KONSEP MEDIS

A. Definisi Diabetes MellitusDiabetes mellitus adalah kelainan yang ditandai dengan kadar glukosa darah yang melebihi normal (hiperglikemia) dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh kekurangan hormon insulin secara relatif maupun absolut, apabila dibiarkan tidak terkendali dapat terjadinya komplikasi metabolik akut maupun komplikasi vaskuler jangka panjang yaitu mikroangiopati dan makroangiopati (Hadisaputro S, Setyawan H, 2007).Diabetes Mellitus adalah penyakit kronis yang memerlukan perawatan medis dan penyuluhan untuk self management yang berkesinambungan untuk mencegah komplikasi akut maupun kronis.1. Klasifikasi Diabetes MellitusKlasifikasi DM yang dianjurkan oleh PERKENI adalah yang sesuai dengan anjuran klasifikasi DM American Diabetes Association (ADA) 2007. Klasifikasi etiologi Diabetes mellitus, menurut ADA 2007 adalah sebagai berikut :a. Diabetes tipe 1. (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut) :1) Autoimun2) Idiopatikb. Diabetes tipe 2. (bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai defesiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin).c. Diabetes tipe lain1) Defek genetik fungsi sel beta :a) Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) 1, 2, 3.b) DNA mitokondria.2) Defek genetik kerja insulin.3) Penyakit eksokrin pankreas.a) Pankreatitis.b) Tumor/ pankreatektomi.c) Pankreatopati fibrokalkulus.4) Endokrinopati.a) Akromegali.b) Sindroma Cushing.c) Feokromositoma.d) Hipertiroidisme.5) Karena obat/ zat kimia.a) Pentamidin, asam nikotinat.b) Glukokortikoid, hormon tiroid.c) Tiazid, dilantin, interferon alfa dan lain-lain.6) Infeksi: rubella kongenital, sitomegalovirus.7) Sebab imunologi yang jarang: antibodi insulin.8) Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM: Sindrom Sindrom Klinefelter, Sindrom Turner dan lain-lain.d. Diabetes Mellitus Gestasional (DMG)Diagnosis DM ditegakkan dengan mengadakan pemeriksaan kadar glukosa darah. Untuk penentuan Diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan WHO, sedangkan untuk pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler. Kriteria diagnosis DM menurut WHO tahun 2000 dan ADA tahun 2007 dapat dilihat pada tabel 2 dan tabel 3 di bawah ini :Kriteria Diagnostik Diabetes mellitus WHO Tahun 20001) Normal-glikemia, bila GDP < 110 mg/dl atau GD2JPP < 140 mg/dl2) IFG atau IGT, bila FPG > 110 mg/dl dan IFG < 126 mg/dl, atau GD2JPP > 140 mg/dl dan IGT < 200 mg/dl3) Diabetes, bila FGP > 126 mg/dl atau GD2JPP > 200 mg/dl atau ditemukannya gejala-gejala Diabetes dengan konsentrasi glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dlKriteria Diagnostik Diabetes mellitus menurut ADA 20071) Gejala klasik DM dengan glukosa darah sewaktu 200 mg/ dl (11.1 mmol/L).Glukosa darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir. Gejala klasik adalah: poliuria, polidipsia dan berat badan turun tanpa sebab.2) Kadar glukosa darah puasa 126 mg/ dl (7.0 mmol/L).Puasa adalah pasien tak mendapat kalori sedikitnya 8 jam.3) Kadar glukosa darah 2 jam PP 200 mg/ dl (11,1 mmol/L)TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT atau GDTP tergantung dari hasil yang dipeoleh :TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah beban antara 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/L)GDPT : glukosa darah puasa antara 100 125 mg/dl(5,6-6,9 mmol/L)

1. Manifestasi Klinik Diabetes MellitusGejala dan tanda-tanda DM dapat digolongkan menjadi gejala akut dan gejala kronik.a. Gejala Akut Penyakit Diabetes mellitusGejala penyakit DM dari satu penderita ke penderita lain bervariasi bahkan, mungkin tidak menunjukkan gejala apa pun sampai saat tertentu.1) Pada permulaan gejala yang ditunjukkan meliputi serba banyak (Poli), yaitu:a) Banyak makan (poliphagia).b) Banyak minum (polidipsia).c) Banyak kencing (poliuria).2) Bila keadaan tersebut tidak segera diobati, akan timbul gejala:a) Banyak minum.b) Banyak kencing.c) Nafsu makan mulai berkurang/ berat badan turun dengan cepat (turun 5 10 kg dalam waktu 2 4 minggu).d) Mudah lelah.e) Bila tidak lekas diobati, akan timbul rasa mual, bahkan penderita akan jat1uh koma yang disebut dengan koma diabetik (Manaf A. 2006).

