Click here to load reader

Kontroversi Balloon-Sinuplasty

  • View
    39

  • Download
    6

Embed Size (px)

Text of Kontroversi Balloon-Sinuplasty

PENDAHULUANRinosinusitis kronis (RSK) masih menjadi permasalahan kesehatan yang penting pada berbagai tempat di dunia. Menurut data dari CDC (Center for Disease Control), terdapat 32 juta dewasa di USA (sekitar 16% dari populasi dewasa) yang menghabiskan biaya 5,8 hingga 6 miliar setiap tahunnya dan ini dapat menjadi beban ekonomi yang besar. Penyakit ini bahkan mengganggu dan menurunkan kualitas hidup pada sebagian besar penderitanya. RSK dapat terjadi karena proses infeksi atau akibat mekanisme respon tubuh terhadap alergi, fibrosis kistik, refluks gastroesofagus serta paparan terhadap berbagai polutan lingkungan. Beberapa faktor risiko yang diketahui untuk terjadinya rinosinusitis kronik termasuk rinitis alergika, rinitis nonalergika, obstruksi anatomis di kompleks osteomeatal dan kelainan imunologis. 1,2,3Pengobatan untuk RSK biasanya melibatkan kombinasi kortikosteroid topikal ataupun oral, antibiotik, antihistamin dan irigasi sinus. Pembedahan diindikasikan untuk pasien-pasien yang tidak memberikan respon terhadap terapi medik. Tujuan dari pembedahan sendiri adalah untuk mengembalikan kembali fungsi ventilasi sinus dan memperbaiki sistem mucociliary clearance.3,4 Penatalaksanaan bedah untuk RSK sendiri terus berkembang di seluruh dunia semenjak ditemukannya endoskopi kaku nasal Hopkin sekitar 3 dekade yang lalu. Tehnik tradisional yang diperkenalkan oleh Prof. Stammberger kemudian menjadi sangat luas penerapannya di seluruh dunia, yang saat ini dikenal dengan Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF). Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF) saat ini merupakan baku emas untuk penanganan kelainan-kelainan inflamasi sinus. Pada prosedur ini visualisasi ostium sinus dan anatomi dalam kavum nasi dilakukan dengan bantuan endoskopi nasal serat optik, dilakukan pengangkatan atau pembuangan jaringan-jaringan obstruktif dengan menggunakan instrumen-instrumen berukuran kecil serta seringkali diperlukan untuk melakukan reseksi jaringan dan tulang periosteal.3,4 -6Pada tahun 2005, diperkenalkan sebuah prosedur dilatasi ostium sinus dengan suatu alat seperti kateter yang dikenal sebagai balloon sinuplasty sebagai alternatif atau pilihan lain terhadap BSEF konvensional untuk pasien-pasien RSK yang gagal terhadap terapi medikamentosa. Prosedur ini dilakukan dengan menempatkan kawat atau kabel penuntun ke dalam ostium sinus dengan bantuan endoskopi dan fluoroskopi dan selanjutnya memasukkan kateter balon mengikuti kawat penuntun. Balon kemudian dikembangkan untuk melebarkan dinding ostium sinus tanpa perlu membuang jaringan mukosa ataupun reseksi tulang. Meskipun penggunaan balloon sinuplasty dan penelitian-penelitian yang menunjukkan hasil yang baik semakin meningkat belakangan ini, prosedur dilatasi dengan alat ini masih kontroversial dan belum mendapatkan persetujuan dan penerimaan yang luas dikalangan ahli THT seluruh dunia sebagai standar penanganan pasien-pasien dengan sinusitis kronik.5-9

ANATOMI SINUS PARANASALBanyaknya variabilitas anatomi dan hubungan antar sinus menuntut kita untuk memiliki pengetahuan yang rinci mengenai anatomi untuk menghindari komplikasi potensial pada saat melakukan prosedur-prosedur bedah pada hidung dan sinus. Hidung dibagi atas hidung bagian luar dan hidung bagian dalam. Hidung bagian luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat, dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Rongga hidung berbentuk terowongan dari depan ke belakang dipisahkan oleh septum nasi dibagian tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Tiap kavum nasi memiliki 4 dinding yaitu dinding medial, lateral, inferior dan superior.10,11Pada dinding lateral terdapat 4 buah konka. Yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih kecil ialah konka media, lebih kecil lagi ialah konka superior, sedangkan yang terkecil disebut konka suprema yang biasanya rudimenter. Diantara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus. Tergantung dari letak meatus, ada tiga meatus yaitu meatus inferior, medius dan superior. Meatus inferior terletak diantara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung, dan pada meatus inferior terdapat ostium duktus nasolakrimalis. Meatus medius terletak di antara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus medius terdapat muara sinus frontal, sinus maksila, dan sinus etmoid anterior. Pada meatus superior yang merupakan ruang di antara konka superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid.10-12

Gambar 1. Anatomi sinus potongan frontal 3Keterangan Gambar: F sinus frontalis, E - sinus etmoidalis, M - sinus maksilaris, O ostium sinus maksilaris, SS sinus sfenoidalis ST- konka superior, T konka media, IT- konka inferior, SM- meatus superior, MM- meatus media, SR resesus sfenoetmoidalis, S- septum, ET orifisium tuba eustasius, A adenoid

