Upload
detideti29191
View
102
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
KONSEP DASAR KEPERAWAAN GAWAT
DARURAT
Ns. Maryana, S.S.iT.,S.Psi.,S.Kep.,M.Kep
KEMENKES REPUBLIK INDONESIA
POLTEKES YOGYAKARTA
PENGKAJIAN PASIEN DALAM KEADAAN GAWAT DARURAT
A. PENGKAJIAN SECARA UMUM
B. M’IDENTIFIKASI PRIORITAS PENGKAJIAN
C. M’IDENTIFIKASI PRIORITAS MASALAH
PERENCANAAN DAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GADAR
A. PRINSIP TINDAKAN
B. SUPPORT PSIKOLOGIK
PERAWATAN PASIEN DENGAN KEADAAN GAWAT DARURAT
KEPERAWATAN GADAR :
KEPERAWATAN YANG DIBERIKAN PADA PASIEN YG MENGALAMI GADAR,YG MEMERLUKAN TIND. PERAWAT SEGERA DG MENYADARI ARTI PENTINGNYA KETELITIAN,KECEPATAN DAN KETEPATAN
MAKSUD DAN TUJUAN
MEMBANTU PASIEN DAN KELUARGANYA DLM MENCAPAI KESEHATAN DAN PENYEMBUHAN YG SEMAKSIMAL MUNGKIN
KLASIFIKASI
GAWAT TDK DARURAT
DARURAT TDK GAWAT
GAWAT DARURAT
TUJUAN PENANGGULANGAN
1. MENCEGAH KEMATIAN DAN KECACATAN
2. RUJUKAN PASIEN GADAR
3. CARA PENANGGULANGAN KORBAN BENCANA DI MASYARAKAT
PERAN PERAWAT
PEMBERI PELAYANAN KEDARURATAN DI MASY ATAU KEADAAN DMN PERTOLONGAN MEDIK TDK DPT DILAKUKAN SEGERA => PERAWAT MEMAHAMI KONSEP DASAR PENANGGULANGAN PASIEN GADAR
BENCANA
KEADAAN YG GAWAT DMN KEHIDUPAN SEHARI-HARI MENDADAK TERGANGGU DAN BANYAK ORG TERJERUMUS DLM KEADAAN TDK BERDAYA DAN MENDERITA, AKIBAT TERSEBUT SESEORANG MEMBUTUHKAN PENGOBATAN,PERAWATAN , PERLINDUNGAN, PAKAIAN DLL
TRIAGE
SISTEM SELEKSI PASIEN GADAR AGAR SEMUA PASIEN DPT PELAYANAN KESEHATAN
DIGOLONGKAN
PRIORITAS SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASIEN :
A. MERAH : PRIORITAS PERTAMA MEMERLUKAN RESUSITASI DAN EVAKUASI KE RS DENGAN SEGERA DAN CEPAT.
B. KUNING : PRIORITAS KE II MEMERLUKAN TINDAKAN DAN EVAKUASI KE RS SEGERA
C. HIJAU : PRIORITAS KE III MEMERLUKAN TINDAKAN, TETAPI UNTUK EVAKUASI KE RS DAPAT DITUNDA.
D. HITAM : PASIEN MENINGGAL
PENGKAJIAN PASIEN DLM KEADAAN GADAR
A. SECARA UMUMSITUASI, KEADAAN KLIEN & LINGK SBLM
MELAKS TIND => BILA ADA LUKA PARAH => KAJI LENGKAP s/d KAKI
=> SEBELUM KLIEN DIPINDAHKAN => TDK MENMBAH PARAH & DPT MENGIDENTIFIKASI TIND YG DPT DILAKUKAN
1. KEPALA & LEHER
a. Jalan nafas
b. Pupil
c. Telinga,hidung,mulut => perdarahan tdk?, cairan yg keluar, benda asing dlm tubuh
d. Raba tulang belakang => sakit tdk ?
kepala jangan digerakkan
Lanjut…
e. Kepala : perdarahan, luka, contusio & penekanan pd tengkorak
f. Rahang : fraktur, nyeri, deformitas
g. Kekakuan leher ? => pergerakan ?
h. Leher : vena membesar, stoma trachea atau deviasi trachea
DADA & TULANG PUNGGUNG
Pegerakan dada : simetris dan ciri pernafasan
Raba clavikula => fraktur, nyeri, deformitas
Dada => luka luar
Raba rusuk => ada fraktur ?, nyeri ?
Raba tulang punggung => fraktur ? Klien jangan digerakkan
PERUT DAN PELVIS
Raba pelvis => nyeri tulang panggul bila ditekan ?, nyeri perut ?
Abdomen => luka luar ? Kekakuan ? Kembung ? Benda yang menusuk ?
EKSTERMITAS
Luka-luka luar ?
Nyeri ?
Luka tdk jelas ; anjurkan gerakan tungkai
Nadi ?
