KONTRAST MADDE KONTRAST MADDE NEFROPATİSİNEFROPATİSİ

PROF. DR. SİREN SEZER

Kontrast madde verilmesinden 48-72 saat Kontrast madde verilmesinden 48-72 saat

sonra serum kreatinin konsantrasyonun:sonra serum kreatinin konsantrasyonun:

Bazal değere göre Bazal değere göre >>%25 artması %25 artması

veyaveya

>>0.5 mg/dl (44 0.5 mg/dl (44 mol/L) artmasımol/L) artması

Kontrast NefropatisiKontrast Nefropatisi

TanımTanım

Hastanede Gelişen Akut Böbrek YetersizliğiHastanede Gelişen Akut Böbrek Yetersizliği

Hastanede Yatan 2216 Hastanın Prospektif İncelenmesi 109 (%4.9) hastada akut böbrek yetersizliği gelişmiş:

1. Prerenal nedenler2. Major cerrahi girişim3. Kontrast nefropatisi

Hou et al: Am J Med 74:243-248, 1983

Hastanede Yatan 4622 Hastanın Prospektif İncelenmesiHastanede Yatan 4622 Hastanın Prospektif İncelenmesi 322 (%6.9) hastada akut böbrek yetersizliği gelişmiş:322 (%6.9) hastada akut böbrek yetersizliği gelişmiş:

1.1. Prerenal nedenlerPrerenal nedenler2.2. Nefrotoksik ilaçlarNefrotoksik ilaçlar3.3. Kontrast nefropatisi Kontrast nefropatisi

Nash et al: Am J Kidney Dis 39:930-936, 2002 Nash et al: Am J Kidney Dis 39:930-936, 2002

Kontrast Nefropatisinin FizyopatolojisiKontrast Nefropatisinin Fizyopatolojisi

Kontrast MaddeKontrast Madde

Medüller hipoksiMedüller hipoksi

Kontrast NefropatisiKontrast Nefropatisi

İntrarenalİntrarenalvazokonstriksiyonvazokonstriksiyon Viskozite Viskozite OzmotikOzmotik

yükyükReaktif oksijenReaktif oksijen

bileşikleribileşikleriDirektDirekt

sitotoksisitesitotoksisite

0

10

20

30

Rihal et al: Circulation 105: 2259-2264, 2002 Rihal et al: Circulation 105: 2259-2264, 2002

Ha

sta

ned

eki

mo

rtal

i te (

%)

Ha

sta

ned

eki

mo

rta l

i t e (

%)

Kontrast NefropatisiKontrast Nefropatisi(-)(-)

Perkütan Koroner Girişim Yapılan 7586 HastaPerkütan Koroner Girişim Yapılan 7586 Hasta(Mayo Clinic PCI Registry)(Mayo Clinic PCI Registry)

Kontrast NefropatisiKontrast Nefropatisi(+)(+)

%1.4%1.4

%22%22

P<0.0001P<0.0001

Kontrast Nefropatisinde MortaliteKontrast Nefropatisinde Mortalite

0

10

20

30

40

50

6 ay6 ay

Kontrast nefropatisi (-)Kontrast nefropatisi (-)

Kontrast nefropatisi (+)Kontrast nefropatisi (+)

Perkütan Koroner Girişim Yapılan 7586 HastaPerkütan Koroner Girişim Yapılan 7586 Hasta(Mayo Clinic PCI Registry)(Mayo Clinic PCI Registry)

Rihal et al: Circulation 105: 2259-2264, 2002 Rihal et al: Circulation 105: 2259-2264, 2002

1 yıl1 yıl 5 yıl5 yıl 6 ay6 ay 1 yıl1 yıl 5 yıl5 yıl

P<0.0001P<0.0001

Ha

sta

ned

en

çıkt

ıkta

nH

ast

an

ede

n çı

ktı k

tan

son

raki

mo

rta l

i te (

%)

son

raki

mo

rtal

ite (

%)

Kontrast Nefropatisinde MortaliteKontrast Nefropatisinde Mortalite

Kontrast NefropatisiKontrast NefropatisiGelişimi için Risk FaktörleriGelişimi için Risk Faktörleri

Kronik böbrek yetersizliğiKronik böbrek yetersizliği DiyabetDiyabet İleri yaşİleri yaş Konjestif kalp yetersizliğiKonjestif kalp yetersizliği İntraaortik balon pompasıİntraaortik balon pompası Periferik damar hastalığıPeriferik damar hastalığı HipovolemiHipovolemi

Kontrastın özellikleri Kontrastın özellikleri (yüksek ozmola(yüksek ozmolaririteli)teli)

Yüksek dozda ve Yüksek dozda ve tekrarlanan kontrast tekrarlanan kontrast uygulamalarıuygulamaları

Birlikte nefrotoksik ilaç Birlikte nefrotoksik ilaç kullanımı (aminoglikozidler, kullanımı (aminoglikozidler, NSAİ ilaçlar vs.)NSAİ ilaçlar vs.)

Arterial kullanımArterial kullanım

KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİ EVRELENDİRİLMESİ

Hafif derecede bozulma

Orta derecede bozulma

İleri derecede bozulma

Son evre BY

NORMAL

Evre I Evre II Evre III Evre IV Evre V

<%2 %5-30 %30-50%2-5 >%50

NEFROPATİ SIKLIĞI

Mehran Risk Skorlaması

Cath Card. Interv 2006;67:335-45

Kontrast madde öncesi serum kreatinin seviyesi ölçüm gerektiren durumlar

Yaş>70

Renal hastalık, renal kanser, proteinüri, diabet,Ht,gut, yakın dönemde nefrotoksik madde kullanımı

Bilinen GFR<60 ml/dak

İntraarterial kontrast madde kullanımı

Sadece kreatinin değeri değil Sadece kreatinin değeri değil

Cockcroft-Gault veya MDRD formülü ile GFR hesaplanmalıCockcroft-Gault veya MDRD formülü ile GFR hesaplanmalı

GFR <60 ml/dak ise risk grubunda kabul edilmeliGFR <60 ml/dak ise risk grubunda kabul edilmeli

0

4

8

12

16

Ser

um k

reat

inin

i (m

g/dl

)S

erum

kre

atin

ini (

mg/

dl)

3030 6060 9090 120120

GFR (ml/dak.)GFR (ml/dak.)

