T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİIV. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİŞEF: DOÇ.DR. ORHAN YALÇIN

PRİMER HİPERPARATİROİDİ TEDAVİSİNDE

GAMA PROBE REHBERLİĞİNDE

MİNİMAL İNVAZİV PARATİROİDEKTOMİ

(Prospektif Klinik Çalışma)

(Uzmanlık Tezi)

Dr.Özgür YÜZER

İstanbul-2008

ii

ÖNSÖZ

Cerrahi eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşarak ileriye

dönük örnek davranışlarıyla yol gösteren ve yetişmemde emeği geçen klinik şefimiz

Doç.Dr. Orhan Yalçın’a,

Hastanemizde bilimsel çalışma ortamı sağlayan başhekimimiz Uz.Dr.HayriÖzgüzel’e,

Teorik ve pratik cerrahi eğitimim sürecinde şahsıma değerli katkılar sağlayan

uzmanlarım, sayın Op.Dr.H.Recep Evci, Op.Dr.Sebahi Yüzbaşıoğlu, Op.Dr. Noyan

Eralp, Op.Dr. Can Türek, Op.Dr. Semra Günay, Op.Dr. Nevzat Elmalı,

Op.Dr.Ramazan Hatay, Op.Dr. Emin Gürbüz, Op.Dr.Yaşar Özdenkaya, Op.Dr. Berk

Gökçek’e,

Tezimin hazırlanması aşamasında bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan

Endokrinoloji uzmanları, sayın Uzm.Dr. Ferhan Mantar ve Uzm.Dr. Mine Adaş’a,

Nükleer Tıp Kliniği’nin vermiş olduğu özverili desteklerinden dolayı başta klinik

şefi Doç.Dr. Tevfik Özpaçacı, Op.Dr. Savaş Karyağar ve diğer doktor arkadaşlara,

Cerrahi eğitimim sürecinde birlikte çalıştığım, bana iyi ve zor günlerimde büyük

destekleri olan kıymetli asistan arkadaşlarıma, hemşirelere ve personellere,

Özveri anlayış ve sabırla bu günlere getiren değerli anne ve babama,

Ve her zaman yanımda olan, desteklerini esirgemeyen değerli eşime teşekkür

ederim.

Dr. Özgür YÜZER

iii

İÇİNDEKİLER

Sayfa No

1. GİRİŞ.......................................................................................................................1

2. GENEL BİLGİLER ..................................................................................................2

2.1. ANATOMİ VE HİSTOLOJİ............................................................................2

2.2. PARATİROİD BEZİN ÖZELLİKLERİ ..............................................................5

2.3. MİKROSKOPİK YAPI ....................................................................................6

2.4. PARATHORMON...........................................................................................6

2.5. KALSİYUM .....................................................................................................7

2.6. FOSFAT .........................................................................................................7

2.7. D VİTAMİNİ ....................................................................................................8

2.8. KALSİTONİN..................................................................................................8

2.9. FİZYOPATOLOJİ ...........................................................................................9

2.10. PARATİROİD HASTALIKLAR .....................................................................10

3. MATERYAL VE METOD .......................................................................................31

4. BULGULAR ..........................................................................................................34

5. TARTIŞMA ............................................................................................................46

6. SONUÇ..................................................................................................................52

7. ÖZET .....................................................................................................................53

KAYNAKLAR........................................................................................................54

1

1. GİRİŞ

Hiperparatiroidi, paratiroit bezlerden aşırı parathormon salınımı sonucu ortaya

çıkan bir klinik tablodur. Önceleri seyrek görülen bir hastalık olduğu düşünülürken,

günümüzde poliklinikte tespit edilen hiperkalsemilerin en sık sebebi olduğu

bilinmektedir (1). Görülme sıklığı 1/500-1/1000 olup, kadınlarda erkeklere oranla 3

kat daha fazladır.

Hiperparatiroidi, paratiroit bezlerinin primer olarak aşırı hormon salgılaması

sonucu veya hipokalsemiye neden olan diğer hastalıklar nedeniyle sekonder veya

tersiyer hiperparatiroidi şeklinde ortaya çıkar. Primer hiperparatiroidi ilk

tanımlandığında kemiklerin hastalığı olarak kabul edilmekle birlikte, daha sonra bu

hastalıkta semptomların çok geniş bir spektrum oluşturduğu saptanmıştır.

Semptomlar tam olarak tanımlandıktan sonra tedavi sonuçları da olumlu yönde

gelişme göstermiştir. Önceleri hastalık çok ileri evrelerde saptandığından tedavi

sonuçları yüz güldürücü olmamakta iken günümüzde artık hiperparatiroidinin

asemptomatik evresinde tedavi aşamasına gelinmiştir.

Bilateral boyun eksplorasyonu ile ilk başarılı paratiroidektomi ameliyatı 1925

yılında Mandl tarafından Viyana, Avusturya’da Primer Hiperparatiroidisi ve Osteitis

Fibroza Sistikası olan bir hastaya yapılmıştır (2).

O tarihten bu yana ameliyatlarda gelişmeler olmuştur. Primer Hiperparatiroidi

de standart yaklaşım bilateral boyun eksplorasyonudur. Ancak son yıllarda tanı

yöntemlerindeki gelişmelere paralel olarak daha değişik yaklaşımlar geliştirilmiştir. İlk

olarak 1979 yılında ilk kez unilateral eksplorasyon Stevens ve arkadaşları tarafından

tek taraflı paratiroit hastalığı olanlarda uygulanmıştır (3).

Daha sonra hem küçük insizyon hem de genel anesteziden kaçınmak için

yöntemler denenmeye başlanmıştır.

Minimal İnvazif radio-guided paratiroidektomi 1996 yılında Norman ve Chheda

tarafından geliştirilmiştir (4).

Endoskopik paratiroidektomi ilk kez 1997 yılında Michael Gagner tarafından

ailesel hiperkalsemisi olan bir hastaya uygulanmıştır (5).

Biz de hem küçük insizyon yapmak hem de genel anestezi uygulamadan

minimal akses girişimleri uygulayarak bunun etkinliğini araştırmayı amaçladık.

2

2. GENEL BİLGİLER

Paratiroit bezlerinin varlığı 1855 yılında Remak tarafından gösterilmiştir. 1864

yılında Virchov, paratiroitlerin strüktürlerini yayınlamış. 1880’de Sandström 4 paratioit

bezi ve onların tiroit ile ilişkisini betimlemiş, bu bezlere “Paratiroit“ adını vermiştir.

Fakat paratiroitlerin tiroide ait embriyolojik kalıntılar olduğunu zannetmiştir. Aynı

yıllarda Weiss tetaniyi tiroit cerrahisinin komplikasyonu olarak tanımlamıştır.1891’de

Gley paratiroitlerin fonksiyon açısından tiroidden farklı olduğunu ve paratiroitlerin

korunarak tetaninin önlenebileceğini göstermiştir. 1900 yılında Loeb kan kalsiyum

seviyesi ile musküler kontraksiyon arasındaki ilişkiyi yayınlamıştır. 1906 yılında

Erdheirn paratiroidektomi yapılan farelerin kesici dişlerindeki hatalı kalsifikasyonu

göstererek paratiroit bezleri ile kalsiyum metabolizması arasındaki ilişkiyi

tanımlamıştır (6).

1907 yılında Halsted ve Evans paratiroitlerin cerrahi anatomisini detaylı

biçimde yayınlamışlardır.

Bu makalede paratiroitlerin end arterle beslendikleri ve tiroit operasyonlarında

paratiroit infarktının, hipokalsemi için potansiyel risk olduğunu ilk kez bildirmişlerdir

(7).

Hiperparatiroidinin cerrahi tedavisinde başarılı olmak için bu bezlerin

makroskopik özellikleri ve yerleşimlerinin çok iyi bilinmesi gerekir.

2.1. ANATOMİ VE HİSTOLOJİ

İnsanlarda ikisi altta, ikisi de üstte olmak üzere dört adet paratiroit bezi

bulunur. Nadiren beş veya daha fazla (%0,6), veya dörtten az sayıda olabilmektedir.

Ayrıca mediasten gibi ektopik yerleşimde görülebilir (8).

Üst paratiroit bezler embriyolojik hayatta 4. brankiyal keseden, lateral tiroit ile

beraber gelişir ve göç sırasında tiroit median lobuna doğru yer değiştirirler. Bundan

dolayı üst paratiroit bez sıklıkla tiroit ile birlikte bulunur, nadiren tiroit parankimi

içerisinde yerleşebilir. Bu nedenle cerrahi eksplorasyonda üst paratiroit bezi

3

bulunamaz ise tiroit içi yerleşimden şüphelenilmeli ve aynı taraftaki tiroit nodülü aksi

ispatlanmadıkça paratiroit bezi olarak kabul edilmelidir.

Alt paratiroit bezler timus ile beraber 3. brankiyal keseden kökenini alır. Göç

sırasında timus ile beraber aşağı doğru inerken boyun alt kısımlarında timustan

ayrılır ve tiroit alt kutbunun yakınında yer alırlar. Alt paratiroit bezlerin bu embriyolojik

inişi gerçekleşmez ise üst paratiroit bezleri gibi boynun üst kısmında yerleşebilir.

Bazen inişe devam ederek mediastinum içinde yer alabilirler. Alt paratiroit bezleri

üsttekilere göre daha geniş bir alanda bulunabileceğinden, cerrahi eksplorasyonu

da daha zor olabilir.

Üst paratiroit’lerin subkapsüler (tiroit kapsülü altında) bulunma oranları

bilinmemekle birlikte tiroit 1/3 üst lobunun üst kesimine ya da biraz daha anterior

kesime yerleşmiş bezlerin kapsül altında bulunma olasılıkları daha fazladır. Tiroidin

anterolateralinde yerleşim gösteren alt paratiroidler daha sık olarak kapsül altında

saptanabilir (9,10).

Bu embriyolojik gelişiminden dolayı paratiroit bezleri çeneden mediastinuma

kadar çok geniş bir alanda bulunabilmektedir. Buna rağmen cerrahi girişim sırasında

hastaların yaklaşık %98’inde boyun kesisi ile ulaşıla-bilecek yerleşimde olup, az

sayıda olguda mediasten eksplorasyonu gerekir (8).

Üst paratiroit bezler, kadavrada yapılan disseksiyonlarda en sık olarak (%77)

krikotiroid köşenin arkasında veya tiroit üst polünün arkasında (%22) bulunmuştur.

Boyun orta hattı, trakea arkası, farenks veya çene köşesi gibi ektopik yerleşimleri

çok nadir (%1) saptanmıştır. Büyüyen paratiroit bezleri genellikle aynı yerde

kalmazlar. Krikotiroid köşede bulunan paratiroit bezi büyüdüğünde aşağı doğru yer

değiştirir ve üst-arka mediastinumda bulunur. Aynı şekilde timik uzantıda bulunan

paratiroit bezi büyüdüğünde ön mediastinumda bulunur ve böylece görüş alanından

çıkabilir. Ayrıca ağırlık ve boyutu artan bez bulduğu en düşük dirence doğru yer

değiştirerek beklenen yerde bulunmayabilir. Üst polün arkasında bulunan paratiroit

bezi ve alt polün arka yanındaki bez nadiren yer değiştirir.

Paratiroit bezlerin arteriyel kanlanması çoğunlukla alt tiroidal arterler

vasıtasıyla olur. Bununla birlikte üst tiroidal arter, a.tiroidea ima, trakea, farenks,

özefagus ve mediasten arterlerinden veya bunlar arasındaki kollaterallerden

4

kanlanabilirler. Mediasten veya timus içi yerleşim söz konusu olduğunda

a.mammaria internanın timus dalından beslenirler.

Venöz kan akımı ise alt, orta ve üst tiroidal venler vasıtasıyla olur.

Boyundaki diğer yapılardan ince fibroz kapsülle ayrılmış olan paratiroitler, kan

damarından oldukça zengin dokulardır.

Kan damarlarının beze giriş ve çıkış bölgeleri kapsül boyunca uzanan fibroz

yapıya sahip trabeküllerdir.

Paratiroidin parankimal elemanları esas hücreler (Chief cell), değişik

miktarlarda onkositik hücreler (Oksifil hücre) ve transizyonel onkositik hücrelerdir

(11,12,13,14).

Normal erişkin paratiroidinde mitoz görülmez. Esas hücrelerin sitoplazmaları

genellikle eozinofilikten amfolik’e doğru görünüm sergiler ve değişik miktarlarda

nötral lipid içerdiklerinden her hücrede 2 veya 3 sudanofilik yağ damlacıkları şeklinde

bir görünüme sahiptirler.

Paratiroidin stromal içeriği olgun yağ hücreleri, kan damarları ve değişik

miktarlarda bağ dokusudur (11,12,13,14).

ŞEKİL-1

Anatomi

Genellikle 4 adet paratroid bez vardır (2-5)

Yerleşim yerleri ???

Boyutları 6*3*2 mm, ağırlığı 30-50 mg

Kırmızımsı kahverengi

Sarımsı kahverengi

A.Thyroidea inferior (A.thyroidea sup %20)

5

ŞEKİL-2

Histoloji

Kapsüllüdür

Esas hücre ve oksifil hücre

Parenkim/yağ %50

2.2. PARATİROİD BEZİN ÖZELLİKLERİ

Paratiroit bezlerin ortalama büyüklükleri 5 x 3 x 1 mm. kadar olup, boyutları 12

x 2 x 1 mm. ve 2 x 2 x 1 mm. arasında değişir. Çoğunlukla yağ dokusu ile

örtülüdürler. Her bir bezin ağırlığı 10 mg. ile 80 mg. arasında değişmekte olup

ortalama 35-40 mg. dır. Toplam ağırlıkları ise 100-200 mg civarındadır. Genellikle üst

bezler alt bezlerden göre daha küçüktür (8,15).

Makroskopik olarak kırmızımsı kahverengiden, sarımsı kahverengine kadar

değişik renklerde olabilirler. Bu renk değişikliği içerdikleri yağ dokusu miktarına,

oksifilik hücrelerin sayısına ve kanlanmasına bağlıdır. Paratiroitler yumuşak ve

kıvrılabilir kıvamdadır. Bundan dolayı komşu dokunun şeklini kolayca alabilir. Bu

özelliği sert ve elastik yapıda olan lenf bezleri ve tiroit nodüllerinden ayrılmasına

yardımcı olur. Ayrıca bu özelliği nedeniyle değişik şekillerde bulunabilirler. Sıklıkla

oval olmakla birlikte tiroidin üst polünün arkasında subkapsüler pozisyonda

bulunduğunda düzleşmiş yaprak gibi, krikotiroid köşede veya timik uzantıda

bulunduğunda oval, yuvarlak veya damla şeklinde olur

Paratiroit bezlerin düz bir kapsülü vardır. Bir veya iki besleyici veni veya venöz

retikulumu bezin hemen altında çıplak gözle görülebilir ve lenf bezinden ayrılmasında

yardımcı olur. Ayrıca bez kesildiğinde kesi kenarlarından aktif kanama gözlenir. Buna

karşılık lenf bezinde bu kanama gözlenmez.

6

2.3. MİKROSKOPİK YAPI

Erişkin paratiroit bezi iki tipte hücre ve stromal yapı içerir. Hücresel

komponenti esas (chief cells) ve saydam hücreler (oxyphil cells ve clear cells),

stromayı da büyük oranda yağ dokusu oluşturur. Esas hücre, bezin hormonal

fonksiyonundan sorumlu başlıca yapıdır.

Saydam hücreler, puberte çağında görülmeye başlar ve artan yaşla birlikte

sayıları da artar.

Mitokondriden zengin olup hormonal fonksiyonları olup olmadığı halen

tartışmalıdır.

Yağ hücreleri veya stromal yağ, çocukluk çağında hiç bulunmaz, puberteden

sonra belirmeye başlar. 40 yaşına kadar artarak devam eder, bu yaştan sonra kişide

aynı seviyede kalır. Hiperparatiroidi de stromal yağ büyük oranda azalır veya

tamamen kaybolur, buna karşın normal bezde artar.