Dinding superior atau atap hidung sangat sempit dan dibentuk oleh lamina kribriformis, yang memisahkan rongga tengkorak dari rongga hidung. Lamina kribriformis merupakan tempat masuknya serabut-serabut saraf olfaktorius. Di bagian posterior atap rongga hidung dibentuk oleh os sfenoid. Celah pada dinding lateral hidung yang dibatasi oleh konka media dan lamina papirasea disebut sebagai kompleks ostiomeatal (KOM). Struktur anatomi yang penting membentuk KOM adalah prosesus unsinatus, infundibulum etmoid, hiatus semilunaris, bula etmoid, agger nasi dan resesus frontal. KOM merupakan unit fungsional yang tempat ventilasi dan drainase dari sinus-sinus yang letaknya di anterior yaitu sinus maksila, etmoid anterior dan frontal. Jika terjadi obstruksi pada celah yang sempit ini maka akan terjadi perubahan patologis yang signifikan pada sinus-sinus yang terkait.10,12-14

10

Gambar 2. Ostium sinus paranasal

Sinus paranasal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit dideskripsikan karena bentuknya yang bervariasi untuk tiap individu. Ada empat pasang sinus paranasal, yaitu : sinus maksila, sinus frontal, sinus etmoid, dan sinus sfenoid kanan dan kiri. Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala sehingga terbentuk rongga di dalam tulang. Semua sinus mempunyai muara ke dalam rongga hidung. Secara embriologis sinus paranasal berasal dari invaginasi rongga hidung dan perkembangan dimulai sejak fetus berusia 3-4 bulan kecuali sinus sfenoid dan sinus frontal.11-13Sinus maksilaris orang dewasa adalah berbentuk piramida mempunyai volume kira-kira 15 ml (34x33x23 mm). Dasar dari piramida adalah dinding nasal dengan puncak yang menujuk ke arah prosesus zigomatikum. Ostium maksilaris terletak dibagian superior dari dinding medial sinus. Intranasal biasanya terletak pertengahan posterior infundibulum etmoidalis, atau dibawah 1/3 bawah prosesus unsinatus. Tepi posterior dari ostium ini berlanjut dengan lamina papiracea. Ukuran ostium ini rata-rata 2,4 mm tetapi bervariasi antara 1-17 mm. Ostium ini jauh lebih kecil dibanding defek pada tulang sebab mukosa mengisi area ini dan menggambarkan tingkat dari pembukaan itu. Sekitar 88% dari ostium bersembunyi dibelakang prosesus unsinatus oleh karena itu tidak terlihat secara endoskopi.10,12,13 Sel etmoid bervariasi dan sering ditemukan diatas orbita, sfenoid lateral, ke atap maksila, dan sebelah anterior diatas sinus frontal. Sel ini disebut sel supraorbital dan ditemukan 15% dari pasien. Penyebaran sel etmoid ke dasar sinus frontal disebut frontal bula. Penyebaran ke konka media disebut konka bulosa. Sel yang berada pada dasar sinus maksila (infraorbita) disebut sel Haller dan dijumpai pada 10% populasi. Sel-sel ini dapat menyumbat ostium maksila dan membatasi infundibulum mengakibatkan gangguan pada fungsi sinus. Struktur yang memisahkan antara sel etmoid anterior dengan sel etmoid posterior disebut sebagai lamela basalis.11,12Sinus frontalis dibentuk dari perkembangan keatas oleh sel-sel etmoid anterior. Volume sinus ini sekitar 6-7 ml (28 x 24 x 20 mm). Anatomi sinus ini sangat bervariasi namun secara umum ada dua sinus.11,12Sinus sfenoidalis adalah struktur yang unik yang tidak dibentuk dari kantong rongga hidung. Sinus ini dibentuk didalam kapsul rongga hidung dari hidung janin. Tidak berkembang hingga usia 3 tahun. Usia 7 tahun pneumatisasi mencapai sella turcica. Usia 18 tahun sinus sudah mencapai ukuran penuh. Volume sinus sfenoidalis 7,5 ml (23 x 20 x 17 mm). Secara umum terletak posterosuperior dari rongga hidung. Ostium sinus ini bermuara ke resesus sfenoetmoidalis, ukurannya 0,5-4 mm dan letaknya sekitar 10 mm dari dasar sinus. 11-13

FUNGSI SINUS PARANASAL

Fisiologi dan fungsi sinus paranasal meliputi kelembaban udara inspirasi, membantu pengaturan tekanan intranasal, mendukung pertahanan imun, meningkatkan area permukaan mukosa, meringankan volume tengkorak, memberi resonansi suara, menyerap goncangan, mendukung perkembangan masase muka. Hidung adalah suatu alat pelembab udara. Produksi mukosa sinus yang berlimpah akan berperan dalam pertahanan imun dan penyaringan udara. Hidung dan mukosa sinus terdiri dari sel silia yang berfungsi untuk menggerakkan mukosa ke koana. Lapisan superfisial yang dikentalkan oleh mukosa hidung yang berperan menjerat bakteri dan partikel yang mengandung unsur yang kaya dengan sel imun, antibodi dan protein antibakteri.13,15