b. Gejala Kronik Diabetes mellitusGejala kronik yang sering dialami oleh penderita Diabetes mellitus adalah sebagai berikut:1) Kesemutan.2) Kulit terasa panas, atau seperti tertusuk-tusuk jarum.3) Rasa tebal di kulit.4) Kram.5) Capek.6) Mudah mengantuk.7) Mata kabur, biasanya sering ganti kacamata.8) Gatal di sekitar kemaluan terutama wanita.9) Gigi mudah goyah dan mudah lepas kemampuan seksual menurun, bahkan impotensi.10) Para ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin dalam kandungan, atau dengan bayi berat lahir lebih dari 4 kg.2. Patogenesis Diabetes MellitusDiabetes mellitus merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya kekurangan insulin secara relatif maupun absolut. Defisiensi insulin dapat terjadi melalui 3 jalan, yaitu :a. Rusaknya sel-sel pankreas karena pengaruh dari luar (virus, zat kimia tertentu, dll).b. Desensitasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas.c. Desensitas/kerusakan reseptor insulin (down regulation) di jaringan perifer (Manaf A.2006).Apabila di dalam tubuh terjadi kekurangan insulin, maka dapat mengakibatkan:a. Menurunnya transport glukosa melalui membram sel, keadaan ini mengakibatkan sel-sel kekurangan makanan sehingga meningkatkan metabolisme lemak dalam tubuh. Manifestasi yang muncul adalah penderita Diabetes mellitus selalu merasa lapar atau nafsu makan meningkat poliphagia.b. Menurunnya glikogenesis, dimana pembentukan glikogen dalam hati dan otot terganggu.c. Meningkatnya pembentukan glikolisis dan glukoneogenesis, karena proses ini disertai nafsu makan meningkat atau poliphagia sehingga dapat mengakibatkan terjadinya hiperglikemi. Kadar gula darah tinggi mengakibatkan ginjal tidak mampu lagi mengabsorpsi dan glukosa keluar bersama urin, keadaan ini yang disebut glukosuria. Manifestasi yang muncul yaitu penderita sering berkemih atau poliuria dan selalu merasa haus atau polidipsia (Manaf A.2006).3. Faktor Resiko Diabtes MellitusFaktor-faktor risiko terjadinya Diabetes mellitus tipe 2 menurut ADA 2007 dengan modifikasi terdiri atas :

a. Faktor risiko mayor :1) Riwayat keluarga DM.2) Obesitas.3) Kurang aktivitas fisik.4) Ras/Etnik.5) Sebelumnya teridentifikasi sebagai IFG.6) Hipertensi.7) Tidak terkontrol kolesterol dan HDL.8) Riwayat DM pada Kehamilan.9) Sindroma polikistik ovarium.b. Faktor risiko lainnya :1) Faktor nutrisi.2) Konsumsi alkohol.3) Kebiasaan mendengkur.4) Faktor stress.5) Kebiasaan merokok.6) Jenis kelamin.7) Lama tidur.8) Intake zat besi.9) Konsumsi kopi dan kafein.

4. Penatalaksanaan Diabetes MellitusTujuan pengelolaan Diabetes mellitus adalah :a. Tujuan jangka pendek yaitu menghilangkan gejala/keluhan dan mempertahankan rasa nyaman dan tercapainya target pengendalian darah.b. Tujuan jangka panjang yaitu mencegah komplikasi, mikroangiopati dan makroangiopati dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas. (PERKENI, 2006)Prinsip pengelolaan Diabetes mellitus, meliputi :a. PenyuluhanTujuan penyuluhan yaitu meningkatkan pengetahuan diabetisi tentang penyakit dan pengelolaannya dengan tujuan dapat merawat sendiri sehingga mampu mempertahankan hidup dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Penyuluhan meliputi :1) Penyuluhan untuk pencegahan primer. Ditujukan untuk kelompok risiko tinggi.2) Penyuluhan untuk pencegahan sekunder.Ditujukan pada diabetisi terutama pasien yang baru. Materi yang diberikan meliputi : pengertian Diabetes, gejala, penatalaksanaan Diabetes mellitus, mengenal dan mencegah komplikasi akut dan kronik, perawatan pemeliharaan kaki, dll.

