43
KONSENSUS TATA LAKSANA NYERI HAID PADA ENDOMETRIOSIS Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas Indonesia Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia 2013

Konsensus Endometriosis

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Konsensus POGI

Citation preview

  • KONSENSUS

    TATA LAKSANA NYERI HAID

    PADA ENDOMETRIOSIS

    Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas Indonesia Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia

    2013

  • Kontributor Abdurahman Laqif, dr, SpOG (K) Pande Made Dwijayasa, dr, SpOG(K)

    HIFERI Cabang Solo HIFERI Cabang Malang

    Agus Surur Asadi, dr, SpOG(K) Syarief Thaufik Hidayat, Dr, dr,

    HIFERI Cabang Jakarta MS.MedSpOG(K)

    HIFERI Cabang Semarang Dwi Haryadi, dr, SpOG(K)

    HIFERI Cabang Yogyakarta

    Hartanto Bayuaji, dr, SpOG(K)

    HIFERI Cabang Bandung

    Hendy Hendarto, Dr, dr, SpOG(K)

    HIFERI Cabang Surabaya

    Ichwanul Adenin, dr, SpOG(K)

    HIFERI Cabang Medan

    K.Yusuf Efendi, Dr, dr, SpOG(K)

    HIFERI Cabang Palembang

    Maria F. Loho, dr, SpOG (K)

    HIFERI Cabang Manado

    Nusratuddin Abdullah, Dr, dr, SpOG(K)

    HIFERI Cabang Makassar

  • EDITOR UTAMA

    Andon Hestiantoro, dr, SpOG(K)

    Departemen Obstetri dan Ginekologi

    Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

    EDITOR PEMBANTU

    Budi Wiweko, dr, SpOG (K) Departemen Obstetri dan Ginekologi

    Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

    Achmad Kemal, dr, SpOG

    Departemen Obstetri dan Ginekologi

    Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

    Dwiyanarsi Yusuf, dr Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

  • Kata Pengantar

    Sejawat yang saya hormati,

    Endometriosis adalah kelainan ginekologi, yang ditandai dengan adanya stroma dan kelenjar mirip

    endometrium pada jaringan di luar rongga uterus. Endometriosis banyak diderita oleh perempuan pada

    usia reproduksi, yang terkait dengan keluhan infertilitas dan/atau nyeri pelvik kronik berupa dismenore,

    dispareunia, disuria, dan dischezia. Nyeri pelvik ini telah diketahui tidak memiliki korelasi yang erat

    dengan stadium klinik endometriosis tersebut, Pasien dengan nyeri pelvik yang berat dapat saja tampil

    dengan stadium klinik endometriosis derajat ringan atau dapat pula tampil sebaliknya. Gejala nyeri pada

    endometriosis dapat pula berkaitan dengan penyakit lain seperti sindrom iritasi usus, sistitis,

    fibromyalgia, dan migrain.

    Derajat keparahan nyeri haid yang dialami oleh penderita endometriosis ini berkorelasi negatif dengan

    kualitas hidup mereka.

    Tatalaksana nyeri haid akibat endometriosis, sampai saat ini masih belum tertata dengan baik. Akibat

    pemahaman terapi yang berbasis bukti masih kurang difahami dengan baik, maka seringkali terapi nyeri

    akibat endometriosis ini diberikan secara sub-standar atau bahkan sebaliknya terjadi terapi yang

    berlebihan.

    Untuk mengatasi masalah tersebut , HIFERI-POGI menerbitkan buku KONSENSUS TATA LAKSANA NYERI

    HAID PADA ENDOMETRIOSIS. Konsensus ini diharapkan dapat digunakan sebagai panduan bagi dokter

    umum, dan dokter spesialis obstetri dan ginekologi di dalam melakukan tatalaksana nyeri akibat

    endometriosis. Buku ini diharapkan pula dapat menjadi cikal bakal dari pedoman nasional pelayanan

    kedokteran untuk tatalaksana nyeri akibat endometriosis yang akan diterbitkan oleh Kemenkes RI

    kemudian.

    Hormat kami, Ketua HIFERI

    Andon Hestiantoro, dr, SpOG(K)

  • DAFTAR ISI

    DAFTAR ISI .................................................................................................................. ................. i

    DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... ................................ ii

    DAFTAR TABEL ................................................................................................................ ........ iii

    BAB 1. PENDAHULUAN ........................................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang............................................................................................................... ........... 1 1.2 Tujuan ......................................................................................................................................... 3

    1.2.1 Tujuan Umum .................................................................................................................................. 3 1.2.2 Tujuan Khusus ................................................................................................................................ 3

    1.3 Sasaran........................................................................................................................................ 3

    BAB 2. METODOLOGI............................................................................................................... 4

    BAB 3. PENEGAKAN DIAGNOSIS ENDOMETRIOSIS....................................................... 5 3.1 Gejala ...................................................................................................................... ..................... 5 3.2 Pemeriksaan Fisik................................................................................................................... 6 3.3 Pemeriksaan Penunjang ....................................................................................................... 6

    BAB IV. NYERI PADA ENDOMETRIOSIS ........................................................................... 12 4.1 Terminologi Nyeri ............................................................................................................. 12 4.2 Penilaian Nyeri Secara Klinis ........................................................................................ 12 4.3 Patogenesis Nyeri pada Endometriosis ..................................................................... 13 4.4 Jenis Nyeri Pada Endometriosis ................................................................................... 15 4.5 Jenis Nyeri dan Lokasi Lesi Endometriosis .............................................................. 15

    BAB V. TATALAKSANA NYERI ENDOMETRIOSIS .......................................................... 18 5.1 Tatalaksana Konservatif Nyeri Endometriosis ........................................................ 18

    5.1.1 Pil Kontrasepsi Kombinasi ...................................................................................................... 18 5.1.2 Progestin ........................................................................................................................................ 19 5.1.3 Agonis GnRH ................................................................................................................................. 22 5.1.4 Danazol ........................................................................................................................................... 24 5.1.5 Aromatase Inhibitor .................................................................................................................. 25 5.1.6 Anti Prostaglandin ...................................................................................................................... 26

    5.2 Tatalaksana Bedah Nyeri Endometriosis .................................................................. 27 5.2.1 LUNA Pada Nyeri Karena Endometriosis ......................................................................... 27 5.2.2 Laparaskopi Pre-Sacral Neurectomy Pada Nyeri Karena Endometriosis ........... 28 5.2.3 Laparaskopi Eksisi Lesi Endometriosis Susukan Dalam ............................................. 29

    Daftar Pustaka ......................................................................................................................... 33

    i

  • DAFTAR GAMBAR

    Gambar 1. Klasifikasi Endometriosis menurut ASRM, revisi 1996...... 9

    Gambar 2. Derajat Endometriosis...... 10

    Gambar 3. Klasifikasi Endometriosis Enzian Score...... 11

    Gambar 4. Hubungan Lokasi Lesi dengan Nyeri Endometriosis....... 16

    Gambar 5. Hubungan antara ukuran lesi susukan dalam dengan derajat

    dismenorea 16

    Gambar 6. Alur tatalaksana Nyeri pada Endometriosis..... 32

    ii

  • DAFTAR TABEL

    Tabel 1.1. Hubungan Endometriosis Dengan Kualitas Hidup Wanita..........................2

    Tabel 1.2. Hubungan Endometriosis Dengan Produktifitas Kerja................................3

    Tabel 3.1 Gejala Klinik Pasien Endometriosis.........5

    2

    Tabel 3.2 Sensitifitas dan Spesifisitas USG Dalam Diagnosis Endometriosis........7

    Tabel 5.1 Sifat Dienogest berdasarkan Strukturnya.......20

    Tabel 5.2 Aktifitas Biologis Progesteron dan Progestogen....21

    Tabel 5.3 Beberapa Contoh Obat Agonis GnRH...24

    Tabel 5.4 Pengobatan Terkini untuk Nyeri Terkait Endometriosis........31

    iii

  • BAB 1 PENDAHULUAN

    1.1 Latar Belakang

    Endometriosis adalah gangguan ginekologi jinak umum yang didefinisikan

    sebagai adanya jaringan kelenjar endometrium dan stroma di luar lokasi normal.