2.4. PARATHORMON

Parathormon, 84 aminoasit içeren bir polipeptiddir. Paratiroit bezin hücreleri

hücre dışı iyonize kalsiyum düzeyine aşırı duyarlıdır. Bu düzeydeki %1-2 ‘lik bir

azalma parathormon salgısında artışa neden olur. Parathormon salgılanmasının

sağlayan herhangi bir trofik hormon yoktur. Plazma kalsiyum seviyesi değişiklikleri

parathormon salgılanmasını ayarlayan en önemli mekanizmadır. Paratiroit

hücrelerinin bu yanıtı hücre zarında yer alan kalsiyum algılayan reseptörler (calcium-

sensing receptor) aracılığı ile gerçekleşir.

Bu mekanizma iskelet ve böbreğe direkt olarak, sindirim sistemine indirekt

olarak etki eder. Parathormon böbreklerde kalsiyumun distal renal tubuluslardan geri

emilimini uyarır. Kemiklerde ise rezorbsiyonunu uyararak dolaşıma kalsiyum ve

fosfat geçmesini sağlar. Parathormon D vitamininin aktif metaboliti olan 1,25-

dihidroksi D vitamin sentezini uyarmak suretiyle dolaylı olarak gastrointestinal

sistemden kalsiyum ve fosfat emilimini artırır.

Böylece parathormon ve 1,25 dihidroksi D vitamininin ortak etkileri sonucu

serum kalsiyum düzeyi normal sınırlara yükselir. Hücre dışı iyonize kalsiyum

düzeyindeki artış parathormon salgısını ortadan kaldırır.

7

Bu durum renal kalsiyum atılımında artışa, renal fosfat klirensinde, kemik

dokusundan kalsiyum mobilizasyonunda ve barsak kalsiyum emiliminde azalmaya

yol açarak iyonize kalsiyum düzeyini normal sınırlara indirir.

2.5. KALSİYUM

Kalsiyum, hücre motilitesi, kas kontraksiyonu, kromozom hareketi,

nörotransmitter salınımı, endositoz ve ekzositoz gibi fizyolojik olaylarda başlıca rolü

olan iyondur. Hücre içinde “calmodulin” yada “troponin” gibi kalsiyumu yüksek ilgi ve

özgüllük ile bağlayan proteinlere bağlanır. Bu proteinler hücre içindeki kalsiyum

reseptörleri olarak işlev görmektedir.

Kalsiyum algılayan reseptör (calcium-sensing receptor), G proteinleri ile

eşleşmiş reseptörler grubundandır. Bu reseptör hücre dışı sıvıda iyonize kalsiyum

düzeylerindeki küçük değişikliklere duyarlıdır. Kalsiyum algılayan reseptör paratiroit,

böbrek, tiroit C hücreleri ve beyindeki bazı bölgelerde belirlenmiştir. Böbrek epitel

hücrelerindeki reseptörün fonksiyonu, iyonize kalsiyum düzeyindeki lokal

değişikliklere göre renal tubulus işlevini düzenlemektedir. Örneğin, hücre dışı sıvıdaki

kalsiyum düzeyinin artışı tubuluslarda kalsiyumun geri emilimini azaltmakta ve

antidiüretik hormonun etkisini engellemektedir.

2.6. FOSFAT

Fosfat kemik ve diğer dokuların ana elemanlarından birisidir. Fosfatın hücre

dışı düzeyi sirkadiyen ritme, büyüme çağına ve yemeklere bağlı olarak (kalsiyuma

göre daha) değişkendir. Fosfatın hücre içine geçişine ve fosfat esterleri oluşmasına

yol açtığından, karbonhidrat alınması serum fosfat düzeylerini akut olarak azaltır.

Besinlerle alınan fosforun %80-90‘ı sindirim sisteminden emilir. Bu nedenle

gastrointestinal emilimin yetersiz oluşuna bağlı hipofosfatemi, bazı asitlerin kullanımı

dışında enderdir. Serum fosfat düzeyi başlıca böbrekler tarafından ayarlanmaktadır.

Glomerüllerden süzülen fosfatın %80-95 ‘i proksimal tubuluslarda geri emilir.

Bu geri emilim işlevini parathormon (PTH) ve parathormon related peptid

(PTHrP) ortak bir PTH/PTHrP reseptörü aracılığı ile düzenler. Hipofosfatemi

durumunda 1,25 hidroksi D vitamini sentezi artarak gastrointestinal sistemden

kalsiyum ve fosfor emilimini, kemik dokusundan kalsiyum ve fosfat salınımını sağlar.

8

Böylece serum fosfat düzeyinin normal sınırlara getirilmesine çalışılır.

Hiperfosfatemide parathormon salınımı iyonize kalsiyum düzeyindeki ve renal 1-

hidroksilaz enzim aktivitesindeki azalma sonucu artar. Parathormon artışı serum

fosfat düzeyini normale getirecek şekilde renal fosfat klirensini artırır.

2.7. D VİTAMİNİ

D vitamininin başlıca görevi barsaklardan kalsiyum ve fosforun emilimini

sağlamaktır. D vitamini vücuda iki kaynaktan sağlanır. Bunlardan biri bitkilerde

bulunan ergosteroldür. Diğeri de kolesterolün deride güneş ışınlarının (ultraviyole)

etkisiyle D vitaminine dönüşmesiyle oluşur. D vitamininin inaktif şekli olan 25-hidroksi

D vitamininden, aktif şekli 1,25-dihidroksi D vitamini sentezini proksimal renal

tubuluslarda yer alan 1-hidroksilaz enzimi düzenlemektedir. Bu enzimin aktivitesini

hipokalsemiye yanıt olarak artan parathormon uyarmaktadır. Artmış 1,25-dihidroksi D

vitamini kendi sentezini söz konusu enzimin aktivitesini engelleyerek azaltmaktadır.

Renal 1-hidroksilaz enziminin aktivitesi hücre dışı kalsiyum ve fosfat düzeyindeki

azalma ile doğrudan da uyarılmaktadır. Hücre dışı sıvıda bu iyonların düzeyinin artışı

ile enzim aktivitesini doğrudan engeller.

2.8. KALSİTONİN

Kalsitonin 32 aminoasitten yapılmış peptid yapıda bir hormon olup, başlıca

tiroidin parafoliküler C hücrelerinden yapılır. Etkisini osteoklast yüzeyinde bulunan

özel reseptörler aracılığı ile gösterir, osteoklastik aktiviteyi engelleyerek serum

kalsiyum düzeyini düşürür. Kalsitonin salınması hiperkalsemi varlığında artar.

Serum kalsitonin düzeyleri hiperkalsemiye neden olan hastalıkların pek

çoğunda artmıştır. Ancak nedeni bilinmemekle birlikte primer hiperparatiroidiye bağlı

hiperkalsemide normal sınırlar içerisindedir.

Kalsitonin deneysel olarak hayvanlara verildiğinde kemik rezorbsiyonunu

azaltarak hipokalsemi yapar. Ayrıca parathormondan bağımsız olarak sodyum ve

fosfatın idrarla atılmasını sağlar.

Kalsitonin sekresyonunu sağlayan en önemli iki madde kalsiyum ve

pentagastrindir. Parathormon ve kalsitonin aktivitesi kemik ve böbrekte adanılat

siklaz enzimi ile sağlanır.

9

2.9. FİZYOPATOLOJİ

Vücut sıvılarında bulunan kalsiyum, koagülasyon, kemik formasyonu ve süt

üretilmesine kadar pek çok fizyolojik olaya katılan bir elemandır. Kalsiyum vücut

ağırlığının yaklaşık %2‘sini oluşturur ve tamama yakını iskeletin yapısında bulunur.

Normal plazma kalsiyum düzeyi 8,5-10,5 mg/dl olup yarısı iyonize, yarısı proteine

bağlı olarak bulunur. %5’i organik anyonlara, %80’i albümine bağlıdır. Üst

gastrointestinal sistemden normal bir diyetle günde emilen inorganik kalsiyum miktarı

1 gr. kadardır.

Albümin ve vücut sıvısının pH’sı plazmada kalsiyum dağılımını ayarlayan en

önemli iki faktördür. H+ iyonu kalsiyum gibi bağlandığından, kalsiyumun bağlandığı

tüm bağlayıcı yapılara bağlanabileceğinden devamlı olarak kalsiyum ile yarış

halindedir.

Erişkin vücudunda çoğunlukla kemiklerde ve dişlerde olmak üzere 700 gr.

fosfat (PO4) bulunur. Plazma normal değeri 2,5-4,3 mg/dl’dir. Plazmada kalsiyum

ve fosfat seviyeleri birbirleri ile ters orantılı olarak değişir.

İntrasellüler sıvının ikinci önemli katyonu olan magnezyum (Mg), esas olarak

kemikte mineral fazda bulunur. Mg, mitokondriyel regülasyon, protein ve nükleik asit

sentezinde fosforilizasyon ve ara metabolizma için gerekli enzimlerin aktivasyonunda

önemli rol oynar.

ŞEKİL-3

(Courtney M., Townsend Sabiston Textbook of Surgery, 18thEdition Section 8, the Endocrine Sistem Chapter 37 theParathyroid glands, 956) (16).

10

2.10. PARATİROİD HASTALIKLAR

1. Hiperparatiroidi Primer hiperparatiroidi

Sekonder hiperparatiroidi

Tersiyer hiperparatiroidi

2. Hipoparatiroidi

PRİMER HİPERPARATİROİDİ

Paratiroit bezlerinden birinin veya birden fazlasının otonom fonksiyonu ile aşırı

miktarda parathormon salgılaması sonucu ortaya çıkan klinik tablodur. Serum

kalsiyum düzeyi değişikliklerine yanıt vererek parathormon salınımını denetleyen

‘’negatif-feedback‘’ işlevi bozulmuştur. Parathormonun oto kontrolden kurtulup,

kontrolsüz bir şekilde fazla salgılanması sonucunda hastada hiperkalsemi gelişir.

Hiperkalsemi genel olarak kemiklerden kalsiyum mobilizasyonu ile ortaya çıkar (1).

Parathormon böbrek ve iskelet sistemi üzerine direkt, gastrointestinal sisteme

indirekt olarak etki eder. Serum parathormon düzeyinin artması; böbreklerden fosfat

atılımını artırır, kalsiyum atılımını engeller, kemik rezorbsiyonunu uyararak dolaşıma

kalsiyum ve fosfat geçmesini sağlar, 1,25 dihidroksi D vitamini sentezini uyararak

gastrointestinal sistemden kalsiyum ve fosfat emiliminin artmasına yol açar.

Poliklinik hastaları arasında hiperkalseminin en sık rastlanan nedeni primer

hiperparatroidi’dir. Hastanede yatan popülasyon arasında ise hiperkalseminin en sık

rastlanan nedeni malignitelerdir (1).

Genel olarak 1/500-1/1000 sıklığında görülmekte olup kadınlarda erkeklere

oranla 3 kat daha fazla rastlanmaktadır. Menopoz dönemindeki kadınlarda 1/200

dolayında görülmektedir.

Etiyoloji

Primer hiperparatroidi’nin bugün bilinen 3 şekli vardır. Bunlardan birincisi ve

en sık rastlanan sporadik ikincisi ailesel, üçüncüsü de multiple endokrin neoplazi

(MEN) ile birlikte seyreden şeklidir (17).

11

Primer hiperparatiroidinin etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Bazı

araştırmacılar çocukluk çağında boynun radyasyona maruz kalmasını etiyolojik

neden olarak göstermektedir.

Paratiroit adenomları ile ilgili genetik çalışmalarda PRAD-1 adlı bir onkogen

belirlenmiştir. Bu onkogenin paratiroit adenomlarından en azından bazılarının

etiyolojisinde sorumlu olduğu düşünülmektedir.

Ailevi formları multiple endokrin neoplazi (MEN) tip I ve tip II a içinde yer alır.

Bu sendromlarda paratiroit hastalığı multiglandüler ve otozomal dominant geçişlidir.

Primer hiperparatiroidiye en sık yol açan patoloji tek paratiroit adenomu olup

(%80-85), ikinci sıklıkta dört bezin hiperplazisi (%12-15) yer alır. Çift adenom (%2)

ve paratiroit karsinomu (<%1) çok daha nadir görülür (8,18).

Primer hiperparatiroidiye neden olan lezyonların mikroskobik incelemesinde

çoğunlukla esas hücrelerin (chief cell), ender olarak da oksifil hücrelerin (oxyphill cell)

egemen olduğu gözlenir. Adenomlarda tek bir odakta yoğunlaşan esas hücrelerin

egemenliğindeki lezyonun kenarında sıkışmış normal paratiroit dokusu vardır.

Hiperplazide ise berrak hücrelerin (clear cell) diffüz proliferasyonu söz konusudur.

Paratiroit bezindeki adenokarsinomun selim adenomdan ayrılması oldukça

güçtür. Bu ayırımda girişim sırasında çevre dokulara invazyon saptanması önemlidir.

Histopatolojik olarak kuvvetli mitotik aktivite, yoğun fibroz stroma, kapsül veya damar

invazyonu ve DNA içeriğinde anaploidi saptanması karsinom tanısını destekler.

Karsinom tanısında en güvenilir belirteç lenf ganglionlarına, akciğere ve karaciğere

uzak metastaz yada lokal invazyon varlığıdır. Ayrıca paratiroit karsinomunda serum

kalsiyum ve parathormon düzeyi diğer hiperparatiroidi olgularına göre çok daha

yüksek olup, böbrek taşı, böbrek yetmezliği ve kemik tutulumu gibi klinik bulgular

daha ağırdır.

Klinik Bulgular:

1. İskelet sistemi bulguları

2. Böbrek bulguları

3. Hipertansiyon

4. Gastrointestinal sistem bulguları

5. Nöromuskuler bulgular

6. Psikiyatrik bulgular

7. Asemptomatik

12

Primer hiperparatiroidide değişik sistem ve organları ilgilendiren çeşitli bulgular

ortaya çıkabilir. Ülkemizde hastaların büyük bölümüne tekrarlayan böbrek taşları

veya ağır kemik lezyonları ile hastalığın başlangıcından uzun bir süre sonra tanı

konmaktadır (19). Oysa sosyoekonomik düzeyi daha yüksek ülkelerde ise primer

hiperparatiroidi tanısı konulan hastaların büyük bir bölümü asemptomatik olup

sadece rutin biyokimya incelemelerinde hiperkalsemi saptanan hastalardır.

Hiperkalseminin yol açtığı en belirgin semptom yorgunluktur. Bazen kas güçsüzlüğü,

iştahsızlık, bulantı, kabızlık, poliüri ve polidipsi gibi yakınmalar nedeniyle yapılan

klinik incelemelerde bu belirtilerin hiperparatiroidiye bağlı olduğu anlaşılır.

Nöromuskuler bozukluklar (kas güçsüzlüğü), psikiyatrik semptomlar ve EMG

değişiklikleri primer hiperparatiroidiye özgüdür, sıklıkla ameliyat sonrası kaybolur.

Bunların dışındaki semptom ve bulgular (santral sinir sistemi semptomları, kabızlık,

bulantı, poliüri, polidipsi, noktüri gibi) nonspesifik olup primer hiperparatiroidiye

yorumlamak zordur (20).

Primer hiperparatroidi’de klinik şekiller

Tip 1

Orta yaş

Kalsiyum değerleri oldukça yüksek

Şiddetli kemik hastalığı mevcut (Spontan kırklar)

Çok büyük paratiroit adenomu(2-4 cm)

Tip 2

Orta yaş grubu

Kalsiyum değerleri çok yüksek değil

Tekrarlayan böbrek taşı ve parankim hasarı ön planda

Paratiroit bezleri çok büyük değil.

Tip 3

Yaşlı Hastalar

Hafif Hiperkalsemi.

Semptomlar minimal

Hastalık Progresyonu açısından minimal risk (1).

13

1- İskelet bulguları

Klinik araştırmalarda, 1925-1950 yılları arasında hiperparatiroidide kemik

lezyonu saptanma oranı %50 iken son yıllarda bu oran %10’un altına inmiştir.