3) Penyuluhan untuk pencegahan tersierDitujukan pada diabetisi lanjut, dan materi yang diberikan meliputi : cara perawatan dan pencegahan komplikasi, upaya untuk rehabilitasi, dll.b. Diet Diabetes mellitusTujuan Diet pada Diabetes mellitus adalah mempertahankan atau mencapai berat badan ideal, mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal, mencegah komplikasi akut dan kronik serta meningkatkan kualitas hidup. (PERKENI, 2006) Penderita Diabetes mellitus didalam melaksanakan diet harus memperhatikan 3 J, yaitu : jumlah kalori yang dibutuhkan, jadwal makan yang harus diikuti, dan jenis makanan yang harus diperhatikan. Komposisi makanan yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi seimbang yaitu yang mengandung karbohidrat ( 45-60%), Protein (10-15%) , lemak (20-25%), garam ( 3000 mg atau 6-7 gr perhari), dan serat ( 25 g/hr). Jenis buah-buahan yang dianjurkan adalah buah golongan B (salak, tomat, dll) dan yang tidak dianjurkan golongan A (nangka, durian, dll), sedangkan sayuran yang dianjurkan golongan A (wortel, nangka muda, dll) dan tidak dianjurkan golongan B (taoge, terong, dll).c. Latihan Fisik (Olahraga)Tujuan olah raga adalah untuk meningkatkan kepekaan insulin, mencegah kegemukan, memperbaiki aliran darah, merangsang pembentukan glikogen baru dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Olah raga meliputi empat prinsip :1) Jenis olah raga dinamisYaitu latihan kontinyu, ritmis, interval, progresif dan latihan daya tahan.2) Intensitas OlahragaTakaran latihan sampai 72-87 % denyut nadi maksimal disebut zona latihan. Rumus Denyut Nadi maksimal adalah 220 dikurangi Usia (dalam tahun).3) Lamanya LatihanLamanya latihan kurang lebih 30 menit.4) Frekwensi latihanFrekwensi latihan paling baik 5 X per minggud. PengobatanJika diabetisi telah menerapkan pengaturan makanan dan kegiatan jasmani yang teratur namun pengendalian kadar gula darah belum tercapai maka dipertimbangkan pemberian obat. Obat meliputi : obat hipoglikemi oral (OHO) dan insulin. Pemberian obat Hipoglikemi Oral diberikan kurang lebih 30 menit sebelum makan. Pemberian insulin biasanya diberikan lewat penyuntikan di bawah kulit (subkutan) dan pada keadaan khusus diberikan secara intravena atau intramuskuler. Mekanisme kerja insulin short acting, medium acting dan long actinge. Pemantauan Pengendalian Diabetes dan Pencegahan KomplikasiTujuan pengendalian Diabetes mellitus adalah menghilangkan gejala, memperbaiki kualitas hidup, mencegah komplikasi akut dan kronik, mengurangi laju perkembangan komplikasi yang sudah ada. Pemantauan dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial, pemeriksaan HbA1C setiap 3 bulan, pemeriksaan ke fasilitas kesehatan kurang lebih 4 X pertahun (kondisi normal) dan dilakukan pemeriksaan jasmani lengkap, albuminuria mikro, kreatinin, albumin globulin, ALT, kolesterol total, HDL, trigliserida, dan pemeriksaan lain yang diperlukan5. Komplikasi Diabetes MellitusKomplikasi-komplikasi pada Diabetes mellitus dapat dibagi menjadi dua yaitu :a. Komplikasi Metabolik AkutKomplikasi akut terdiri dari dua bentuk yaitu hipoglikemia dan hiperglikemia. Hiperglikemia dapat berupa, Keto Asidosis Diabetik (KAD), Hiperosmolar Non Ketotik (HNK) dan Asidosis Laktat (AL). Hipoglikemi yaitu apabila kadar gula darah lebih rendah dari 60 mg % dan gejala yang muncul yaitu palpitasi, takhicardi, mual muntah, lemah, lapar dan dapat terjadi penurunan kesadaran sampai koma. Hiperglikemi yaitu apabila kadar gula darah lebih dari 250 mg % dan gejala yang muncul yaitu poliuri, polidipsi pernafasan kussmaul, mual muntah, penurunan kesadaran sampai koma (Soewondo P., 2006)b. Komplikasi Metabolik KronikKomplikasi kronik pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah di seluruh bagian tubuh (Angiopati diabetik). Angiopati diabetik untuk memudahkan dibagi menjadi dua yaitu: makroangiopati (makrovaskuler) dan mikroangiopati (mikrovaskuler), yang tidak berarti bahwa satu sama lain saling terpisah dan tidak terjadi sekaligus bersamaan. Komplikasi kronik DM yang sering terjadi adalah sebagai berikut :1) Mikrovaskuler :a) Ginjal.b) Mata.2) Makrovaskuler :a) Penyakit jantung koroner.b) Pembuluh darah kaki.c) Pembuluh darah otak.3) Neuropati: mikro dan makrovaskuler4) Mudah timbul ulkus atau infeksi : mikrovaskuler dan makrovaskuler (Waspadji S, 2006)A. Tinjauan Umum tentang Ulkus Diabetik1. Pengertian Ulkus DiabetikUlkus diabetik merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob. (Riyanto B, 2007).

2. Klasifikasi Ulkus DiabetikKlasifikasi Ulkus diabetik pada penderita Diabetes mellitus menurut Wagner dikutip oleh Waspadji S, terdiri dari 6 tingkatan :0. Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.1. Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.2. Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.3. Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.4. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit.5. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki.

3. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala ulkus diabetik yaitu :a. Sering kesemutan.b. Nyeri kaki saat istirahat.c. Sensasi rasa berkurang.d. Kerusakan Jaringan (nekrosis).e. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea.f. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.g. Kulit kering. (Misnadiarly, 2006).4. Diagnosis Ulkus DiabetikDiagnosis ulkus diabetik meliputi :a. Pemeriksaan Fisik : inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang.b. Pemeriksaan Penunjang: X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya.(Waspadji S, 2006; Misnadiarly,2006).