    Endometriosis paling sering ditemukan pada peritoneum panggul, tetapi dapat juga

    ditemukan di ovarium, septum rektovaginal, ureter, namun jarang ditemukan di

    vesika urinaria, perikardium, dan pleura. 1, 2

    Insidensi endometriosis sulit untuk diukur, sebagian besar wanita dengan

    penyakit ini sering tidak bergejala, dan modalitas pencitraan memiliki kepekaan

    rendah untuk diagnosis. Wanita dengan endometriosis mungkin asimtomatik,

    subfertile, atau menderita berbagai tingkat nyeri panggul. Metode utama diagnosis

    adalah laparoskopi, dengan atau tanpa biopsi untuk diagnosis histologis. 3, 4

    Pada

    wanita tanpa gejala, prevalensi endometriosis berkisar antara 2-22 persen,

    tergantung pada populasi yang diteliti. 5-7

    Namun karena ada kaitan dengan

    infertilitas dan nyeri panggul maka endometriosis lebih umum ditemukan pada

    wanita dengan keluhan ini. Pada wanita subur, prevalensi telah dilaporkan antara 20

    sampai 50 persen dan pada mereka dengan nyeri panggul, 40 sampai 50 persen. 8, 9

    Endometriosis secara signifikan memberikan pengaruh terhadap kehidupan

    wanita, baik dalam kehidupan sehari-hari maupun dalam produktivitas kerja. Dari

    penelitian yang dilakukan pada 16 rumah sakit di 10 negara, tahun 2008 sampai

    2010, pada 3 grup pasien, endometriosis, dan 2 grup kontrol yaitu pasien yang

    mempunyai gejala namun tidak terdapat endometriosis, dan pasien yang telah

    menjalani sterilisasi, didapatkan bahwa kesehatan fisik pasien dengan endometriosis

    lebih buruk dibandingkan dengan pasien yang memiliki gejala yang sama namun

    tidak terdiagnosis endometriosis. 10

    Penelitian yang dilakukan oleh World Endometriosis research Foundation (WERF)

    Endocost Consortium, yang diikuti oleh 10 negara, meliputi 909 wanita,

    mendapatkan jumlah total biaya per tahun per orang : 9579 , dengan perincian

    1

  • kehilangan biaya produktivitas 6298 , per orang dan untuk biaya kesehatan ganda

    3113 /orang. Peruntukan biaya kesehatan berkisar 29% untuk pembedahan,

    pemeriksaan untuk monitoring 19%, dan biaya pemeriksaan dokter 16%.

    Menurunnya kualitas hidup adalah prediktor penting bagi pemeliharaan kesehatan

    dan anggaran total. Biaya lebih besar dengan bertambah beratnya endometriosis,

    adanya nyeri panggul dan adanya infertilitas. Dampak ekonomi daripada

    endometriosis pada pusat rujukan cukup tinggi dan hampir sama dengan penyakit

    kronis lainnya seperti diabetes mellitus., Chron's disease. Peningkatan ini oleh

    karena kehilangan produktivitas dan menurunnya kualitas hidup wanita.

    Tabel 1.1 Hubungan Endometriosis dengan Kualitas hidup wanita 10

    Selain mempengaruhi kesehatan fisik maupun mental, endometriosis juga dapat

    mengurangi produktifitas kerja seorang wanita. Dari penelitian didapatkan bahwa

    wanita dengan endometriosis lebih banyak absen saat bekerja dibandingkan dengan

    wanita yang memiliki gejala namun tanpa endometriosis. Pasien dengan

    endometriosis dapat kehilangan produktivitas kerja sekitar 10,8 jam per minggu, dan

    angka ini setara dengan US $ 4 di Nigeria. 10

    2

  • Tabel 1.2 Hubungan endometriosis dengan produktifitas kerja 10

    Variabel

    Endometriosis

    n=745

    Dengan Gejala

    n=587

    Unadjusted

    P Value

    Adjusted

    P Value

    Umum

    Rata-rata jam kerja tiap minggu yang dibayar 39,2 (14,0) 38,6 (12,1) .44 .047

    Rata-rata jumlah jam kerja setiap minggu 24,9 (16,1) 28,5 (25,0) .01 .32

    Produktivitas kerja yang mengalami gangguan

    Ketidakhadiran

    % rata-rata 11,2 (21,6) 8,5 (20,0) .069 .58

    Jam/minggu, rata-rata 4,4 (8,0) 3,3 (8,4) .24 .82

    Kehadiran

    % rata-rata 25,8 (26,8) 17,9 (22,1) < .001 .26

    Jam/minggu, rata-rata 6,4 (7,9) 5,1 (6,7) .001 .36

    Kehilangan produktivitas secara keseluruhan

    % rata-rata 32,3 (29,8) 22,0 (25,1) < .001 .045

    Jam/minggu, rata-rata 10,8 (12,2) 8,4 (10,2) < .001 .032

    Gangguan aktifitas

    % rata-rata 28,5 (26,9) 19,6 (23,4) < .001 .48

    1.2 Tujuan

    1.2.1 Tujuan umum

    Membantu para klinisi dalam melakukan penanganan nyeri pada

    endometriosis

    1.2.2 Tujuan khusus

    a. Memberikan rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah kepada para klinisi

    dalam melakukan diagnosis, evaluasi dan tatalaksana pada nyeri

    endometriosis

    b. Menjadi panduan dalam penanganan nyeri endometriosis di rumah sakit

    maupun pusat layanan primer. 1.3 Sasaran

    Semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam penanganan kasus nyeri

    endometriosis termasuk dokter spesialis, dokter umum, bidan dan perawat.

    Panduan ini juga diharapkan dapat diterapkan di rumah sakit maupun di pusat

    layanan primer.

    3

  • BAB 2 METODOLOGI

    Penelusuran bukti sekunder berupa uji klinis, meta analisis, Randomised

    Controlled Trial (RCT), telaah sistematik, ataupun guidelines berbasis bukti sistematik

    dilakukan dengan memakai kata kunci pain and endometriosis pada judul artikel

    pada situs Cochrane Systematic Database Review, dan menghasilkan 38 artikel.

    Penelusuran bukti primer dilakukan dengan mesin pencari Pubmed. Pencarian

    dengan menggunakan kata kunci seperti yang disebutkan di atas, dengan batasan

    publikasi kurun waktu 13 tahun dan publikasi bahasa inggris, didapatkan sebanyak

    2049 artikel.

    4

  • BAB 3 PENEGAKAN DIAGNOSIS ENDOMETRIOSIS

    3.1 Gejala

    Gejala klasik dari endometriosis meliputi dysmenorea, dyspareunia, dyschezia

    dan atau infertilitas. Menurut penelitian kasus control di Amerika Serikat, gejala

    seperti nyeri abdomen, dysmenorrhea, menorrhagia, dan dyspareunia mempunyai

    hubungan dengan endometriosis. Sebanyak 83% wanita dengan endometriosis

    mengeluhkan salah satu atau lebih gejala tersebut, sedangkan hanya 29% wanita

    tanpa endometriosis yang mengeluhkan gejala tersebut. 11

    Tabel 3.1. Gejala klinik pasien endometriosis 12

    Gejala Persentase

    Nyeri haid 62 Nyeri pelvik kronik 57 Dispareunia dalam 55 Keluhan intestinal siklik 48 Infertilitas 40

    Gejala endometriosis eksternal : Kejadian katamenial adalah kejadian yang biasanya terjadi pada wanita dengan

    endometriosis. Meskipun kejadian ini jarang terjadi, namun juga sering

    menimbulkan permasalahan lainnya. Beberapa katamenial yang dapat terjadi pada

    kelainan endometriosis yaitu penumothoraks, hemoptysis, dan endometriosis pada

    organ peritoneum lainnya. Kasus yang telah dilaporkan, terdapat endometriosis

    pada rektal yang menyebabkan obstruksi, endometriosis pada kolon sigmoid yang

    menyebabkan gejala hampi sama dengan kanker kolon. Pada endometriosis yang menyerang organ usus, gejala yang biasanya timbul

    meliputi perdarahan, obstruksi usus, namun jarang dengan perforasi maupun

    mengarah kepada keganasan. Gejala dapat timbul pada 40% pasien, dan rasa nyeri

    bervariasi tergantung pada tempat terjadinya endometriosis. Gejala yang

    disampaikan oleh pasien seperti nyeri perut, distensi, diare, konstipasi, dan

    tenesmus. 13, 14

    5

  • 3.2 Pemeriksaan Fisik

    Pemeriksaan fisik pada endometriosis dimulai dengan melakukan inspeksi pada

    vagina menggunakan spekulum, yang dilanjutkan dengan pemeriksaan bimanual dan

    palpasi rektovagina. Pemeriksaan bimanual dapat menilai ukuran, posisi dan

    mobilitas dari uterus. Pemeriksaan rektovagina diperlukan untuk mempalpasi

    ligamentum sakrouterina dan septum rektovagina untuk mencari ada atau tidaknya

    nodul endometriosis. Pemeriksaan saat haid dapat meningkatkan peluang

    mendeteksi nodul endometriosis dan juga menilai nyeri. 15

    Menurut penelitian histologi pada 98 pasien dengan endometriosis di retro-

    sigmoid dan retro-serviks, pemeriksaan dalam memiiki sensitivitas 72% dan 68%

    secara berurutan, spesifitas 54% dan 46%, nilai prediktif positif 63% dan 45%, nilai

    prediktif negatif 64% dan 69%, dan akurasi 63% dan 55%. (Nassif (2011)).