Osteitis fibroza cystica adıyla bilinen şiddetli kemik hastalığı %5’ten az olguda

görülmektedir (20). Hastaların % 5-15’inde kemik ağrıları veya patolojik kırıklara

neden olan iskelet tutulumu görülür. Bu nedenle primer hiperparatiroidinin rutin

tetkiklerinde arasında kemik dansite ölçümünün (BMD) önemli yeri vardır.

Başlıca kemik lezyonları:

Patolojik kırıklar, fibrotik infiltrasyonlar

Kemiğin kortikal yüzeylerinde incelme

Diffüz demineralizasyon

Brown tümörleri (kemik içindeki fibrotik geniş kabarık lezyonlar)

3. ve 4. parmakların orta falankslarının medial yüzlerinde görülen

subperiostal rezorbsiyon

Kafatasında subperiostal rezorbsiyon sonucu tuz-biber görünümüdür.

2- Böbrek bulguları

Hiperkalsemi nedeniyle kalsiyumun üriner atılımı artar. Yüksek parathormon

düzeyine bağlı olarak fosfat ve fosfat ürünlerinin atılımı da arttığından üriner alkaloz

oluşur. Bu iki faktör taş oluşumu için uygun bir ortam hazırlar. Böbrek tutulumu

böbrek taşı (%20) ve böbrek parankim kalsifikasyonu (%5-10) şeklinde ortaya çıkar

(15).

3- Hipertansiyon

Hiperparatiroidi ile birlikte olan hipertansiyonun patogenezi tam olarak

aydınlatılmamış olup, olguların çoğunda hipertansiyonun esansiyel mi yoksa

hiperparatiroidiye mi bağlı olduğu belirlenememiştir. Buna rağmen başarılı bir

paratiroidektomiden sonra hastaların çoğunda hipertansiyonun düzeldiği veya

gerilediği gözlenmiştir (8).

14

4- Gastrointestinal sistem bulguları

Bulantı, kusma, kabızlık ve iştahsızlık gibi bulguların yanında %10 kadar

hastada peptik ülser veya pankreatit saptanır. Burada, hiperkalseminin mide asit

salgısını uyarıcı etkisinin rolü olduğu sanılmaktadır (20). Safradaki kalsiyum

konsantrasyonunun yüksekliğine bağlı olarak hiperparatiroidili hastalarda safra taşı

sıklığı da artar (15). Hiperparatiroidili hastalarda yapılan çeşitli araştırmalarda

Helicobacter Pylori pozitifliğinin normal populasyona oranla daha yüksek olduğu

saptanmıştır (21). Ayrıca akut pankreatitte de normalden sık rastlanmaktadır (22).

5- Nöromuskuler bulgular

Semptomatik hiperparatiroidi olguların hemen hepsine yakınında en önde

gelen şikâyet halsizlik, yorgunluk ve kas güçsüzlüğüdür. Kaslardaki bu fonksiyon ve

güç kaybının ana sebebi olarak hiperkalsemi gösterilmektedir. Hiperkalseminin

şiddeti ve devam etme süresi ile doğrudan ilişkilidir (23,24,25).

Özellikle alt ekstremite proksimal kas gruplarında daha belirgin olmak üzere

vücuttaki tüm kaslar bu hiperkalsemiden etkilenerek çeşitli oranlarda güç ve

fonksiyon kaybına uğramaktadır. Bu ise elektromyelografi (EMG) veya çeşitli kas

kasılma gücü ölçüm testleri ile kolaylıkla gösterilebilmektedir. Literatürde bu konuda

birçok çalışmaya rastlamak mümkündür (26,27).

Halsizlik, yorgunluk, yaygın kas ve eklem ağrıları, kaslarda güçsüzlük ve

yürüme bozuklukları gibi nöromuskuler semptomların paratiroidektomiyi takiben

sağlanan normokalsemiden bir süre sonra gerilediği, hatta bir kısım hastada

tamamen kaybolduğu bildirilmektedir (20,23,24).

6- Psikiyatrik bulgular

Hiperparatiroidide hafif kişilik değişikliklerinden, depresyon ve psikoza kadar

giden çeşitli bulgular saptanabilir. Hastaların %5 kadarında konfüzyon ve deliryum

gibi daha ciddi tablolar ortaya çıkabilir. Hiperparatiroidinin tedavisinden sonra

hiperkalsemiye bağlı psikiyatrik bulgular kısa sürede düzelir (28,29).

15

7- Diğer bulgular

Yumuşak dokuların kalsifikasyonuna bağlı olarak, ellerin proksimal falankslar

arası eklemlerinde artralji karakteristiktir. Ayrıca ender olarak kondrokalsinoz, kaşıntı,

kırılgan tırnak, kalp kalsifikasyonları, korneada bant keratopatisi gelişebilir.

Laboratuvar Bulguları ve Kesin Tanı

Primer hiperparatiroidi tanısı için ya yukarıda değinilen bulguların bir kısmının

veya çoğunun varlığına dayanarak kanda kalsiyum ve fosfor düzeylerinin ölçülmesi

yada rutin kan biyokimyası çalışmaları sırasında kalsiyum ve fosfor düzeyinin

ölçülmesi sonucunda biyokimyasal ölçülmelerin incelemelerin ilerletilmesinden

yararlanılır (30,31).

Primer hiperparatiroidi tanısında en değerli tanı kriteri serum kalsiyum ve

parathormon (İPTH) ölçümleridir. Serum kalsiyum düzeyinin 10,4 mg/dl ‘nin

üzerinde bulunması daima hiperkalsemi şüphesi uyandırmalıdır. Hipoalbuminemi

veya asidoz durumlarında hiperparatiroidiye rağmen total kalsiyum düzeyleri normal

olabilir. Ancak serum iyonize kalsiyum değerleri daima yüksektir.

Kesin tanıda parathormon tayini için en yeni ve en hassas yöntemler olan

IRMA (immunoradiometric assey) veya ICMA (Two-site immunochemiluminescent

assey) kullanılmalıdır. Yalnızca parathormon düzeyi yüksekliği tanı için yeterli

değildir ancak hiperkalsemi ile birlikte olması tanısal önem taşır. Parathormon düzeyi

ile hiperkalsemi derecesi ve patolojik paratiroit kitlesi arasında bir ilişki bulunur

(18,20).

Primer hiperparatiroidinin klinik ve laboratuar tanısında önem taşıyan kriterler

aşağıda özetlenmiştir.

Serum kalsiyum ve parathormon düzeyleri yüksektir.

Serum fosfat düzeyi genellikle normalin altındadır.

İdrar kalsiyumu normalin üzerindedir.

1,25 (OH) 2D normalin üzerindedir.

Alkali Fosfataz yükselir (radyolojik görüntüden önce kemik tutulumunu

gösteren bir biyokimyasal markırdır)

16

Kemik yapım (Alkalen fosfataz, Osteokalsin) ve yıkım parametreleri

artmıştır.

Direkt grafilerde böbrek taşları görülebilir.

D vitamin tayini veya 24 saatlik idrarda fosfor atılımı tanıda çok gerekli

değildir.

Kemik dansite ölçümü daha çok tedavi sonrası takipte yararlıdır.

Kortikal kemikte (distal radius) dansite azalırken trabeküler kemikte (vertebra)

korunur. Femur boynu yapısı kortikal ve trabeküler kemik arasında olduğundan

yoğunluğu da bu iki kemik arasındadır.

Primer Hiperparatiroidide Ayırıcı Tanı

Primer hiperparatroidi’nin ayırt edici tanısı yapılırken, hem primer

hiperparatroidi’nin alt grupları hem de hiperperkalsemi yapan nedenler göz önüne

alınmalıdır (32).

Hiperkalsemi birçok sebebe bağlı olarak gelişebileceğinden hiperparatiroidinin

ayırıcı tanısında dikkatli olunması gerekmektedir.

Hiperkalsemide ayırt edici tanı:

1- Primer hiperparatiroidi

2- Maligniteler Kemik metastazları (Osteolitik)

Meme kanseri

PTHrP gibi hümoral ajanlar aracılığı ile

Akciğer ve renal hücreli karsinom

Multiple myeloma

D vitamini yapanlar

Lenfoma

3- Granülamatöz hastalıklar Sarkoidoz

Tüberküloz

17

4- Tirotoksikoz

5- İlaç kullanımına bağlı alanlar Vitamin D intoksikasyonu

Vitamin A intoksikasyonu

Tiazid türü diüretikler

Lityum

Tamoksifen

Teofillin

6- Diğer İmmobilizasyon

Süt-alkali sendromu

Familyal hipokalsürik hiperkalsemi

Adrenal yetmezlik

Feokromasitoma

Akromegali

Jansen tipi metafizeal kondroplazi

SEKONDER VE TERSİYER HİPERPARATİROİDİ

Paratiroit bezlerinin kendisi dışında gelişen bir anomaliye karşı göstermiş

olduğu adaptasyon reaksiyonu sonucu sekonder hiperparatiroidi gelişir. Kronik

böbrek yetersizliğinin sık görülen bir komplikasyonudur. Böbrek transplantasyonu ile

sekonder hiper paratiroidi düzelebilir. Ancak paratiroit bezlerinden birinin otonomi

kazanması ile tersiyer hiper paratiroidi gelişebilir. Ortak etiyolojik özellik paratiroit dışı

anomaliler nedeniyle serum iyonize kalsiyumunun düşerek hipokalseminin ortaya

çıkması ve parathormonun aşırı salgılanmasıdır.

Sekonder hiperparatiroidiye neden olan durumlar:

1. Kronik böbrek yetersizliği

2. Hiperkalsüri ve/veya D vitamini eksikliği (idiopatik hiperkalsüri)

3. Hipomagnesemi

4. Psödohipoparatiroidi

18

5. Osteomalasi

6. Düşük 1,25 dihidroksi D3 düzeyi ile birlikte osteoporoz

7. Raşitizm

8. Vitamin D ve kalsiyumun intestinal absorbsiyonunu azaltan nedenler;

Primer ince barsak hastalıkları

Kısa barsak sendromu

Postgastrektomi sendromu

9. Raşitizm ve osteomalaziye neden olan ilaçlar;

Fenobarbital

Kolestramin

Laksatifler

Ameliyat Öncesi Görüntüleme Yöntemleri

Hiperparatiroidide ameliyat öncesi lezyonun saptanması için görüntüleme

yöntemlerinin ne ölçüde uygulanması gerektiği tartışmalıdır. Uygulanan tekniklerin

başarıları %60-75 arasındadır. Diğer taraftan, deneyimli bir endokrin cerrahının

paratiroit patolojisini bulma başarısı %95’lere varmaktadır (20). Bu nedenle ilk

girişim uygulanacak hastalarda ameliyat öncesi görüntüleme yöntemlerini

uygulanması şart değildir. Ancak daha önceden boyun ameliyatı geçirmiş hastalarda

veya nüks hiperparatiroidi olgularında normal anatomi değişebileceğinden ameliyat

öncesi en az iki lokalizasyon çalışması yapılmasının cerrahi başarıya katkıda

bulunacağı vurgulan-maktadır (15).

Lokalizasyon amacıyla uygulanan teknikleri invazif ve invazif olmayan olarak

ikiye ayırabiliriz

İnvazif Olmayan Teknikler:

a) Ultrasonografi

b) Bilgisayarlı Tomografi

c) Manyetik Rezonans Görüntüleme

d) Radyoizotop Görüntüleme:

Paratiroit Substraction Sintigrafisi (Talyum - Teknesyum)

Teknesyum-99m Sestamibi Sintigrafisi

SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)

19

İnvazif teknikler:

a) Selektif venöz kataterizasyon ve Parathormon tayini

b) Anjiyografi

a) Ultrasonografi:

Ultrasonografinin başarısı büyük ölçüde yapan kişinin deneyimine bağlı

olduğundan duyarlılığı düşük olup %36-70 arasında değişir (33). Ancak uygulaması

çabuk ve maliyeti düşüktür. Ultrasonografi sırasında ince iğne aspirasyon biyopsisi

(İİAB) ile alınan örnekten sitolojik inceleme ve parathormon tayini yapılabilir.

b) Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme:

Bu iki yöntem de yapan kişinin deneyimine daha az bağımlı ancak daha

pahalıdır. Özellikle ektopik paratiroit lezyonlarının saptanmasında değerli olan bu

incelemelerin birbirine üstünlüğü saptanmamıştır. Tomografinin duyarlılığı %42-68,

manyetik rezonans görüntülemenin ise %57-90 arasında değişir (8).

c) Paratiroit Substraction Sintigrafisi (Talyum - Teknesyum):

Bu yöntem talyumun hem tiroit hem de paratiroit tarafından tutulması,

teknesyumun ise yalnızca tiroit tarafından tutulması esasına dayanır. Teknesyum

görüntüleri talyum görüntülerinden bilgisayar yardımı ile çıkartılarak paratiroit

görüntüleri elde edilir. Kuramsal olarak paratiroit görüntülemesi için çok uygun bir

yöntem izlenimi vermesine karşın, tek başına kullanıldığında duyarlılığı diğer

görüntüleme yöntemlerinden daha düşüktür (33,34).

d) Teknesyum-99m Sestamibi Sintigrafisi:

Bu tekniğin esası başlangıçta ve enjeksiyondan iki saat sonra kalan aktivitenin

tayinine dayanmaktadır. Sestamibi hem tiroit hem de paratiroit dokular tarafından

tutulur. Tiroit iki saatte bu maddeden hızla temizlendiğinden kalan aktivite paratiroide

ait olmaktadır. Talyum-Teknesyum subtraction sintigrafisine göre tek radyoaktif

madde kullanılması, kısa yarı ömür, yüksek enerji profili, yan oblik ve üç boyutlu

20

görüntü elde edilebilmesi gibi üstünlüklerinin yanı sıra son yıllarda yapılan

çalışmalarda %95’e ulaşan oranlarda doğru lokalizasyon sonuçları saptanmıştır (28).

e) Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT):

Single Photon Emission Computed Tomography son yıllarda yurt dışı

yayınlarda sıkça karşılaşmaya başladığımız, paratiroit patolojilerinin

görüntülenmesinde kullanılma yeni giren bir yöntemdir. 338 vakalık bir seride

spesivitesi %87 iken, sadece soliter adenomlarda ise %96 olarak bildirilmektedir.

Özellikle reeksplorasyon yapılacak olan hastalarda kullanımı önerilmektedir (28).

Selektif venöz kataterizasyon - PTH tayini ve anjiyografi:

Selektif venöz kataterizasyon, önceden boyun ameliyatı geçirmiş, özellikle

diğer lokalizasyon çalışmalarının sonuç vermediği nüks hiperparatiroidi olgularında

önem kazanan bir yöntemdir. Kateterizasyon bölgesindeki venöz parathormon

düzeyinin periferdekinden iki kat daha fazla olması tanısal değer taşır.

Ameliyat Esnasında Uygulanan Yardımcı Yöntemler

Son yıllarda ameliyat esnasında kullanılan bazı yardımcı yöntemlerle anormal

paratiroit bezini daha kolay ve kısa sürede saptamak için çalışmalar yapılmaktadır.

a)- İntraoperatif hızlı parathormon tayini:

Paratiroidektomi yapıldıktan 10-15 dakika sonra quick testi ile serum

parathormon tayini yapılır. Serum parathormon düzeyinde önceki değere göre

yarıdan fazla bir azalma tespit edilirse çıkarılan paratiroidin patolojik bez olduğunu

gösteren anlamlı bir bulgu olarak kabul edilir (35).

b)- İntraoperatif ultrasonografi:

Ameliyat esnasında paratiroid adenomunun yerini daha kolay saptamamızı

sağlar.

21

c)- İntraoperatif gama prob kullanımı:

Gama prob aracılığı ile ölçüm yapılarak anormal paratiroid bezi lokalize

edilebilir.

