A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi

Diabetes mellitus adalah suatu penyakit kronik yang komplek melibatkan

kelainan metabolisme karbohidrat, protein, lemak, dan berkembangnya komplikasi

makrovaskuler, mikrovaskuler dan neurologis. (Barbara C. Long, 1996).

Diabetes mellitus adalah keadaan hyperglikemia kronis yang disebabkan oleh

faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama, mempunyai karakteristik

hyperglikemia kronis tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol (WHO).

Diabetes militus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh

kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi. Glukosa secara normal

bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk dihati dari makanan

yang dikonsumsi (Brunner dan Suddarth, 2002).

Diabetes militus adalah keadaan, hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan

matabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik

pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam

pemeriksaan dengan mikroskop elektron. (Kapita Selekta Kedokteran jilid 1, edisi 3 hal

580).

Diabetes Melitus (DM) adalah gangguan metabolisme yang secara genetic dan

klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat

(Sylvia A Price and Lorraiene M. Wilson, 1995 : 1111)

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau

kedua-duanya. (Martono H,2007)

Jadi Diabetes melitus (DM) merupakan kumpulan gejala yang timbul pada

seseorang akibat peningkatan kadar glukosa darah yang disebabkan oleh kelainan sekresi

insulin, kerja insulin yang dapat menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata,

ginjal, saraf, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis.

2. Epidemiologi

Prevalensi DM pada lanjut usia cenderung meningkat, hal ini dikarenakan DM

pada lanjut usia bersifat muktifaktorial yang dipengaruhi faktor intrinsik dan ekstrinsik.

Umur ternyata merupakan salah satu faktor yang bersifat mandiri dalam pengaruhnya

terhadap perubahan toleransi tubuh terhadap glukosa. Umumnya pasien diabetes dewasa

90% termasuk diabetes tipe 2. Dari jumlah tersebut dikatakan 50% adalah pasien

berumur > 60. Penelitian epidemiologi lainmenyebutkan di antara individu yang berusia

lebih dari 65 tahun, 8,6 % menderita diabetes tipe 2 Diabetes terutama prevalen diantara

kaum lanjut usia. Diantara individu yang berusia lebihdari 65 tahun, 8,6% menderita

diabetes tipe II. Angka ini mencakup 15% populasi pada panti lansia.

3. Etiologi

a. Diabetes tipe I

Diabetes tipe I ditandai oleh penghancuran sel – sel beta pancreas. Kombinasi

factor genetic, imunologi, dan ungkin pula lingkungan(missal , infeksi virus)

diperkirakan turut menimbulkan destruksi sel beta.

1) Faktor genetic.

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri, tetapi mewarisi

suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya tipe

diabetes militus I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang

memiliki tipe antigen HLA (human leucocyte antigen) tertentu.

2) Faktor-faktor imunologi

Pada diabetes militus I terdapat adanya respons otoimun yang merupakan

respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh

dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-

olah sebagai jaringan asing yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau

Langerhans dan insulin endogen.

3) Faktor lingkungan

Factor eksternal memicu destruksi sel beta contohnya Virus atau toksin

tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta.

b. Diabetes Tipe II

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan

sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik

memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

Faktor-faktor resiko :

1) Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)

2) Obesitas

3) Riwayat keluarga

4) Kelompok etnik (di Amerika Serika , golongan hispanik serta penduduk

asli amerika tertentu memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk

terjadinya diabetes tipe II dibandingkan dengan golongan afro-amerika).

4. Patofisiologi

Pengolahan bahan makanan dimulai dari mulut kemudian ke lambung dan

selanjutnya ke usus. Di dalam saluran pencernaan, makanan yang terdiri dari karbohidrat

dipecah menjadi glukosa, protein dipecah menjadi asam amino dan lemak menjadi asam

lemak. Ketiga zat makanan itu diedarkan ke seluruh tubuh untuk dipergunakan oleh

organ-organ di dalam tubuh sebagai bahan bakar. Supaya berfungsi sebagai bahan bakar

zat makanan itu harus diolah, dimana glukosa dibakar melalui proses kimia yang

menghasilkan energi yang disebut metabolisme.

Dalam proses metabolisme insulin memegang peranan penting yaitu memasukkan

glukosa ke dalam sel yang digunakan sebagai bahan bakar. Insulin adalah suatu zat atau

hormon yang dihasilkan oleh sel beta di pankreas, bila insulin tidak ada maka glukosa

tidak dapat masuk sel dengan akibat glukosa akan tetap berada di pembuluh darah yang

artinya kadar glukosa di dalam darah meningkat. Pada Diabetes melitus tipe 1 terjadi

kelainan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Pasien diabetes tipe ini mewarisi

kerentanan genetik yang merupakan predisposisi untuk kerusakan autoimun sel beta

pankreas. Respon autoimun dipacu oleh aktivitas limfosit, antibodi terhadap sel pulau

langerhans dan terhadap insulin itu sendiri. Pada diabetes melitus tipe 2 jumlah insulin

normal, tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang

sehingga glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit dan glukosa dalam darah menjadi

meningkat.

5. Pathway

Terlampir.

6. Klasifikasi

Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :

a) Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin Insulin Dependent Diabetes Mellitus

(IDDM) kekurangan insulin pankreas akibat destruksi autoimun sel B pankreas,

berhubungan dengan HLA tertentu pada suatu kromosom 6 dan beberapa

autoimunitas serologik dan cell mediated, DM yang berhubungan dengan

malnutrisi dan berbagai penyebab lain yang menyebabkan kerusakan primer sel

beta sehingga membutuhkan insulin dari luar untuk bertahan hidup. Infeksi virus

pada atau dekat sebelum onset juga disebut-sebut berhubungan dengan

pathogenesis diabetes

b) Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin Non Insulin Dependent

Diabetes Mellitus (NIDDM) Diabetes tipe 2 tidak mempunyai hubungan dengan

HLA, virus atau auto imunitas. Terjadi akibat resistensi insulin pada jaringan

perifer yang diikuti produksi insulin sel beta pankreas yang cukup. DM tipe 2

sering memerlukan insulin tetapi tidak bergantung kepada insulin seumur hidup

c) Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya.

d) Diabetes mellitus gestasional (GDM).