    3.3 Pemeriksaan Penunjang

    Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan endometriosis

    adalah ultrasonografi transvaginal dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan

    pemeriksaan marka biokimiawi.

    Ultrasonografi Ultrasonografi vaginal merupakan pemeriksaan penunjang lini pertama yang

    mempunyai akurasi cukup baik terutama dalam mendeteksi kista endometriosis.

    USG tidak memberikan hasil baik untuk pemeriksaan endometriosis peritoneal. Pada

    endometriosis dalam, angka sensitifitas dan spesifisitasnya bervariasi tergantung

    lokasi lesi endometriosis. (tabel 3.2)

    Moore dkk melakukan review sistematis mengenai akurasi ultrasonografi dalam

    mendiagnosis endometriosis. Sensitifitas dan spesifisitas ultrasonografi tanpa

    Doppler dapat dilihat pada tabel 3.2.

    6

  • Tabel 3.2 Sensitifitas dan Spesifisitas Ultrasonografi dalam diagnosis endometrioma

    (Moore et al)

    Penelitian Jumlah Prevalensi Sensitifitas Spesifisitas

    kista Endometrioma (%) (%)

    (%)

    Jain dkk 37 38 64 100

    Melis dkk 93 31 83 89

    Kurjak dan Kupesic 656 31 84 97

    Guerriero dkk 219 13 84 95

    Alcazar 82 33 89 91

    Guerriero dkk 170 34 81 96

    Ultrasonografi transvaginal juga dapat digunakan untuk mendiagnosis

    endometriosis pada traktus gastrointestinal. Dari review sistematis 1105 wanita

    didapatkan sensitivitas USG adalah 91 % dengan spesifisitas 98%, nilai duga positif

    98% dan nilai duga negatif 95%.

    Magnetic Resonance Imaging

    Pada serial kasus yang dilaporkan oleh Stratton dkk mengenai penggunaan MRI

    untuk mendiagnosis endometriosis peritoneum, didapatkan sensitifitas 69% dan

    spesifisitas 75%. Sebagai kesimpulan MRI tidak berguna untuk mendiagnosis atau

    mengeksklusi endometriosis peritoneum (Rekomendasi D).

    Pemeriksaan Marka Biokimiawi

    Endometriosis merupakan kelainan yang disebabkan oleh inflamasi. Sitokin,

    interleukin, dan TNF- mempunyai peran dalam pathogenesis endometriosis. Hal ini

    dilihat dari meningkatnya sitokin dalam cairan peritoneal pada pasien dengan

    endometriosis. Pemeriksaan IL-6 telah digunakan untuk membedakan wanita

    dengan atau tanpa endometriosis, dan untuk mengidentifikasi derajat dari

    endometriosis.

    7

  • Pada penelitian yang dilakukan pada 95 wanita, yang dibagi dalam kelompok kontrol

    (30 orang), dan kelompok pasien dengan endometriosis (65) yang terbagi dalam 2

    derajat nyeri yaitu, ringan-sedang (MM) dan berat (MS), didapatkan bahwa serum IL-

    6 dan TNF- secara signifikan meningkat pada pasien dengan endometriosis

    dibandingkan dengan kontrol (P < 0,001). Serum IL-6 dan TNF- secara signifikan

    meningkat pada pasien dengan endometriosis MM, dibandingkan dengan pasien

    kontrol (P < 0,001) dan dengan pasien endometriosis derajat MS (P < 0,006).

    Sedangkan serum CA-125, Hs-CRP dan VEGF secara signifikan meningkat pada pasien

    dengan endometriosis dengan endometriosis derajat MS dibandingkan dengan

    pasien derajat MM (P 40

    8

  • Walaupun tidak ada perubahan staging dari klasifikasi tahun 1985, sistem klasifikasi

    tahun 1996 memberikan deskripsi morfologi lesi endometriosis, yakni putih, merah,

    dan hitam. Modifikasi ini didasarkan dari beberapa penelitian yang menunjukkan

    bahwa terjadi beberapa aktivitas biokimia di dalam implan dan mungkin prognosis

    penyakit dapat diprediksi melalui morfologi implan. 17

    Gambar 1. Klasifikasi Endometriosis menurut ASRM, revisi 1996

    Menurut ASRM, Endometriosis dapat diklasifikasikan kedalam 4 derajat keparahan

    tergantung pada lokasi, luas, kedalaman implantasi dari sel endometriosis, adanya

    perlengketan, dan ukuran dari endometrioma ovarium. 11

    9

  • Gambar 2. Klasifikasi Endometriosis menurut ASRM

    10

  • Klasifikasi Enzian score dapat juga digunakan sebagai instrumen untuk

    mengklasifikasikan endometriosis dengan infiltrasi dalam, terutama difokuskan pada

    endometriosis bagian retroperitoneal yang berat. Pada penelitian ini, didapatkan 58

    pasien yang menurut Enzian Score diklasifikasikan sebagai endometriosis dengan

    infiltrasi dalam, namun pada AFS revisi tidak didiagnosis demikian. 18

    Gambar 3. Klasifikasi Endometriosis Enzian Score ( Fertil-Steril 2011)

    11

  • BAB 4 NYERI PADA ENDOMETRIOSIS

    4.1 Terminologi Nyeri

    Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri merupakan

    pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan, yang terjadi akibat

    adanya kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi

    terjadinya kerusakan. Nyeri kronik biasanyta didefinisikan sebagai nyeri yang

    memiliki durasi 6 bulan atau lebih. 19, 20

    Nyeri dapat dibedakan menjadi akut dan kronik. Nyeri akut biasanya

    terjadi dalam beberapa detik sampai enam bulan, umumnya berkaitan dengan

    udema spesifik, dan merupakan mekanisme pertahanan yang berlangsung

    kurang dari enam bulan. Sedangkan nyeri kronik merupakan nyeri konstan atau

    intermiten yang menetap, biasanya berlangsung selama enam bulan atau lebih

    dan berhubungan dengan kerusakan jaringan. 21

    4.2 Penilaian nyeri secara klinis

    Penilaian nyeri dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu dengan cara dimensi tunggal

    maupun multidimensi. Penilaian nyeri dengan cara dimensi tunggal dapat berupa

    skala analog visual (VAS), skala numeric verbal, dan skala penilaian verbal. VAS

    merupakan cara yang paling banyak digunakan untuk menilai derajat nyeri. Skala

    linear ini menggambarkan secara visual tingkat nyeri yang mungkin dialami pasien.

    Rentang nyeri diwakili satu garis sepanjang 10 cm, dengan tanda berupa angka

    maupun pernyataan deskriptif pada tiap sisinya.

    Penilaian nyeri dengan cara multidimensi adalah suatu cara menilai tingkat

    nyeri yang dialami pasien, dan cara ini juga dapat mengukur aspek lain dari nyeri

    misalnya perilaku dan emosi. Cara multidimensi diantaranya adalah catatan harian

    nyeri, gambar nyeri, skala wajah nyeri, kuesioner nyeri singkat Wisconsin, dan

    kuesioner nyeri McGrill. 22, 23

    12

  • Berdasarkan rekomendasi yang dikeluarkan oleh Art and Science of

    Endometriosis Meeting yang diadakan oleh National Institutes of Health (NIH)

    bekerjasama dengan American Society of Reproductive Medicine (ASRM) tahun 2010

    menyatakan bahwa nyeri harian sebaiknya diukur selama minimal satu bulan

    sebelum terapi untuk mendapatkan pengukuran baseline nyeri yang adekuat dan

    diukur pada waktu yang sama tiap harinya. Dismenorea dan nyeri pelvik harus diukur

    secara terpisah menggunakan skala rasio numerik 11 poin (mulai dari 0 sampai

    dengan 10), seperti halnya pada kondisi nyeri kronik lainnya. 24

    Penggunaan skor VAS dipilih sebagai variabel utama pada penelitian karena

    VAS merupakan instrumen yang tepat dan telah diterapkan dengan baik untuk

    mengukur nyeri terkait endometriosis. VAS adalah skala respons psikometrik dengan

    menggunakan kuesioner, dan merupakan metode yang sederhana terdiri dari garis

    datar sepanjang 10 cm, yang dimulai dengan 0 menandakan tidak ada nyeri,

    sedangkan angka 10 nyeri paling buruk yang pernah dialami. 25

    4.3 Patogenesis nyeri pada endometriosis Terdapat beberapa mekanisme biologis yang menyebabkan sensasi nyeri, yaitu

    nosiseptif, inflamasi, neuropati, psikogenik ataupun campuran. Nyeri nosiseptif

    dimulai adanya stimulus yang menginduksi jalur tersebut, dimana stimulus akan

    ditransduksi menjadi sinyal biokimiawi yang ditransmisikan ke susunan saraf pusat.