5. Patogenesis Ulkus DiabetikSalah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetika disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut Trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi. (Waspadji S, 2006)Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringa sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai (Waspadji S, 2006).Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus diabetika (Misnadiarly, 2006).Proses angiopati pada penderita Diabetes mellitus berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul ulkus diabetika. Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah kejaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika (Misnadiarly, 2006).Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika (Misnadiarly, 2006).Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah (Misnadiarly, 2006).Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. (Misnadiarly, 2006)Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas lekosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh system phlagositosis-bakterisid intra selluler.Pada penderita ulkus diabetika, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetika yaitu kuman aerobik Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum. (Riyanto B, 2007)6. Pencegahan dan Pengelolaan Ulkus diabetik

Pencegahan dan pengelolaan ulkus diabetic untuk mencegah komplikasi lebih lanjut adalah :a. Memperbaiki kelainan vaskuler.b. Memperbaiki sirkulasi.c. Pengelolaan pada masalah yang timbul ( infeksi, dll).d. Edukasi perawatan kaki.e. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah maupun menghilangkan keluhan/gejala dan penyulit DM.f. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.g. Menghentikan kebiasaan merokok

h. Merawat kaki secara teratur setiap hari, dengan cara :1) Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih.2) Membersihkan dan mencuci kaki setiap hari dengan air suam-suam kuku dengan memakai sabun lembut dan mengeringkan dengan sempurna dan hati-hati terutama diantara jari-jari kaki.3) Memakai krem kaki yang baik pada kulit yang kering atau tumit yang retak-retak, supaya kulit tetap mulus, dan jangan menggosok antara jari-jari kaki (contoh: krem sorbolene).4) Tidak memakai bedak, sebab ini akan menyebabkan kulit menjadi kering dan retak-retak.5) Menggunting kuku hanya boleh digunakan untuk memotong kuku kaki secara lurus dan kemudian mengikir agar licin. Memotong kuku lebih mudah dilakukan sesudah mandi, sewaktu kuku lembut.6) Kuku kaki yang menusuk daging dan kalus, hendaknya diobati oleh podiatrist. Jangan menggunakan pisau cukur atau pisau biasa, yang bisa tergelincir; dan ini dapat menyebabkan luka pada kaki. Jangan menggunakan penutup kornus/corns. Kornus-kornus ini seharusnya diobati hanya oleh podiatrist.7) Memeriksa kaki dan celah kaki setiap hari apakah terdapat kalus, bula,luka dan lecet.8) Menghindari penggunaan air panas atau bantal panas.

i. Penggunaan alas kaki tepat, dengan cara :1) Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir.2) Memakai sepatu yang sesuai atau sepatu khusus untuk kaki dan nyaman dipakai.3) Sebelum memakai sepatu, memerika sepatu terlebih dahulu, kalau ada batu dan lain-lain, karena dapat menyebabkan iritasi/gangguan dan luka terhadap kulit.4) Sepatu harus terbuat dari kulit, kuat, pas (cukup ruang untuk ibu jari kaki dan tidak boleh dipakai tanpa kaus kaki.5) Sepatu baru harus dipakai secara berangsur-angsur dan hati-hati.6) Memakai kaus kaki yang bersih dan mengganti setiap hari.7) Kaus kaki terbuat dari bahan wol atau katun. Jangan memakai bahan sintetis, karena bahan ini menyebabkan kaki berkeringat.8) Memakai kaus kaki apabila kaki terasa dingin.j. Menghindari trauma berulang, trauma dapat berupa fisik, kimia dan termis, yang biasanya berkaitan dengan aktivitas atau jenis pekerjaan.k. Menghidari pemakaian obat yang bersifat vasokonstriktor misalnya adrenalin, nikotin.l. Memeriksakan diri secara rutin ke dokter dan memeriksa kaki setiap control walaupun ulkus diabetik sudah sembuh. (Waspadji S, 2006)