7. Manifestasi klinis

Menurut Arief Mansjoer, (1999) tanda dan gejala DM terdiri dari:

a. Poliuri

Ketika kadar glukosa darah meningkat ke tingkat pada saat jumlah glukosa yang

difiltrasi melebihi kapasitas. Sel-sel tubulus melakukan reabsorbsi, glukosa akan

timbul di urin (glukosuria), glukosa di urin menimbulkan efek osmotik yang

menarik H2O bersamanya menimbulkan diuresis osmotik yang ditandai oleh

poliuria.

b. Polidipsi

Cairan yang berlebihan keluar dari tubuh menyebabkan dehidrasi, yang pada

gilirannya dapat menyebabkan tegangan sirkulasi perifer karena volume cairan

turun mencolok. Sehingga sel-sel kehilangan air karena tubuh mengalami dehidrasi

akibat perpindahan osmotik air dari dalam sel ke cairan ekstra sel yang hipertonik.

Rasa haus yang berlebih sebenarnya merupakan kompensasi untuk mengatasi

dehidrasi

c. Polifagia

Akibat penurunan penyerapan glukosa oleh sel-sel, disertai oleh peningkatan

pengeluaran glukosa oleh hati meningkat karena proses yang menghasilkan glukosa

yaitu glikogenolisis dan glikoneogenesis, berlangsung tanpa hambatan karena

insulin tidak ada, karena sebagian besar sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa

tanpa bantuan insulin, sehingga terjadi kelebihan glukosa di ekstrasel sementara

terjadi defisiensi glukosa intra sel akibatnya nafsu makan meningkat

(mansjoer,2001)

Menurut Supartondo, gejala - gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering

ditemukan yaitu :

1) Katarak 

2) Glaukoma

3) Retinopati

4) Gatal seluruh badan

5) Infeksi bakteri kulit

6) Infeksi jamur di kulit

7) Dermatopati

8) Neuropati perifer 

9) Neuropati

10) Penyakit ginjal

11) Penyakit pembuluh darah perifer

12) Penyakit koroner 

13) Penyakit pembuluh darah otak 

14) Hipertensi

8. Komplikasi

Komplikasi diabetes mellitus terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan

komplikasi kronik (Carpenito, 2001).

a. Komplikasi Akut

Ada 3 komplikasi akut pada diabetes mellitus yang penting dan

berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah dalam jangka pendek,

ketiga komplikasi tersebut adalah (Smeltzer, 2002 : 1258).

2) Diabetik Ketoasedosis (DKA)

Ketoasedosis diabetik merupakan defisiensi insulin berat dan akut dari

suatu perjalanan penyakit diabetes mellitus. Diabetik ketoasedosis

disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin

yang nyata ( Smeltzer, 2002 : 1258 )

3) Koma Hiperosmolar Nonketotik (KHHN)

Koma Hiperosmolar Nonketotik merupakan keadaan yang didominasi

oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat

kesadaran. Salah satu perbedaan utama KHHN dengan DKA adalah tidak

terdapatnya ketosis dan asidosis pada KHHN (Smetzer, 2002 : 1262)

4) Hypoglikemia.

Hypoglikemia (Kadar gula darah yang abnormal yang rendah) terjadi

kalau kadar glukoda dalam darah turun dibawah 50 hingga 60 mg/dl.

Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian preparat insulin atau preparat

oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit (Smeltzer,

2002 : 1256)

b. Komplikasi kronik

1) Retinopati diabetic

Lesi paling awal yang timbul adalah mikroaneurism pada pembuluh retina.

Terdapat pula bagian iskemik, yaitu retina akibat berkurangnya aliran

darah retina. Respon terhadap iskemik retina ini adalah pembentukan

pembuluh darah baru, tetapi pembuluh darah tersebut sangat rapuh

sehingga mudah pecah dan dapat mengakibatkan perdarahan vitreous.

Perdarahan ini bisa mengakibatkan ablasio retina atau berulang yang

mengakibatkan kebutaan permanen.

2) Nefropati diabetic

Lesi renal yang khas dari nefropati diabetic adalah glomerulosklerosis

yang nodular yang tersebar dikedua ginjal yang disebut sindrom

Kommelstiel-Wilson. Glomeruloskleriosis nodular dikaitkan dengan

proteinuria, edema dan hipertensi. Lesi sindrom Kommelstiel-Wilson

ditemukan hanya pada DM.

3) Neuropati

Neuropati diabetic terjadi pada 60 – 70% individu DM. neuropati diabetic

yang paling sering ditemukan adalah neuropati perifer dan autonomic.

4) Hipertensi

Hipertensi pada pasien dengan DM tipe 1 menunjukkan penyakit ginjal,

mikroalbuminuria, atau proteinuria. Pada pasien dengan DM tipe 2,

hipertensi bisa menjadi hipertensi esensial. Hipertensi harus secepat

mungkin diketahuin dan ditangani karena bisa memperberat retinopati,

nepropati, dan penyakit makrovaskular.

5) Kaki diabetic

Ada tiga factor yang berperan dalam kaki diabetic yaitu neuropati,

iskemia, dan sepsis. Biasanya amputasi harus dilakukan. Hilanggnya

sensori pada kaki mengakibatkan trauma dan potensial untuk ulkus.

Perubahan mikrovaskuler dan makrovaskuler dapat mengakibatkan

iskemia jaringan dan sepsis. Neuropati, iskemia, dan sepsis bisa

menyebabkan gangrene dan amputasi.

9. Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik

Pemeriksaan yang dilakukan sebagai penunjang diagnostik medis antara lain:

a) Glukosa darah sewaktu

b) Kadar glukosa darah puasa

c) Tes toleransi glukosa

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :

a) Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)

b) Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

c) Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah

mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl.

10. Terapi/ penatalaksanan

Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas

insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler

serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar

glukosa darah normal.

Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :

a. Diet

Suatu perencanaan makanan yang terdiri dari 10% lemak, 15% Protein, 75%

Karbohidrat kompleks direkomendasikan untuk mencegah diabetes.

Kandungan rendah lemak dalam diet ini tidak hanya mencegah

arterosklerosis, tetapi jugameningkatkan aktivitas reseptor insulin.

b. Latihan

Latihan juga diperlukan untuk membantu mencegah diabetes.

Pemeriksaansebelum latihan sebaiknya dilakukan untuk memastikan bahwa

klien lansia secarafisik mampu mengikuti program latihan kebugaran.

Pengkajian pada tingkataktivitas klien yang terbaru dan pilihan gaya hidup

dapat membantu menentukan jenis latihan yang mungkin paling berhasil.