    Di SSP akan terjadi modulasi yang dapat meningkatkan atau menurunkan intensitas

    nyeri tersebut. Selanjutnya di korteks serebri akan dibentuk suatu persepsi nyeri.

    Nyeri nosiseptif dapat bersifat nyeri somatic maupun nyeri visceral. Beberapa hal

    penting mengenai nyeri viseral adalah tidak semua organ visera dapat menjadi

    sumber nyeri, berbatas tidak tegas, tidak selalu berkaitan dengan gangguan fungsi,

    bisa terkait juga dengan nyeri somatik dan nyeri alih. 19

    Inflamasi merupakan salah satu mekanisme yang menyebabkan nyeri viseral.

    Endometriosis dianggap sebagai proses inflamasi pelvik yang menghasilkan respons

    inflamasi yang signifikan, sehingga banyak hipotesis nyeri endometriosis dikaitkan

    berasal dari proses inflamasi. Konsentrasi TNF- di cairan peritoneum wanita

    dengan endometriosis lebih tinggi dibandingkan wanita normal. TNF akan

    menstimulasi ekspresi prostaglandin synthase-2 yang akan meningkatkan produksi

    13

  • PGE2 dan PGF2. Interleukin 1, 6 dan 8 juga ditemukan menigkat di cairan

    peritoneal pasien endometriosis. Interleukin 1 menginduksi sintesis prostaglandin

    dan juga menstimulasi proliferasi fibroblast yang dapat berkontribusi terhadap

    perlektan dan fibrosis pada endometriosis. Interleukin 8 adalah sitokin yang bersifat

    angiogenik dan pro inflamasi. 19

    Ekspresi nerve growth factor (NGF) juga ditemukan meningkat pada lesi

    endometriosis. NGF akan meningkatkan kepadatan nosiseptor, peningkatan neuron

    sensorik dan juga meningkatkan ekspresi substans P yang merupakan neuropeptida

    yang terlibat dalam modulasi nyeri. 19

    Beberapa hasil penelitian menunjukkan adanya pertumbuhan serabut saraf

    pada implant ektopik yang juga dipikirkan menjadi salah satu mekanisme timbulnya

    nyeri. 26

    Tokushige dkk menunjukkan meningkatnya densitas serabut saraf pada lesi

    peritoneal endometriosis sebesar 6 kali dibanding dengan wanita tanpa

    endometriosis. Hampir semua serabut saraf yang dekat dengan lesi endometriosis

    merupakan serabut saraf tidak berkapsul. 27

    Tulandi dkk menemukan lebih banyak

    serabut saraf walaupun tidak berbeda bermakna pada peritoneum wanita

    endometriosis dibandingkan dengan kelompok kontrol tanpa endometriosis. 28

    Anaf

    dkk (2006) menunjukkan adanya invasi perineural dan endoneural atas dasar serat

    otot myelin yang muncul dan seringkali tidak berkapsul pada fibrosis nodular. 29

    Selain mekanisme perifer seperti yang telah dijelaskan di atas, ada beberapa

    pemikiran tentang mekanisme sentral dalam timbulnya nyeri terkait endometriosis.

    Hipereksitabilitas dari sistem nosiseptif dan amplifikasi persepsi nyeri dapat

    ditemukan pada pasien dengan nyeri kronik. 30, 31

    Bajaj dkk melakukan penelitian

    yang membandingkan intensitas nyeri pada pasien yang terbukti menderita

    endometriosis dengan wanita normal. Penderita endometriosis melaporkan nilai vas

    yang lebih tinggi dibandingkan wanita normal terhadap stimulus nyeri yang sama.

    Hal ini mengarahkan pada kemungkinan adanya sensitisasi pada wanita dengan

    endometriosis. 30

    Perubahan struktur daerah yang terkait modulasi dan persepsi

    nyeri dapat ditemukan pada pasien dengan nyeri kronik. As-sanie dk menilai

    morfologi otak dengan MRI pada pasien nyeri pelvik kronik dibandingkan dengan

    wanita tanpa nyeri pelvik kronik. Terdapat penurunan volume gray-matter di daerah otak wanita dengan nyeri pelvik kronik baik karena endometriosis maupun tanpa

    14

  • endometriosis. Penurunan gray matter ditemukan pada daerah thalamus, girus

    fronalt medial, putamen kanan dan korteks insular kanan. Temuan penelitian ini

    sejalan dengan beberapa penelitian sebelumnya pada pasien nyeri kronik yang

    menemukan berkurangnya gray matter pada daerah sistem nyeri (thalamus, korteks

    insular) dan daerah yang terlibat dalam modulasi nyeri (kotreks prefrontal).

    Perubahan struktur ini dapat berperan dalam persepsi nyeri yang terus menerus

    meskipun sumber nosiseptif telah dihilangkan. 31

    4.4 Jenis nyeri pada endometriosis

    Jenis nyeri pada endometriosis dapat berupa nyeri saat haid, nyeri saat

    berhubungan seksual (dyspareuni), nyeri saat berkemih (dysuria), nyeri saat buang

    air besar (dyschezia), nyeri panggul, dan nyeri perut bagian bawah, Wanita dengan

    endometriosis dilaporkan lebih sering mengeluhkan nyeri yang berdenyut, menjalar

    sampai ke kaki dan nyeri menggerogoti. Selain itu pasien dengan endometriosis juga

    mengeluhkan rasa nyeri pada rektum dan sensasi perut tertarik ke bawah. Intensitas

    nyeri pada endometriosis tidak berbeda dengan nyeri yang disebabkan oleh kelainan

    lainnya. Namun didapatkan perbedaan intensitas nyeri pada wanita dengan

    endometriosis yang berat dan ringan. Pada wanita dengan endometriosis berat,

    sering didapatkan dyschezia (nyeri saat buang air besar) dibandingkan pada wanita

    dengan endometriosis ringan.

    Area nyeri pada endometriosis tidak dapat dibedakan dengan area nyeri yang

    disebabkan oleh kelainan lain. Namun pada pasien dengan endometriosis, rata-rata

    mengeluhkan nyeri pada area abdomen yaitu suprapubik, umbilicus, iliaka kanan dan

    kiri, serta sacrum. 32,33

    4.5 Jenis nyeri dan lokasi lesi endometriosis

    Endometriosis dapat timbul dalam berbagai bentuk di dalam pelvis, termasuk

    di dalamnya vesikel jernih, lesi merah menyala, lesi berpigmen gelap dengan

    hemosiderin dan skar putih, yang dapat berkontribusi terhadap nyeri melalui

    mekanisme yang berbeda-beda. Secara umum, belum ada hubungan yang pasti

    antara gejala dan perkembangan penyakit, lokasi dan tipe dari endometriosis yang

    dapat mempengaruhi nyeri pelvis. 26

    15

  • Gambar 4. Hubungan lokasi lesi dengan nyeri endometriosis 34

    Chapron dkk, menunjukkan bahwa jenis lesi menentukan nyeri. Dismenorea lebih

    konsisten pada jenis lesi susukan dalam, sementara endometrioma jarang

    menimbulkan nyeri. Adamson menyatakan sulitnya menentukan derajat

    endometriosis dari beratnya nyeri. Ukuran lesi menentukan tingkat nyeri pada lesi

    susukan dalam. Tidak ditemukan korelasi antara derajat endometriosis menurut

    beberapa klasifikasi dengan tingkat nyeri.

    Gambar 5. Hubungan antara ukuran lesi susukan dalam dengan derajat dismenorea 35

    16

  • Perlu diketahui berbagai bentuk endometriosis, yakni endometriosis

    peritoneum (superfisial), kista endometriosis (endometrioma), dan deep

    endometriosis (lesi susukan dalam). Lokasi lesi endometriosis akan mempengaruhi

    gejala klinis yang muncul pada pasien. Endometriosis susukan dalam pada panggul

    posterior berhubungan dengan keparahan diskezia dibandingkan dengan wanita

    tanpa endometriosis susukan dalam. Lesi di septum rektovagina berhubungan

    dengan gejala diskezia dan dyspareunia. 11

    Vercellini dkk mendapatkan adanya

    kaitan yang kuat antara lesi pada kavum douglas dengan dyspareunia (OR 2.64, IK

    95% 1,68 4,24). Korelasi antara stadium dan beratnya gejala hanya didapatkan

    pada gejala dismenore (rasio odds 1.33, IK 95% 1.04-1.71). Namun keterkaitan

    antara stadium dengan beratnya gejala hanya marjinal dan inkonsisten. 26

    17

  • BAB 5

    TATALAKSANA NYERI ENDOMETRIOSIS

    5.1 TATALAKSANA KONSERVATIF NYERI ENDOMETRIOSIS Endometriosis dianggap sebagai penyakit yang bergantung pada estrogen, sehingga

    salah satu pilihan pengobatan adalah dengan menekan hormon menggunakan obat-

    obatan untuk mengobatinya.