RINOSINUSITIS KRONIS

Rinosinusitis kronis (RSK) adalah sekumpulan gejala yang ditandai dengan adanya proses inflamasi mukosa hidung dan sinus paranasal yang menyebabkan suatu penyumbatan atau obstruksi pada ostium sinus sehingga menyebabkan terjadinya gangguan drainase dari rongga sinus.1-4,10,11 Diagnosis RSK ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, endoskopi, dan modalitas pencitraan. Gejala klinis suatu RSK dibuat berdasarkan kriteria mayor dan kriteria minor dan setidaknya RSK ditegakkan berdasarkan 2 kriteria mayor atau lebih, atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor seperti yang ditetapkan oleh Rhinosinusitis Task Force (RSTF) tahun 1997.1-4 Adapun kriteria mayor adalah hidung tersumbat (blockade), sekret di hidung (purulen), hiposmia atau anosmia, wajah terasa penuh (facial congestion/fullness), nyeri wajah (facial pain). Sedangkan gejala minor adalah demam, halitosis, sakit kepala, batuk, lelah/letih, nyeri gigi, nyeri telinga atau rasa tertekan atau penuh pada telinga. Dan gejala klinis yang persisten ini berlangsung lebih dari 12 minggu. 1-4,10,11Pemeriksaan fisik berupa rinoskopi anterior dapat terlihat adanya sekret di meatus medius atau meatus superior, mungkin terlihat adanya polip yang menyertai rinosinusitis kronik. Pemeriksaan nasoendoskopi sangat dianjurkan karena dapat menunjukkan kelainan yang tidak dapat terllihat dengan rinoskopi anterior, misalnya sekret purulen minimal di meatus medius atau superior, polip kecil, ostium asesorius, edema prosesus unsinatus, konka bulosa, konka paradoksikal, dan spina septum.1-4Modalitas pencitraan juga sangat diperlukan untuk mengkonfirmasi antara temuan klinis dan endoskopi dengan pencitraan. Pemeriksaan TK sinus paranasal dianjurkan dan merupakan baku emas untuk pasien RSK yang tidak ada perbaikan dengan terapi medikamentosa. Dengan potongan koronal sudah dapat diketahui dengan jelas perluasan penyakit didalam rongga sinus dan adanya kelainan di KOM (kompleks osteomeatal ).1-4Staging untuk RSK dapat diklasifikasikan berdasarkan gambaran TK menurut Lund-Mackay. Setiap grup sinus (maksilaris, etmoid anterior, etmoid posterior, sfenoid, dan frontal) dibagi atas 3 grade yaitu: Grade 0 adalah normal, grade 1 adalah parcial opacification, grade 2 adalah total opacification. Untuk daerah KOM dibagi 2 grade yaitu nilai 0 berarti normal (no occlusion), nilai 2 bila ada opacification. Variasi anatomi seperti konka bulosa, konka media paradoksikal, dicatat sebagai nilai 0 (absent) dan nilai 1 (present). Selain itu ada pembagian lain RSK berdasarkan sistem Glicklick dan Metson yang terdiri dari : 1). Stadium 0 bila kurang dari 2 mm ketebalan mukosa pada beberapa dinding sinus. 2). Stadium 1 dimana penyakit unilateral dan atau abnormalitas anatomi. 3). Stadium 2 yaitu penyakit bilateral terbatas pada sinus etmoid atau sinus maksila. 4). Stadium 3 yaitu penyakit bilateral dengan keterlibatan sedikitnya satu sfenoid atau sinus frontal. 5). Stadium 4 adalah bila mengenai seluruh sinus (pansinusitis).1-4,29

PILIHAN PENATALAKSANAAN RINOSINUSITIS KRONIKPada RSK perlu diberikan terapi antibiotika untuk mengatasi infeksinya dan obat-obatan simptomatis lainnya. Antibiotika diberikan selama sekurang-kurangnya 2 minggu. Selain itu dapat juga dibantu dengan diatermi dan pungsi irigasi di daerah sinus yang sakit. 1Tindakan bedah yang invasif minimal telah dikembangkan dengan suatu metode operasi sinus paranasal dengan menggunakan endoskop yang disebut Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BESF). Prinsipnya ialah membuka dan membersihkan daerah kompleks osteomeatal yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi sehingga ventilasi dan drainase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami. Dengan demikian mukosa sinus akan kembali normal. BSEF mampu memberikan hasil yang cukup memuaskan sehingga saat ini prosedur BSEF menjadi standar penanganan bedah pada sinusitis kronik, dan dengan konsep pembersihan penyakit atau sumbatan secara maksimal dengan trauma minimal pada mukosa hidung, metode ini diterima secara luas di seluruh dunia.5,16Beberapa tahun terakhir ini perkembangan teknologi telah membawa penanganan bedah sinus ke tingkat yang lebih tinggi dengan diperkenalkannya inovasi sistem dilatasi sinus paranasal dengan kateter balon seperti prinsip penggunaan kateter balon pada intervensi bedah di bidang kardiologi, urologi dan vaskular. Sistem dilatasi ostium sinus dengan suatu alat berdasar pada kateter balon yang dikenal dengan balloon sinuplasty ini masih menjadi kontroversi dan belum mendapatkan penerimaan yang luas di kalangan praktisi kesehatan di bidang THT-KL meskipun beberapa laporan penelitian terakhir menunjukkan hasil yang memuaskan. 5-8