7. Manajemen Perawatan luka diabetikDasar dari perawatan ulkus diabetes meliputi beberapa hal yaitu debridement, offloading, menjaga luka agar selalu lembab (moist), dan kontrol infeksi. 1. DebridementDebridement menjadi salah satu tindakan yang terpenting dalam perawatan luka. Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang membantu proses penyembuhan luka. Metode debridement yang sering dilakukan yaitu surgical (sharp), autolitik, enzimatik, kimia, mekanis dan biologis. Metode surgical, autolitik dan kimia hanya membuang jaringan nekrosis (debridement selektif), sedangkan metode mekanis membuang jaringan nekrosis dan jaringan hidup (debridement non selektif). Surgical debridement merupakan standar baku pada ulkus diabetes dan metode yang paling efisien, khususnya pada luka yang banyak terdapat jaringan nekrosis atau terinfeksi. Pada kasus dimana infeksi telah merusak fungsi kaki atau membahayakan jiwa pasien, amputasi diperlukan untuk memungkinkan kontrol infeksi dan penutupan luka selanjutnya.Debridement enzimatis menggunakan agen topikal yang akan merusak jaringan nekrotik dengan enzim proteolitik seperti papain, colagenase, fibrinolisin-Dnase, papainurea, streptokinase, streptodornase dan tripsin. Agen topikal diberikan pada luka sehari sekali, kemudian dibungkus dengan balutan tertutup. Penggunaan agen topikal tersebut tidak memberikan keuntungan tambahan dibanding dengan perawatan terapi standar. Oleh karena itu, penggunaannya terbatas dan secara umum diindikasikan untuk memperlambat ulserasi dekubitus pada kaki dan pada luka dengan perfusi arteri terbatas.Debridement mekanis mengurangi dan membuang jaringan nekrotik pada dasar luka. Teknik debridement mekanis yang sederhana adalah pada aplikasi kasa basah-kering (wet-to-dry saline gauze). Setelah kain kasa basah dilekatkan pada dasar luka dan dibiarkan sampai mengering, debris nekrotik menempel pada kasa dan secara mekanis akan terkelupas dari dasar luka ketika kasa dilepaskan.2. OffloadingOffloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus, menjadi salah satu komponen penanganan ulkus diabetes. Ulserasi biasanya terjadi pada area telapak kaki yang mendapat tekanan tinggi. Bed rest merupakan satu cara yang ideal untuk mengurangi tekanan tetapi sulit untuk dilakukanTotal Contact Casting (TCC) merupakan metode offloading yang paling efektif. TCC dibuat dari gips yang dibentuk secara khusus untuk menyebarkan beban pasien keluar dari area ulkus. Metode ini memungkinkan penderita untuk berjalan selama perawatan dan bermanfaat untuk mengontrol adanya edema yang dapat mengganggu penyembuhan luka.Meskipun sukar dan lama, TCC dapat mengurangi tekanan pada luka dan itu ditunjukkan oleh penyembuhan 73-100%. Kerugian TCC antara lain membutuhkan ketrampilan dan waktu, iritasi dari gips dapat menimbulkan luka baru, kesulitan untuk menilai luka setiap harinya. Karena beberapa kerugian TCC tersebut, lebih banyak digunakan Cam Walker, removable cast walker, sehingga memungkinkan untuk inspeksi luka setiap hari, penggantian balutan, dan deteksi infeksi dini.3. Tekhnik dressing pada luka ulkus diabetikTehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih dressing yang akan digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada tidaknya infeksi, kondisi kulit sekitar dan biaya. Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba, dan sebagainya. Ovington memberikan pedoman dalam memilih dressing yang tepat dalam menjaga keseimbangan kelembaban luka :a. Kompres harus mampu memberikan lingkungan luka yang lembabb. Gunakan penilaian klinis dalam memilih kompres untuk luka luka tertentu yang akan diobati.c. Kompres yang digunakan mampu untuk menjaga tepi luka tetap kering selama sambil tetap mempertahankan luka bersifat lembabd. Kompres yang dipilih dapat mengendalikan eksudat dan tidak menyebabkan maserasi pada luka.e. Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan yang bersifat tidak sering digantif. Dalam menggunakan dressing, kompres dapat menjangkau rongga luka sehingga dapat meminimalisasi invasi bakteri.g. Semua kompres yang digunakan harus dipantau secara tepat.4. Penanganan InfeksiUlkus diabetes memungkinkan masuknya bakteri, serta menimbulkan infeksi pada luka. Karena angka kejadian infeksi yang tinggi pada ulkus diabetes, maka diperlukan pendekatan sistemik untuk penilaian yang lengkap. Diagnosis infeksi terutama berdasarkan keadaan klinis seperti eritema, edema, nyeri, lunak, hangat dan keluarnya nanah dari luka.Penentuan derajat infeksi menjadi sangat penting. Menurut The Infectious Diseases Society of America membagi infeksi menjadi 3 kategori, yaitu:a. Infeksi ringan : apabila didapatkan eritema < 2 cmb. Infeksi sedang: apabila didapatkan eritema > 2 cmc. Infeksi berat : apabila didapatkan gejala infeksi sistemik.Ulkus diabetes yang terinfeksi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu:a. Non-limb threatening : selulitis < 2cm dan tidak meluas sampai tulang atau sendi.b. Limb threatening : selulitis > 2cm dan telah mencapai tulang atau sendi serta adanya infeksi sistemik.Penelitian mengenai penggunaan antibiotika sebagai terapi ulkus diabetes masih sedikit, sehingga sebagian besar didasarkan pada pengalaman klinis. Terapi antibiotik harus didasarkan pada hasil kuftur bakteri dan kemampuan toksistas antibiotika tersebut (http://www. Jurnal -medica.com)B. Tinjauan Umum tentang Modern Dressing1. Pengertian Modern DressingPerawatan luka modern adalah teknik perawatan luka dengan menciptakan kondisi lembab pada luka sehingga dapat membantu proses epitelisasi dan penyembuhan luka, menggunakan balutan semi occlusive, full occlusive dan impermeable dressing berdasarkan pertimbangan biaya (cost), kenyamanan (comfort), keamanan (safety) dalam Schulitz, et al. 2005; Hana, 2009; Saldy, 2011 (http://www.perawatanlukapekanbaru.com).2. Manfaat dari Perawatan Lukaa. Mencegah luka menjadi kering dan keras.b. Menurunkan nyeri saat ganti balutan.c. Meningkatkan laju epitelisasi.d. Mencegah pembentukan jaringan parute. Dapat menurunkan kejadian infeksi.f. Balutan tidak perlu diganti setiap hari (Cost effective).g. Memberikan keuntungan psikologis.h. Mudah digunakan dan aman, dalam Schulitz, et al. 2005., Hana, 2009., Saldy, 2010 (http://www.perawatanlukapekanbaru.com).3. Jenis dan Kegunaan Modern Dressinga. Transparant Films DressingFilm dressing terbuat dari polyurethane memiliki sifat tipis, transparent, dan merekat. Transparan film memungkinkan transmisi uap air, oxygen dan karbondioksida namun tidak memiliki sifat absorben sehingga tidak tepat digunakan pada luka dengan eksudat. Umumnya digunakan untuk balutan intravena dan fiksasi kateter. Keistimewaan film dressing karena hanya merekat pada daerah yang kering sehingga tidak berpotensi mengganggu dasar luka (wound bed), meskipun demikian perlu hati-hati saat menggunakan dalam fase epitelisasi sebab aplikasi film dressing bisa melepaskan epitel-epitel yang masih muda. Contoh Film; Op-Site (Smith and Nephew)., Polyskin (Kendall Healthcare).1) Transparan, perkembangan penyembuhan luka dapat di monitor tanpa membuka pembalut2) Tidak tembus bakteri dan air, elastis dan tahan air, sehingga bisa dipakai pada saat mandi3) Ekonomis, tidak memerlukan penggantian balutan dalam jangka waktu yang pendek. (http://www.etncentre.co.id)

