling.

4. Oppsummering og diskusjon Gjennomgangen av internasjonal litteratur har ikke gitt entydige resultater på alle punkter, men noen hovedkonklusjoner kan likevel trekkes. For det første har resultatene av effekter av størrelse på effektivitet endret seg over tid. De tidlige analysene viste ingen systematisk effekter. Dette kan ha sin årsak både i organiseringen av sykehusene på 80- og 90-tallet og i svakheter ved de metodologiske tilnærmingene som ble benyttet i de tidlige analysene, kan-skje helst det siste. De siste og mest avanserte analysene viser klare stordriftsfordeler. Dette gjelder i både nordiske og internasjonale studier. Det er imidlertid fortsatt få analyser som gir disse resultatene.

For det andre, analyser av samdriftseffekter på kostnadseffektivitet har skjedd i økende grad og det har lykkes å separere effektene av stordriftseffekter fra samdriftseffekter. Analysen som gjør dette systematisk (Freeman, Savvra et al. 2019), indikerer at en bør være forsiktig med å øke elektiv aktivitet i sykehus som også har akutte aktiviteter. Analysen gir videre ar-gumenter for å skille elektiv og akutt aktivitet ved å etablere rene elektive enhet. Som kjent har en strategi for å gjøre lokalsykehus om til elektive enheter møtt betydelig motstand i Norge. Det finnes foreløpig bare en studie som er gjennomført på en måte som gir mulighe-ter for å diskutere samdriftseffekter på den måten som her er beskrevet.

For det tredje viser analysene av effekter av sykehussammenslåinger at de kan gi effektivi-tetsgevinster, men at effektivitetsgevinster forutsetter at det skjer reelle endringer i sykehu-senes organisasjon. Skal en hente ut stordriftsfordelene må en restrukturere aktiviteten slik eksempelet fra Østfold indikerer. Denne konklusjonen finner støtte både i norske og interna-sjonale studier.

For det fjerde, effekten av sykehussammenslåinger på kvalitetsmessige forhold er uklar. De medisinske studiene av effekten av volum på kvalitet er mange og med nokså klare konklu-sjoner - større volum gir høyere kvalitet, særlig innenfor høyspesialisert medisin. I analysene av sykehussammenslåinger finner en ikke igjen disse effektene. Årsaken kan være at studi-ene av sykehussammenslåinger ikke modellerer disse forholdene spesifikt nok, men det kan også skyldes at det er vanskelig å realisere kvalitetsmessige gevinster gjennom sammenslå-inger.

Omfanget av internasjonal litteratur om sykehussamarbeid i nettverk er mye mindre enn lit-teraturen om størrelse, sammenslåinger, effektivitet og kvalitet. Som vi har sett, er imidler-tid mange av virkemidlene som benyttes de samme vi kjenner fra Norge: strukturering av pa-sientstrømmer, funksjonsfordeling mellom sykehusene og til en viss grad samarbeid om bruk av legeressurser.

11

Kan vi så trekke noen lærdommer fra internasjonal litteratur når sammenslåing av UNN og Finnmarkssykehuset skal diskuteres? Et viktig premiss er at UNN og Finnmarkssykehuset alle-rede er en del av et felles regionalt helseforetak, Helse Nord RHF. I utgangspunktet kan en derfor argumentere for at potensielle gevinsten kan hentes ut ved et nærmere samarbeid mellom de to foretakene initiert av RHF-et.

Skal sammenslåingen gi vesentlige kostnadsmessige innsparingen må en gjøre endringer i funksjonsfordelingen og sentralisere akutte tjenester. Dersom dette ikke er aktuelt for ek-sempel som følge av reiseavstandene i akuttkjedene blir for lange, så er det lite å hente i form av økt kostnadseffektiviteten gjennom en sammenslåing. Det kan imidlertid være noen gevinster å hente ved å slå sammen deler av administrasjonen ved UNN og Finnmarkssyke-huset.

Kvaliteten kan trolig påvirkes av bedre samarbeid mellom sykehusene f.eks. ved at sentrali-sering av høyrisikobehandling, standardisering av forløp for behandling av pasienter med moderat risiko og desentralisering av lavrisikobehandling slik det er beskrevet foran. I en or-ganisasjonsmodell der helseforetakene eies av et regionalt helseforetak vil en imidlertid kunne oppnå disse effektene gjennom initiativer fra RHF-et. Langt på vei er jo funksjonsfor-deling og organisering basert på disse prinsippene innført i Norge ved at universitetssykehus-ene har ansvaret for høyspesialisert behandling mens lokalsykehusene har ansvaret for mindre spesialiserte prosedyrer.