Böbrek fonksiyonlarının %50’si azalmadanBöbrek fonksiyonlarının %50’si azalmadanserum kreatininin düzeyi yükselmez !serum kreatininin düzeyi yükselmez !

Serum Kreatinini – GFRSerum Kreatinini – GFR İlişkisiİlişkisi

IV hacim genişletilmesini isotonik sodyum klorürü veya sodyum bikarbonat solüsyonları ile yapılmalıdır

Riskli hastalarda oral sıvı ile hidrasyon tercih edilmemelidir

TEDAVİ:ÖNCELİKLİ HİDRASYON

Sıvı uygulanımı NaCı 0.9% i.v.

1-1.5 ml/kg/saat >6 saat öncesi ve sonrası

Sıvı uygulanımıNaHco3 1.4%

3 ml/kg/saat 1 saat önce, 1 ml/kg/saat 6 saat sonrası

Kontrast sonrası takip GFR takibi 48-72 saat sonra

Nefrotoksik ajanların kesilmesi

SiklosporinSisplatinAminoglikozidNSAIDGFR<30 ml/dak metformin kesilip, 2 gün sonra başlanır

Yüksek-osmolariteli kontrast maddeler yerine isoosmolar veya düşük osmolariteli olanların seçilmelidir

Farklı düşük osmolar ajanların karşılaştırılmasında iodixanol iopromide’e göre üstün fakat iopamidol ve iomeprolden farksız bulunmuştur

Daha geçerli çalışmalar olmadan iso-osmolar veya düşük osmolar ajanlar tercihi için öneri yapılmamaktadır

İşlem öncesi, işlem sırasında ve işlem sonrası farmakoterapi

1.Teofilin, aminofilin2.Statin3.Askorbik asit4.N-asetilsistein (‘NAC’)5.Hemofiltrasyon, hemodiyaliz6.PGE1 (Misoprostolol)7.Endotelin antagonistleri8.Furosemid, mannitol9.Fenoldopam, dopamin10.Kalsiyum antagonistleri (amlodipin, nifedipin, felodipin, nitrendipin)11.ANP12.L-arginin

Kalsiyum ant.

POZİTİF SONUÇL

AR

Teofilin/Aminofilin Dopamin

Furosemid

Endotelinantagonistleri

Mannitol

ANP

NEGATİF SONUÇL

AR

Askorbik asit

Statin

NAC

L-Arginin

Fenoldopam

Hemodiyaliz??

Hemofiltrasyon

NAC ve plasebo karşılaştırmalı randomize klinik çalışmalar

American College of Cardiology/American Heart Association NAC: yararsız

Kidney Disease Improving Global Outcome Yüksek riskli hastalara intravenöz isotonik sıvılar ile NAC verilmesi önerilir/güveninirliği düşük 2D

ÖNERİLMEYENLERHidrasyon olmadan NAC

Teofilin (2C)

Fenoldopam (1B)

Proflaktik hemodiyaliz/hemodiafiltrasyon (2C)

BT stratejileri

Mümkünse kontrastsız çekin

Zayıf hastalarda dozu kiloya göre ayarlayın

Enjeksiyon süresi ve tarama zamanlamasını aynı ana Sınırlayın

80 kVp kullanın, 120 KVp ye göre kontrast oranı 1.5-1.7 kat azalabilirKalp yetmezliği olan hastalarda dozu azaltın

Serum fizyolojik ile kontrast verilmesi tamamlanarak damar boşluğunda daha az kontrast verilmesi planlanarak

GFR %30 un altında kontrastlı MR çekimi önerilmemektedir

Anjiografi Stratejileri

Test enjeksiyonundan kaçının

Biplane kullanın

Zayıflarda kilo voltajı düşürün,daha az iodin kullanılır

Koroner dolaşım için stenozu lezyondaki basınç gradienti ve fraksiyone akış reservini, diğer arterlerde ise monometre kullanarak ventrikülografiden kaçının

Venöz değerlendirmedeve diafram altı arterial değerlendirmelerde CO2 ullanılabilir

0.5M Gd-kontrast madde pek çok çalışmacı tarafından diagnostik kabul edildiğinden kontrast madde aynı dansiteye dilüe edilebilir (örneğin: 75 mg iodine/ml)

Aortografide femoral arteriyi geçici oklude ederek maddenin miktarını azaltabilirsiniz

Kolesterol Kristal EmbolisiKolesterol Kristal Embolisi

Yapılması gerekli hayati girişimler böbrekYapılması gerekli hayati girişimler böbrekhastalığı nedeniyle iptal edilmemeli !hastalığı nedeniyle iptal edilmemeli !

Girişime bağlıGirişime bağlımorbidite vemorbidite ve

mortalitemortalite

Girişimin yapılmamasınaGirişimin yapılmamasınabağlı morbidite vebağlı morbidite ve

mortalitemortalite

Hastalar girişimlerin Hastalar girişimlerin önemi önemi ve ve riskleririsklerikonusunda iyi bilgilendirilmeli !konusunda iyi bilgilendirilmeli !