b. HydrocolloidsHydrocolloid sebenarnya sudah digunakan secara luas sejak tahun 1982 dan risetnya sudah dimulai sejak tahun 1970an, jadi istilah modern dressing sebenarnya kurang tepat. Beberapa wound expert menyatakan bahwa hydrocolloid merupakan balutan yang hampir memenuhi semua kriteria balutan ideal. Hydrocolloid memiliki sifat impermeable terhadap cairan dan oksigen, balutan ini mengandung partikel hydroactive (hydrophilic) yang terikat dalam polymer hydrophobic. Partikel hydrophilic-nya mengabsorbsi kelebihan kelembaban pada luka dan menkonversikannya ke dalam bentuk gel. 1) Menjaga kestabilan kelembaban luka dan daerah sekitar luka bersamaan dengan fungsinya sebagai penyerap cairan luka.2) Pembalut dapat diganti tanpa menyebabkan trauma atau rasa sakit, dan tidak lengket pada luka.3) Nyaman untuk permukaan kulit.4) Ekonomis dan hemat waktu pengobatan, meminimalkan penggantian pembalut dibanding dengan menggunakan pembalut konvensional (tahan 5-7 hari tanpa penggantian pembalut baru tergantung karakter eksudat). (http://www.etncentre.co.id)

c. HydrogelHydrogels merupakan polymer dengan kandungan air 90-95 %, cross linked CMC polymer 2,3% (memberikan stabilitas pada gel, memberi bentuk pada gel dan sedikit meyerap eksudat), propylene glycol 20% (membantu penetrasi gel, mencegah terjadinya evaporasi dan mempunyai efek bakteriostatik). Dressing ini memiliki sifat semi transparant dan nonadherent. Di pasaran hydrogel tersedia dalam bentuk pasta dan lembaran (sheet). Bentuk lembaran sangat comformable sehingga bisa mengikuti tekstur luka dan dapat mengabsorbsi eksudat dalam jumlah sedikit atau sedang. Karena sifatnya yang tidak lengket maka tidak menimbulkan nyeri saat pergantian balutan namun sifat ini pula yang mengharuskan hydrogel didampingi oleh balutan sekunder. Contoh Hydrogels; Nu-Gel (Johnson & Johnson Medical, Inc)., Hypergel (Molnlyncke), dan Intrasite Gel (Smith and Nephew). (http://www.etncentre.co.id)Berfungsi sebagai :1) Menciptakan lingkungan luka yang tetap lembab2) Lembut dan fleksibel untuk segala jenis luka3) Melunakkan dan menghancurkan jaringan nekrotik, tanpa merusak jaringan sehat4) Mengurangi rasa sakit karena mempunyai efek pendingin