Sammenslåing kan kanskje øke mulighetene for rotering av personell mellom sykehusene, men igjen må det diskuteres om slike ordninger kan iverksettes innenfor eksisterende orga-nisasjonsmodell dersom en slik løsning er ønskelig. Det eksisterer allerede ordninger ved hel-seforetakene i Norge som gir muligheter for samarbeid om bruk av legeressurser.

Samlet sett gir litteraturgjennomgangen liten grunn til å forvente vesentlige effekter av en sammenslåing av UNN og Finnmarkssykehuset på de områder som er diskutert. Det kan imidlertid være at en sammenslåing kan gi gevinster på andre områder enn de som er berørt i denne rapporten.

12

5. Referanser Aletras, V., A. Jones and T. A. Sheldon (1997). Economies of scale and scope. In. Concentration and

choice in healthcare. B. Ferguson, T. Sheldon and J. Posnett. London:, Royal Society of Medicine Press;: 23-36.

Anthun, K. S., S. A. Kittelsen and J. Magnussen (2017). "Productivity growth, case mix and optimal size of hospitals. A 16-year study of the Norwegian hospital sector." Health Policy 121(4): 418-425.

Birkmeyer, J. D., A. E. Siewers, E. V. Finlayson, T. A. Stukel, F. L. Lucas, I. Batista, H. G. Welch and D. E. Wennberg (2002). "Hospital volume and surgical mortality in the United States." N Engl J Med 346(15): 1128-1137.

Birkmeyer, J. D., A. E. Siewers, E. V. A. Finlayson, T. A. Stukel, F. L. Lucas, I. Batista, H. G. Welch and D. E. Wennberg (2002). "Hospital Volume and Surgical Mortality in the United States." New England Journal of Medicine 346(15): 1128-1137.

Byszewski, A., H. Lochnan, D. Johnston, C. Seabrook and T. Wood (2017). "Learning environment: assessing resident experience." Clin Teach 14(3): 195-199.

Connor, R. A., R. D. Feldman and B. E. Dowd (1998). "The Effects of Market Concentration and Horizontal Mergers on Hospital Costs and Prices." International Journal of the Economics of Business 5(2): 159-180.

Dafny, L., K. Ho and R. S. Lee (2019). "The price effects of cross-market mergers: theory and evidence from the hospital industry." Rand Journal of Economics 50(2): 286-325.

Devers, K. J., S. M. Shortell, R. R. Gillies, D. A. Anderson, J. B. Mitchell and K. L. Erickson (1994). "Implementing organized delivery systems: an integration scorecard." Health Care Manage Rev 19(3): 7-20.

Dranove, D. and R. Lindrooth (2003). "Hospital consolidation and costs: another look at the evidence." Journal of Health Economics 22(6): 983-997.

Dranove, D. and R. Ludwick (1999). "Competition and pricing by nonprofit hospitals: a reassessment of Lynk's analysis." Journal of Health Economics 18(1): 87-98.

Freeman, M., N. Savvra and S. Scholtes (2019). "Economics of Scale and Scope in Hospitals: An Empirical Study of Volume Spillover." Working paper - INSEAD.

Gaynor, M., M. Laudicella and C. Propper (2012). "Can governments do it better? Merger mania and hospital outcomes in the English NHS." Journal of Health Economics 31(3): 528-543.

Gaynor, M. S., S. A. Kleiner and W. B. Vogt (2015). "Analysis of Hospital Production: An Output Index Approach." Journal of Applied Econometrics 30(3): 398-421.

Giancotti, M., A. Guglielmo and M. Mauro (2017). "Efficiency and optimal size of hospitals: Results of a systematic search." Plos One 12(3).

Giancotti, M., G. Rotundo, V. Pipitone and M. Mauro (2018). "Efficiency and Optimal size of Italian Public Hospitals: Results from Data Envelopment Analysis." Epidemiology Biostatistics and Public Health 15(4).

Harrison, K. L., J. Y. Boyden, V. B. Kalish, J. C. Muir, S. Richardson and S. R. Connor (2016). "A Hospice Rotation for Military Medical Residents: A Mixed Methods, Multi-Perspective Program Evaluation." J Palliat Med 19(5): 542-548.