    Saat ini, pil kontrasepsi, progestin, GnRH agonis dan aromatase inhibitor

    adalah jenis obat-obatan yang sering dipakai dalam tatalaksana medikamentosa

    endometriosis. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa masing-masing obat

    tersebut setara dalam pengobatan endometriosis, sehingga jenis obat yang

    digunakan harus mempertimbangkan preferensi pasien, efek samping ,biaya dan

    ketersediaan obat tersebut. 5.1.1 Pil Kontrasepsi Kombinasi Cara Kerja Pil kontrasepsi kombinasi bekerja pada kelainan endometriosis dengan cara

    menekan LH dan FSH serta mencegah terjadinya ovulasi dengan cara menginduksi

    munculnya keadaan pseudo-pregnancy. Selain itu penggunaan pil kontrasepsi

    kombinasi juga akan mengurangi aliran menstruasi, desidualisasi implant

    endometriosis, dan meningkatkan apoptosis pada endometrium eutopik pada

    wanita dengan endometriosis.33,36

    Pemilihan Jenis Pil Kontrasepsi Penggunaan pil kontrasepsi kombinasi merupakan pilihan yang efektif untuk

    mengurangi gejala yang ditimbulkan oleh endometriosis. Terapi ini juga aman dan

    dapat digunakan jangka panjang pada wanita yang tidak ingin memiliki anak dan

    membutuhkan kontrasepsi. 33

    Efektifitas Cochrane review 2009 menilai pemberian pil kontrasepsi kombinasi dalam

    pengobatan nyeri terkait endometriosis. Didapatkan hasil dalam follow up 6 bulan tidak ada perbedaan bermakna antara kelompok PKK dengan kelompok GnRH analog

    18

  • mengenai efektifitas dalam mengobati dismenorea (OR 0.48; IK 0.08 2.90) . Hasil

    yang sama juga didapatkan untuk nyeri yang tidak terkait menstruasi (OR 0.93; IK

    0.25-3.53) dan dyspareunia (OR 4.87; IK 0.96-24.65) .37

    Evidence Based Klinisi dapat memberikan kontrasepsi oral kombinasi karena mengurangi dyspareunia, dismenore dan nyeri tidak terkait menstruasi (Rekomendasi B)

    5.1.2 Progestin

    Cara kerja Tidak seperti estrogen, progesteron memilik efek antimitotik terhadap sel

    endometrium, sehingga memiliki potensi dalam pengobatan endometriosis.

    Progestin turunan 19-nortestosteron seperti dienogest memiliki kemampuan utnuk

    menghambat enzim aromatase dan ekspresi COX-2 dan produksi PGE2 pada kultur

    sel endometriosis. Biopsi percontoh jaringan endometrium dari wanita yang diobati

    dengan LNG IUS selama 6 bulan menunjukkan ekspresi reseptor estrogen yang

    berkurang, menurunnya indeks proliferasi sel dan peningkatan ekspresi Fas. 38

    Pemilihan jenis progestin Preparat progestin terdapat dalam bentuk preparat oral, injeksi dan LNG-IUS. Selain

    bentuk, preparat progestin juga dapat dibagi menjadi turunan progesteron alami

    (didrogesteron, medroksiprogesteron asetat) dan turunan C-19-nortestosteron

    (noretisteron, linestrenol, desogestrel) .39

    Noretindron asetat, 5 sampai 20 mg per hari, efektif pada sebagian besar pasien

    dalam meredakan dismenorea dan nyeri panggul menahun. Efek samping yang

    ditimbulkan termasuk nyeri payudara dan perdarahan luruh. 40

    Progestin intramuskular

    dan subkutan yang diberikan setiap 3 bulan diketahui efektif dalam menekan gejala

    endometriosis. 39

    Levonorgestrel 20 mg per hari yang terkandung dalam LNG-IUS akan

    berefek pada atrofi endometrium dan amenorea pada 60% pasien tanpa menghambat

    ovulasi. 40

    Didrogesteron 5-10 mg per hari sampai dengan 4 bulan telah diteliti efektif untuk meredakan gejala endometriosis. Penelitian

    19

  • desogestrel 75 mg per hari diketahui efektif menurunkan skala nyeri panggul (VAS)

    dibandingkan dengan kontrasepsi oral. 41

    Dienogest merupakan progestin selektif

    yang mengkombinasikan 19-norprogestin dan turunan progesteron sehingga hanya

    memberikan efek lokal pada jaringan endometrium. Tidak seperti agen 19-

    norprogestin lainnya, dienogest memiliki efek androgenik yang rendah, bahkan

    memiliki efek antiandrogenik yang menguntungkan sehingga hanya memberikan

    efek yang minimal terhadap perubahan kadar lemak dan karbohidrat. 42

    Tabel 5.1 Sifat dienogest berdasarkan strukturnya

    Menyerupai turunan Menyerupai turunan Sifat khas dienogest

    testosteron progesteron

    Tidak ada akumulasi (waktu paruh Tidak memiliki efek terhadap Tidak mengganggu protein

    10 jam) kardiovaskular dan metabolik pembawa hormon

    Memiliki efek transformasi Mempertahankan kadar estradiol Kadar hormon bebas berkisar 10%

    endometrium yang kuat antara 30 - 50 pg/ml

    Ketersediaan hayati yang tinggi (> Memiliki aktivitas anti androgen Menekan estradiol secara

    langsung (moderate)

    90%) Tidak memiliki efek

    mineralokortikoid 20

  • Tabel 5.2 Aktifitas biologis progesterone dan progestogen

    Progestogen Anti Estrogenic Androgenic Anti Glucocorticoid Anti Estrogenic Androgenic Mineralocorticoid

    Progesterone + TE TE + + +

    Dydrogesterone + TE TE + - +

    17os-OHb derivates

    Cyproterone + TE TE ++ + - acetate

    MPA + TE + TE + - Spironolactone

    derivatives Drospirenone TE TE + - +

    19- Nortestosterone

    derivatives Norethisterone + + + TE - -

    Levonorgestrel + TE + TE - -

    Dienogest + + TE + - -

    * TE, Tidak ada Efek, + tidak memberikan efek atau efek ringan, + memberikan efek sedang, ++ memberikan efek yang kuat **17 os-OH, 17-hydroxyprogesterone derivates

    Pemilihan jenis progestin yang digunakan harus mempertimbangkan efek

    androgenik, efek antimineralokortikoid dan efek glukokortikoid (lihat tabel di atas).

    Efektifitas

    Review sistematis Cochrane melakukan kajian mengenai efektifitas progestin atau

    anti progestin dalam pengobatan nyeri akibat endometriosis. Kajian ini meliputi 2

    RCT yang membandingkan progestin dengan placebo dan 8 penelitian yang

    membandingkan dengan pengobatan lainnya. Dari penelitian yang membandingkan

    dengan placebo, satu penelitan memberikan hasil yang bermakna namun penelitian

    kedua tidak memberikan hasil yang bermakna. 43

    Dienogest dengan dosis harian 2mg telah dibuktikan bermakna dalam

    mengurangi nyeri pelvik dan nyeri haid yang terkait endometriosis. Dienogest juga

    setara dengan GnRH agonis dalam pengobatan nyeri endometriosis. 40

    Terdapat tiga penelitian yang menilai efek penggunaan LNG IUS terhadap

    gejala terkait endometriosis. Penelitian pertama oleh Petta dkk membandingkan

    21

  • LNG IUS dengan leuprolide asetat. Didapatkan penurunan bermakna skor VAS

    setelah 6 bulan pada kedua kelompok dan tidak ada perbedaan antar kelompok

    tersebut. Penelitian kedua oleh Gomes dkk menilai efek LNG IUS pada stadium ASRM

    yang menemukan penurunan yang bermakna skor nyeri pelvik setelah 6 bulan dan

    tidak ada perbedaan antara LNG IUS dengan leuprolide asetat. Fereira dkk pada 2010

    juga mendapatkan penurunan skor nyeri dan tidak ada perbedaan antar LNG IUS

    dengan GnRH analog. 11

    Evidence Based Klinisi direkomendasikan menggunakan progestin (DMPA, MPA, dienogest,

    cyproterone asetat) sebagai salah satu pilihan untuk mengurangi nyeri akibat

    endometriosis (Rekomendasi A)

    LNG IUS juga dapat menjadi pilihan dalam mengurangi nyeri terkait endometriosis (Rekomendasi A)

    Dalam pemilihan preparat progestin, klinisi harus mempertimbangkan profil efek

    samping masing-masing preparat tersebut

    5.1.3 Agonis GnRH Cara kerja

    Pajanan GnRH yang terus menerus ke hipofisis akan mengakibatkan down-regulation

    reseptor GnRH yang akan mengakibatkan berkurangnya sensitifitas kelenjar hipofisis.