Berjalan atau berenang, dua aktivitasdengan dampak rendah, merupakan

permulaan yang sangat baik untuk para pemula. Untuk lansia dengan

NIDDM, olahraga dapat secara langsung meningkatkan fungsifisiologis

dengan mengurangi kadar glukosa darah, meningkatkan stamina

dankesejahteraan emosional, dan meningkatkan sirkulasi, serta membantu

menurunkan berat badan.

c. Pemantauan

Pada pasien dengan diabetes, kadar glukosa darah harus selalu

diperiksasecara rutin. Selain itu, perubahan berat badan lansia juga harus

dipantau untuk mengetahui terjadinya obesitas yang dapat meningkatkan

resiko DM pada lansia

d. Terapi (jika diperlukan)

Sulfoniluria adalah kelompok obat yang paling sering diresepkan dan efektif

hanya untuk penanganan NIDDM. Pemberian insulin juga dapat dilakukan

untuk mepertahankan kadar glukosa darah dalam parameter yang  telah

ditentukan untuk membatasi komplikasi penyakit yang membahayakan.

e. Pendidikan (Diet yang harus dikomsumsi,   latihan, dan penggunaan insulin

Menurut Steven diperkirakan 25 – 50% dari DM lansia dapat dikendalikan

dengan baik hanya dengan diet saja. 3% membutuhkan insulin dan 20 – 45% dapat

diobati dengan oral anti diabetik dan diet saja.

Para ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lansia adalah tipe II, dan

dalam penatalaksanaannya perlu diperhatikan kasus perkasus, cara hidup pasien, keadaan

gizi dan kesehatannya, adanya penyakit lain yang menyeertai serta ada/tidaknya

komplikasi DM. Pedoman penatalaksanaan DM lansia adalah :

a. Menilai penyakitnya secara menyeluruh dan memberikan pendidikan kepada

pasien dan keluarganya.

b. Menghilangkan gejala-gejala akibat hiperglikemia (quality of life) seperti rasa

haus, sering kencing, lemas, gatal-gatal.

c. Lebih bersifat konservatif, usahakan agar glukosa darah tidak terlalu tinggi

(200-220 mg/dl) post prandial dan tidak sampai normal betul karena bahaya

terjadinya hipoglikemia.

d. Mengendalikan glukosa darah dan berat badan sambil menghindari resiko

hipoglikemia.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

1. Identitas

b) Nama :

c) Umur :

d) Jenis kelamin :

e) Pendidikan :

f) Suku :

g) Agama :

h) Status perkawinan :

i) Tanggal Pengkajian :

j) Alamat :

2. Keluhan Utama

Diabetes militus pada usia lanjut mungkin cukup sukar karena sering tidak khas dan

asimtomatik ( contohnya : kelemahan, kelelahan, BB menurun, terjadi infeksi minor,

kebingungan akut, atau depresi ,sulit bergerak/berjalan, kram otot,tonus otot , menurun,

gangguan tidur/istirahat)

3. Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki

4. Riwayat Kesehatan

Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin

jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang

dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.

5. Riwayat Kesehasan Dahulu

Pada pengkajian ini, kemungkinan penyebab pendukung terjadinya diabetes militus .

: Klien

: Yang tinggal serumah dengan klien

: Perempuan

: Hubungan perkawinan

: Garis Keturunan : Perempuan meninggal

: Laki-laki meninggal

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji tentang adakah keluarga dari generasi terdahulu yang mengalami keluhan yang sama

dengan klien, dan adakah keluarganya yang mempunyai penyakit seperti yang di alami

klien dan adakah riwayat penyakit keturunan seperti DM , hipertensi, asma, dan penyakit

menular seperti HIV/AIDS, GO, SIPILIS.

7. Riwayat Lingkungan Hidup

Biasanya keluarga tidak terlalu peduli dengan klien karena penyakit diabetes mellitus

merupakan penyakit yang biasa pada lansia.

8. Riwayat Rekreasi

Bagaimana kebiasaan rekreasi keluarga , apakah sering ataupun jarang diajak rekreasi

maupun liburaan bersama.

9. Sumber / Sistem Pendukung

Bagaimana kebutuhan sehari harinya klien didapat dari mana ? , apakah klien masih

bekerja untuk memenuhi kebutuhan dirinya sendiri, siapa yang di ajak berbicara jika

mengalami permasalahan.

10. Deskripsi Harian Khusus

Perayaan hari – hari tertentu seperti pada hari tertentu klien dan suami dan anak-anaknya

mengunjungi sanak saudara yang jauh dan berkumpul bersama-sama.

11. Tinjauan Sistem

a. Keadaan Umum

Tingkat Kesadaran : Compos Mentis

Penampilan : Bersih, klien tampak di bantu dalam

berjalan

TTV : TD : / mmHg. N : x / menit, RR :

x/menit S : ºC.

b. Integument

Keadaan kulit sudah mulai keriput di daerah tangan, kaki, muka dan hampir seluruh

tubuh, kekeyalan berkurang, keadaan permukaan kulit agak kasar, kebersihan kulit

baik. Kulit tampak kering, di muka tampak ada hiperpigmentasi kecoklatan. Kulit

keriput akibat kehilangan jaringan lemak, kulit pucat dan terdapat bintik – bintik

hitam akibat menurunnya aliran darah kekulit dan menurunnya sel – sel yang

memproduksi pigmen, kuku pada jari tengah dan kaki menjadi tebal dan rapuh.

Pada orang berusia 60 tahun rambut wajah meningkat, rambut menipis / botak dan

warna rambut kelabu, kelenjar keringat berkurang jumlah dan fungsinya.

c. Kepala

Bentuk kepala simetris, rambut tampak beruban cukup banyak, rambut mulai

rontok, keadaan kebersihan rambut bersih tidak ada ketombe dan kutu. klien

melakukan cuci rambut seminggu 2 kali dan masih dilakukannya sendiri.

d. Mata

Keadaan mata klien pada saat inspeksi terdapat adanya katarak, penglihatan sama

sekali tidak bisa melihat, konjungtiva tidak pucat, sklera berwarna agak kekuningan

disebabkan karena sudah lansia., reaksi pupil pada saat terang (miosis) dan reaksi

saat gelap (midrasis), kedua mata simetris, hilangnya respon terhadap sinar, lensa

menjadi keruh, meningkatnya ambang penglihatan ( daya adaptasi terhadap

kegegelapan lebih lambat, susah melihat gelap ). Hilangnya daya akomodasi,

menurunnya lapang pandang karena berkurangnya luas pandangan. Menurunnya

daya membedakan warna hijau atau biru pada skala.

e. Telinga

Presbiakusis ( menurunnya pendengaran pada lansia ) membran timpani menjadi

altrofi menyebabkan austosklerosis, penumpukan serumen sehingga mengeras

karena meningkatnya keratin

f. Hidung dan Sinus

tidak ada deformitas, tidak ada pernafasan cuping hidung

g. Mulut dan Tenggorokan

Mukosa mulut tampak lembab, bentuk mulut simetris, kebersihan mulut baik, gigi

geligi mulai ompong yaitu gigi graham, pada saat menguyah makanan pasien belum

merasa terganggu . Menelan masih bisa dan mampu tenggorokan tidak sakit tidak

ada benjolan di mulut, tidak ada stomatitis, warna lidah kemerahan, tidak terdapat

pembesaran tonsil.

h. Leher

Biasanya JVP dalam batas normal.

i. Payudara

Letak simetris, elasistas menurun serta memanjang kebawah, putting menonjol, tidak

terdapat benjolan atau lesi di payudara, tidak ada keluhan yang dirasakan.

j. Pernafasan

Pergerakan dada simetris, Bunyi napas vesikuler kiri dan kanan, tidak ada sesak,

ronki (-), Wheezing (-), Frekwensi napas 22 x/ menit. Pada perkusi dada suara sonor.