Bu yöntemleri birlikte kullanmak da mümkündür. İntraoperatif lokalizasyon

tekniklerinin lezyonu saptamada ki başarısı birbirine yakın olup çeşitli serilerde %75-

80 olarak bildirilmektedir (36,37,38). Bu yöntemler ameliyat öncesi incelemeler ile

birlikte değerlendirildiğinde başarı oranı artar. Ancak birden fazla bezin hasta olduğu

hallerde en yüksek tedavi başarısı tüm bu yöntemlere rağmen iki taraflı boyun

eksplorasyonu ile elde edilir (39).

Primer Hiperparatiroidide Tedavi

Hiperparatiroidili hastalarda uygulanabilecek tedavi seçenekleri, hastanın

genel durumu ve kliniği, lezyonun lokalizasyonu ve cerrahi ekibin tecrübesine göre

farklılıklar gösterebilmektedir:

1. Medikal Tedavi

2. Cerrahi Tedavi

Açık paratiroidektomi (unilateral yada bilateral eksplorasyon)

Laparaskopik-videoskopik paratiroidektomi

Ektopik yerleşimli olgularda mediastinotomi-mediastinoskopi

yada torakotomi-torakoskopi

3. Yeni Tedavi Yaklaşımlar

Lazer ablasyonu

Kimyasal ablasyon

Tedavi Algoritması

1 - Asemptomatik vakalarda Böbrek fonksiyonları ve kemik bütünlüğü:

Bozulmamış olanlar her 6-12 ayda bir kontrol edilir.

Bozulmuş olanlar cerrahi olarak tedavi edilir.

National İnstitutes of Health (NIH) konsensus kriterlerinden bir

kaçının bulunması halinde asemptomatik dahi olsa cerrahi tedavi.

22

2 - Semptomatik vakalardaa. Hafif hiperkalsemide (serum kalsiyumu: 10.4-11.2 mg/dl)

Cerrahi tedavi

Cerrahiye aday olmayanlarda konservatif kalınır (yandaş

hastalıkları nedeniyle genel anestezi alamayan ve önceki boyun

ameliyatı nedeniyle vokal kord paralizisi olanlar gibi) (hidrasyon,

mobilizasyon, bifosfanatlar, orta dereceli kalsiyum diyeti)

Cerrahiye aday olmayan postmenapozal kadınlarda östrojen

tedavisi verilir.

b. Orta dereceli hiperkalsemide (serum kalsiyumu: 11.2-13.5 mg/dl)

Hastaneye yatırılarak hidrasyon sağlanır ve ardından cerrahi

tedavi

c. Ağır hiperkalsemide (serum kalsiyumu > 13.5 g/dl)

Acil medikal tedavi ile serum kalsiyumu düşürülür.

Hidrasyon (5-10 lt. izotonik solüsyonu)

Loop diüretiği (Furosemid 80-100 mg / 2 saatte İV.)

Bifosfonatlar ve kalsitonin (osteoklastik aktivitenin inhibisyonu)

Ardından cerrahi tedavi uygulanır.

Primer Hiperparatiroidide Medikal Tedavi

Hiperparatiroidide hastaların büyük bir kısmında cerrahi girişim seçkin tedavi

yön-temi olmakla birlikte bazı şartlarda tıbbi tedavinin önemi yadsınamaz. “Paratiroid

krizi” denilen akut hiperkalsemi durumunda, ek hastalıkları nedeniyle cerrahi girişim

riskli olan hastalar, geçirilmiş boyun ameliyatı sonucu rekkürren sinir paralizisi olan

olgularda medikal tedavi öncelik kazanabilir.

Cerrahi endikasyonu omayan hastalara genellikle cerrahi tedavi tavsiye

edilmez. Bu hastalarda çeşitli medikal tedavi seçenekleri ile normokalsemi

sağlanabilir. Ancak bu hastalığı tedavi etmekten çok semptomatik iyileşme

sağlayabilmektedir. Medikal tedavi ile hiperkalsemi baskılansa bile muskuloskeletal

sisteme ait harabiyet gizli bir şekilde devam etmektedir. Bu nedenle asemptomatik

bile olsa cerrahi için kontrendikasyon yoksa ileride gelişecek olan kas ve iskelet

sistemi harabiyetini engellemek amacıyla paratiroidektomi önerilmektedir (40).

23

Hiperparatiroidinin tıbbi tedavisinde fosfat, bifosfonatlar, östrojen ve

kalsimimetik ilaçlar kullanılmaktadır.

a)- Oral fosfat kullanımı:

Serum kalsiyum miktarını 1 mg/dl düşürebilir. Ancak gastrointestinal yan

etkileri, serum parathormon düzeyinin daha da yükselmesi ve yumuşak doku

kalsifikasyonları uzun süreli kullanımı engeller.

b) Bifosfonatların kullanımı:

Hiperkalseminin düzelmesi uzun zaman almakta ve ayrıca parathormon

düzeyi yükselmektedir.

c) Östrojen tedavisi:

Primer hiperparatiroidili postmenapozal kadınlarda östrojen tedavisi ile serum

kalsiyum miktarında 0,5 mg/dl’lik bir azalma meydana gelir. Östrojen tedavisinde

serum parathormon düzeyinde değişiklik olmamakla birlikte kemik rezorbsiyonu

azalmaktadır.

d) Kalsimimetikler:

En yeni ve muhtemelen en etkili ilaç gurubu olan kalsimimetikler diğer ilaçların

kemik rezorbsiyonunu önleyici etkisinin aksine paratiroid bezinin kalsiyumu algılama

mekanizmasına etkilidir. Hücre dışı kalsiyumun etkisine benzer etki göstererek,

paratiroid bezde kalsiyum reseptörlerine bağlanarak parathormon salgısını baskılar.

Bu nedenle kalsimimetik ilaçların gelecekte hiperparatiroidide cerrahi tedaviye

alternatif olma şansı araştırılmaktadır.

Cerrahi Tedavi

İlk paratiroidektomi ameliyatı 1925 yılında Dr.Felix Mandl tarafından

Viyana’da gerçekleştirilmiş olup, yaklaşık 77 yıldan beri sıfıra yakın mortalite ve %1-3

morbidite ile başarılı bir şekilde uygulanmaktadır.

Asemptomatik Hastalarda Cerrahi Endikasyonları:

Oranı giderek artan asemptomatik hasta grubunda tedavi yöntemi halen

tartışmalıdır. Bu hastalarda ileride geri dönüşümsüz komplikasyonlar gelişebileceğine

24

ilişkin somut kanıtlar olmamakla birlikte hastalığın prognozu bilinmemektedir.

Asemptomatik hastalardaki birçok bulgunun primer hiperparatiroidi nedeniyle

oluştuğu ancak bu bulgular cerrahi girişim sonrası gerilediğinde anlaşılmaktadır.

Özellikle menopoz sonrası kadın grubunda saptanan jeneralize osteopeninin

asemptomatik hastalıktan nasıl ayırt edileceği çözüme ulaşmamıştır.

2002 yılında yayınlanan “National İnstitutes of Health” (NIH) (41) konsensus

kriterlerinden bazılarının bulunması hasta asemptomatik bile olsa cerrahi tedavi

gerektirir. Bu kriterler:

1- Serum kalsiyumunun > 1 mg/dl bulunması (normal değerlerin)

2- 24 saatlik idrar kalsiyum atılımı > 400 mg/24 saat

3- Kreatinin klirensinin %30’un altına düşmesi

4- Aynı yaş ve cinsteki normallerle karşılaştırıldığında kortikal kemik

dansitesinde belirgin azalma (T-skoru < -2,5)

5- 50 yaş altı hastalar

6- Doktor takibi olmayan hastalar

Primer hiper paratiroidi de cerrahi tedavisi uzun süredir uygulanmakla birlikte

endikasyon, lokalizasyon çalışmalarının kullanımı ve cerrahi girişim şekli ile ilgili

tartışmalar halen devam etmektedir.

Minimal veya asemptomatik hiper paratiroidi de paratiroidektominin

uygulanmalı mıdır?

Cerrahi girişimden önce mutlak lokalizasyon çalışmaları yapmak

gerekir mi?

Lokalizasyon çalışmalarının özellikle çift adenom veya hiperplazi gibi

multiple gland hastalığında doğruluk oranları düşüktür. Cerrahi girişim

esnasında eksplorasyon tek taraflı mı yoksa çift taraflı mı yapılmalıdır?

Cerrahi Girişim

Cerrahi girişimin amacı paratiroid bezdeki patolojiyi tanımlamak ve

normokalsemiyi sağlamaktır. Bezlerin ektopik yerleşim gösterebilmesi, sayılarının

dörtten fazla olabilmesi ve eksplorasyon sırasında rekürren sinir yaralanma riski

nedeniyle girişimin bu konuda deneyimli bir cerrah tarafından yapılması gerekir

25

Paratiroid cerrahisinde ilk girişimde sonuç alınası çok önemlidir. İkinci ve

sonraki girişimlerde başarı oranı düşer, komplikasyon oranı artar. Paratiroid

bezlerinin bilateral eksplorasyonu asimetrik paratiroid hiperplazisi veya çift paratiroid

adenomlu olgularda cerrahi tedavinin başarısını arttırır. Ameliyat öncesi ve ameliyat

esnasında uygulanan görüntüleme yöntemleri ve yardımcı tekniklerle tek paratiroid

adenomu tanısı kesinleşmiş hastalarda tek taraflı eksplorasyon uygulanabilir, ancak

şüpheli olanlarda ise iki taraflı eksplorasyon yapılması daha güvenlidir (39).

Tüm yerleşim yerlerinin araştırılması sonucu 3 veya 4 paratiroid bezi

bulunmuş ancak büyüme saptanmamışsa şu olasılıklar araştırılmalıdır.

1. Timus içinde: Bulunamayan alt paratiroid bezler için servikal timus

mobilize edilir ve transservikal timektomi yapılır.

2. Tiroit içinde: Tiroit parankimi içine yerleşim üst paratiroidlerden çok alt

paratiroidler için söz konusudur. Tiroit içi yerleşim gösteren paratiroid bezi

ameliyat sırasında ultrasonografi yardımıyla saptanabilir. Sonuç

alınamıyorsa paratiroid bezin bulunamadığı taraftaki tiroit lobunu çıkartmak

gerekir.

3. Karotis kılıfı içinde: Yerleşim çok enderdir.

4. Karotis kılıfının dış yanında: Yerleşim daha da enderdir.

Bütün bu bölgeler araştırıldıktan sonra ameliyat sonlandırılır, kural olarak ilk

girişimde sternotomi yapılmaz. Bu hastalarda detaylı ve gerekirse invazif

lokalizasyon çalışmaları ile ektopik yerleşim yeri saptanarak tekrar cerrahi girişim

uygulanır.

Tek bez hastalığında adenom eksize edilir. Girişim sırasında normal

görünümdeki bezlere biyopsi yapılmaz. Frozen section uygulaması ile normal ve

hastalıklı bez arasında her zaman ayırım yapılamayabilir ancak çıkarılan dokunun

paratiroid olup olmadığı kesinlikle belirlenebilir. Bu noktada normal ve patolojik bez

arasındaki makroskopik özellikleri ayırt etme konusunda deneyimli bir cerrahın kararı

önem kazanır.

26

Nükleer tıp ve radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler minimal

invazif paratiroidektomiyi gündeme getirmiştir. Ameliyat esnasında gama prob

kullanımı ile lezyonun yeri saptanarak bu bölgeden yapılan küçük bir kesi ile

paratiroidektomi uygulanabilir. Kozmetik üstünlüğü ve ameliyat süresinin kısalığı gibi

avantajlarının yanı sıra multiple bez tutulumunda cerrahi tedavi sonrası nüks riski

vardır (42,43).

Dört bezin hastalıklı olduğu durumlarda subtotal paratiroidektomi (3,5 bez

çıkarılır) veya total paratiroidektomi ve ön kola ototransplantasyon uygulanır.

Subtotal paratiroidektominin üstünlüğü bırakılan yarım bezde beslenme sorunun

olmamasıdır. Ototransplantasyon ise nüks hiperparatiroidi durumunda lokal anestezi

ile ulaşım kolaylığı sağlar. Ailevi sendromlarla birlikte olan hiperparatiroidide nüks

olasılığı yüksek olduğundan ototransplantasyon önerilmektedir.

Konvansiyonel Eksplorasyon

Boyun transvers servikal kesi ile genel anestezi altında açılır. Ameliyat 5-6 cm

lik insizyonla yapılmasına rağmen daha küçük insizyonla da (2,5-4 cm) insizyonla da

yapılabilir (44). Subplatismal flepler kaldırıldıktan sonra orta hattan strep kaslar

ayrılır, strep kaslar tiroidden ayrılır, tiroit eleve edilir ve mediale çevrilir. Orta tiroit ven

ayrılır, tiroit karşı kulak tarafına çevrilir. Özefagusa basınç uygulanarak eksplorasyon

sağlanır. Bu işlem trakeoözefagial çukuru cerraha gösterir ve dikkatlice eksplorasyon

sağlar. Tiroit lobunun inferiorundaki rekürren laringial sinir ve inferior tiroit arter

eksplore edilir. Çoğu hastada rekürren laringial sinir trakeoözefagial çukurda ilerler.

Sağ rekürren laringial sinir sağ subklavyan arteri dönmeden (non rekürren) vagustan

ayrılabilir. Mobilizasyon sırasında bu sinire zarar vermemeye dikkat edilmelidir. Üst

paratiroidler kolaylıkla bulunur ve tiroit üst 2/3‘ünde lokalizedir. Alt bezler üst

bezlerden büyük olabilir ve loklalizasyonu değişkendir, tiroit üst yarısından-

mediastene dek bulunabilir. Alt paratiroidler üst paratiroidlere göre daha önde

yerleşimlidir (45).

Dört yada daha fazla anormal paratiroid olabilir. Anomalilerde en güvenilir

kriter cerrahın bezi değerlendirmesidir (boyut, ağırlık yönünden) (46).

27

Ektopik Paratiroid Bezler

Hiperpatiroidi için yapılan eksplorasyonda paratiroid bulunamasa cerrah

paratiroid anatomisini tekrar değerlendirip bunun eşliğinde eksplorasyona devam

etmeli, çoğu paratiroidler genelde normal anatomik pozisyonundadır. Dikkatli

reeksplorasyon ile doku vizüalize edilir. Paratiroidler karotit arterin medialinde

bulunur. Üst bezler inferior tiroit arterin süperiorundadır ve rekürren laringial sinirin

posteriorundadır. Alt paratiroidler inferior tiroit arterin altında ve rekürren laringial

sinirin önündedir. Bezler eksplore edilemese tekrar dikkatlice eksplorasyon

yapılmalıdır (45).

Eğer bezler normal lokalizasyonunda bulunamazsa, ektopik yerleşim yerleri

eksplore edilmelidir. Paratiroidler büyükse bez normal lokalizasyonundan daha ötede

bulunabilir. Bu da eksplorasyonu daha fazla zorlaştırabilir. Bunun en iyi örneği çok

büyümüş üst bezlerdir. inferior tiroit arterin üzerine dek uzanabilir, büyüyen bezin

asıl parçası özefagus lateraline dek uzanabilir (45).

Buna ek olarak, ektopik bezler embriyolojik lokalizasyonlarında da bulunabilir.

Bezler karotit kılıfı içinde, tiroit üzerinde olmasına yada farinks posteriyorunda

olmasına rağmen üst bezler tiroit C hücreleri yakınından gelişir. Bundan dolayı bezler

tiroidin yakınında lokalizedir. Alt paratiroidler timus gelişiminde migrasyona uğrar ve

traktın herhangi bir yerinde durur. Ektopik alt paratiroidler anterior mediastende

bulunabilir. İlaveten, alt bezler normal süperior bez lokalizasyonunun üzerinde

olabilir. (üst tiroit polünün lateralinde) İpsilateral tiroit bezi ultrasonografi ile muayene

edilebilir.

Multigland tutulumu ihtimalinden dolayı tüm dört bez standart eksplore edilir.

Emin olmak için şüphe duyulan bezden biyopsi alınır. Birden fazla anormal bez varsa

yada tüm bezler eksplore edilmedi ise her bezden biyopsi alınmalıdır. Bez dikkatlice

manipule edilmelidir. Çünkü kolayca kanlanması bozulabilir.