BALLOON SINUPLASTYBedah sinonasal telah mengalami perkembangan pesat pada dua dekade terakhir, terutama sejak diperkenalkannya endoskopi. Konsep Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF) yang melakukan pendekatan untuk membuka ostium sinus paranasal dan semaksimal mungkin mempertahankan mukosa sinonasal diterima sangat luas di kalangan ahli THT-KL dan memberikan hasil yang baik. Namun, pada tindakan tersebut masih sering terjadi stenosis sikatriks sekunder terhadap manipulasi pembedahan yang dilakukan, terutama pada tempat-tempat yang sempit misalnya pada resesus frontal, sehingga beberapa ahli coba memikirkan suatu metode lain yang lebih kurang invasif yang dapat menjaga seminimal mungkin kerusakan mukosa 17,18Sistem balloon sinuplasty pertama kali diperkenalkan di Amerika Serikat pada tahun 2005 dan sampai saat ini sekitar 24.000 pasien di seluruh dunia telah menjalani prosedur dilatasi sinus dengan sistem balloon sinuplasty ini. Sebagian besar prosedur tersebut dilakukan di Amerika Serikat, bersama beberapa pusat kesehatan di Inggris dan Eropa, Australia, Singapura dan India. Prosedur ini berdasarkan pada tehnik kateterisasi dan dilatasi yang berhasil dipakai pada beberapa bidang kedokteran lain seperti urologi, gastroenterologi, bedah vaskular dan kardiologi. Metode dilatasi balon ini prinsip utamanya adalah melebarkan jaringan tanpa memotong atau membuang jaringan seperti halnya pada pembedahan. Dengan hanya melakukan dilatasi, maka akan mengurangi lesi mukosa sehingga dapat mengurangi kerusakan jaringan dan pembentukan sikatriks atau perlengketan. Beberapa ahli menyebut prosedur ini dengan Dilatasi Sinus Endoskopi Fungsional (Functional Endoscopic Dilatation of the Sinuses) 6,17-19

Indikasi dan kontraindikasiSeperti halnya pada BSEF, indikasi untuk dilakukannya tindakan ini adalah pasien-pasien dengan rinosinusitis kronik atau rekuren berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tomografi komputer yang tidak membaik terhadap pengobatan medikamentosa.17,20 Selain itu, sistem balloon sinuplasty ini juga merupakan pilihan yang baik pada pasien-pasien ICU dengan keadaan demam yang dicurigai sinus sebagai fokal infeksinya. Pada pasien-pasien ini biasanya menggunakan antikoagulasi dan dalam keadaan klinis yang buruk sehingga tindakan pilihan terbaik adalah dengan pendekatan yang invasif minimal dan dengan risiko perdarahan yang rendah serta waktu tindakan yang pendek. Setelah dilakukan dilatasi pada ostium, pengumpulan sampel untuk kultur, biopsi ataupun pembersihan sinus dapat dilakukan.18-20. Pasien dengan koagulopati juga merupakan indikasi untuk tindakan dengan sistem ini karena risiko perdarahan yang sedikit. 18,19Indikasi yang juga mungkin untuk dilakukan adalah kombinasi dengan BSEF terutama pada beberapa kasus-kasus yang dianggap sulit. Kanulasi yang dipandu dengan fluoroskopi atau transiluminasi pada sistem ini sangat berguna untuk melihat atau menilai sinus frontalis. Hueman et.al pada tahun 2008 melaporkan penggunaan balon dilatasi untuk mereduksi fraktur pada dinding anterior sinus frontalis. Pada kasus tersebut balon dikembangkan di dalam sinus frontalis dan di daerah resesus frontalis. Setelah follow-up 7 bulan, terdapat penyembuhan fungsi fisiologis sinus frontalis tanpa ditemukannya sekuele kosmetik.21 Tindakan balloon sinuplasty terbatas untuk dilatasi ostium sinus ekstranasal (sinus maksila, sfenoid dan frontalis) yang tersumbat sehingga tidak dapat digunakan dalam keadaan sinusitis yang disertai dengan polip ataupun mukokel dan pada sinusitis yang melibatkan etmoid. Begitu juga pada rinosinusitis jamur yang luas, penyakit jaringan ikat yang berat dan kecurigaan neoplasma, tindakan dengan sistem balloon sinuplasty ini tidak dianjurkan. Selain itu, tindakan ini juga tidak sesuai dilakukan pada pasien-pasien dengan penyakit berat yang disertai penebalan tulang atau dehisensi dinding orbita atau tulang dasar tengkorak. 6,17

Prosedur tindakanProsedur dilatasi ostium sinus dengan sistem balloon sinuplasty ini dapat dilakukan dalam keadaan anestesi lokal ataupun umum dengan bantuan pandang dari endoskopi rigid 0o, 30o, ataupun 45o. Sistem balloon sinuplasty ini terdiri dari beberapa alat dengan fungsi yang berbeda sehingga dikatakan suatu sistem, yaitu kateter dengan balon untuk dilatasi sinus dengan beberapa ukuran, kateter dengan kawat atau kabel pemandu semi fleksibel beberapa derajat sudut, serta alat untuk mengembangkan balon atau pompa balon. (Gambar 3,4,5)

Gambar 3. Kateter dengan balon beberapa ukuran (Courtesy by Acclarent Inc., Menlo Park, CA).