Otot – otot penafasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku, menurunnya aktivitas

sillia, paru kurang elastis, alveoli kurang melebar biasanya dan jumlah berkurang.

Oksigen pada arteri menurun menjadi 75 mmHg. Karbon oksida pada arteri tidak

berganti – kemampuan batuk berkurang.

k. Kardiovaskuler

Suara Bunyi jantung reguler S1 dan S2 normal tidak terdapat suara-suara tambahan

yang abnormal, tekanan darah 170/90 mmHg, nadi : 88 x / menit, tidak ada sianosis

pada bibir, CRT < 3 detik.

l. Gastrointestinal

Perut tampak datar dan lembut, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

atau nyeri lepas, rasa lapar menurun, asam lambung menurun waktu pengosongan

lambung, peristaltik lemah sehingga sering terjadi konstipasi.

m. Perkemihan

Ginjal mengecil, nefron menjadi atrofi, aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %,

laju filtrasi glumesulus menurun sampai 50 %, fungsi tubulus berkurang sehingga

kurang mampu memekatkan urine, Dj urin menurun, proteinuria bertambah, ambang

ginjal terhadap glukosa meningkat, kapasitas kandung kemih menurun ( zoome )

karena otot – otot yang lemah, frekwensi berkemih meningkat, kandung kemih sulit

dikosongkan, pada orang terjadi peningkatan retensi urin dan pembesaran prostat (75

% usia diatas 60 tahun). Tidak teraba perbesaran pada ginjal, nyeri tekan pada daerah

baladder tidak ada. BAK dalam sehari ± 8 kali.

n. Muskuluskeletal

Kecepatan dan kekuatan kontraksi otot skeletal berkurang pengecilan otot karena

menurunnya serabut otot. Pada otot polos tidak begitu berpengaruh

o. System Saraf Pusat

Mengkaji kesadaran klien dan GCS klien.

p. System Endokrin

Produksi semua hormon menurun, fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah,

berkurangnya ACTH, TSH, FSH, dan LH, menurunnya aktivitas tiroid sehingga laju

metabolisme tubuh ( BMR ) menurun, menurunnya produk aldusteran, menurunnya

sekresi, hormon godad, progesteron, estrogen, testosteron. Tidak ada gangguan

sistem endokrin, tidak ada benjolan disekitar leher ( tidak terdapat pembesaran

kelenjar thyroid)

q. Reproduksi

Selaput lendir vagina menurun / kering, menciutnya ovarium dan uterus, atrofi payu

darah testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur

– angsur, dorongan sex menetap sampai usia diatas 70 tahun asal kondisi kesehatan

baik

12. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial

Kaji respon emosi klien terhadap penyakit dan perannya dalam keluarga dan

masyarakat. Klien dapat mengalami ketakutan akan kecacatan karena perubahan

bentuk tubuh dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra

diri).Kebutuhan tidur dan istirahat juga harus dikaji

b. Identifikasi masalah emosional

Bagaimana keadaan emosi klien stabil, bagaimana cara klien dirinya agar tidak

stress

c. Spiritual

Klien beragama hindu/budha/islam/Kristen, kebiasaan persembahyagan klien

sembahyang dimana saja, berapa kali dalam sehari atau setiap hari apa saja.

13. Pengkajian Fungsional klien

a. Dengan Katz Indeks

1. Mandi (kekamar mandi menggosok bagian tubuh,gosok gigi)

Tanpa bantuan

Dengan menggunakan bantuan tapi hanya untuk satu bagia tubuh

(misal : menggosok bagian punggung/kaki)

o Dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh

2. Berpakaian (memakai da melepaskan serta melakukannya dengan cepat)

Memakai pakai komplit tanpa bantuan

Memakai pakaian tanpa bantuan, tapi untuk kegiatan tertentu memerlukan

asisten,sperti : memakai/mengikat tali sepatu.

o Memakai pakaian komplit dengan bantuan

3. Toilet (pergi ketoilet, untuk BAB dan BAK,membersihkan diri serta memakai

baju/celana sendiri)

Dapat pergi ke toilet, membersihkan sendiri dan menata baju / celana tanpa

bantuan sama sekali

o Membuutuhkan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkannya,memakai

pakaian setelah eliminasi

o Tidak bias pergi ke toilet sendiri

4. Pergerakan

Bergerak dari dan ketempat tidur/kursi tanpa bantuan/asisten (mungkin bias

juga dengan pegangan/tongkat pennyangga)

o Bergerak dari dan ketempat tidur/kursi dengan bantuan/asisten

o Tidak dapat bergerak dari tempat tidur sama sekali

5. Continence

dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri

o kadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB sendiri

o membutuhkan bantuan serta supervise untuk mengontrol BAK dan BAB atau

dengan menggunakan kateter

6. Makan

makan sendiri tanpa bantuan

makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan sperti

daging,sayur, ataupun buah

omakan dengan bantuan/makank melalui IV fluids/Tubes

Keterangan :

= mengindikasikan kemandirian

o = mengindikasikan ketergantungan

KATEGORI :

A. : ketidaktergantungan dalam semua fungsi/keenam fungsi

B. : ketidaktergantungan semua hal tetapi masih ada satu fungsi yang tidak bisa

dilakukan

C. : ketidaktergantungan smua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan satu

tambahan fungsi lainya

D. : ketidaktergantungan smua fungsi tetapi tidak bisa mandi,berpakaian dan satu

tambahan fungsi lainya

E. : ketidaktergantungan smua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet dan

satu tambahan fungsi lainya

F. : ketidaktergantungan smua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian,

toilet,bergerak dan satu tambahan fungsi lainya

G. : tergantung dalam semua fungsi tersebut

b. Barthel indeks

No AktifitasDengan bantuan

Tanpa bantuan

1 Makan (jika makan harus dipotong terlebih

dahulu berarti memerlukan bantuan)5 10

2 Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan

kembali (termasuk duduk tegak ditempat tidur)5-10 15

3 Personal toilet( mencuci muka,menyisir

rambut,bercukur,membersihkan gigi)0 5

4 Duduk dan berdiri dari toilet (cara memegang

pakaian,mengelap,menyiram WC)5 10

5 Mandi sendiri 0 5

6 Berjalan di permukaan yang berbeda ( jika tidak

bias berjalan menggunakan kursi roda)0 5

7 Naik turun tangga 5 10

8 Berpakaian (termasuk didalamnya mengikat tali 5 10

sepatu,mengencangkan dan mengendorkannya)