d. Calcium AlginateCalcium Alginate adalah bahan topikal yang terbuat dari rumput laut (algae) dan telah ada sejak 1984. Manfaat rumput laut telah diketahui sejak berabad-abad yang lalu dan rumput laut dikenal sebagai penyembuh pelaut/mariners. Serat calcium dan sodium alginate memiliki kemampuan menyerap cairan, tidak merekat pada luka dan dapat terjadi pertukaran udara. Saat bertemu cairan, serat berubah bentuk menjadi hidrophilic gel. Kelebihan bahan topikal ini adalah mempercepat proses granulasi dan setiap bercampur dengan cairan luka akan berubah menjadi gel sehingga mudah dilepas dan tidak menimbulkan sakit saat penggantian balutan. Saat calcium alginate (calcium ion) kontak dengan luka yang mengandung cairan luka (sodium ion) terjadi pertukaran ion sehingga dapat menghintakan perdarahan pada luka yang mudah berdarah dan meningkatkan hemostasi. Kemampuan koagulasi bervariasi yang bergantung pada jumlah residu manuronik dan guluronik pada balutan dan alginate mengandung zinc ion yang memiliki efek koagulasi protombotic dan aktifasi trombosit. Fungsi lain bahan topikal ini adalah sebagai hemostatik pada perdarahan minor walaupun beberapa literatur masih belum mendukung secara pasti kemampuan calcium alginate mengikat calcium ionya dalam reaksi koagulasi. Calcium alginate memiliki kemampuan menyerap cairan luka (eksudate) sedang hingga banyak. Akan tetapi setiap produk perusahaan mengeluarkan tipe dan kemampuan daya serap yang berbeda-beda. Sebagian besar produk hanya memiliki kemampuan menyerap eksudat sedikit hingga sedang.Lembaran topikal ini juga dapat berfungsi sebagai barrier yang meminimalkan kontaminasi bakteri, terutama pseudomonas. Produk yang ada di pasaran dalam dan luar negeri berbentuk lembaran, pita atau ropes, bahkan kini ada yang digabung dengan silver dan foam. Bentuk ropes biasanya digunakan untuk mengisi rongga atau jika ada goa (undermining) pada luka.Cara penggunaan calcium alginate mudah. Setelah dibersihkan, letakkan calcium alginate pada luka yang memiliki eksudate. Disarankan untuk tidak menggunakan calcium alginate pada luka yang kering karena tidak akan bermanfaat pada penyembuhan luka. Calcium alginate sangat cocok untuk digunakan untuk luka bakar derajat II (epidermis telah terangkat) hingga derajat III, calcium alginate dapat diaplikasikan selama 7 hari. (Arisanti, 2013)

e. FoamFoam dressing juga tersusun oleh polyurethane foam dan sangat comformable, permeable, non adherent serta mudah diaplikasikan pada luka, tersedia dalam kemasan sheets (lembaran) atau cavity filling. Contoh foam antara lain Allevyn, Hydrasorb (Convatec) dan Cutinova (Beirsdeorf-Jobst, Inc). (http://www.etncentre.co.id)Fungsi foam :1) Foam memiliki kapasitas yang tinggi untuk mengabsorbsi eksudat yang banyak. 2) Foam juga mampu menyerap kelebihan kelembaban sehingga mengurangi resiko maserasi.3) Tidak menimbulkan nyeri dan trauma pada jaringan luka saat penggantian. (http://perawatanlukapekanbaru.com)

f. Cutimed SorbactMenggunakan prinsip fisik interaksi hidrofobik. Dressing yang dilapisi dengan turunan asam lemak (DACC) memberi mereka sifat-sifat yang sangat hidrofobik. Dalam lingkungan lembab luka yang terinfeksi, bakteri akan tertarik dan menjadi ireversibel terikat. Oleh karena itu dressing ini mengangkat juga menghilangkan bakteri pada luka. (Arisanti, 2013)

g. Cutimed SiltecMerupakan polyurethane foam dressing yang mengandung partikel penyerap dengan kemampuan yang super sehingga dapat menyerap eksudat pada luka dengan maksimal. Permukaannya yang kontak dengan luka adalah lapisan silicone yang berlubang Lapisan ini memberikan tekanan adhesi yang lembut pada bagian kulit sekitar luka tetapi tidak membasahi permukaan luka atau lapisan epidermis pada proses penyembuhan luka. hal ini dapat mengurangi terjadinya trauma dan rasa sakit selama pergantian balutan. Lapisan film bagian luar bersifat water-repellent yang juga bersifat permeable bagi pertukaran oksigen maupun gas. Dengan indikasi: 1) Luka bereksudat sedang sampai banyak2) Ulkus vena, arteri, ganggren, pressure sore ataupun skin grafts. (Arisanti, 2013)