IDENTIFIKASI PRIORITAS PENGKAJIAN
Klien yg tdk bernafas, tdk teraba nadi & ada perdarahan => perlu bantuan segera =>
Diperoleh keadaan awal untuk memprioritaskan pengkajian kegawatan yaitu :
1. Airway ( jalan nafas )
a. Respirasi ?
b. Bena asing, muntah, gigi palsu yang hilang
2. Breathing ( pernafasan )
a. Irama pernafasan, dalamnya & karakternya ?
b. Penggunaan otot2 tambahan ?
c. Deviasi trachea ?
3. circulation
a. Raba denyut nadi arteri carotis
b. Irama nadi, kekuatan & tritmenya
c. Perdarahan ?
d. Warna kulit temperatur dan kelembaban
TINGKAT KESADARAN
a. Respon thd suara & rabaan
b. Respon pupil
c. Tdk sadar => nadi & pernafasan tdk ada => CPR
=> Perdarahan menekan langsung luka tersebut
Sebelumnya kaji awal tentang :
1. Posisi umum dari korban
2. Tanda2 nyata devormitas or Asimetri
3. Tanda & gejala rasa sakit or tdk nyaman
=> Selam pengkajian : ? Kan klien & klg terdekat keadaan sebelum kejadian => sakit paru2?, epilepsi?, DM ? Atau yg memperberat situasi yg ada
IDENTIFIKASI PRIORITAS MASALAH
Masalah kegawatan spesifik ;
PERNAFASAN :
a. Irama pernafasan :
1). Lambat, < 10X/mnt : Ventilasi ?, SSP
2). Cepat, > 26X/mnt : Hipoksia, Asidosis, Syok
lanjut…
b. Dalamnya pernafasan
1). Dangkal : syok, nyeri dada
2). Dalam : Hipoksia, Hipoglikemi, Metab Acid
Lanjut…
c. Bunyi pernafasan
1). Stridor Inspirasi : Obstruksi jalan nafas atas, obstruksi percabangan tracheal
2). Ekspirasi mendesak/stridor => obstruksi jalan nafas bawah
LANJUT...
Berbusa, sputum berbuih campur darah :
Lung Injury,edema pulmunary, pulmunary embolus
SYOK :
Menderita trauma seperti MI => syok
Tanda2 :
Gelisah, kulitpucat, dingin & lembab, nadi cepat, mual & muntah dpt terjadi
Anafilaktik :
Merasa gatal/terbakar, dada sesak, sukar bernafas
Sensasi ( Perasaan )
Nyeri ( lokasi, keparahan, kualitas, saat terjadinya, lamanya, dan faktor lain yg merangsang )
oleh trauma : luka jaringan, fraktur, kerusakan viseral
Kekurangan O2 : Obstruksi pembuluh darah, frosbite
Lanjut…
Hilang rasa Luka saraf perifer bersama fraktur, laserasi, luka tusuk, dislokasi
Luka SSP
Tingkat kesadaran
Dapat ditentukan oleh beberapa faktor :
a. Hypoxia ( < O2 pd otak)
1. Respiratory Insufficiency
ada obstruksi jln nafas, benda asing, sekresi, Pneumothorax, luka pd tulang punggung
2. Shock
Cardiogenik : CA
Hipovolemi : karena perdarahan
b. Metabolik (penekanan otak karena obat)
1. Ekstrinsik :
a. obat : alkhohol, narcotik, barbiturat, antihistamin, transquilizer
b. keracunan : carbon monoksida, carbon tetra chloride, hidrocarbon, methane gas
2. Instrinsik
a. Ketone : DM & Busung lapar
b. Glukose : hipo & hiperglikemi
c. Ammonia : Kegagalan liver
d. Urea : kegagalan ginjal
e. Hipofungsi hormon : hipotiroidsm
f. Ketidakseimbangan elektrolit
c. Keadaan otak yg patologis
1. Trauma : GO, contusio batang otak, perdarahan intracranial
2. Kejang : epilepsi, tumor
3. Kecelakaan cerebrovaskuler, perdarahan cerebral dan trombosis
4. Tumor : jinak & ganas
5. Infeksi : meningitis, encephalitis
PERENCANAAN & TINDAKAN
PRINSIP UNTUK MENANGGULANGI KLIEN KEGAWATAN :
1. Tetap tenang & berfikir sebelum bertindak2. Identifikasi kemampuan diri sebelum bertindak3. Cepat dlm mengkaji untuk prioritaskan
masalah kegawatan kemampuan klien ABC4. Prioritaskan keselamatan klien sesuai ABC5. Kaji kepala s/d kaki sbl tentukan tind.gadar scr
umum
SUPPORT PSIKOLOGIK
KLIEN PERLU PERHATIAN KARENA :1. Rasa takut mati2. Rasa takut karena ketidaktahuan3. Ketidakmampuan4. Kehilangan waktu bekerja5. Biaya pengobatan Perlu pendekatan tenang & penuh perhatian Beri informasi sering pd klien & kelg mengerti
yg terjadi & prosedur yg akan diberikan
KLIEN CEMAS TINGGI
Perlu ditemani Pasien tenang & yakinkan bantuan semua
tenaga kesehatan kaji sering kecemasan klien & beri support emosi pada klien dan keluarga selama keadaan gadar
Transference
Sikap pasien thd perawatan yg tdk wajar disadari (cermin sikap & perasaan masa lalu), kecemasan