9 Menngontrol BAB 5 10

10 Mengontrol BAK 5 10

JUMLAH

14. Pengkajian Status Mental

a. Status Mental Questioner

1. Tanggal berapa Hari ini (tanggal,bulan,tahun)

2. Hari apa hari ini?

3. Apa nama tempat ini?

4. Dimana alamat anda?

5. Berapa umur anda sekarang?

6. Tanggal,bulan.dan tahun anda di lahirkan?

7. Siapa presiden kita saat ini?

8. Siapa presiden kita sebelumnya?

9. Siapa nama ibu anda?

10. Berpakah 20-3?hasilnya di kurang 3 dan seterusnya.

Keterangan :

Pertanyaan 1 : benar apabila dapat menyebutkan tanggal, bulan, tahun yang tepat

Pertanyaan 2 : benar apabila dapat menyebutkan hari

Pertanyaan 3 : benar apabila dapat menyebutkan mendiskripsikan temapa dengan

benar

Pertanyaan4 : benar apabila dapat menyebutkan alamat dengan benar

Pertanyaan 5 : benar apabila dapat menjawab umur sesuai dengan kelahirannya

Pertanyaan 6 : benar apabila dapat menjawab tanggal, bulan, tahun kelahirannya

Pertanyaan 7 : benar apabila dapat menyebutkan nama presiden saat ini

Pertanyaan 8 : benar apabila dapat menyebutkan nama presiden sebelumnya

Pertanyaan 9 : benar apabila dapat menyebutkan nama ibunya

Pertanyaan 10 : benar apabila dapat mengurangi dengan benar sampai akhir

Penilaian Hasil :

Salah 0-2 : fungsi mental masih utuh

Salah 3-4 : tingkat gangguan mental ringan

Salah 5-7 : tingkat gangguan mental sedang

Salah 8-10 : tingkat gangguan mental berat

b. Mini mental Status Examination.

NoAspek

kognitifNilai Kriteria

1 ORIENTASI

(score

maximum :10

)

Menyebutkan dengan benar

1. Tanggal

2. Bulan

3. Tahun

4. Hari

5. Musim

6. Panti/RT

7. Lantai/kamar

8. kota

9. kabupaten

10. propinsi

masing- masing pertnyaan nilainya 1

point

2 REGISTRASI

(score

maximum:3)

Ucapkan dengan jelas dan perlahan kata-kata

seperti :

“BOLA”.”BENDERA”.”POHON”

Dengan jarka perkata 1 detik

Sesudah itu minta pasien mengulanginya

Jawaban pertama menentukan score

Tetapi minta pasien mencoba terus misalnya

hingga 6 kali

3 Perhatian dan

perhitungan

(score

maximum:5)

Minta pasien menghitung mundur dari 100

dengan selisih 7 berhenti setelah 5 jawaban

Berilah score 1 untuk setiap jawaan yang benar

Bila tidak mampu menghitung minta lansia

unutk mengeja suatu kata dari arah belakng,

contoh

“RUMAH” > “H-A-M-U-R”

4 Daya ingat

(score

maximum:3)

Minta pasien untuk mengingat kembali kata yng

dikatakna kepadanya: “BOLA“,”BENDERA”,

“POHON”.

Beri score 1 untuk setiap kata yang di ulang

5 Bahasa

(score

maximum:9)

MENYEBUTKAN

perlihatkan arloji anda sambil

menanyakan apa ini. Ulangi hal yang

sama unutuk

pensil,bola ,bendera,poohon,(beri score 1

untuk setiap kata yang benar)

pengulangan : minta pasien mengulang

kata “BUKAN”,”ITU

BUKAN”,”TETAPI”,”NAMUN”,”TAN

PA”. Beri score 1 bila pengulangan

benar.

Perintah 3 langkah : beri pasien secarik

kertas kosong dan katakan:

“ambil kertas ini dengan tangan kanan

oma”.”lipat dua”.

“letakkan dilantai”

Beri score 1 point unutk setiap langkah

yang benar.

MEMBACA

Tulis pada kertas kalimat : “pejamkan mata

anda” dengan huruf yang cukup besar.

Minta pasien membacanya dan melakukan apa

yang tertulis.

Beri score 1 bila lansia membaca dan

melakukannya.

MENULIS

Dengan secarik kertas, minta pasien menulis

sebuah kalimat yang ditulis secara sepontan

Kalimat harus mangandung subyek+kata

kerja+serta memiliki arti

Tata bahasa dan tanda baca di kecualikan

Beri score 1 unutuk tulisan yang benar.

MENIRU GAMBAR

Pada secarik kertas kosong,gambarlah 2 buah

segi 5 yang saling bersentuhan,seperti ini :

Minta pasien untuk menirukan dengan tepat.

Kesepuluh sudut harus Nampak dimana 2 sudut

saling bersebalahan untuk memperoleh 1 point.

TOTAL SCORE

15. Status Psikologis

Pengakajian ini menggunakan skala depresi geriartrik bentuk singkat dari

yesavage (1983) yang instrumenya disusun secara khusus digunakan pada lanjut usia

untuk memeriksa depresi jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1,nilai 5 atau lebih

dapat menandakan depresi.