Üst mediasten, retroözefagial bölge, karotis kılıfı ve tiroit iyice eksplore

edilmesine rağmen bulunamassa mediastinostomi planlanmalıdır. Çoğu cerrah bu

işlemi geciktirir (manipuasyon esnasında hiperfonksiyonel bezin damarsal yaralanma

riskinden dolayı) Diğerleri ise negatif boyun eksplorasyonun da mediastininostomiyi

planlamaktadır (47,48).

28

Paratiroid Rezeksiyonu

Hiperparatiroidinin operatif tedavisi büyümüş bezlerin sayısına bağlıdır. Eğer

tek bez büyük ve diğerleri normal ise anormal bezin rezeksiyonu hemen daima kür

sağlar. İki yada üç paratiroid büyümüş ise, paratiroid hiperplazisi varsa cerrahi daha

zor olur ve postoperatif sonuçlar daha az tatmin edici olur (45).

Paratiroid Hiperplazisi

Generalize paratiroid büyümesinde Radikal Subtotal (3,5 bez) paratiroidektomi

yapılır, alternatif bir seçenekse Total Paratiroidektomi ve ototransplantasyondur. Bu

ameliyat rekürren hiperparatiroidide reeksplorasyon için daha avantajlıdır. (Dominant

olmayan önkola reimplantasyon yapılır) Bu yaklaşım Multiple Endokrin Neoplazi

Sendromuna bağlı hiperparatiroidide yada sekonder hiperparatiroidide daha sık

uygulanır (45).

Laparaskopik-Videoskopik paratiroidektomi:

Son dönemlerde birçok cerrahi alanında olduğu gibi paratiroid cerrahisinde de

minimal invazif ameliyat yöntemleri gündemdir. Video-assisted paratiroidektominin

komplikasyonları açık cerrahi yöntemden farklı olmamakla birlikte kozmetik sonucu

daha üstündür. Ancak ameliyat öncesi lokalizasyonu tam olarak yapılamamış veya

multiple bez tutulumu şüphesi olan hastalarda bilateral eksplorasyon vazgeçilmez

yöntemdir (49,50,51,52,53,54).

ŞEKİL-4

Cerrahi Yöntem

Paratiroidektomi

Bilateral Eksplorasyon Minimal İnvaziv Tek Taraflı Eksplorasyon

Gama Prob Video Yardımlı Endoskopik

29

Yeni Tedavi Yaklaşımları

a) Ultrasonografi Eşliğinde Lazer Ablasyonu:

Ultrasonografi kılavuzluğunda perkütan interstitial lazer fotokoagülasyon (ILP)

yöntemiyle hastalıklı paratiroid bezi bulunarak ablasyon yapılması özellikle cerrahi

girişimin kontrendike olduğu ve ciddi hiperkalsemiye sebep olan paratiroid

adenomlarında başvurulabilecek alternatif bir tedavi metodudur (55).

b) Perkütan yada Anjiografik Ablasyon:

Paratiroid adenomunun içerisine perkütan yada anjiografik olarak etanol

enjekte edilerek yapılan ablasyon yöntemi ise özellikle yetersiz cerrahi sonrası yada

persistan hiperkalsemiyle seyreden paratiroid adenomu olgularında henüz deneme

aşamasında olan yeni bir yöntemdir (56).

Cerrahi Komplikasyonlar:

Hiperparatiroidinin cerrahi tedavisinden sonra ortaya çıkabilecek en önemli iki

komplikasyon vokal kord paralizisi ve kalıcı hipoparatiroididir. Ancak deneyimli

merkezlerde bu komplikasyonların oranı %1 in altında olup, geniş serilerin sunulduğu

pek çok çalışmada bu ciddi komplikasyonların hiç gelişmediği görülmektedir (15,57,

58).

Ameliyat Sonrası Takip

Ameliyat sonrası serum kalsiyumu sık aralarla takip edilmelidir. Ayrıca ağız

çevresinde, el ve ayak parmak uçlarında uyuşma ve karıncalanma, hiperaktif tendon

refleksleri, pozitif Chvostek bulgusu, karpo-pedal spazmlı tetani gibi klinik semptom

ve bulgularda hipokalsemi hakkında bilgi verici olabilir.

Ameliyat esnasında çıkarılan anormal bez veya bezler dışındaki bezlerin

fonksiyonu baskılanmış olduğundan, ameliyattan sonra ortaya çıkan

hipoparatiroidinin düzelmesi bu bezlerin tekrar normal işlevlerini kazanmasına

bağlıdır. Bu süre içinde hastalara serum kalsiyum düzeyini 7 mg/dl nin üzerinde

tutacak şekilde kalsiyum glukonat infüzyonu yapılmalıdır. Bu tedaviye ek olarak oral

yoldan kalsitriol (Rocatrol®) ve kalsiyum karbonat uygulanır. Daha sonra serum

kalsiyum düzeylerine göre infüzyon azaltılarak kesilir, ancak oral tedaviye serum

kalsiyumu 8,5-9,0 mg/dl arasında olacak şekilde gerektiği süre kadar devam edilir.

30

Ağır kemik lezyonlarında (Aç Kemik Sendromu) oluşan ve yaşamı tehdit eden

hipokalsemi ameliyat sonrası geçici hipoparatiroididen farklıdır. Burada hem kalsiyum

hem fosfor mineralizasyon işleminin parçası olarak birlikte kemiğe geçeceklerinden,

serum fosforu düşüktür. Bu durum genellikle birkaç gün veya hafta devam eder.

Sıklıkla kalsiyum infüzyonu ve yüksek miktarda D vitamini (kısa etkili) gerektirir. Bir

defa normokalsemi sağlandığında daha sonra serum kalsiyumuna 1, 3, 6 ve 12.

aylarda bakılır, ardından yıllık takibe alınır.

31

3. MATERYAL VE METOD

T.C Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi 4. Cerrahi

Kliniği’nde Şubat 2006 ile Şubat 2008 tarihleri arasında gerçekleştirilen bu prospektif

klinik çalışmanın amacı; MİBİ (Methoxyisobütylisonitrit) tutulumu olan primer

hiperparatiroidili hastalarda paratiroid adenomlarının Gama prob yardımı ile lokal

anestezi altında minimal invazif yöntemle eksizyonunu araştırdık. Bu çalışma

prospektif olarak Primer hiperparatiroidi nedeniyle elektif paratiroidektomi ameliyatı

planlanan n=30 hastada yapıldı. Hastaların tümü bayandı. Hastaların yaşları 25-

75(ortalama 54,23) arası idi.

a) Çalışmaya Alınma Kriterleri:

1- MİBİ (Methoxyisobütylisonitrit) ile görüntülenen primer hiperparatiroidili

hastalar.

2- Paratiroid ile birlikte tiroit ameliyatına ihtiyaç duyulmayan hastalar.

3- Ameliyatın lokal anestezi altında yapılmasını isteyen hastalar.

4- Daha önce paratiroid ameliyatı geçirmeyen hastalar.

b) Çalışma Dışı Bırakılma Kriterleri:

1- MİBİ (Methoxyisobütylisonitrit) ile görüntülenemeyen primer

hiperparatiroidili hastalar.

2- Nüks, persistan hiperparatiroidisi olan hastalar.

3- Çoklu bez tutulumu olan hastalar.

4- Paratiroid ile birlikte tiroit ameliyatına ihtiyaç duyulan hastalar.

32

Tüm hastalar ameliyattan önce İç hastalıkları Endokrinoloji bölümü tarafından

tetkik edildi ve cerrahi endikasyonu konuldu. Hastaların hepsine ameliyat öncesi

görüntüleme amaçlı Paratiroid Subtraction sintigrafisi çekildi. 29 hastaya (%96,6)

tiroit patolojisine yönelik ultrasonografi yapıldı ve herhangi bir ameliyat gerektiren

patoloji saptanmadı. 1(%3,4) hasta 1995 yılında multinodüler guatr nedeniyle total

tiroidektomi ameliyatı olduğu için tiroit ultrasonografisi yapılmadı. Bu hasta 2x1 tefor

kullanmaktaydı ve yapılan tiroit fonksiyon testinde ötiroid olduğu saptandı.

Preoperatif dönemde nükleer tıp kliniğinde paratiroid sintigrafisi ile paratiroid

adenomu saptanmış olan hastaya operasyon günü 5mci/2dz Tc 99m

Methoxyisobutylisonitril (MİBİ) ön koldan IV. Enjeksiyonla verildi. Takiben 60-120

dakikalar arası insizyon yapılacak şekilde operasyona alındı. Gama Prob ile tiroit

lojuna uyan boyun bölgesinde dört kadrandan sayım yapıldı.

Hastalara sedasyon için Midozolom 3 mg (IV.) uygulandı. Lokal anestezi için;

Bupivokain 25 mg (%0,5) + Lidokain 50 mg operasyon sahasına uygulandı ve ağrı

olursa ek doz uygulandı. Preoperatif paratiroid sintigrafisi ile korele olarak ameliyat

esnasında Gama Prob yardımı ile tekrar lokalizasyon yapıldı. Hastalara adenomun

olduğu taraf sternokleidomastoid kas üzerinden ortalama 2,5 cm (2-3 cm arası)’lik

cilt, cilt altı insizyonu yapıldı (Resim-1). Strep adaleler ile sternokleidomastoid adale

arasından loja ulaşıldı (Resim-2, Resim-3). Gama Prob ile sayımın en yüksek olduğu

bölge üzerinden insizyon yapılarak Gama Prob yönlendirmesi ile adenoma ulaşıldı ve

adenom çıkartıldı (Resim-4). Adenom çıkartılmadan hemen önce ve çıkartıldıktan 10

dakika sonra hastadan ayrı bir damar yolundan 3 cc kan alındı ve Parathormon

(PTH) ölçümleri yapıldı. Eksize edilen lezyonun ex-vivo sayımı zemin aktivitenin %20

veya daha fazlası oranında yüksek bulunursa doğru lezyonun çıkartıldığı

doğrulanmış oldu. Ancak yinede multiglandüler hastalığa karşı boyunda dört

kadrandan Gama Prob ile sayımları alınıp, bu sayımlar eşitlendiği görüldüğü takdirde

Cerrahi işleme son verildi.

Olgulardan bakılan tüm tahliller laboratuar farklılığı oluşmaması için

Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya laboratuvarında parathormon

düzeyleri Beckman Coulter DXI 800 hormon analizöründe kemilüminesan yöntemle,

kalsiyum düzeyleri Roche modüler P800 aletinde çalışıldı.

33

c) Her Hastaya;

1. Preoperatif ve Postoperatif 6. saatte kalsiyum bakıldı.

2. Preoperatif, adenom çıkarılmadan hemen önce ve çıkarıldıktan 10

dakika sonra PTH ölçüldü.

3. Postoperatif 1., 3., 6. ve 9. aylarda kalsiyum ve parathormon takipleri

yapıldı.

4. 6. ve 9. aylardaki kalsiyum ve parathormon değerleri yüksek çıkarsa

MİBİ kontrolü yapıldı.

Hastalara ihtiyaç olduğu sürede Calcitriol 0,5 mcg 2x1, calcium sandoz

(kalsiyum 600 mg + vitamin D3 400 İU) 3x1 dozlarında uygulandı.

34

4. BULGULAR

a) Ameliyat Öncesi Bulgular:

Çalışmaya alınan n=30 hastanın hepsi bayandı. Yaş ortalaması 54,23 (25-75

arası) idi. Hastaların 4’ünde (%13,3) nefrolitiazis mevcuttu. Bunlarında 3’ü

nefrolitiazis nedeniyle daha önce ameliyat olmuştu.10 (%33,3) hastada

hipertansiyon, 1(%3,3) hastada Tip2 diabet, 1(%3,3) hastada bronşial astım

mevcuttu. 2 (%6,6) hasta daha önce patolojik kemik kırığı nedeniyle ameliyat

olmuştu.

Çalışmaya alınan hastalara Paratiroid Subtraction Sintigrafi sonucu;

1- 17 hastada sol inferiorda

2- 12 hastada sağ inferiorda

3- 1 hastada sol süperiorda tutulum saptandı.

29 hastaya tiroit ultrasonografisi yapıldı ve herhangi bir patoloji saptanmadı.1

hasta 1995 yılında tiroit ameliyatı olduğu için ultrasonografi yapılmadı.

Hastaların ameliyat öncesi ortalama serum kalsiyum düzeyi 11,3 (normali 8,4-

10 mg/dl), ortalama parathormon düzeyi 345,2 (normali12-88 pg/ml) olarak saptandı

(Tablo 1).

b) Ameliyat Bulguları:

27 olguda (%90) minimal invazif yöntemle adenom eksize edildi. 3 olguda

(%10) genel anesteziye geçildi ve insizyon genişletildi. Bu 3 hastanın 2’sinde tutulum

sol inferiyorda olduğu halde; 1 olguda sol süperiorda, 1 olguda sağ inferiorda

adenom saptandı.1 olguda kitle sol inferiorda tirotimik ligaman içinde saptanmasına

rağmen adenom boyutu 3,5 cm olması ve hasta uyumsuzluğu nedeniyle genel

anesteziye geçildi.

35

Hastanemiz biyokimya laboratuarında Quick PTH çalışılmadığı için perop ve

kitle çıkarıldıktan 10 dakika sonra alınan kanlardaki parathormon sonuçlarına

ameliyat sonrası bakıldı (Tablo 2).

Çıkarılan kitlelerin paratiroid adenomu olduğunun teyidi için yapılan Gama

Prob ölçümlerinde 30 (%100) hastada da lojdan alınan ölçümler zemin aktivite

değerine indi. En kısa ameliyat süresi 30 dakika, en uzunu 140 dakika (genel

anesteziye geçilen olgularda) sürdü. Ortalama ameliyat süresi 50 dakika tespit edildi.

Genel anesteziye geçilmeyen 27 olguda ortalama ameliyat süresi 43 dakika tespit

edildi. Olgularda bakılan tüm tahliller Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Biyokimya laboratuarında bakıldı. Böylelikle laboratuar farklılıkları önlenmiş oldu.

Olgu - 5 Ameliyat fotoğrafları. (Resim-1)

Olgu - 5 Ameliyat fotoğrafları (Resim-2)

36

Olgu - 5 Ameliyat fotoğrafları (Resim-3)

Olgu - 5 Ameliyat fotoğrafları (Resim-4)

37

c) Ameliyat Sonrası Bulgular:

Postoperatif dönemde genel anesteziye geçilen 3 hasta dışındaki 27 hastada

oral alıma hemen geçildi. 3 hastada ise genel anesteziye geçildiği için postoperatif 6.

saatte oral alıma geçildi. Patolojik inceleme sonucunda 30 hastada da sonuç

paratiroid adenomu olarak geldi.

1. Erken Komplikasyonlar:

Postoperatif 6. saatte bakılan kalsiyum değerleri 4 hastada yüksek olarak

(normal değerler 8,4-10 mg/dl) saptandı. 4 hastada postoperatif dönemde uyuşukluk

şikayetleri olması üzerine 2 ampul kalsiyum - glukonat verildi.

2. Geç Komplikasyonlar:

Hiçbir hastada vokal kord paralizisi ve hipoparatiroidi gelişmedi. 2 hastada

postoperatif 4. günde insizyon yerinde seroma birikti. Enjektörle boşaltıldı ve ek bir

problem olmadı.

Hastaların postoperatif 1. haftadaki kalsiyum değerleri ortalaması 9,12 mg/dl

(8,4-10 mg/dl) saptandı. Tüm hastalarda postoperatif 1. haftadaki kan kalsiyum

düzeyleri normal değerlerde saptandı. Parathormon değerleri ortalaması 38,2 pg/ml

(12-88 pg/ml) saptandı.1 hastada (Olgu 23) kan kalsiyum düzeyi normal değerler

arasında olmasına rağmen parathormon düzeyi normalden hafif yüksek saptandı.

(Olgu 23:106 pg/ml) (Tablo 3).