    Kondisi ini akan mengakibatkan keadaan hipogonadotropin hipogonadisme yang

    akan mempengaruhi lesi endometriosis yang sudah ada. Amenore yang timbul akibat

    kondisi tersebut akan mencegah pembentukan lesi baru. 38

    GnRH juga akan

    meningkatkan apoptosis susukan endometriosis. Selain itu GnRH bekerja langsung

    pada jaringan endometriosis. Hal ini dibuktikan dengan adanya reseptor GnRH pada

    endometrium ektopik. Kadar mRNA reseptor estrogen (ER) menurun pada

    endometriosis setelah terapi jangka panjang. GnRH juga menurunkan VEGF yang merupakan faktor angiogenik yang berperan untuk mempertahankan pertumbuhan

    22

  • endometriosis. Interleukin 1A (IL-1A) merupakan faktor imunologi yang berperan

    melindungi sel dari apoptosis. 44

    Efektifitas Review Cochrane tahun 2010 membandingkan pemberian GnRH analog dalam

    mengobati nyeri yang terkait endometriosis. Hasil menunjukkan bahwa GnRH analog

    lebih efektif dibandingkan placebo, namun tidak lebih baik bila dibandingkan dengan

    LNG-IUS atau danazol oral. Tidak ada perbedaan efektifitas bila GnRH analog

    diberikan intramuskuler, sub kutan atau intranasal. 45

    Karena efek pemberian GnRH analog adalah efek hipoestrogenik, maka

    diperlukan pemberian estrogen sebagai terapi add back. Hal ini didasari bahwa kadar

    estrogen yang diperlukan untuk melindungi tulang, fungsi kognitif dan mengatasi

    gejala defisiensi estrogen lainnya lebih rendah dibandingkan kadar yang akan

    mengaktifasi jaringan endometriosis. Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa

    terapi add back ini tidak mengurangi efektifitas GnRH analog. 11

    Pada pemberian

    GnRH analog dengan terapi add back estrogen dan progestogen selama 6 bulan,

    densitas mineral tulang lebih tinggi dibandingkan dengan pemberian GnRH saja. 15

    Evidence Based Klinisi dapat menggunakan GnRH analog (nafarelin, leuprolid, buserelin, goserelin

    atau triptorelin) sebagai salah satu pilihan dalam mengurangi nyeri akibat

    endometriosis. (Rekomendasi A)

    Klinisi dapat memberikan terapi hormone add-back saat memulai terapi GnRH

    analog untuk mencegah hilangnya massa tulang dan timbulnya gejala

    hipoestrogenik. Pemberian terapi add back tidak mengurangi efek pengobatan nyeri. (Rekomendasi A)

    23

  • Tabel 5.3 Beberapa contoh obat Agonis GnRH

    No Nama Generik Dosis Nama Dagang

    1 Leuprolide Asetat/Leuproreline 3,75 mg Lupron, Tapros,

    Endrolin

    2 Gosereline Asetat 3,6 mg, 10,8 mg Zuladex

    3 Nafarelin Asetat Synarel

    5.1.4 Danazol

    Cara kerja

    Danazol adalah androgen sintetik dan merupakan derivate 17-ethynyl

    testosterone. Danazol mempunyai beberapa mekanisme kerja diantaranya

    menginduksi amenorea melalui supresi terhadap aksis Hipotalamus-Pituitari-

    Ovarium (HPO), inhibisi steroidogenesis ovarium dan mencegah proliferasi

    endometrium dengan mengikat reseptor androgen dan progesteron pada

    endometrium dan implan endometriosis. Cara kerja lainnya termasuk menurunkan

    produksi High Density Lipoprotein (HDL), penurunan produksi Steroid Hormone

    Binding Globulin (SHBG) di hati, dan menggeser posisi testosteron dari SHBG

    menyebabkan peningkatan konsentrasi testosteron bebas. Atrofi dari endometrium

    dan implan endometriosis terjadi sebagai konsekuensi dari kadar estrogen yang

    rendah dan androgen yang tinggi. 38, 46, 47

    Efektifitas Pemberian danazol mempunyai efek yang sebanding dengan GnRH analog dalam

    mengurangi nyeri setelah pembedahan endometriosis stadium III dan IV. 38

    Cochrane Review tahun 2009 melakukan kajian terhadap 5 penelitian yang

    membandingkan danazol 3x200 mg dengan MPA oral 100 mg/hari dan plasebo.

    Didapatkan perbaikan nyeri pasca pengobatan 6 bulan (weighted mean difference -

    5,7) dan efek tersebut menetap hingga 6 bulan pasca penghentian pengobatan

    (weighted mean difference

    -7,5) .46

    Peningkatan berat badan, jerawat, nyeri kepala, perubahan distribusi kolesterol, gangguan fungsi hati, atrofi vagina, perubahan endometrium dan siklus

    24

  • haid merupakan efek samping yang dapat timbul pada penggunaan oral. 38

    Bhattacharya melakukan penelitian prospektif yang menilai pemberian danazol

    vaginal untuk mengobati nyeri terkait endometriosis. Follow up 6 bulan pasca

    pengobatan didapatkan penurunan bermakna dismenorea, dyspareunia dan nyeri

    pelvik (p

  • Efektifitas Dua kajian sistematis menilai potensi menggunakan aromatase inhibitor pada nyeri

    akibat endometriosis. Kajian pertama oleh Patwardhan dkk pada tahun 2008 menilai

    5 penelitian dimana 4 penelitian menunjukkan efek yang signifikan pemberian

    aromatase inhibitor terhadap nyeri terkait endometriosis. Namun kajian ini hanya

    mendapatkan penelitian dengan jumlah kasus yang sedikit dan hanya satu uji klinis

    acak. 11

    Ferero dkk pada 2010 melakukan kajian sistematis yang menilai 7 penelitian

    pengobatan danazol pada endometriosis. Didapatkan hasil letrozol oral yang

    dikombinasi dengan noretisteron asetat atau desogestrel, anastrozol vaginal

    suposituria 250 ug/hari atau oral 1mg/hari dengan kombinasi pil kontrasepsi

    kombinasi memberikan hasil penurunan bermakna nyeri terkait endometriosis pada

    wanita pra-menopause. 11

    Evidence Based (Rekomendasi) Pada wanita dengan endometriosis rektovagina yang tidak berhasil dengan terapi

    medis lain atau pembedahan, klinisi dapat mempertimbangkan pemberian

    aromatase inhibitor yamg dikombinasikan dengan progestin, pil kontrasepsi

    kombinasi atau GnRH analog. (Rekomendasi B)

    5.1.6 Anti prostaglandin

    Cara kerja Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan kadar prostaglandin di cairan

    peritoneum dan lesi endometriosis pada wanita dengan endometriosis. Sehingga di

    obat anti inflamasi non steroid banyak digunakan dalam penatalaksanaan nyeri

    terkait endometriosis. Efektifitas Cobelis dkk melakukan uji klinis penggunaan penghambat COX-2 (rofecoxib)

    dibandingkan dengan kontrol selama 6 bulan pada 28 pasien. Didapatkan penurunan

    yang bermakna pada dismenore, dyspareunia dan nyeri pelvik kronik setelah

    pengobatan 6 bulan dibandingkan dengan placebo (p < 0.001) .51

    26

  • Allen dkk melakukan review sistematis mengenai peran antiinflamasi non

    steroid dalam mengurangi nyeri terkait endometriosis. Disimpulkan bahwa masih

    belum cukup bukti yang menunjukkan OAINS efektif dalam pengobatan nyeri terkait

    endometriosis. 11

    Evidence Based (Rekomendasi) Klinisi dapat mempertimbangkan penggunaan obat antiinflamasi non steroid atau

    analgetik lain untuk mengurangi nyeri terkait endometriosis

    5.2 TATALAKSANA BEDAH NYERI ENDOMETRIOSIS 5.2.1 LUNA pada nyeri karena endometriosis Prosedur LUNA pada laparoskopi Prosedur ini adalah prosedur melakukan ablasi atau eksisi sekitar 1,5-2 cm bagian

    ligamentum sakrouterina di insersi serviks. Prosedur ini dimulai dengan

    memposisikan uterus anteversi menggunakan manipulator uterus, mengidentifikasi

    ligamentum uterosakral yang kemudian salah satu atau keduanya dipotong dekat

    dengan insersinya di serviks. Sebagian kecil ligamen diambil untuk pemeriksaan

    histologi dan konfirmasi adanya serabut saraf didalamnya. 52

    Mekanisme LUNA dalam menekan nyeri karena endometriosis Dengan pembedahan ini diharapkan terputusnya saraf sensoris sehingga nyeri akan

    berkurang. 53

    Efektivitas LUNA dalam menekan nyeri karena endometriosis Cochrane review tahun 2010 menilai efektifitas pembedahan jalur saraf pelvik dalam

    penatalaksanaan dismenore primer dan sekunder. Terdapat 4 uji klinis acak pada

    pasien endometriosis yang membandingkan LUNA dengan pembedahan laparoskopi

    konservatif. Setelah follow up 6 bulan tidak ada perbedaan bermakna antar kedua

    kelompok dalam keluhan nyeri(OR 1.03, IK 95% 0.52-2.02). Dalam penilaian jangka

    panjang juga tidak menunjukkan perbedaan (OR 0.77, IK 95% 0.43-1.39). 53

    27

  • Evidence based penggunaan LUNA dalam menekan nyeri karena endometriosis Klinisi sebaiknya tidak melakukan LUNA sebagai prosedur tambahan pembedahan konservatif dalam menangani nyeri terkait endometriosis (Rekomendasi A)