Skala depresi geriartrik bentuk singkat :

Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam 1 minggu terkhir

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah pada dasarnya anda

puas dengan kehidupan anda

saat ini

Ya Tidak*

2 Apakah anda batalkan banyak Ya* Tidak

dari rencana kegiatan/minat

anda

3 Apakah anda merasa bahwa

hidup anda kosong/hampaYa* Tidak

4 Apakah anda sering merasa

kebosananYa* Tidak

5 Apakah anda mempunyai suatu

harapan/masa depan yang baik

setiap waktu

YaTidak*

6 Apakah anda terganggu dengan

memikirkan kesulitan anda

tanpa jalan keluar

Ya*Tidak

7 Apakah anda sering merasa

bersemangatYa Tidak*

8 Apakah anda menghawatirakan

sesuatu hal yang buruk akan

menimpa anda

Ya* Tidak

9 Apakah anda merasa sering

kali merasa gembiraYa Tidak*

10 Pakakh anda merasa seringkali

merasa tidak terbantukanYa* Tidak

11 Apakah anda seringkali merasa

gelisah dan resahYa* Tidak

12 Apakah anda lebih menyukai

tinggal dirumah dari pada

keluar rumah dan melakukan

Ya* Tidak

suatu hal yang baru

13 Apakah anda seringkali

menghawatirkan masa depan

anda

Ya* Tidak

14 Apakah anda merasa kesulitan

dengan daya ingat andaYa* Tidak

15 Apakah anda

berpikir/bersyukur masih hidup

saat ini

Ya Tidak*

16 Apakah anda sering merasa

kelabu dan berputus asa Ya* Tidak

17 Apakah anda merasa tidak

berguna saat iniYa* Tidak

18 Apakakh anda sering

menyesalkan masa lalu andaYa* Tidak

19 Apakah menurut anda hidup ini

penuh tantangan yang

menyenangkan

Ya Tidak*

20 Apakah anda merasa kesulitan

untuk mengawali suatu

kegiatan

Ya* Tidak

21 Apakah anda merasa penuh

daya dan energyYa Tidak*

22 Apakah menurut anda keadaan

yang anda hadapi tanpa

Ya* Tidak

harapan

23 Apakah anda sering kali marah

karena alas an spele Ya* Tidak

24 Apakah menurut anda keadaan

orang lain lebih baik dari andaYa* Tidak

25 Apakah anda sering bagaikan

menangisYa* Tidak

26 Apakah anda sulit

berkonsentrasiYa* Tidak

27 Apakah anda bagun pagi

dengan persaan menyenangkanYa Tidak*

28 Apakah anda lebih suka

menghindari acara/sosialisasiYa* Tidak

29 Apakah mudah bagi anda

dalam mengambil keputusanYa Tidak*

30 Apakah anda berpikiran jernih

sebagaimana biasanyaYa

Tidak

*

TOTAL SCORE

Keterangan :

Tiap jawaban yang ertanda * dihitung 1 point

Score 15-22 : menunjukkan depresi ringan

Score < 22 : menunjukkan depresi berat

II. Diagnose Keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

peningkatan metabolisme protein, lemak. 

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari

hiperglikemia).

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan tekanan, perubahan status

metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi akibat neuropati ditandai

dengan adanya gangguan pada integument, lesi, ulkus.

4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan penglihatan

5. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan masuknya organisme sekunder

6. Kelelahan berhubungan dengan kondisi fisik yang kurang.

III. Rencana Asuhan keperawatan

No. Diagnose

Keperawatan

Tujuan dan Ktiteria Intervensi Rasional

1. Ketidakseimb

angan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

peningkatan

metabolisme p

rotein, lemak. 

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama … x … jam

diharapkan

memperbaiki

metabolisme

abnormal. dengan

kriteria hasil:

IV. Berat

badan

stabil atau

penambaha

n kearah

rentang

biasa.

V. menunjukk

1. Timbang berat badan

setiap hari atau sesuai

dengan indikasi

2. Tentukan program diet

dan pola makan pasien

dan bandingkan dengan

makanan yang dapat

dihabiskan pasien.

3. Auskultasi bising usus,

catat adanya nyeri

abdomen/perut

kembung, mual,

muntahan makanan

yang belum sempat

dicerna, pertahankan

keadaan puasa sesuai

1. mengkaji

pemasukan makanan

yang adekuat

(termasuk absorpsi

dan utilasinya)

2. mengidentifikasi

kekurangan dan

penyimpangan dari

kebutuhan

terapeutik.

3. hiperglikemia dan

gangguan

keseimbangan cairan

dan elektrolit dapat

menurunkan

motilitas/fungsi

an

peningkata

n nafsu

makan

VI. Nutrisi

pasien

terpenuhi

dengan indikasi.

4. Berikan makanan

cairan yang

mengandung zat

makanan (nutrient) dan

elektrolit dengan segera

jika pasien sudah dapat

mentoleransinya

melalui pemberian

cairan melalui oral. Da

selanjutnya terus

mengupayakan

pemberian makanan

yang lebih padat sesuai

dengan yang dapat

ditoleransi.

5. Identifiikasi makanan

yang disukai/

dikehendaki termasuk

kebutuhan

etnik/kultural.

6. Libatkan keluarga

pasien pada pencernaan

makan ini sesuai

indikasi.

7. Observasi tanda-tanda

hipoglikemia. Seperti

perubahan tingkat

kesadaran, kulit

lembab/dingin, denyut

nadi cepat , lapar peka

lambung (distensi

atau ileus paralitik)

4. pemberian makanan

melalui oral akan

lebih baik jika

pasien sadar an

fungsi

gastrointestinal baik.

5. jika makanan yang

disukai pasien dapat

dimasukkan dalam

perencanaan makan,

kerjasama ini dapat

diupayakan setelah

pulang.

6. meningkatkan rasa

keterlibatannya;

memberikan

informasi kepada

keluarga untuk

memahami

kebutuhan nutrisi

pasien.

7. karena metabolisme

karbohidrat mulai

terjadi (gula darah

akan berkurang dan

sementara tetap

diberikan insulin

maka Hipoglikemi

dapat terjadi. Jika

rangsang, cemas, sakit

kepala, pusing,

sempoyongan.

8. lakukan pemeriksaan

gula darah dengan

menggunakan “finger

stick”.

9. pantau pemeriksaan

laboratorium, seperti

glukosa darah, aseton,

pH, dan HCO3.

10. berikan pengobatan

insulin secara teratur

dengan metode IV

secara intermiten atau

secara kontinyu.

11. berikan larutan

glukosa, misalnya

dekstrosa dan setengah

salin normal.

12. lakukan konsultasi

dengan ahli diet.

13. berikan diet kira-kira

60% karbohidrat, 20%

protein dan 20% lemak

dalam penataan

makan/pemberian

makanan tambahan.

14. berikan obat

metaklopramid

(reglan); tetrasiklin.

pasien dalam

keadaan koma,

hipoglikemia

mungkin akan

terjadi tanpa

memperlihatkan

perubahan tingkat

kesadaran.

8. analisa di tempat

tidur terhadap gula

darah lebih akurat

9menunjukkan

keadaan saat

dilakukan

pemeriksaan).

9. gula darah menurun

perlahan dengan

penggantian cairan

dan terapi insulin

terkotrol.

10. insulin reguler

memiliki awitan

cepat dan karenanya

dengan cepat pula

dapat membantu

memindahkan

glukosa kedalam sel.

11. larutan glukosa

ditambahkan setelah

insulin dan cairan

mebawa gula darah

kira0kira 250

mgg/dl.