Postoperatif 1. aydaki kalsiyum değerleri ortalaması 9,03 mg/dl (8,4-10 mg/dl)

saptandı. Tüm hastalarda postoperatif 1. aydaki kan kalsiyum düzeyleri normal

değerlerde saptandı. Parathormon değerleri ortalaması 46,5 pg/ml (12-88 pg/ml)

saptandı. Postoperatif 1. ayda 2 hastada (Olgu 5, Olgu 23) kan kalsiyum düzeyi

normal değerler arasında olmasına rağmen parathormon düzeyleri normalden hafif

yüksek saptandı (Olgu 5: 104 pg/ml, Olgu 23:122 pg/ml) (Tablo 4).

Postoperatif 3. aydaki kalsiyum değerleri ortalaması 9,0 mg/dl (8,4-10 mg/dl)

saptandı. Tüm hastalarda postoperatif 3. aydaki kan kalsiyum düzeyleri normal

değerlerde saptandı. Parathormon değerleri ortalaması 41,1 pg/ml (12-88 pg/ml)

38

saptandı. Postoperatif 3. ayda 1 hastada (Olgu 23) kan kalsiyum düzeyi normal

değerler arasında olmasına rağmen parathormon düzeyi normalden hafif yüksek

saptandı (Olgu 23:106 pg/ml) (Tablo 5).

Postoperatif 6. aydaki kalsiyum değerleri ortalaması 8.97 mg/dl(8,4-10 mg/dl)

saptandı. Tüm hastalarda postoperatif 6. aydaki kan kalsiyum düzeyleri normal

değerlerde saptandı. Parathormon değerleri ortalaması 40,3 pg/ml (12-88 pg/ml)

saptandı. Postoperatif 6. ayda 2 hastada (Olgu 5, Olgu 23) kan kalsiyum düzeyi

normal değerler arasında olmasına rağmen parathormon düzeyleri normalden hafif

yüksek saptandı (Olgu 5: 104 pg/ml, Olgu 23:102 pg/ml) (Tablo 6).

Postoperatif 9. aydaki kalsiyum değerleri ortalaması 9.09 mg/dl (8,4-10 mg/dl)

saptandı. Tüm hastalarda postoperatif 9. aydaki kan kalsiyum düzeyleri normal

değerlerde saptandı. Parathormon değerleri ortalaması 38,6 pg/ml (12-88 pg/ml)

saptandı. Postoperatif 9. ayda 1 hastada (Olgu 23) kan kalsiyum düzeyi normal

değerler arasında olmasına rağmen parathormon düzeyi normalden hafif yüksek

saptandı (Olgu 23:112 pg/ml) (Tablo 7).

Olgu 5 ve Olgu 23’ün Preoperatif parathormon düzeyleri normal değerlerin çok

üzerinde idi (Olgu 5:1209 pg/ml, Olgu 23: 603 pg/ml). Postoperatif dönemde tüm

hastalarda kan kalsiyum düzeyleri normal düzeylerde saptanmasına rağmen

postoperatif takiplerinde parathormon düzeyleri normal değerlerden hafif yüksek

seyreden bu iki olguya (Olgu 5, Olgu 23) postoperatif 9. aylarında Paratiroid

Supraction sintigrafisi yaptırıldı ve herhangi bir MİBİ (Methoxyisobutylisonitril)

tutulumu saptanmadı.

Hastalara ihtiyaç olduğu sürede Calcitriol 0,5 mcg 2x1, calcium sandoz

(kalsiyum 600 mg + vitamin D3 400 İU) 3x1 dozlarında uygulandı.

30 hastada servisimizde 1 gün yattı, (ortalama yatış süresi 1 gün). Tüm

hastalar halen 4. Cerrahi Kliniğimiz ve İç Hastalıkları Endokrinoloji Birimleri

tarafından takip edilmektedir.

39

TABLO -1 OLGULARIN PREOPERATİF PTH ve CA DEĞERLERİ PREOP PTH PREOP CALSİYUM

OLGU 1 112 12OLGU 2 356 12,7OLGU 3 172 11,2OLGU 4 391 11,5OLGU 5 1209 10,4OLGU 6 142 11,2OLGU 7 163 9,8OLGU 8 938 11,2OLGU 9 224 11,7

OLGU 10 693 13,9OLGU 11 93 11,3OLGU 12 312 10OLGU 13 260 11,9OLGU 14 122 11,4OLGU 15 274 11,4OLGU 16 791 10,1OLGU 17 121 11,3OLGU 18 134 10,4OLGU 19 402 12,6OLGU 20 98 10,5OLGU 21 590 10,1OLGU 22 132 11,5OLGU 23 603 11OLGU 24 124 10,4OLGU 25 579 12,4OLGU 26 280 11,5OLGU 27 349 12,8OLGU 28 137 10,6OLGU 29 429 12,3OLGU 30 126 10,8

LABORATUVAR NORMALDEĞERLERİ

KALSİYUM 8,4-10 mg/dl

PARATHORMON 12-88 pg/ml

ORTALAMA DEĞERLER

ORTALAMA CA 11,3 mg/dl

ORTALAMA PTH 345,2 pg/ml

40

TABLO-2 OLGULARIN PEROPERATİF VE ADENOM ÇIKARTILDIKTAN10 DAKİKA SONRAKİ PTH DEĞERLERİ

PEROP PTH POSTOP 10. DAKİKA PTHOLGU 1 156 74OLGU 2 162 22OLGU 3 733 69OLGU 4 132 22OLGU 5 359 54OLGU 6 135 24OLGU 7 104 10OLGU 8 671 134OLGU 9 214 57

OLGU 10 909 83OLGU 11 99 20OLGU 12 124 22OLGU 13 305 28OLGU 14 120 7OLGU 15 255 56OLGU 16 1368 131OLGU 17 66 9OLGU 18 122 24OLGU 19 410 42OLGU 20 112 82OLGU 21 478 58OLGU 22 98 53OLGU 23 479 54OLGU 24 121 24OLGU 25 353 83OLGU 26 188 26OLGU 27 344 56OLGU 28 112 34OLGU 29 446 74OLGU 30 333 51

LABORATUVAR NORMAL DEĞERLERİ

PARATHORMON 12-88 pg/ml

ORTALAMA DEĞERLER

PEROP ORTALAMA PTH 351.96 pg/ml

POSTOP 10. DAKİKA ORTALAMA PTH 49.43 pg/ml

41

TABLO-3 POSTOPERATİF 1. HAFTA PTH VE CA DEĞERLERİ PTH CA

OLGU 1 3 9,4OLGU 2 7 9,9OLGU 3 37 9OLGU 4 3 9,2OLGU 5 58 9,4OLGU 6 26 9OLGU 7 17 9,3OLGU 8 46 9,4OLGU 9 3 8,8

OLGU 10 24 9,9OLGU 11 51 9,9OLGU 12 45 8,2OLGU 13 6 9,1OLGU 14 24 8,9OLGU 15 58 9,2OLGU 16 89 9,8OLGU 17 15 9,1OLGU 18 3 9OLGU 19 52 8,6OLGU 20 61 9,8OLGU 21 3 9,7OLGU 22 32 9.8OLGU 23 106 9,1OLGU 24 43 9OLGU 25 88 8,8OLGU 26 24 8,4OLGU 27 52 7,6OLGU 28 54 8,2OLGU 29 66 9,9OLGU 30 50 8,4

LABORATUVAR NORMAL DEĞERLERİ

KALSİYUM 8,4-10 mg/dl

PARATHORMON 12-88 pg/ml

ORTALAMA DEĞERLER

POSTOP 1. HAFTA ORTALAMA CA 9.12 mg/dl

POSTOP 1. HAFTA ORTALAMA PTH 38,2 pg/ml

42

TABLO-4 POSTOPERATİF 1. AY PTH VE CA DEĞERLERİ PTH CA

OLGU 1 56 9,4OLGU 2 24 9,2OLGU 3 59 8,6OLGU 4 12 9,9OLGU 5 121 9,7OLGU 6 22 9,4OLGU 7 22 8,8OLGU 8 44 9,1OLGU 9 41 9,4

OLGU 10 78 6,6OLGU 11 9 9,6OLGU 12 16 9,8OLGU 13 20 9,3OLGU 14 20 8,8OLGU 15 44 9,8OLGU 16 74 9,4OLGU 17 38 8,8OLGU 18 83 8,7OLGU 19 50 9,1OLGU 20 49 9,3OLGU 21 4 8,5OLGU 22 42 9.8OLGU 23 122 9,2OLGU 24 51 9,3OLGU 25 52 9,5OLGU 26 22 8,7OLGU 27 58 6,5OLGU 28 66 9,3OLGU 29 52 9,4OLGU 30 44 8,2

LABARATUVAR NORMAL DEĞERLERİ

KALSİYUM 8,4-10 mg/dl

PARATHORMON 12-88 pg/ml

ORTALAMA DEĞERLER

POSTOP 1. AY ORTALAMA CA 9.03 mg/dl

POSTOP 1. AY ORTALAMA PTH 46,5 pg/ml

43

TABLO-5 POSTOPERATİF 3. AY PTH VE CA DEĞERLERİ PTH CA

OLGU 1 76 9,7OLGU 2 22 9,7OLGU 3 12 8,7OLGU 4 6 9,3OLGU 5 79 9,3OLGU 6 24 8,8OLGU 7 27 9,2OLGU 8 42 8,7OLGU 9 73 9.8

OLGU 10 84 8,4OLGU 11 31 9,6OLGU 12 44 9,3OLGU 13 22 9,8OLGU 14 41 8,4OLGU 15 32 9OLGU 16 55 9OLGU 17 54 8,9OLGU 18 25 8,9OLGU 19 23 9,3OLGU 20 23 9.3OLGU 21 10 8,2OLGU 22 36 9,8OLGU 23 106 8,8OLGU 24 44 8,2OLGU 25 55 9,1OLGU 26 20 8,9OLGU 27 32 8,2OLGU 28 44 8,9OLGU 29 50 9OLGU 30 42 8,6

LABORATUVAR NORMAL DEĞERLERİ

KALSİYUM 8,4-10 mg/dl

PARATHORMON 12-88 pg/ml

ORTALAMA DEĞERLER

POSTOP 3. AY ORTALAMA CA 9.0 mg/dl

POSTOP 3. AY ORTALAMA PTH 41,1 pg/ml

44

TABLO-6 POSTOPERATİF 6. AY PTH VE CA DEĞERLERİ

PTH CAOLGU 1 78 8,9OLGU 2 32 9,4OLGU 3 25 8,4OLGU 4 32 9,2OLGU 5 104 8,6OLGU 6 16 8,6OLGU 7 30 8,6OLGU 8 17 9,6OLGU 9 63 9,9

OLGU 10 72 9,2OLGU 11 37 9,7OLGU 12 10 9,2OLGU 13 34 9,4OLGU 14 36 8,2OLGU 15 30 8,9OLGU 16 44 9,2OLGU 17 46 9,2OLGU 18 29 9,2OLGU 19 32 9,4OLGU 20 21 9,2OLGU 21 6 8OLGU 22 36 9,4OLGU 23 102 9,4OLGU 24 55 8,6OLGU 25 53 9OLGU 26 24 8,4OLGU 27 22 8,5OLGU 28 33 8,7OLGU 29 44 8,8OLGU 30 46 8,4

LABORATUVAR NORMAL DEĞERLERİ

KALSİYUM 8,4-10 mg/dl

PARATHORMON 12-88 pg/ml

ORTALAMA DEĞERLER

POSTOP 6. AY ORTALAMA CA 8.97 mg/dl

POSTOP 6. AY ORTALAMA PTH 40,3 pg/ml

45

TABLO-7 POSTOPERATİF 9. AY PTH VE CA DEĞERLERİ

PTH CAOLGU 1 79 9,7OLGU 2 26 9,2OLGU 3 35 8,8OLGU 4 40 9,4OLGU 5 22 8,5OLGU 6 20 9OLGU 7 16 9,4OLGU 8 22 9OLGU 9 66 9,4

OLGU 10 56 9,4OLGU 11 45 9,9OLGU 12 53 9,7OLGU 13 30 9,7OLGU 14 32 9,2OLGU 15 36 8,8OLGU 16 52 8,8OLGU 17 35 8,6OLGU 18 20 9,6OLGU 19 44 8,9OLGU 20 24 9,6OLGU 21 8 8,4OLGU 22 32 8,8OLGU 23 112 8,4OLGU 24 55 8,8OLGU 25 29 8,9OLGU 26 28 8,6OLGU 27 28 8,8OLGU 28 30 8,4OLGU 29 42 8,4OLGU 30 42 8,9

LABORATUVAR NORMAL DEĞERLERİ

KALSİYUM 8,4-10 mg/dl

PARATHORMON 12-88 pg/ml

ORTALAMA DEĞERLER

POSTOP 9. AY ORTALAMA CA 9.09 mg/dl

POSTOP 9. AY ORTALAMA PTH 38,6 pg/ml

46

5. TARTIŞMA

Primer hiperparatiroidili hastaların klinik tablosu, gelişmiş ülkelerde,

gelişmekte olanlara kıyasla oldukça farklıdır. Günümüzde batı ülkelerinde

hiperparatiroidi tanısı konan hastaların büyük bölümü asemptomatik iken, az

gelişmiş ülkelerde patolojik kemik kırıkları, tekrarlayan böbrek taşları, nefrolithiasis

veya böbrek yetmezliği tablosu ile tanı konan hasta sayısı oldukça fazladır (19).

Asemptomatik evrede saptanan hasta sayısı arttıkça bu hastalarda cerrahi tedavi

endikasyonu olup olmadığı da tartışma konusu olmuştur.

Cerrahi tedavi uygulanmayan asemptomatik hiperparatiroidi olgularının klinik

seyri ile ilgili en kapsamlı ve uzun süreli çalışmayı Purnell ve Scholz yapmıştır (34).

Bu hastaların %23’ünde hiperkalseminin artması veya komplikasyonlarının oluşması

nedeniyle cerrahi girişim gerekmiştir. Cerrahi girişim gerektiren hastaların önceden

tahmin edilmesini sağlayan bir parametre saptanamamıştır. Bu yazarlar, ameliyat

gereken hasta oranı düşük olmakla birlikte hangi hastalarda sorun gelişeceğinin

önceden tahmin edilememesi ve hastaların takipten kaçma riskini de göz önüne

alarak ameliyat sakıncası olmayan hastalarda takipten ziyade cerrahi tedavi

uygulanması gerektiğini vurgulamaktadır (34).

Primer hiperparatiroidide standart yaklaşım bilateral eksplorasyondur. Ancak

görüntüleme yöntemleri ile patolojinin hangi tarafta olduğu belirlenebilirse, sadece o

taraf eksplore edilebilir. O taraftaki her iki bezin eksplore edilmesi unilateral

eksplorasyon olarak isimlendirilir. Hangi paratiroid bezinde patoloji olduğunu

belirleyip ufak (2,5 cm veya daha küçük) insizyon ile sadece paratiroid bezini

eksplore etmek minimal invazif yaklaşımdır (59). Selektif unilateral boyun

eksplorasyonu ilk kez Roth ve arkadaşları tarafından tanımlamanmış, bu konu daha

sonradan Tihblin, Wang ve Lucas tarafından desteklenmiştir (59). 1977-1992 yılları

arasında sporadik primer hiperparatiroidi hastalığı nedeniyle boyun eksplorasyonu

yapılan bu çalışmada 371 hastanın (preoperatif laboratuar tetkikleri ve görüntüleme

yöntemleri ile primer hiperparatiroidi teşhisi konulan) 246’sına bilateral boyun

eksplorasyonu, 125’ine ise unilateral boyun eksplorasyonu (ultrasonografi ve

sestamibi ile aynı taraf paratiroid bezlerinde tutulum olan hastalara) yapılmış.