Gambar 4. kateter dengan kawat atau kabel pemandu semi fleksibel beberapa derajat (Courtesy by Acclarent Inc., Menlo Park, CA).

Gambar 5. pompa balon (Courtesy by Acclarent Inc., Menlo Park, CA)

Seperangkat alat atau sistem ini telah mendapatkan persetujuan oleh Food and Drug Administration Amerika Serikat dan dianggap aman untuk digunakan pada penatalaksanaan sinus.19,22 Dengan bantuan pandangan dari endoskopi, kateter pemandu ditempatkan di depan ostium sinus, kemudian kawat pemandu melalui kateter pemandu dimasukkan ke dalam sinus dengan bantuan fluoroskopi. Kateter balon melalui kawat atau kabel pemandu ditempatkan pada daerah ostium sinus. Setelah lokasi yang dicapai kateter balon pada ostium sinus dinilai tepat dengan bantuan fluoroskopi, balon kemudian dikembangkan dengan tekanan yang meningkat. Setelah dilatasi, balon kemudian dikempiskan dan kateter dikeluarkan (Gambar A).

Kegunaan dan Keamanan Balloon Sinuplasty Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menilai kegunaan dan keamanan dari balloon sinuplasty. Penelitian awal oleh Bolger et.al tahun 2006 pada sebanyak 6 kepala kadaver manusia dimana sebanyak 31 ostium dilakukan dilatasi. Ostium sinus tersebut terdiri dari 9 sinus maksilaris, 11 sinus sfenoid dan 11 sinus frontalis. Dilakukan pula pemeriksaan tomografi komputer sebelum dan sesudah prosedur dilatasi. Semua ostium berhasil terdilatasi. Diseksi tidak menunjukkan adanya lesi pada struktur-struktur yang berdekatan dengan ostium tersebut. Trauma mukosa lebih sedikit dibandingkan yang sering terlihat pada penggunaan alat-alat endoskopi standar lainnya. Dari penilaian dengan tomografi komputer dan endoskopi hidung, trauma juga minimal pada struktur-struktur penting di sekitar ostium misalnya orbita dan dasar terngkorak.18,19

Gambar A. Prosedur tindakan dilatasi ostium sinus

Dengan menggunakan kateter pemandu dan kabel pemandu sinus yang fleksibel ditempatkan melalui lubang hidung ke dalam sinus target. Langkah berikutnya, kateter balon sinus diletakan di atas kabel pemandu sinus. Kateter balon sinus diposisikan melalui pembukaan (ostium) yang tersumbat dan kemudian dikembangkan secara perlahan.Setelah sistem balloon sinuplasty di keluarkan, saluran sinus terbuka dan memperbaiki saluran drainase normal dan fungsinya.