12. sangat barmanfaat

dalam perhitungan

dan penyesuaian diet

untuk memenuhi

kebutuhan nutrisis

pasien.

13. kompleks

karbohidrat (seperti

jagung, wortel,

brokoli, buncis,

gandum, dll)

menurunkan kadar

glukosa/ kebutuhan

insulin, menurunkan

kadar kolesterol

darah dan

meningkatkan rasa

kenyang.

14. dapat bermanfaat

dalam mengatasi

gejala yang

berhubungan dengan

neuropati otonom

yang mempengaruhi

saluran cerna, yang

selanjutnya

meningkatkan

pemasukan melalui

oral dan absorpsi zat

makanan

2. Kekurangan volume

cairan berhubungan

dengan diuresis

osmotik (dari

hiperglikemia).

Setelah diberikan

tindakan

keperawatan

selama… x … jam

diharapkan

memperbaiki

cairan/elektrolit dan

keseimbangan asam

basa ,dengan kriteria

hasil:

1. hidrasi yang

adekuat yang

dibuktikan oleh

tanda vital

stabil, nadi

perifer dapat

diraba, turgor

kulit dan

pengisian

kapiler baik,

2. intake cairan

pasien

seimbang

3. haluaran urine

tepat secara

individu, kadar

elektrolir

normal.

1. pantau tanda-tanda

vital, catat adanya

perubahan TD

ortostatik.

2. pola napas seperti

adanya pernapasan

Kussmaul atau

pernapasan yang

berbau keton.

3. frekuensi dan kualitas

pernapasan,

pengguanaan otot

bantu napas, dan

adanya periode apnea

dan munculnya

sianosis

4. suhu, warna kulit dan

kelembabannya.

5. kaji nadi perifer,

pengisian kapiler,

turgor kulit, dan

membran mukosa.

6. pantau masukan dan

pengeluaran, catat

berat jenis urine.

7. ukur berat badan

setiap hari/

8. pertahankan untuk

memberikan cairan

paling sedikit

1. hipovolemia

dapat

dimanifestasikan

oleh hipotensi

dan takikardi.

2. paru-paru

mengeluarkan

asam karbonat

melalui

pernapasan yang

menghasilkan

kompensasi

alkalosis

respiratoris

terhadap keadaan

ketoasidosis.

3. koreksi

hiperglkemia dan

asidosis akan

menyebabkan

pola dan

frekuensi

pernapasan akan

mendekati

normal.

4. demam dengan

kulit yang

kemerahan,

kering mungkin

2500ml/hari dalam

batas yang dapat

ditoleransi jantung

jika pemasukan cairan

melalui oral sudah

dapat diberikan.

9. tingkatkan lingkungan

yang dapat

menimbulkan rasa

nyaman.

10. kaji perubahan mental/

sensori.

11. catat hal-hal yang

dilaporkan seperti

mual, nyeri abdomen,

muntah dan disertasi

lambung

12. observasi adanya

perasaan kelelahan

yang meningkat,

edema, peningkatana

berat badan, nadi tidak

teratur, dan adanya

distensi pada vaskuler.

13. berikan terapi sesuai

dengan indikasi;

normal salin atau

setengah normal salin

dengan atau tanpa

dektrosa. Albumin,

plasma, atau dekstran.

sebagai cerminan

dari dehidrasi.

5. merupakan

indikator dari

tingkat dehidrasi,

atau volume

sirkulasi yang

adekuat.

6. memberikan

perkiraan

kebutuhn akan

cairan pengganti,

fungsi ginjal, dan

keefektifan dari

terapi yang

diberikan.

7. memberikan hasil

pengkajian yang

terbaik dari status

cairan yang

sedang

berlangsung dan

selanjutnya

dalam

memperbaiki

cairan pengganti.

8. mempertahankan

hidrasi/volume

sirkulasi.

9. menghindari

pemanasan yang

14. pasang atau

pertahankan kateter

urine agar tetap

terpasang.

15. pantau pemeriksaan

laboratorium seperti

Hematokrit (Ht),

BUN/Kreatinin,

osmolaritas darah,

Natrium, Kalium.

16. berikan kalium atau

elektrolit yang lain

melalui IV dan/atau

melalui oral sesuai

indikasi.

17. berikan bikarbonat

bila pH kurang dari

7,0

18. pasang selang NGT

dan lakukan

penghisapan sesuai

dengan indikasi.

berlebihan

terhadap pasien

lebih lanjut akan

dapat

menimbulkan

kehilangan cairan

10. perubahan mental

dapat

berhubungan

dengan glukosa

yang tinggi atau

yang rendah

(hiperglikemia

atau

hipoglikemia),

elektrolit yang

abnormal,

asidosis,

penurunan

perfusi serebral,

dan

berkembangnya

hipoksia.

11. tipe dan jumlah

dari cairan

tergantung pada

derajat

kekurangan

cairan dan

respons pasien

secara

individual,

plasma

ekspander

(pengganti)

kadang

dibutuhkan jika

kekurangan

tersebut

mengancam

kehidupan atau

tekanan darah

sudah tidak

dapat kembali

normal dengan

usaha-usaha

rehidrasi yang

telah dilakukan.

12. memberikan

pengukuran

yang

tepat/akurat

terhadap

pengukuran

haluaran urine

terutama jika

neuropati

otonom

menimbulkan

gangguan

kantung kemih

(retensi urine/

inkontenensia)

13. mengkaji tingkat

hidrasi.

14. kalium harus

ditambahkan

pada IV (segera

aliran urine

adekuat) untuk

mencegah

hipokalemia.

15. diberikan

dengan hati-hati

untuk membantu

mempebaiki

asidosis pada

adanya hipotensi

atau syok.

16. menekompresi

lambung dan

dapat

menghilangkan

muntah.

3. Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan udema

Setelah diberikan

tindakan

keperawatan

selama… x … jam

diharapkan lapisan

kulit klien terlihat

normal

Dengan kriteria hasil

:

NIC

1. Mandiri hindari

manipulasi kulit

(menggaruk,menggun

akan handuk,dan

pakaian yang kasar

2. Monitor kulit akan

adanya kemerahan

1. Agar tidak

merusak

kontinuitas

jaringan kulit.

2. Untuk

mendeteksi dini

adanya resiko

kerusakan

integritas kulit

1. Integritas kulit

yang baik dapat

dipetahankan

(sensasi,

elastisitas,

temperatur)

2. Tidak ada luka

atau lesi pada

kulit

3. Mampu

melindungi kulit

dan

mempertahankan

kelembapan kulit

serta perawatan

alami .Perfusi

jaringan baik.