Ho, V. and B. H. Hamilton (2000). "Hospital mergers and acquisitions: does market consolidation harm patients?" J Health Econ 19(5): 767-791.

Ibrahim, A. M., K. H. Sheetz and J. B. Dimick (2019). "Improving the Delivery of Surgical Care Within Regional Hospital Networks." Annals of Surgery 269(6): 1016-1017.

Jaana, M., M. M. Ward, G. Paré and D. S. Wakefield (2005). "Clinical information technology in hospitals: A comparison between the state of Iowa and two provinces in Canada." International Journal of Medical Informatics 74(9): 719-731.

Keeler, E. B., G. Melnick and J. Zwanziger (1999). "The changing effects of competition on non-profit and for-profit hospital pricing behavior." Journal of Health Economics 18(1): 69-86.

13

Kittelsen, S. A., K. S. Anthun, F. Goude, I. M. Huitfeldt, U. Hakkinen, M. Kruse, E. Medin, C. Rehnberg, H. Ratto and H. s. g. Euro (2015). "Costs and Quality at the Hospital Level in the Nordic Countries." Health Econ 24 Suppl 2: 140-163.

Kittelsen, S. A. C., K. S. Anthun, U. Hakkinen, M. Kruse and C. Rehnberg (2018). "Scale and quality in Nordic hospitals." Nordic Journal of Health Economics 6(2): 29-44.

Kjekshus, L.-E. and T. P. Hagen (2007). "Do hospital mergers increase hospital efficiency? Evidence from a National Health Service country." J Health Serv Res Policy 12(4): 230-235.

Krishnan, R. (2001). "Market restructuring and pricing in the hospital industry." Journal of Health Economics 20(2): 213-237.

Li, G. and S. Rajagopalan (1998). "Process Improvement, Quality, and Learning Effects." Management Science 44(11).

Linna, M., U. Hakkinen, M. Peltola, J. Magnussen, K. S. Anthun, S. Kittelsen, A. Roed, K. Olsen, E. Medin and C. Rehnberg (2010). "Measuring cost efficiency in the Nordic hospitals--a cross-sectional comparison of public hospitals in 2002." Health Care Manag Sci 13(4): 346-357.

Lynk, W. J. (1995). "Nonprofit Hospital Mergers and the Exercise of Market Power." Journal of Law & Economics 38(2): 437-461.

Medin, E., U. Hakkinen, M. Linna, K. S. Anthun, S. A. Kittelsen, C. Rehnberg and H. S. G. Euro (2013). "International hospital productivity comparison: experiences from the Nordic countries." Health Policy 112(1-2): 80-87.

Moscovice, I., A. Wellever, J. Christianson, M. Casey, B. Yawn and D. Hartley (1997). "Understanding integrated rural health networks." Milbank Q 75(4): 563-588.

Porter, M. E. and E. O. Teisberg (2006). "Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results." Harvard Business School Press.

Ramdas, K. and A. Darzi (2017). "Adopting Innovations in Care Delivery - The Case of Shared Medical Appointments." N Engl J Med 376(12): 1105-1107.

Rechel, B., A. Džakula, A. Duran, G. Fattore, N. Edwards, M. Grignon, M. Haas, T. Habicht, G. P. Marchildon, A. Moreno, W. Ricciardi, L. Vaughan and T. A. Smith (2016). "Hospitals in rural or remote areas: An exploratory review of policies in 8 high-income countries." Health Policy 120(7): 758-769.

Roh, C. Y., M. J. Moon and C. Jung (2010). "MEASURING PERFORMANCE OF US NONPROFIT HOSPITALS Do Size and Location Matter?" Public Performance & Management Review 34(1): 22-37.

Schmitt, M. (2017). "Do hospital mergers reduce costs?" Journal of Health Economics 52: 74-94. Shortell, S. M., D. A. Anderson, R. R. Gillies, J. B. Mitchell and K. L. Morgan (1993). "Building

integrated systems--the holographic organization." Healthc Forum J 36(2): 20-26. Shortell, S. M., R. R. Gillies and D. A. Anderson (1994). "The new world of managed care: creating

organized delivery systems." Health Aff (Millwood) 13(5): 46-64. Town, R. and G. Vistnes (2001). "Hospital competition in HMO networks." Journal of Health

Economics 20(5): 733-753. Urbach, D. R. (2015). "Pledging to Eliminate Low-Volume Surgery." New England Journal of Medicine

373(15): 1388-1390.