Prosedur dengan balloon sinuplasty mampu dengan baik mempertahankan jaringan mukosa dan memiliki risiko perdarahan yang rendah. Brown CL et al melakukan dilatasi balon pada 10 pasien dengan total 18 sinus. Mereka berkesimpulan bahwa sinus yang paling mudah untuk dilakukan kanulasi adalah sinus sfenoid, diikuti oleh sinus frontal. Sinus maksilaris merupakan sinus yang paling sulit dilakukan kanulasi dari ketiga sinus tersebut karena dibutuhkan sudut yang lebar pada kabel pemandu untuk merefleksikan ujung posterior dari prosesus unsinatus menuju infundibulum ethmoidalis dan ostium alami. Penelitian ini tidak menunjukkan adanya komplikasi berarti dan menunjukkan tingginya tingkat preservasi mukosa serta risiko perdarahan yang rendah. Penelitian ini juga memperlihatkan keterbatasan dari hasil prosedur yang dilakukan yaitu kesulitan untuk menilai ostium setelah operasi dikarenakan unsinatus dan sel-sel etmoid tidak diangkat. Kelemahan pada penelitian ini adalah jumlah pasien yang sangat sedikit serta tidak dinilai mengenai evaluasi terhadap kualitas hidup.18Balloon sinuplasty dapat memberikan tingkat kepuasan yang tinggi pada pasien-pasien yang menjalani prosedur tersebut. Friedman et al membandingkan kelompok pasien yang dilakukan balloon sinuplasty dengan kelompok pasien yang dilakukan BSEF. Sebanyak 70 pasien dewasa dievaluasi. Semua pasien dilakukan pemeriksaan kualitas fungsi dengan Sinonasal Outcome Test 20 (SNOT-20) sebelum dan setelah prosedur. Hasil penelitian menunjukkan peningkatan yang signifikan pada SNOT-20 di kedua kelompok prosedur. Adapun pada penilaian kepuasan pasien terhadap intervensi, sebanyak 91,4% menjawab "ya, mereka akan menjalani prosedur lagi" pada kelompok balloon sinuplasty berbanding 48,6% pada kelompok BSEF. Jumlah lamanya hari pasien menggunakan obat analgetik juga secara signifikan lebih rendah pada pasien kelompok balloon sinuplasty ( 0,80 0,72 hari ) dibandingkan pada kelompok BSEF ( 1.34 0.99 hari , p = 0,011 ) . Biaya balloon sinuplasty adalah sekitar US $ 12,656.57 3,184.08 berbanding US $ 14,471.14 2,743.68 untul BSEF, dan perbedaan ini bermakna( p = 0,013 ) . Friedman menegaskan bahwa balloon sinuplasty dan BSEF adalah serupa dalam perbaikan gejala pasca operasi, namun dengan balloon sinuplasty dapat memperoleh kinerja yang lebih baik dalam kepuasan pasien dan dalam nyeri pasca operasi. 23,24Bolger et al kembali melakukan studi multisenter prospektif untuk mengevaluasi balloon sinuplasty pada pasien dengan rinosinusitis tanpa respon terhadap pengobatan klinis dan dengan indikasi bedah. Sebanyak 115 pasien dievaluasi dan 21 di antaranya dilakukan bedah sinonasal endoskopi. Tidak ada efek samping berat misalnya lesi jaringan orbita dan dasar tengkorak ataupun perdarahan. Setelah 24 minggu follow-up , ostium tetap paten di 80,5 % sinus, non - paten pada 1,6% dan 17,9% tidak dapat dinilai karena ketidakmungkinan pandangan endoskopi. Jika hanya mempertimbangkan ostium yang dapat dilihat , 98 % adalah paten dan 2% yang obstruksi. Revisi tindakan diperlukan pada 3 sinus dari 3 pasien yang berbeda. Hasil kuesioner SNOT-20 menunjukkan perbaikan yang signifikan gejala pasca operasi.25Levine HL et al melakukan studi retrospektif multisenter pada pasien-pasien yang dilakukan operasi bedah sinonasal endoskopi dengan menggunakan balon dilatasi di 27 pusat kesehatan Amerika dari Desember 2005 sampai Mei 2007, termasuk total 1.036 pasien dan diantaranya sebanyak 855 ( 82,5 % ) belum pernah dilakukan operasi sebelumnya dan 181 ( 17,5 %) adalah operasi revisi. Sebanyak total 3276 sinus dilakukan dilatasi balon. Follow up dilakukan pada rata-rata 40,2 minggu setelah prosedur. Tidak dilaporkan adanya efek samping utama akibat prosedur yang dilakukan. Perdarahan rata-rata dari 77.5 ml, dengan rata-rata 27.7 ml dalam kasus di mana hanya dilakukan balloon sinuplasty saja dan 101.6 ml dalam kasus dilatasi balon yang dikombinasikan dengan BSEF. Sebanyak 2,4 % pasien memerlukan revisi tindakan karena kekambuhan penyakit. Sebanyak 1,3 % diantaranya adalah pada kelompok dilatasi balon pada sinus. Dari penilaian gejala, 95,5% dari pasien mengalami perbaikan. Mereka menyimpulkan bahwa balloon sinuplasty efektif dan mampu meningkatkan kualitas hidup pasien yang tidak memiliki respon terhadap pengobatan klinis.26Salah satu penelitian kegunaan balloon sinuplasty juga dilakukan pada kelompok populasi anak-anak. Ramadan et al melakukan penelitian prospektif terhadap 30 anak dengan rinosinusitis kronik yang gagal terhadap terapi medikamentosa dan telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan tomografi komputer. Pasien juga telah dilakukan adenoidektomi sebelumnya, namun keluhan tidak membaik. Sebanyak 56 sinus dievaluasi dan dilakukan dilatasi balon 5 mm. Dilatasi berhasil dicapai pada 51 dari 56 sinus (91%). Tidak dijumpai adanya komplikasi, namun tidak dilakukan follow up kualitas hidup.27