47

Operasyonların başarı oranı bilateral eksplorasyonda 229 (%93,1), unilateral

eksplorasyonda 124 (%99,2) olarak saptanmış. Ortalama ameliyat süresi bilateral

eksplorasyon yapılanlarda 91,8 unilateral eksplorasyon yapılanlarda 69,4 dakika

olarak saptanmış. (p<0,001) (60) Bu konuda ileri sürülen akılcı yaklaşım primer

hiperparatiroidili hastaların %85’inde tek adenom olması ve unilateral eksplorasyonla

adenomun tamamen temizlenebilmesidir. Unilateral eksplorasyonun bilateral

eksplorasyona avantajları; operasyon zamanını kısaltması, morbititeyi azaltması ve

karşı boyun tarafının korunmasıdır. Bir taraftaki adenom ve normal gland

belirlendiğinde ve bu glandın histopatolojiside doğrulandığında karşı taraf boyuna

eksplorasyon uygulamasına gerek yoktur (59).

William B. ve arkadaşlarının (60) 1989-1997 tarihleri arasında yaptıkları bir

çalışmada primer hiperparatiroidisi olan 679 hastadan 230’ una lokal anestezi altında

unilateral eksplorasyon yapmıştır. Preoperatif boyun ultrasonografisi ve radyonüklit

görüntüleme ile soliter paratiroit adenomu saptanan bu hastaların 220’sinde (%96)

ameliyat sonrası kalsiyum seviyeleri normal seyretmiştir. 8 tanesi multiple bez

hastalığı, 2 tanesi de yanlış pozitif görüntüleme nedeniyle (%4) postoperatif

dönemde inatçı hiperkalsemi görülmüştür. Bu çalışmada ortalama ameliyat süresi 30

dakika olarak bulunmuştur.

Robert J. Lucas ve arkadaşlarının (61) yaptığı 75 hastalık bir çalışmada

primer hiperparatiroidisi olan 39 hastaya bilateral boyun eksplorasyonu, 36 hastaya

unilateral boyun eksplorasyonu yapılmıştır. Tüm hastalarda preoperatif yüksek

rezolüsyonlu boyun ultrasonografisi yapılmıştır. Her iki grupta da ameliyat başarılı

sonuçlanmıştır. Unilateral boyun eksplorasyonu yapılan vakalarda ortalama ameliyat

süresi 65,1 dakika (45-95 dakika arası), bilateral boyun eksplorasyonu yapılan

hastalarda ise ortalama ameliyat süresi ise 84,1 dakika (50-165 dakika arası)

saptanmıştır. Bu ameliyat süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

saptanmıştır. (p=0,002) Bu sonuçlara göre preoperatif olarak paratiroid adenomu

düşünülen primer hiperparatiroidili hastalarda unilateral yaklaşım yeterli olabileceği

görülmektedir.

Minimal invazif girişimlerde operasyonun etkinliğini doğrulamak için bazı

yöntemler mevcuttur. Bunların en çok kullanılanları intraoperatif Quick parathormon

tayini ve gama prob ile sayımlardır. Her iki yöntemin de kendine göre avantaj ve

dezavantajları mevcuttur.

48

Parathormon düzeylerinin immüno-chemilümilometrik (ICMA) yöntemle

ölçülmesi nonradyoizotopik ve paratiroidektomi sırasında kullanılabilecek pratik bir

yöntemdir. ICMA’ ya yapılacak birkaç küçük değişiklikle ölçüm laboratuar ortamı

dışında gerçekleştirilebilir. 16 hasta üzerinden yapılan bir çalışmada ameliyatın

başarılı olup hastanın postoperatif normokalsemik olacağını önceden tahminde

intraoperatif Quick parathormonun sensivitesi %94 olarak bulunmuştur. Gland

çıkartıldıktan 10 dakika sonraki parathormon değerlerinin % 50’ den fazla düşme

gözlenmesi suçlu glandın eksize edildiğinin göstergesidir (62).

Bizim hastanemiz laboratuarlarında Quick parathormon tayini mümkün

olmadığından bez çıkarıldıktan 10 dakika sonra kan alındı. Sonucunu ertesi gün

öğrenme imkanı oldu. Böylece ertesi gün de olsa ameliyatın etkinliği ayrı bir

yöntemle değerlendirilmiş oldu.

Nancy D.Perrier’in (63) gama prob yardımlı olarak ameliyat edilen 344 hastalık

bir serisinde ise ameliyat süresi ortalaması 32 dakika, yatış süresi ortalaması 1,2

gün, insizyon büyüklüğü de 2 cm olarak tespit edilmiştir.

Paratiroidektomi de, komplikasyon sıklığı standart minimal invazif

paratiroidektomiye kıyasla daha düşüktür. Prosedürün yeterliliğinin

değerlendirilmesinde intraoperatif Quick parathormon değerlendirilmesi, gama prob

yardımı ve frozen kullanılabilir. Frozen paratiroid adenomunu konfirme etmede hayati

değere sahipse de patolog paratiroid adenomunu hiperplaziden ayıramayabilir.

Multigland hastalıkta quick parathormonun efektivitesi bir sorundur. Özellikle

multigland hastalığında bu teknik başarısız olabilmektedir. Bu durumda bilateral

eksplorasyon yapılmasının zorunluluğu vurgulanmıştır (64).

2005-2007 yılları arasında primer hiperparatiroidili 100 hasta üzerinden

yapılan retrospektif bir çalışmada sestamibi tutulumu olan 79 hastaya minimal invazif

gama prob yardımlı paratiroidektomi uygulanmıştır. Sestamibi tutulumu olmayan 21

hastanın da 18’ine cerrah tarafından perop boyun ultrasonografisi yapılmıştır. 17

hastada (%94) adenom lokalize edilmiş ve frozen eşliğinde tek taraflı eksplorasyon

uygulanmıştır. Sestamibi tutulumu (+) ve (-) olan grup arasında ameliyat süresi,

hastanede kalış süresi arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Bu çalışmada

operasyon süresi ortalama 46 dakika, hastanede kalış süresi ortalama 17,8 saat

olarak saptanmıştır (65).

49

Çoğu çalışmada minimal invazif paratiroidektomi işlemi genel anestezi altında

yapılmaktadır. Richard ve arkadaşlarının (66) yaptığı 40 vakalık bir çalışmada 20

hastaya minimal invazif gama prob yardımlı paratiroidektomi (7 hastaya genel

anestezi, 13 hastaya da sedasyon destekli lokal anestezi uygulanmıştır), 20 hastaya

da genel anestezi altında unilateral veya bilateral boyun eksplorasyonu

uygulanmıştır. Operasyon zamanı, komplikasyonlar, hastane masrafları minimal

invazif paratiroidektomi gurubunda belirgin olarak azalmıştır. 40 hastanın tamamı

primer hiperparatiroidi açısından tedavi olmuştur. Standart paratiroidektomi

gurubunda ortalama yatış süresi 1.35 gün, minimal invazif gurupta ise 20 hastanın

13’ü (%65) postoperatif 5. saatte taburcu edilmiştir. Minimal invazif gama prob

yardımı ile primer Hiperpatiroidi hastaları için ameliyat süresini ve hastanede kalış

süresini azaltırken mükemmel iyileşme sonuçları sağlandığı tespit edilmiştir. Bu

çalışma ile hastanın güvenliğinden ödün vermeden masraflarda belirgin oranda

azalma sağlandığı görülmüştür.

Shind ML ve arkadaşları (67) 2008 yılında yaptıkları çalışmada lokal anestezi

ve sedasyon altında minimal invazif paratiroidektominin etkinliğini ve güvenirliliğini

değerlendirmişler. Glandlar Sestamibi ile lokalize edilmiştir. 186 hastadan 177 ‘sine

lokal anestezi altında minimal invazif yöntemi uygulanabilmiştir. İnferior bezlerde orta

hattan yaklaşım süperior bezlerde ise lateral yaklaşım uygulanmıştır. Bu çalışmada

İnferior bezlerde orta hat yaklaşımı, süperior bezlerde lateral yaklaşım ile en iyi

eksplorasyon sağlandığı görülmüştür. Biz tüm hastalarda lateral yaklaşım uyguladık.

Ancak bu yaklaşımda da herhangi bir problemimiz olmadı.

Barczynski ve arkadaşları (68) Video-asisted minimal invazif paratiroidektomi

ile açık gama prob yardımlı minimal invazif paratiroidektomiyi karşılaştıran bir

çalışma yapmışlardır. Bu çalışmada MİBİ ve Ultrasonografi görüntülerinde

adenomların lokalizasyonları birbiri ile uygunluk gösteren 60 hasta seçilmiştir. 30

hastaya video-asisted paratiroidektomi, 30 hastaya da gama prob yardımlı minimal

invazif paratiroidektomi uygulanmıştır. 60 hastada paratiroidektomi başarı ile

tamamlanmıştır. Video-asisted paratiroidektomi gurubundaki 1 hastada hiperplazi

saptandığı için konvansiyonel yönteme dönülerek subtotal paratiroidektomi

uygulanmıştır. Gama probla yapılan grupta ise 1 hastada eksizyon sonrası serum

parathormon düzeyinin düşmemesi sonucu unilateral eksplorasyon yapılarak

adenom saptanmış ve eksize edilmiştir. Her iki grup karşılaştırıldığında ameliyat

50

süreleri ve morbitite açısından fark saptanmamıştır. Video-asited paratiroidektomi

grubunda kozmetik sonuçlar daha iyi, analjezik ihtiyacı daha az ve laringeal sinir

eksplorasyonu daha kolay bulunmuştur. Buna karşın maliyetleri açık gruba göre

daha yüksek bulunmuştur.

Bizim çalışmamızda 30 hastada ortalama ameliyat süresini 50 dakika olarak

tespit ettik. Genel anesteziye geçilen 3 hasta dışındaki 27 hastada ise ortalama

ameliyat süresini 43 dakika olarak tespit ettik. Diğer çalışmalardaki (63, 65, 68,

70,73) ortalama ameliyat süreleri 30-62 dakika arasında değişmektedir. Bu sürelerin

yapılan vaka sayısının artması, cerrahi deneyiminin artmasına bağlı olarak

azalacağını düşünmekteyiz.

İntraoperatif parathormon ölçümüne yönelik çalışmalarda tüm hastalarda kitle

çıkartıldıktan 10 dakika sonra ölçülen parathormon değerlerlinde %50’ den fazla

düşüş gözlenmiştir. Bizim çalışmamızda 30 hastanın hepsinde %50 ve üstü düşüş

tespit ettik. %50’den fazla düşüş saptanması suçlu glandın eksize edildiğinin

göstergesidir (62,63,64,69,70). Bu sonuçlar parathormonun intraoperatif ölçümünün

bize cerrahi beceriyi ve histopatolojik bilgiyi tanımlayabileceğini göstermektedir (69).

Ortalama hastanede yatış süresi bizim çalışmada 1 gün olarak tespit ettik.

Diğer çalışmalarda da hastanede yatış süreleri 17 saat ile 1,5 gün arasında tespit

edilmiştir (63,65,66,70,73).

Değişik çalışmalarda insizyon büyülükleri ortalama 2-2,5 cm olarak

saptanmıştır (63,70). Bizim minimal invazif yöntemle tamamladığımız 27 hastada

ortalama insizyon büyüklüğünü 2,5 cm olarak tespit ettik.

S.K. Tomas ve arkadaşlarının (70) yaptığı 36 hastalık gama prob rehberliğinde

minimal invazif paratiroidektomi çalışmasında patoloji sonuçları 34 hastada paratiroid

adenomu, 1 hastada paratiroid hiperplazisi, 1 hastada paratiroid karsinomu

saptanmış. Bizim çalışmamızda 30 hastanın tümünde patoloji sonuçlarını paratiroid

adenomu olarak saptadık.

Başarı oranlarını literatür ile karşılaştırdığımızda, İtalyan çalışma gurubunun

Sestamibi tutulumu olan primer hiperparatiroidisi olan 277 hastalık çalışmasında 268

(%96,8) hastada Gama Prob yardımlı minimal invazif paratiroidektomi başarı ile

uygulanmıştır. 9 hastanın 4’ü yanlış lokalizasyon tespiti 3’ü büyük adenom, 2

hastada da karsinom nedeni ile genel anesteziye geçilmiştir (71). Bizim çalışmada da

51

30 hastanın 27’ isinde (%90) başarı ile uyguladık. Bir hastada adenom çok büyük

olduğundan teknik nedenlerden dolayı genel anesteziye geçildi. Bu hasta hariç

bırakıldığında, genel başarı oranımız %93,3 olmaktadır.

Hastalar en az 9 ay, en çok 27 ay takip edilmiş olup, ortalama takip süresi 15

aydır. Bu yeterli takip süresi altında nüks olmaması yöntemin başarısını

doğrulamaktadır.

İki hastada değişik dönemlerde kalsiyum düzeyi normal olmasına karşın,

parathormon düzeyi normalden hafif yüksek bulundu. Bu hastalarda bunu izah edcek

bir bulgu bulunamadı. Ancak her iki hastanın da preoperatif ve preoperatif

parathormon düzeylerinin çok yüksek olması (sırasıyla Olgu 5, olgu 23) dikkat

çekmiştir. Bu iki hastanın da preoperatif kemik dansitometri ölçümlerinde osteopeni

saptadık. Suliburka ve Perrier’de (72) postoperatif hiperparatiroidili hastalarda Aç

Kemik Sendromu nedeniyle parathormon seviyesinin bir süre daha yüksek

kalabileceğini belirtmişlerdir. Biz de bu iki hasta da parathormon yüksekliği sebebinin

Aç Kemik Sendromu’na bağlı olduğunu düşünmekteyiz.

52

6. SONUÇ

Preoperatif olarak sestamibi ile lokalizasyonu tespit edilebilen primer

hiperparatiroidili hastalarda, gama prob yardımlı minimal invazif paratiroidektominin

etkili ve güvenli bir yöntem olduğu belirlenmiştir.

53

7. ÖZET

Bu çalışmada, preoperatif paratiroid subtraction sintigrafisi ile lokalizasyon yeri

tespit edilmiş primer hiperparatiroidisi olan hastalarda gama prob rehberliğinde

minimal invazif paratiroidektominin etkinliğini araştırıldı.

Primer hiperparatiroidisi olan ve preoperatif MİBİ (Methoxyisobütylisonitrit)

tutulumu olan 30 hastaya gama prob rehberliğinde minimal invazif yöntemle lateral

yaklaşımla ortalama 2,5 cm’lik insizyonla sternokleidomastoid kasın mediali, strep

adale lateral sınırından loja girilerek kitleyi eksize edildi.

Ortalama ameliyat süresi 50 dakika saptandı. Çıkarılan kitlenin paratiroid

adenomu olduğunu gama prob ölçümleri ile teyid edildi. Ayrıca 30 hastada da (%100)

kitle çıkarılmadan hemen önce ve kitle çıkartıldıktan 10 dakika sonra ölçülen serum

parathormon düzeyi düşüşü %50’den fazla saptandı. Böylelikle de çıkarılan kitlenin

paratiroid olduğunu teyid edildi. Sadece 3 hastada (2 hastada sestamibinin yanlış

lokalizasyonu, 1 hastada da büyük adenomdan dolayı) genel anesteziye geçilerek

insizyonu genişletmek zorunda kalındı.

Preoperatif olarak sestamibi ile lokalizasyonu tespit edilebilen primer

hiperparatiroidili hastalarda, gama prob yardımlı minimal invazif paratiroidektominin

etkili ve güvenli bir yöntem olduğu belirlenmiştir.

54

KAYNAKLAR

1. Lundgren E, Rastad J. Diagnosis, Natural History And İntervention İn Sporadic

Primary Hyperparathyroidsm. In: Surgical Endocrinology 2001.

2. Cope O. The Study Of Hyperparathyroidsm At The Maesachusetts General

Hospital. N Engl J Med 1966;274:1174.

3. Stevens JC. Lateral Approach For Exploration Of The Parathyroid Gland. Surg

Gynecol Obstet 1979;148:431.

4. Norman J, Chheda H: Minimally İnvasive Parathyroidectomy Facilitated By

İntraoperative Nuclear Mapping. Surgery 122:998-1004, 1997.

5. Gagner M. Endoscopic Subtotal Parathyroidectomy İn Patiens With Primary

Hyperparathyroidism. Br J Surg. 1996 Jun;83(6):875.