    5.2.2 Laparoskopi pre-sacral neurectomy pada nyeri karena endometriosis

    Prosedur pre-sacral neurectomy pada laparoskopi Saraf presakral merupakan bagian retroperitoneal superior dari pleksus hipogastrika,

    berada di bawah bifurkasio aorta kurang lebih 3-4 cm mengarah ke sacrum. Prosedur

    bedah PSN adalah melakukan eksisi jaringan saraf antara peritoneum dan

    periosteum sebanyak paling tidak 2 cm. 54

    Mekanisme pre-sacral neurectomy dalam menekan nyeri karena endometriosis PSN akan memutus saraf sensorik, dan melibatkan pemutusan jalur persarafan yang

    lebih banyak dibandingkan LUNA. 53

    Efektivitas pre-sacral neurectomy dalam menekan nyeri karena endometriosis Cochrane review 2010 oleh Proctor menilai presacral neurectomy (PSN) dalam terapi

    pembedahan endometriosis dibandingkan dengan pembedahan konservatif. Dalam

    follow up 6 bulan didapatkan perubahan nyeri yang signifikan pada kelompok PSN

    (OR 4.52, IK 95% 1.84-11.09). Pada follow up 12 bulan juga didapatkan perbedaan

    bermakna (OR 3.14, IK 95% 1.59-6.21). 53

    Pembedahan dengan PSN memiliki risiko efek samping yang lebih tinggi

    dibandingkan dengan pembedahan konservatif. Pada kelompok pembedahan

    konservatif tidak dilaporkan adanya efek samping , namun pada kelompok PSN

    dilaporkan 13 wanita dengan keluhan konstipasi, 3 wanita dengan urgency dan dua

    wanita tidak merasakan nyeri pada persalinan (OR 14.6, IK 95% 5.0-42.2) .53

    Evidence based penggunaan pre-sacral neurectomy dalam menekan nyeri karena endometriosis

    28

  • Pre-sacral neurectomy merupakan prosedur tambahan yang efektif untuk

    mengurangi nyeri terkait endometriosis, namun membutuhkan keterampilan yang

    khusus dan mempunyai risiko yang besar (center of excellence) (Rekomendasi A)

    5.2.3 Laparoskopi eksisi lesi endometriosis susukan dalam

    Prosedur eksisi lesi endometriosis susukan dalam Endometriosis susukan dalam didefinisikan sebagai massa padat yang terletak lebih

    dari 5 mm di dalam peritoneum. 55

    Endometriosis susukan dalam dapat mengenai

    ligamentum sakrouterina, dinding pelvis, septum rektovagina, vagina, usus, kandung

    kemih atau ureter. 11

    Letak dari lesi endometriosis susukan dalam akan mempengaruhi langkah

    pembedahan yang dilakukan. Ligamentum sakroterina merupakan lokasi paling

    sering, didapatkan pada 83 persen kasus. Bila ditemukan lesi tindakan eksisi sudah

    mencukupi. Namun apabila lesi didapatkan pada kedua sisi ligamentum

    sakrouterina, eksisi nodul bilateral mempunyai risiko cidera saraf hipogastrika

    dengan komplikasi kesulitan berkemih. Pada kasus endometriosis pada septum

    rektovagina, pembedahan dimulai melalu fossa pararektal yang avaskuler. Dilakukan

    diseksi dari daerah ini mengarah ke kaudal dengan tujuan mencari jaringan yang

    masih sehat, setelah itu baru dilakukan diseksi mengarah ke dinding anterior rektum.

    Setelah rektum dilepaskan, nodul endometriosis dapat dieksisi dari dinding posterior

    vagina. Apabila endometriosis melibatkan traktus gastrointestinal, terapi

    pembedahan harus dilaksanakan oleh tim multidisiplin. Pendekatan pembedahan

    dapat bersifat radikal (reseksi komplit lesi untuk mencegah kekambuhan) atau

    pendekatan konservatif. Teknik shaving bertujuan untuk melakukan reseksi lesi pada

    serosa atau hingga tunika muskularis. 56

    Mekanisme eksisi lesi endometriosis susukan dalam dalam menekan nyeri karena endometriosis Lesi endometriosis susukan dalam dan serat saraf yang menginervasi pembuluh

    darah disekitar lesi berpengaruh pada rasa nyeri. Serat saraf menjadi lebih sensitif dan tersensitisasi dan selanjutnya memodulasi otak.

    29

  • Tindakan pembedahan eksisi lesi endometriosis susukan dalam akan menghilangkan lesi endometriosis dan pada gilirannya akan menurunkan intensitas nyeri.

    Efektivitas eksisi lesi endometriosis susukan dalam dalam menekan nyeri karena endometriosis Kajian sistematis Meuleman dkk menilai 49 artikel mengenai pembedahan endometriosis

    susukan dalam. Didapatkan perbaikan nyeri dan kualitas hidup, angka komplikasi sekitar 5-

    25 persen dan angka rekurensi 5-25 persen. Namun sebagian besar data didapatkan secara

    retrospektif dengan disain penelitian yang tidak seragam. 11

    De Cicco dkk melakukan kajian

    sistematis pada 34 artikel mengenai reseksi usus segmental pada kasus endometriosis

    susukan dalam. Hasil follow up setelah satu tahun didapatkan nyeri berkurang antara 71,4

    93,6% wanita. Rekurensi gejala dalam periode follow up 2-5 tahun bervariasi antara 4-54%.

    55

    Pembedahan untuk endometriosis susukan dalam cukup efektif namun berkaitan

    dengan angka komplikasi yang signifikan. Angka komplikasi intraoperatif adalah 2,1 % dan

    angka total komplikasi pasca operasi 13,9%. 11

    Evidence based eksisi lesi endometriosis susukan dalam dalam menekan nyeri karena endometriosis

    Klinisi dapat mempertimbangkan pembedahan untuk mengangkat endometriosis susukan

    dalam, karena mengurangi nyeri dan memperbaiki kualitas hidup (Rekomendasi B)

    Direkomendasikan untuk merujuk wanita dengan kemungkinan endometriosis susukan

    dalam ke pusat yang dapat memberikan seluruh pengobatan dalam konteks multidisiplin,

    baik melalui operasi laparoskopi atau laparotomi

    30

  • Tabel 5.4 Pengobatan terkini untuk nyeri terkait endometriosis (diadaptasi dari Stratton dan

    Berkley) 57

    31

    Analgetik Termasuk OAINS dan opiate OAINS akan mengurangi dismenore

    Efikasi analgetik tidak dinilai pada penelitian

    yang melibatkan hormon atau pembedahan

    Hormon Obat yang jelas mengurangi Progestogen

    Nyeri Rute pemberian oral (misal: dienogest), injeksi, IUD

    Agonis GnRH

    Danazol

    Pil Kontrasepsi Kombinasi - Rute pemberian oral, transvaginal dan

    transkutan

    Aromatase inhibitor Hanya digunakan kombinasi dengan

    kontrasepsi oral

    Antiprogestin Efektif pada penelitian kecil

    Obat yang tidak efektif SERM

    Pembedahan Efektif dalam jangka pendek

    Rekurensi yang tinggi dapat Remodelling SSP disebabkan oleh Pengangkatan lesi yang tidak komplit karena

    keterampilan, tidak terdeteksinya lesi

    Disain penelitian pembedahan Kebutuhan mengobati nyeri yang rekuren yang sulit yang disebabkan oleh Pengobatan analgetik, hormonal dan alternatif