Kontroversi balloon sinuplastyProsedur ini terbilang prosedur inovasi baru dengan teknologi yang sebetulnya telah cukup berhasil diterapkan di berbagai bidang kedokteran lain seperti kardiologi, urologi dan gastroenterologi. Meskipun telah disetujui oleh FDA Amerika Serikat, penerapannya terhadap pasien-pasien sinusitis kronik masih sangat terbatas. Belum banyak terdapat data dan bukti yang meyakinkan bahwa tindakan ini dapat menggantikan tindakan BSEF sebagai standar penatalaksanaan sinusitis kronik yang gagal terhadap terapi medikamentosa.Balloon sinuplasty pada dasarnya dikembangkan sebagai tindakan alternatif yang lebih kurang invasif terhadap BSEF. Beberapa studi mencoba membandingkan kedua prosedur ini. Namun review terbaru oleh Cochrane tahun 2011 terhadap penelitian-penelitian yang telah dilakukan, menemukan hanya satu penelitian yang tidak dipublikasikan yang melakukan randomisasi terhadap 34 pasien untuk dilakukan tindakan dengan balloon sinuplasty atau tindakan BSEF. Penulis pada review Cochrane tersebut menyimpulkan bahwa tidak terdapat bukti meyakinkan yang mendukung penggunaan dilatasi balon ostium sinus endoskopi dibandingkan dengan modalitas pembedahan konvensional saat ini (BSEF).7,8,22Beberapa ahli berpendapat bahwa inflamasi mukosa dan tulang berkontribusi pada penyakit rinosinusitis kronis dan hanya dengan melebarkan tulang atau ostium dengan dilatasi balon tidak akan memecahkan masalah. Masih diperlukan untuk dilakukan bedah sinus untuk tetap dapat mempertahankan ostium terbuka dan drainase menjadi baik. Belakangan ini terdapat peningkatan penggunaan alat dilatasi balon sebagai tambahan pada tindakan BSEF konvensional. Pada beberapa kasus, dilakukan pembukaan sinus terlebih dahulu dengan dilatasi balon lalu kemudian digunakan alat lainnya yang biasa digunakan pada BSEF untuk mengangkat jaringan dan tulang yang terlibat.6 Penelitian oleh Weiss et al pada 65 pasien dengan 195 sinus didapatkan sebanyak 34 pasien dilakukan dilatasi balon saja, dan 31 lainnya dilakukan tindakan BSEF dan dilatasi balon (prosedur hybrid). Dilakukan follow up 2 tahun pada pasien. Didapatkan nilai SNOT-20 dan gambaran tomografi komputer yang lebih baik pada kelompok dilatasi balon saja. 7,28Kebanyakan penelitian mengenai balloon sinuplasty yang dilakukan melibatkan pasien dengan berbagai sinus, hanya sedikit penelitian yang fokus menilai kegunaan balloon sinuplasty pada sinus tertentu. Penelitian oleh Stankiewcz et al yang menilai dilatasi balon pada ostium maksila sebagai prosedur tunggal pada 30 pasien dengan sinusitis maksilaris dengan atau tanpa sinusitis etmoid anterior mendapatkan bahwa setelah follow up 6 bulan terdapat perbaikan nilai SNOT-20. Stankiewicz selanjutnya juga melakukan penelitian hasil jangka panjang dengan kohort 59 pasien selama 27 bulan. Kohort dengan populasi yang lebih besar ini juga menunjukkan perbaikan nilai SNOT-20. Pada kedua seri penelitian, perbaikan tidak hanya pada pasien dengan sinusitis maksilaris saja tetapi juga pada pasien sinusitis maksilaris yang disertai dengan sinusitis etmoid anterior.7 Tingkat kebermaknaan lebih tinggi efek dilatasi balon didapatkan dari penelitian oleh Plaza et al yang melakukan penelitian randomized double-blind yang membandingkan dilatasi balon sinus frontalis dengan sinusotomi endoskopi tradisional. Didapatkan perbaikan pada kedua kohort kelompok tindakan pada gambaran tomografi komputer dan tidak terdapat perbedaan berarti pada patensi ostium kedua kelompok.7,8Meskipun beberapa penelitian yang dibahas sebelum ini menunjukkan hasil yang baik namun desain penelitian-penelitian yang terpublikasi tersebut masih memiliki nilai keyakinan yang rendah. Penelitian Bolger dan Kuhn misalnya yang dilakukan multisenter, sampel kohort sangatlah heterogen dan terdapat keterbatasan pasien-pasien yang tidak kontrol.7,8Penelitian-penelitian yang sudah terpublikasi saat ini belum mampu memberikan bukti yang meyakinkan bahwa balloon sinuplasty lebih baik daripada tindakan bedah sinonasal endoskopi selain kenyataan bahwa sistem ini menambah biaya tindakan menjadi lebih tinggi. Masih belum banyak penelitian yang membuktikan efek jangka panjang keberhasilan dilatasi balon. Penilaian follow-up jangka panjang sejauh ini paling lama sampai 27 bulan.8 Selain itu aplikasinya saat ini masih terbatas pada negara-negara maju karena keterbatasan ketersediaan alat dan diperlukannya pelatihan dan sertifikasi khusus sebagai operator. Biaya yang diperlukan untuk tindakan dilatasi ostium dengan balloon sinuplasty ini juga masih tergolong mahal sehingga masih banyak penyelenggara asuransi yang tidak memasukkan tindakan tersebut pada daftar pembiayaan yang dijamin. 22 Debat pada topik balloon sinuplasty menyebabkan kita untuk menilai kembali patofisiologi rinosinusitis kronik dan untuk mendapatkan tingkat bukti yang lebih tinggi pada semua perbandingan jenis terapi, dan diharapkan perkembangan teknologi dan implementasi penatalaksanaan bedah dan medikamentosa lebih diarahkan pada aspek-aspek patofisiologis dibandingkan hanya berfokus pada alat tertentu yang digunakan.8