3. Jaga kebersihan kulit

agar tetap bersih dan

kering

4. Anjurkan pasien untuk

menjaga agar kuku

tetap pendek

5. Motivasi klien untuk

makan makanan

TKTP

6. Kolaborasi pemberian

kortikosteroid /

antibiotik topical

3. Mengurangi

kerusakan

integritas kulit

yang lebih parah

4. Menurunkan

resiko cedera

pada kulit oleh

karena garukan

5. Makanan TKTP

dapat membantu

penyembuhan

jaringan kulit

yang rusak

6. mengurangi rasa

gatal &

mencegah infeksi

4. Risiko cidera

berhubungan dengan

ancaman kehilangan

penglihatan

setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

…. x …. jam

diharapkan pasien

tidak menglami

cedera

denga kriteria hasil :

1. Klien tidak

1. Pertahankan posisi

klien sesuai yang

dianjurkan.

2. Anjurkan pada klien

untuk bedrest dan

menghindari aktifitas

yang berlebihan.

3. Bantu keperluan klien

dan hindarkan terjadi

1. Dengan posisi

terlentang akan

mencegah

lepasnya retina

dan terjadinya

perlukaan.

2. Dengan bedrest

akan mencegah

retina lebih parah.

mengalami

kecelakaan /

perlukaan yang

terjadi.

2. Tidak terjadi

kehilangan

penglihatan

lebih lanjut

benturan.

4. Letakkan alat yang

diperlukan didekat

pasien.

3. Dengan

memberikan

bantuan pada klien

akan mengurangi

terjadinya

kecelakaan.

4. Memudahkan

klien untuk

mengambilnya.

5. Risiko infeksi b/d

masuknya

organisme sekunder

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama….x…

jam diharapkan

tidak terjadi infeksi

dengan criteria

hasil :

1. TTV normal

2. Tidak ada tanda

– tanda infeksi

3. WBC dalam

renang normal

1. Kaji TTV pasien

2. Rapikan dan

bersihkan tempat tidur

pasien

3. Anjurkan pasien

istirahat yang cukup

4. Kaji suhu dan WBC

pasien

5. Lakukan perawatan

luka setelah hari ke-3

atau ke-5 setelah

operasi

6. Kolaborasi pemberian

antibiotika sesuai

indikasi

1. Mengetahui

keadaan umum

pasien

2. Mencegah

terjadinya infeksi

3. Mempercepat

proses

penyembuhan

4. Suhu dan WBC

meningkat

mengidentifikasik

an infeksi

5. Untuk menjaga

agar luka tetap

steril

6. Mencegah

terjadinya infeksi

6. Kelelahan Setelah dilakukan 1. Diskusikan kebutuhan 1. R/ Pendidikan

berhubungan dengan

kondisi fisik yang

kurang.

tindakan

keperawatan

selama….x…

jam diharapkan

kelelahan dapat

teratasi.

Dengan criteria hasil

:

Kl1. klien dapat

mengidentifikasikan

pola keletihan setiap

hari.

          2. klien dapat

mengidentifikasi

tanda dan gejala

peningkatan

aktivitas penyakit

yang mempengaruhi

toleransi aktivitas.

          3. klien dapat

mengungkapkan

peningkatan tingkat

energi.

          4. klien dapat

menunjukkan

perbaikan

kemampuan untuk

berpartisipasi dalam

aktivitas yang

diinginkan.

akan aktivitas. Buat

jadwal perencanaan

dan identifikasi

aktivitas yang

menimbulkan

kelelahan.

2. Diskusikan penyebab

keletihan seperti nyeri

sendi, penurunan

efisiensi tidur,

peningkatan upaya

yang diperlukan untuk

ADL.

3. Bantu

mengidentivikasi pola

energi dan buat

rentang keletihan.

Skala 0-10 (0 = tidak

lelah, 10 = sangat

kelelahan)

4. Berikan aktivitas

alternatif dengan

periode istirahat yang

cukup/ tanpa diganggu

5. Pantau nadi , frekuensi

nafas, serta tekanan

darah sebelum dan

seudah melakukan

aktivitas.

6. Tingkatkan partisipasi

klien dalam

dapat memberikan

motivasi untuk

meningkatkan

tingkat aktivitas

meskipun klien

sangat lemah.

2. Dengan

mengetahui

penyebab keletihan,

dapat menyusun

jadwal aktivitas.

3. Mengidentifikasi

waktu puncak energi

dan kelelahan

membantu dalam

merencanakan

akivitas untuk

memaksimalkan

konserfasi energi dan

produktivitas.

4.Mencegah

kelelahan yang

berlebih.

5.Mengindikasikan

tingkat aktivitas yang

dapat ditoleransi

secara fisiologis.

6. Memungkinkan

kepercayaan diri/

harga diri yang

positif sesuai tingkat

melakukan aktivitas

sehari-hari sesuai

kebutuhan.

7. Ajarkan untuk

mengidentifikasi tanda

dan gejala yang

menunjukkan

peningkatan aktivitas

penyakit dan

mengurangi aktivitas,

seperti demam,

penurunan berat

badan, keletihan

makin memburuk.

aktivitas yang dapat

ditolerans

7. iMembantu dalam

mengantisipasi

terjadinya keletihan

yang berlebihan.

4. Implementasi

Implementasi yang dilaksanakan disesuaikan dengan rencana keperawatan yang telah

ditetapkan

5. Evaluasi

Evaluasi yang dilakukan pada diagnose keperawatan pasien Diabetes militus adalah

berdasarkan kriteria evaluasi dari diagnose keperawatan tersebut. Adapun evaluasinya

adalah sebagai berikut :

a. DX 1 : - Nutrisi pasien terpenuhi , berat badan stabil atau penambahan kearah

rentang biasa, menunjukkan peningkatan nafsu makan

b. DX 2 : - intake cairan pasien seimbang, hidrasi yang adekuat yang dibuktikan

oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler

baik, haluaran urine tepat secara individu, kadar elektrolir normal

c. DX 3 : - Integritas kulit yang baik dapat dipetahankan (sensasi, elastisitas,

temperatur), Tidak ada luka atau lesi pada kulit, mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembapan kulit serta perawatan alami .Perfusi jaringan baik

d. DX 4 : - pasien tidak mengalami cedera, klien tidak mengalami kecelakaan /

perlukaan yang terjadi, tidak terjadi kehilangan penglihatan lebih lanjut

e. DX 5 : TTV normal, tidak ada tanda – tanda infeksi, WBC dalam renang normal

f. DX 6 : klien dapat mengidentifikasikan pola keletihan setiap hari, tanda dan

gejala peningkatan aktivitas penyakit yang mempengaruhi toleransi

aktivitas,dapat mengungkapkan peningkatan tingkat energi, menunjukkan

perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.