Contoh : eksibisi, ketergantungan >>, menuntut >>
Intervensi : ingatkan sebagai orang dewasa, minta penjelasan spesifik, beri alasan logis ttg perilaku perawat
Counter Transefence
Terjadi pada perawat Akibat reaksi pasien Perawat tdk mampu bersikap emphati Memberi waktu yg tdk wajar Rasa marah melawan pasien Hubungan
pasien – perawat RUSAK
Intervensi : Saling menunjukkan kerjasama antar kolega, Ingatkan tentang TRANSFERENCE
Keluarga
Konsep keluarga ? Perawatan Holistik ? Takut menyentuh pasienKrisis, jika :a. Terjadi peristiwa stres & mengancam
perubahan dlm kelgb. Kegagalan mengatasi masalah
keseimbangan tergangguc. Kemampuan adaptasi menurun
Pengkajian
Adakah masalah kronik Masalah baru Metode koping Evaluasi adaptasi
Intervensi / tujuan
Meningkatan adaptasi Kembalikan keseimbangan Hindari depresi berlarut Tunjukan keinginan menolong Beri alternatif pilihan Identifikasi dan fokuskan pada perasaan Dorong keluarga keluar dari krisis Beri arah yg bertanggungjawab dg ada harapan Rujuk
TUJUAN PERAWATAN DI UNIT PELAYANAN KRITIKAL
Pertahankan kehidupan Meningkatkan penyembuhan, jika gagal proses
kematian dg baik Rasa nyaman meningkat menurunkan nyeri,
meningkatkan intake, rawat mulut Komunikasi Keluarga anak ? Meningkatkan integrasi & kohesi kelg Meningkatkan kegembiraan pasien perawat Konsisten merawat
Perawat
Dampak emosi perawat di unit perawatan kritikal
PERAWAT : subyek cerita, bangga, sikap kaku & dingin tekanan, Burn but meningkat
Stres
Situasi yg tdk pasti Proses rutin berulang Dokumentasi Sering terjadi situasi akut Bahaya fisik Wajah pasien tdk berekspresi
Faktor stres (Hurkaby & Jagla ’79)
Beban kerja & jumlah jenis kerja fisik Kematian pasien Masalah komunikasi Pemenuhan kebutuhan kelg Peralatan tdk berfungsi Tingkat kegaduhan Design fisik ruangan
Lanjut…
Jumlah keputusan cepat yg harus diambil Jumlah pengetahuan yg diperlukan Trauma fisik thd perawat Pemenuhan kebutuhan psikologis pasien Masalah komunikasi (staf dg staf, dept lain) Arrest jantung Pend kes thd pasien
Gejala kejenuhan
Tidak mampu mangatasi dengan cara konstruktif , lelah, sakit kepala, gangguan pencernaan lalai, depresi, tenaga <,tdk mau cuti, curiga (kadang-kadang), represi, hindari kerja, kasar pada pasien, menolak pulang, datang waktu libur
Upaya menurunkan stres
Tarik nafas dalam Berfikir waspada, tubuh tetap tenang Senyum dari dalam Tarik nafas dalam, lemaskan dagu, lidah
dan bahu Alirkan rasa lemas ke bawah ibu jari
kaki
Upaya perubahan untuk menurunkan stres
Jadual dinas Dokter tetap Rotasi diluar yan kritikal Kunjungi pasien sesudah pindah Staf senior dg pasien > sedikit Tingkatkan insentif Tingkatkan rasio perawat – pasien Program orientasi Segera singkirkan pasien yang meninggal
Jenis kep di unit perawatan kritikal
Inti : Caring, Touch orientasi pada pasien dan kelg meningkatkan kualitas hidup
Cara : pahami, esensi dari caring & touching Aplikasikan : Emphati Pelayanan holistik termasuk pend.kes & aspek-aspeknya
PERBEDAAN KERANGKA PROSES PERAWATAN DARURAT GAWAT
PERAWATAN DARURAT TUJUAN
Menyelamatkan jiwa PENGKAJIAN
Sistem tubuh yg gagal DIAGNOSA
Bedakan tanda dan gejala yg ada RENCANA
Melaksanakan prosedur dan protokol
INTERVENSIMengobati gejala krisis yg ada & menstabilisir pasien
EVALUASISegera menilai aktifitas tindakan
PERAWATAN GAWAT1. Mempertahankan kehidupan2. Jumlah sistem tubuh untuk
menunjang yg gagal3. Membedakan, memastikan, meneliti
tanda & gejala sbl mjd lbh jelas4. Penyesuaian konstan dg protokol
dan prosedur tetap individual & status perubahan
5. Mengatasi gejala & cegah krisis terus menerus bertahap sampai kondisi optimal dpt dipertahankan atau meninggal
6. Segera & jangka panjang, menilai efektifitas therapi, prosedur dg menyesuaikan tujuan jangka pendek & panjang pd setiap perubahan status
Renpra dipengaruhi oleh
Waktu yg terbatas Kondisi pasien Kebutuhan pasienuntuk fasilitas lain Informasi terbatas Peran dan sumber pelayanan