SIMPULAN

Rinosinusitis kronik masih menjadi masalah kesehatan yang cukup luas dengan berbagai faktor risiko yang mempengaruhi patofisiologinya. Balloon sinuplasty adalah teknologi inovasi suatu sistem alat untuk membuka ostium sinus dengan tujuan mengembalikan fungsi drainase dan ventilasi sinus. Sistem ini adalah penemuan baru dengan prinsip dasar tindakan yang lebih kurang invasif dibandingkan bedah sinus konvensional dengan tingkat preservasi mukosa dan jaringan yang lebih tinggi. Meskipun penggunaannya yang sudah mulai luas dan dianggap memberikan hasil yang baik, namun masih banyak perdebatan mengenai kegunaan dan efek keberhasilan jangka panjang tindakan dengan sistem balloon sinuplasty ini karena masih rendahnya tingkat keyakinan terhadap hasil-hasil penelitian yang terpublikasi serta belum dapat diaplikasikannya secara luas karena ketersediaan alat yang terbatas dan biaya yang tinggi. Karena itu, masih diperlukan penelitian-penelitian lebih jauh mengenai efek dan kegunaan jangka panjang balloon sinuplasty ini terutama dibandingkan dengan tindakan bedah sinus lainnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Becker DG. Becker. Sinusitis . In Journal of Long-Term Effects of Medical Implants, vol.13(3), 2003, p75194 .2. Suh JD, Chin AG. Acute and chronic sinusitis. In Current Diagnosis and Treatment, Otolaryngology head and neck surgery. 3rd ed.2012: p291-299.3. Rosenfeld RM. Clinical practice guidelines on adult sinusitis. Otolaryngol Head and Neck Surg. 2007; 137: 365-3774. Lund J, Valerie. Evidence-Based Surgery in Chronic rhinosinusitis. Acta Otolaryngol. 2001;121: 5-95. Raghunandan S, Prasanth S,Kumar A. Balloon Sinuplasty- the first Indian experience. Indian J Otolaryngol Head and Neck Surg. 2009;61:99-1046. AllMed Healthcare Management Inc. White paper: Balloon Sinuplasty for Chronic Sinusitis, The Latest Recommendations. www.allmedmd.com7. Hwang PH. Balloon Dilation of the sinuses. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg. 2012;138:1077-10798. Schlosser RJ. To Balloon or Not to Balloon?.Arch Otolaryngol Head and Neck Surg. 2012;138:1080-10819. Chmielik LP, Jadczyszyn J. Balloon Sinuplasty with use of intra-operative navigation in children. Borgis- New Medicine. 2011;4:125-12710. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus paranasal. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 6. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2007;h 145-4811. Lee KJ. The nose and paranasal sinuses. In Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery. 9th Ed. 1999: p365-37112. Prescher A. Nasal and paranasal sinus anatomy for the endoscopic sinus surgery. in: Rhinology and facial plastic surgery. Berlin: 2009:p 496-50313. Ballenger JJ. Aplikasi klinis anatomi dan fisiologi hidung dan sinus paranasal. Edisi 13. Philadephia : Stephen Yeh, 1994 ;h 1-15.14. Probst R, Grevers G. Basic anatomy of the nose paranasal sinuses and face. in: Basic Otorhinolaryngology a step by step learning guide. New York. 2006:p 4-715. Khalil H, Nunez DA. Functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis (review) the Cochrane collaboration.2009;3:1-916. Lee JT, Kennedy DW, Bayle, Byron. Endoscopic sinus surgery In : Head and Neck Surgery Otolaryngology. 4th ed. 2006 : p 460-47517. Neto WC, Voegels RL. Balloon Sinuplasty: Literature Review. International archieves of Otorhinolaryngology. 2008:12;57218. Brown CL, Bolger WE. Safety and feasibility of balloon catheter dilation of paranasal sinus ostia: a preliminary investigation. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006, 115(4):293-299.19. Bolger WE, Vaughan WC. Catheter-based dilation of the sinus ostia: initial safety and feasibility analysis in cadavermodel. Am J Rhinol. 2006, 20:290-294. 20. Friedman M, Schalch P. Functional endoscopic dilatation of the sinuses. Patient selection and surgical technique. Operat Tech Otol. 2006, 17:126-134.21. Hueman K, Eller R. Reduction of anterior frontal sinus fracture involving the frontal outflow tract using sinuplasty. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008, 139:170-171.22. Fink JLW. Balloon sinuplasty Use Continues to Evolve Procedure. Am J Rhinol. 2008;22:204-209.23. Friedman M, Schalch P, Lin HC, Mazloom N, Neidich M, Joseph NJ. Functional endoscopic dilatation of the sinuses: Patient Satisfation, postoperative pain, and cost. Am J Rhinol. 2008, 22(2):204-9.24. Piccirillo JF, Merritt MG, Richards ML. Psychometric and clinimetric validity of the 20-item sino-nasal outcome test (SNOT-20). Otolaryngol Head Neck Surg. 2002, 126:41-47.25. Bolger WE, et al. Safety and outcomes of balloon catheter sinusotomy: A multicenter 24-week analysis in 115 patients. Otolarygol Head Neck Surg. 2007, 137:10-20.26. Levine HL, Sertich II AP, Hoisington DR, Weiss RL, Pritikin J. Multicenter Registry of Balloon Catheter Sinusotomy Outcomes for 1,036 Patients. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008, 117(4):263-270. 27. Ramadan H, Bueller H, Hester s. Sinus Balloon Catheter Dilation After Adenoidectomy failure for Children With Chronic Rhinosinusitis. Arch Ototlaryngol Head Neck Surg. 2012,138(7):635-63728. Ho K, Maeso P. Balloon Sinuplasty Presentation In Grand Round Presentation Otolaryngology, Department of Otolaryngology University of Texas. 200929. Daniel L, Hamilos. Chronic rhinosinusitis, pathogenesis and medical management. USA, New York. 2007