    yang tidak dilaporkan

    Penegakan diagnosis yang tidak standar

    Penanganan lesi dan nyeri yang tidak standar

    Belum dipahami peranan perlekatan akibat

    pembedahan terhadap rekurensi nyeri

  • ALUR TATALAKSANA NYERI PADA ENDOMETRIOSIS

    Gambar 6. Alur Tatalaksana Nyeri Pada Endometriosis

    32

  • Daftar Pustaka

    1. Giudice L, Kao L. Endometriosis. Lancet. 2004;364(1789). 2. Comiter C. Endometriosis of the urinary tract. Urol Clin North Am. 2002;29(625). 3. Marchino G, Gennarelli G, Enria R, al e. Laparoscopic visualization with histologic confirmation represents the best available option to date in the diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2005;84:38,. 4. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et.al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005 20(10):2698. 5. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 1997;24(2):235-58. Epub 1997/06/01. 6. Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod. 1991;6(4):544-9. Epub 1991/04/01. 7. Moen MH, Schei B. Epidemiology of endometriosis in a Norwegian county. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1997;76(6):559-62. Epub 1997/07/01. 8. Eskenazi B, Warner M, Bonsignore L, Olive D, Samuels S, Vercellini P. Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2001;76(5):929-35. Epub 2001/11/13. 9. Balasch J, Creus M, Fabregues F, Carmona F, Ordi J, Martinez-Roman S, et al. Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in patients with chronic pelvic pain: a prospective study. Hum Reprod. 1996;11(2):387-91. Epub 1996/02/01. 10. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P, d'Hooghe T, de Cicco Nardone F, de Cicco Nardone C, et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril. 2011;96(2):366-73 e8. Epub 2011/07/02. 11. ESHRE. Management of women with endometriosis. 2013. 12. Bellelis P, Dias JA, Jr., Podgaec S, Gonzales M, Baracat EC, Abrao MS. Epidemiological and clinical aspects of pelvic endometriosis-a case series. Revista da Associacao Medica Brasileira (1992). 2010;56(4):467-71. Epub 2010/09/14. 13. Chandramouleeswari K, Anita S, Shivali B. Endometriosis of sigmoid Colon mimicking colon cancer: A case report. Journal of clinical and diagnostic research. 2012;6(7):1308. 14. Katsikogiannis N, Tsaroucha A, Dimakis K, Sivridis E, Simopoulos C. Rectal endometriosis causing clolonic obstruction and concurrent endometriosis of the appendix: a case report. Journal of medical case reports. 2011;5. 15. RCOG. The investigation and management of endometriosis. Green-top Guideline. 2008;24:1-14. 16. Ashraf A, Ibrahim A. Role of some biomarkers in chronic pelvic pain for early detection of endometriosis in infertile women. Fertility and Sterility. 2012. 17. Medicine ASFR. Revised American Society for Reproductive Medicine Classification of Endometriosis. Fertil Steril. 1996;67:817. 18. Haas D, Chvatal R, Habelsberger A, Wurm P, Schimetta W, Oppelt P. Comparison of revised American Fertility Society and ENZIAN staging: a critical

    33

  • evaluation of classifications of endometriosis on the basis of our patient population. Fertil Steril. 2011;95(5):1574. 19. Howard FM. Endometriosis and Mechanisms of Pelvic Pain. The Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2009;16:540-50. 20. IASP.Taxonomy. 2012 [updated 22 May 2012; cited 2013 June 10]. 21. Hiferi Cabang Manado. 22. Fields H. Pain. McGraw-Hill. 1987;32. 23. Whittink H, Goudas L, Strassels S, al E. Outcome measurements in pain medicine. In: Warfield CA. Principles and Practice of Pain Management: McGraw-Hill; 2004. 24. Vincent K, Kennedy S, Stratton P. Pain scoring in endometriosis: entry criteria and outcome measures for clinical trials. Report from the Art and Science of Endometriosis meeting. Fertil Steril. 2010;93(1):62-7. 25. Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update. 2005;11(6):595. 26. Vercellini P, Fedele L, Aimi G, Pietropaolo G, Consonni D, Crosignani P. Association between endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and severity of pelvic pain symptoms: a multivariate analysis of over 1000 patients. Human Reproduction. 2007;22(1):266-71. 27. Tokushige N, Markham R, Russell P, Fraser IS. Nerve fibres in peritoneal endometriosis. Hum Reprod. 2006;21(11):3001-7. Epub 2006/09/05. 28. Tulandi T, Felemban A, Chen M. Nerve fibers and histopathology of endometriosis-harboring peritoneum. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001;8(1):95-8. 29. Anaf V, Chapron C, El Nakadi I, De Moor V, Simonart T, Noel JC. Pain, mast cells, and nerves in peritoneal, ovarian, and deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2006;86(5):1336-43. Epub 2006/09/30. 30. Bajaj P, Bajaj P, Madsen H, Arendt-Nielsen L. Endometriosis is associated with central sensitization: a psychophysical controlled study. The journal of pain : official journal of the American Pain Society. 2003;4(7):372-80. Epub 2003/11/19. 31. As-Sanie S, Harris RE, Napadow V, Kim J, Neshewat G, Kairys A, et al. Changes in regional gray matter volume in women with chronic pelvic pain: a voxel-based morphometry study. Pain. 2012;153(5):1006-14. Epub 2012/03/06. 32. Karen Ballard PD, Hazel Lane BS, Gernot Hudelist MDS, Saikat Banerjee MBBS, Jeremy Wright MBBS. Can spesific pain symtoms help in the diagnosis of endometriosis? A cohort study of women with chronic pelvic pain. Fertility and Sterility. 2010;94:20-7. 33. Berek JS. Berek and novak's Gynecology: Lippincott Williams and Wilkins; 2007. 34. Relationship between stage, site and morphological characteristics of pelvic endometriosis and pain. Hum Reprod. 2001;16(12):2668-71. Epub 2001/12/01. 35. Chapron C, al e. Deep infiltrating endometriosis: relation between severity of dysmenorrhoea and extent of the disease. Hum Reprod. 2007;18(4):760-6. 36. Tairney R, Prentice A. The medical management of endometriosis. Review in Gynaecological Practice. 2002;2:91-8.

    34

  • 37. Davis L, Kennedy S, Moore J, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. 2009(3). 38. Soares SR, Martinez-Varea A, Hidalgo-Mora JJ, Pellicer A. Pharmacologic therapies in endometriosis: a systematic review. Fertility and Sterility. 2012;98:529-55. 39. Schweppe KW. The place of dydrogesterone in the treatment of endometriosis and adenomyosis. Maturitas. 2009;65 Suppl 1:S23-7. Epub 2009/12/01. 40. Leyland N, Casper R, Laberge P, Singh SS. Endometriosis : Diagnosis and Management. SOGC Practice Guideline. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2010;32(7):S1-S28. 41. Razzi S, Luisi S, Ferretti C, Calonaci F, Gabbanini M, Mazzini M, et al. Use of a progestogen only preparation containing desogestrel in the treatment of recurrent pelvic pain after conservative surgery for endometriosis. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2007;135(2):188-90. Epub 2006/09/12. 42. Schindler AE. Dienogest in long-term treatment of endometriosis. International journal of women's health. 2011;3:175-84. Epub 2011/07/28. 43. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2012;3:CD002122. Epub 2012/03/16. 44. Batzer FR. GnRH analogs: options for endometriosis-associated pain treatment. Journal of minimally invasive gynecology. 2006;13(6):539-45. Epub 2006/11/14. 45. Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010(12):CD008475. Epub 2010/12/15. 46. Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singla A. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2007(4):CD000068. Epub 2007/10/19. 47. Crosignani P, Olive D, Bergqvist A, Luciano A. Advances in the management of endometriosis: an update for clinicans. Hum Reprod Update. 2006;12(2):179. 48. Bhattacharya SM, Tolasaria A, Khan B. Vaginal danazol for the treatment of endometriosis-related pelvic pain. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2011;115(3):294-5. Epub 2011/09/23. 49. Johnson NP, Hummelshoj L. Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod. 2013;28(6):1552-68. Epub 2013/03/27. 50. Pavone ME, Bulun SE. Aromatase for the treatment of endometriosis. Fertility and Sterility. 2012;98(6):1370-9. 51. Cobellis L, Razzi S, Simone SD, Sartini A, Fava A, Danero S, et al. The treatment with a COX-2 specific inhibitor is effective in the management of pain related to endometriosis. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2004;116:100-2. 52. Nassif J, Mattar S, Abu Musa A, Eid A. Endometriosis and cancer: what do we know? Minerva ginecologica. 2013;65(2):167-79. Epub 2013/04/20.

    35

  • 53. Proctor M, Latthe P, Farquhar C, Khan K, Johnson N. Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010(4). 54. Nassif J, Trompoukis P, Barata S, Furtado A, Gabriel B, Wattiez A. Management of deep endometriosis. Reproductive Biomedicine Online. 2011;23:25-33. 55. DeCicco C, Corona R, Schonman R, Mailova K, Ussia A, Koninckx P. Bowel resection for deep endometriosis: a systematic review. BJOG. 2011;118:285-91. 56. Wattiez A, Puga M, Albornoz J, Faller E. Surgical strategy in endometriosis. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2013;27:381-92. 57. Stratton P, Berkley KJ. Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update. 2011;17(3):327-46. Epub 2010/11/26.

    36