h. HydrocelluloseHydrocellulose atau dikenal dengan hydrofiber merupakan jenis terapi topical yang terbuat dari selulosa dengan daya serap sangat tinggi melebihi kemampuan daya serap calcium alginate. Hydrocellulose terbuat dari NaCMC 100% dan memiliki kemampuan gel lock sehingga dapat mengikat kuman dalam jumlah tertentu. Keuntungannya adalah tidak mudah koyak/larut sehingga sangat mudah melepasnya dan dapat mengikat bakteri. Bahan ini dipatenkan oleh convanTec dengan nama yang ada di pasaran Aquacel. Balutan ini berfungsi sebagai balutan sekunder dan pada kondisi tertentu menjadi balutan primer. Direkomendasikan dasar luka merah, dapat menyerap eksudat sedang, banyak, hingga sangat banyak. (Arisanti, 2013)Aquacel Ag berfungsi sebagai :1) Mengunci exudate luka dan menjebak bakteri di dalam balutan.a) Membantu melindungi kulit di sekitar luka dan mengurangi maserasib) Membantu meminimalkan infeksi silang dan resiko infeksi luka selama pelepasan balutan2) Mengikuti mikro-kontur di dasar luka.a) Meminimalkan ruang mati (dead space) di mana bakteri berkembang biak.b) Mempertahankan keseimbangan kelembaban di dasar luka.3) Bereaksi terhadap kondisi luka melalui pembentukan jeli-kohesifa) Tambahan ion perak (ionic silver) memberikan aktivitas antimikroba yang cepat dan terus menerus.b) Meminimalkan nyeri yang berhubungan dengan ganti balutan.Waktu pemakaian aquacel lebih lama dibandingkan dengan balutan gauze atau alginate : 1) Pergantian balutan tidak setiap hari.2) Pergantian balutan aquacel yang lebih lama akan mngurangi rasa sakit pada luka.Aquacel ideal untuk beberapa tipe luka, yaitu :1) Luka akut dan kronis2) Luka tekan3) Luka kaki pembuluh vena4) Luka kaki pembuluh arteri5) Luka diabetes melitus6) Luka paska operasi7) Luka traumatik8) Luka bakar tingkat kedua

i. Absorben : Kasa/Gamgee/Low Adherent (LA)Jenis terapi topikal ini berupa tumpukan bahan balutan yang tebal, di dalamnya terdapat kapas dengan daya serap cukup tinggi, dan jika bercampur dengan cairan luka, dapat berubah menjadi gel. Contoh produknya adalah disposable pampers dan undrepad atau pembalut wanita. Direkomendasikan pada luka yang dasarnya hitam, kuning, merah. Dan dapat menyerap eksudat sedikit hingga sedang tetapi tidak dapat membunuh kuman dan jamur (Arisanti, 2013).

j. Zinc Oxide TopikalZinc oxide memiliki ikatan kimia ZnO, Z untuk zink dan O untuk oksigen. Artinya, zinc oxide terdiri atas satu atom zink dan satu atom oksigen yang saling berikatan. Ada sekitar 300 enzim yang membutuhkan zink dalam kegiatannya sebagai mineral esensial dalam pembentukan sintesis DNA, sintesis protein pergantian dan perbaikan jaringan. Defisiensi zink dapat menyebabkan gangguan dalam penyembuhan luka, terutama penurunan jumlah protein dan sintesis kolagen selama proses penyembuhan luka. Saat proses penyembuhan luka, terjadi peningkatan kebutuhan zink terutama pada fase inflamasi dan proliferasi. Direkomendasikan dengan dasar luka hitam, kuning dan merah, tidak dapat menyerap eksudat dan tidak dapat membunuh kuman, kecuali dikombinasikan dengan antimikroba. (Arisanti, 2013)

k. Epitel SalfMengandung Vitamin C, Vitamin A dan Metronidazol. Dimana Vitamin C sangat berperan dalam produksi fibroblast, angiogenesif dan respon imun. Vitamin C dapat ditemukan pada kiwi, black carrent, stroberi dan jeruk. Pada Vitamin A dapat mendukung epitelisasi dan sintesis kolagen dan berfungsi sebagai antioksidan. Vitamin A dapat ditemukan pada cod liver oil, jeruk dan sayuran hijau dan metronidazole sebagai antimokroba.

l. MetcovasinJenis topical therapy dengan paten wocare klinik, sangat mudah digunakan karena hanya tinggal mengoles saja, bentuk salep berwarna putih dalam kemasan. Berfungsi untuk support autolysis debridement, menghindari trauma saat membuka balutan , mengurangi bau tidak sedap, mempertahankan suasana lembab dan support granulasi. Mecovazin memiliki keunggulan karena dapat dipakai untuk semua warna dasar luka dan mempersiapkan dasar luka menjadi sehat.Ada beberapa jenis metcovazin, diantaranya adalah :1) Metcovazin regularTopikal therapy atau salep luka untuk jaringan nekrosis hitam dan kuning tanpa infeksi. Bahan aktif : Metronidazole dan Zinc.2) Metcovazin GoldTopical Therapy atau salep luka untuk semua jenis warna dasar luka yang terinfeksi, karena ada kandungan iodine-cadexomer sebagai zat yang signifikan menurunkan infeksi. Bahan aktif : Metcovazin Reguler plus iodine-cadexomer.

3) Metcovazin RedTopical therapy atau salep luka untuk jaringan yang granulasi merah, karena ada kandungan hydrocoloid. Bahan aktif : Metcovazin Reguler plus Hydrocoloid.