6. Michie W., Duncan T, Hodges D.W., Bewsher R.D., Pegg A.S. Mechanism Of

Hypocalcemia After Thyrotoxicosis, The Lancet 1971, 13:508-513

7. Halsted W. S., Evans.H.M.: The Parathyroid Glandules, Their Blood Supply And

Their Preservation İn Operation Upon The Thyroid Gland, Ann. Of Surg. 1907,

46(4): 489-506.

8. Özarmağan S, Tezelman S,: “Paratiroid hastalıkları”, G. Kalaycı, (editör): Genel

Cerrahi cilt 1. sayfa: 467-480, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul , 2002

9. Herrera MF, Gambao-Dominguez “A Parathyroid Embryology, Anatomi, And

Pathology”. In Textbook of Endocrine Surgery. Ed: Clarck OH, Duh Q-Y. 1st ed.

W.B Saunders Company, Philadelphia, pp: 277-283, 1997.

10. Akerstrom G, Malmaeus J, Bergstrom R. “Surgical Anotomy Of Human

Parathyroid Glands”. Surgery 95:14-21, 1984.

11. Ronald A. De Lellis: “Tumors of The Parathyroid Gland”. Armed Forces Instute

of Pathology Atlas of Tumor Pathology. Third Series, Fascicle 6, Maryland,

1993, pp: 114,95-98.

55

12. Ronald A. De Lellis, Williams ED: “Thyroid And Parathyroid Tumours. Pathology

And Genetics Of Tumours Of Endocrin Organs”. World Health Organization. Iarc

Pres. Lyon, 2004. 124-133

13. Maitra A., Abbas Abul K: The Endocrine System. Robins and Cotran Pathologic

Basis of Disease. 7th Edition. Elsevier Saunders Company China 2005,1183-

1189.

14. Rosai J.: Parathyroid Glands. Rosai and Ackerman’s Surgical Patholojy. Nineth

Edition. Mosby Company. China. 2004, 595-608

15. Gregory P. Sadler, Orlo H. Clak, Jon A.van Heerden, David R.Farley. Tyroid

and Parathyroid. 8th Edition. Principles of Surgery Chapter 36 the Parathyroid

glands 1694-1710, 1999

16. Courtney M., Townsend Sabiston Textbook of Surgery, 18 th Edition Section 8,

the Endocrine Sistem Chapter 37 the Parathyroid glands, 956

17. Correa P, Lundgren E, Rastad J, Akerstrom G, Westin G, Carling T. MEN I

polymorphism D418D is associated with sporadic primary hyperparathroidism.

Surgery 132 (3): 450-5,2002

18. Tanakol R, Editör: Sencer E, Endokrinoloji beslenme ve metabolizma

hastalıkları Nobel tıp kitabevi , İstanbul , 2001

19. Bayraktar M,: Asemptomatik hiperparatiroidizmde cerrahi gerekli mi ?: Yeni Tıp

Dergisi 17 (1): 6-7, 2000

20. Tanakol R,Alagöl MF, Yarman S, Tezelman S: 2. Medikal-cerrahi endok-rinoloji

mezuniyet sonrası eğitim kursu kitapcığı sayfa: 47-68, Abant , 5-7 Nisan

2002

21. Sato H, Abe K, Oshima N, Kawashima A, Moritani M, Mak R, İstihara S, Adachi

K,: Primary hyperparathyroidism with duodenal ulcer and H.pylori infection.

İnternal Medicine 41 (5): 377-380 , 2002

22. Huis M, Balija M, Lonja-Funtak I, Stulhofer M,: Acute pankreatitis in the Zabok

General Hospital. Acta med Croatica 55 (2):81-5 , 2001

56

23. Jansson S., Grimby G., Hange I., Hedman I, Tissel LE,: Muscle structure and

function before and after surgery for primary hyperparathyroidism. European

Journal of Surgery 157: (13-16) , 1991

24. Joborn C., Joborn H., Rastad J, Akerstrom G, Ljunghall S,: Maximal isokinetic

muscle strength in patients with primary hyperparathyroidism before and after

parathyroid surgery. British Journal of Surgery 75: 77-80 , 1988

25. Joborn C, Rastad J, Stalberg E, Akerstrom G, Ljunghall S,: Muscle function in

patients with primary hyperparathyroidism. Muscle & Nevre 12:87-94, 1989

26. Colliander B.E., Strigard K., Westbland P, Rolf C, Nordenstrom J,: Muscle

strength and endu-rance after surgery for primary hyperparathyroidism.

European Journal of Surgery 164: 489-494, 1998

27. Soren R. Deutch, Martin B. Jensen, Peer M, Hessov I,: Muscular performance

and fatigue in primry hyperparathyroidism. World Journal of Surgery 24: 102-

107 , 2000

28. Chan AK, Duh QY, Katz MH, Siperstein AE, Clark OH,: Clinical manifes-tations

of primary hyperparathyroidism before and after parathytoidec-tomy. A case –

control study. Ann. Surg.; 222 (3): 402-12 , 1995

29. Goyal A, Chumber S, Tandon N, Lal R, Srivastava A, Gupta S,:

Neuropsychiatric manifestation in patients of primary hyperparathyroidism and

outcome fallowing surgery. İndian Journal of Medical Sci. 55 (12): 677-86 ,

2001

30. Udelsman R. Primary hyperparathyroidism. Curr Treat Options Oncol. 2

(4):365,2001

31. Bohm BO. Clinical and biochemical diagnosis of PHPT and SHPT, surgical

indications from the internal medicine viewpoint. Kongressbd Dtsch Ges Chir

Kongr. 118:224;2001

32. Finkelstein JS. The parathyroid glands, hypercalcemia and hypocalcemia In:

Cecil Essentials of Medicine. Eds: Andreoli TE, et al. W.B Saunders Company

2001, 5th edition. P: 639

57

33. Palmer M, Ademi HO, Bergstorm R,: Survival and renal function in untreated

hypercalcaemia. Population-based cohort study with 14 years of follow-up.

Lancet 1 (8524): 59-62 , 1987

34. Purnell DC, Smith LH, Scholz DA, Elveback LR,: Primary hyperparathyro-idism:

a prospective clinical study. Am J Med. 50 (5): 670-8, 1971

35. Kebebew E,:Parathyroid carsinoma. Cirr Treat Options Oncol. 2(4):347-

54, 2001

36. Mirua D, Wada N, Arici C, Morita E, Duh QY, Clark OH,: Does intraoperative

Quick parathyroid hormone assay improve the result of parathyroidectomy.

World Journal of Surgery, 2002

37. Vingali E, Picone A, Materazzi G, Steffe S, Berti P, Cianferotti L, Ambrogini E,

Miccoli P, Pinchera A, Marcocci C,: A quick intra-opeative parathyroid hormone

assay in the surgical management of patients with primary hyperparathyroidism.

a study of 206 consecutive cases. Eur. J. Endocrinol. 146(69): 783-8, 2002

38. Walgenbach S, Junginger T,: İntraoperative parathyroid hormone monitoring in

neck exploration for renal hyperparathyoridism. Chirurgie, 73(3): 211-216,

2002.

39. Kacker A, Komisar A,: Unilateral versus bilateral neck exploration in parathyroid

surgery: an assessment of 55 cases. Ear nose Throat Journal 80(8):530-2,

534 , 2001

40. Talpos GB, Bone GH 3 rd, Kleerekoper M, Phillips ER ve ark.: Randomized trial

of parathyroidectomy in mild asyptomatic primary hyperparathyroidism: patient

description and effects on the SF-36 Healty survey. Surgery; 128 (6):1013-20,

2000

41. Bilezikian JP, Potts JT, El Hajj Fuleihan G, Kleerkoper M, Neer R, Peacock M,

et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary

hyperparathyroidism: a perspective fort the 21st century. J Clin Endocrinol

Metab 2002;87:5353-61

42. Lorenz K, Phuong N, Dralle H,: Diversificiation of minimally invasive

parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism: Minimally invasive video-

58

assisted parathyroidectomy and minimally invasive open videoscopically

magnified parathyroidectomy with local anesthesia. World Journal of Surgery,

26 (8): 1066-70 , 2002

43. Rubello D, Casara D, Shapiro B,: Recent advances in preoperative and

intraoperative nuclear medicine procedures in patients with primary

hyperparahtyroidism. Panminerva Medica. 44(2): 99-105 , 2002

44. Lowney JK, Weber B, Johnson S, et al. Minimal incision parathyroidectomy:

cure, cosmesis and cost. World J Surg 2000 (in pres).

45. John H. Yim, Gerard M. Doherty. Surgical Endocrinology, Lippincott Williams

and Wilkins, Philadelphia 2001,Section 12 Operative Strategies in Primary

Hierparathyroidisim,163-172

46. Saxe A, Baier R, Tesluk H, et al. The role of the pathologist in the surgical

treatment of hyperparathyroidisim. Surg Ginecol Obstet 1985;161:101-105.

47. Doherty GM, Doppman JL, Miller DL,et al. Results of a multdisciplinary strategy

for management of mediastinal parathyroid adenoma as a cause of persistent

primer hyperparathyroidisim. Ann Surg 1992;215:101-106

48. Wells SA Jr, Cooper JD. Closed mediastinal explorasyon in patients with

persistent hyperparathyroidisim. Ann Surg 1991;214:555-561

49. De Pasquale L, Bianchi P, Borabino M, Bestetti A, Bastagli A,: Radio-guided

video assisted parathyroidectomy. a preliminary report. Sugery Endoscopy 15

(12): 1456-8 , 2001

50. İkeda Y, Takami H, Niimi M, Kan S, Sasaki Y, Takayama J,: Endoscopic

thyroidectomy and para-thyroidectomy by the axillary approach a preliminary

report. Surgical Endoscopy 16 (1): 92-5 , 2002

51. Henry JF, Raffaelli M, İacobone M, Volet F,: Video-assisted parathyroidec-tomy

via the lateral approach vs conventional surgery in the treatment of sporadic

primary hyperparathyroidism: result of a case-control study. Surgical

Endoscopy 15 (10): 1116-9 , 2001

59

52. İkeda Y, Takami H, Niimi M, Kan S, Sasaki Y, Takayama J,: Endoscopic

thyroidectomy and para-thyroidectomy by the axillary approach a preliminary

report. Surgical Endoscopy 16 (1): 92-5 , 2002

53. Mourad M, Ngongang C, Saab N, Coche E, Jamar F, Michel JM, Maiter D,

Malaise J, Squifflet JP,: Video-assisted neck exploration for secondary

hyperparathyroidism. initial experience. Surgical Endoscopy 15(10):1112-5,

2001

54. Okido M, Shimizu S, Kuroki S, Yokohata K, Uchiyama A, Tanaka M,: Video-

assisted parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism: a new approach

involving a skin-lifting method. Surgical Endoscopy 15 (10): 1120-3 , 2001

55. Bennedbaek FN, Karstrup S, Hegedus L,: Ultrasound guided laserablation of a

parathyroid adenoma. British Journal of Radiology 74(886): 905-907 , 2001

56. Howell P, Kariampuzha S, Kipgen W, Baker MZ, Tytle TL, Williams GR, Scofield

RH,: Non-surgical therapy of primary hyperparathyroidism. J. Okla State Med

Assoc 94 (12): 561-565 , 2001

57. John L. Cameron, Güncel cerrahi tedavi: S. Ergüney, Y. Çiçek, (editörler) ,

sayfa: 596-607 , 2001

58. Skandalakis John E,: Surgical anatomy and tecnique. sayfa: 66-76 , 1995

59. M. Jonathan Worsey, MBBS, FRCS (Eng), Sally E. Carty, MD, Charles G.

Watson, MD, FACS. Succes of unilateral neck explortion for sporadic primary

hyperparathyroidism. Presented at the Fourteenth Annual Meeting of the

American Association of Endocrine Surgeons, Williamsburg, Va., April 25-

27,1993.

60. William B. Inabnet, Yvonne Fulla, Bruno Richard, Philippe Bonnichon, Philippe

Icard, Yves Chapuis. Unilateral neck exploration under local anesthesia: The

approach of choice for asymptomatic primary hyperparathyroidism. Presented at

the 20th Annuel Meeting of the American Association of Endocrine Surgeons.

New Haven, Conn, May 2-4, 1999.

61. Robert J. Lucas, Robert J. Welsh, John L. Glover. Unilateral Neck Exploration

for Primary Hyperparathyroidisim. Arch Surg- Vol 125, August 1990.

60

62. George L. Irvin, George T. Deriso. A New, Practical Intraoperative Parathyroid

Hormone Assay. The American Journal of Surgery Volume 168 November

1994.

63. D. Rubello, G. Mariani, M. R. Pelizzo on behalf of the Italian Group of

Radioguided Surgery and ImmünoScintigraphy (GISCRIS). Minimal invasive

radio-guided parathyroidectomy on a group of 452 primary hyperparathyroid

patiens. Nüklearmedizin 2007; 46:85-92

64. Gaurav Agarwal, Bruce H. Barraclough, Tom S. Reeve, Leigh W. Delbridge.

Minimally Invasive Parathyroidectomi Using the Focused Lateral Approach. II.

Surgical Technique. Surg. 2002; 72: 147-151

65. Livingston CD, Victor B, Askew R, ağabeykhalid J, Meynig J, Lindsey M, Jones

L. Surgeon- performed ultrasonography as an adjunct to minimally invasive

radio-guided parathyroidectomy in 100 consecutive patiens with primary

hyperparathyroidisim. Endocr Pract. 2008 Jan-Feb; 14(1):28-32

66. Richard E. Goldstein, Lewis Blevins, Dominique Delbeke, William H. Martin.

Effect of Minimally Invasive Radioguided Parathyroidectomy on Efficacy, Length

of Stay, and Costs in the Management of Primary Hyperparathyroidisim.

Presented at the 111 th Annual Meeting of the Southern Association December

5-8. 1999

67. Shindo ML, Rosenthal JM, Lee T. Minimally invasive parathyroidectomy using

local anesthesia with intravenous sedation and targeted approaches.

Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Mar;138(3);381-7.

68. Barczynski M, Cichon S, Konturek A, Cichon W. Minimally invasive video-

assisted parathyroidectomy versus open minimally invasive parathyrodectomy

for a solitary parathyroid adenoma: a prospective, randomized, blinded trial.

World J Surg. 2006 May; 30(5):721-31.

69. Samuel R. Nussbaum, Anne R. Thompson, Kelly A. Hutcheson, Randall D. Gaz,

Chiu-an Wang. Intraoperative measurement of parathyroid hormone in the

surgical management of hyperparathyroidisim. SURGERY 1988; 1-04: 1121-7

70. S. K. Thomas, E. M. Gurnell, Mc Farlane, I. Munday, P. R. Raggat, K. K. Balan,

L. Berman, V. K. K. Chatterjee, G. C. Wishart. A pilot study of minimally invasive

61

parathyroid surgery, with intra-operative parathyroid hormon (PTH)

measurement, as a day case procedure. Br. J. Vol. 90, Suppl. 1, June 2003.

71. Domenico Rubello, Maria Rosa Pellizo, Giuseppe Boni, Riccardo Schiavo, Luca

Vaggelli, Giuseppa Villa, Sergio Sandrucci, Andrea Piotto, Gianpiero Manca,

Pierluigi Marini, Giuliano Mariani. Radioguided Surgery of Primary

Hyperparathyroidisim Using the Low-Dose Tc99m Sestamibi Protocol:

Multiinstitutional Experience from the Italian Study Group on Radioguided

Surgery and ımmunoscintigtaphy (GISCRIS). The Journal of Nuclear Medicine

Vol. 46. No:2 February 2005.

72. James W. Suliburka, Nancy D. Perrierb. Primary hyperparathyroidisim. The

Oncologist, Vol. 12, No. 6, 644-653, June 2007.

73. Shindo ML, Roshental JM. Minimal accsess parathyroidectomy using the

focused lateral approach: Technique, indication, and results. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg. 2007 Dec; 133(12):1227-34.