KORONER CERRAHİSİNDE STELLAT GANGLİYON BLOKAJI201-207).pdf · • Bilateral blok uygulamas› • 2. derece AV blok • Kontralateral pnömotoraks Tablo III. Stellat gangliyon

Anestezi Dergisi 2011; 19 (4): 201 - 207 Demir ve ark: Stellat Gangliyon Blokaj›

201

KORONER CERRAHİSİNDE STELLAT GANGLİYON BLOKAJI

STELLATE GANGLION BLOCKADE IN CORONARY SURGERY

DERLEME / REVIEW

Asl› DEM‹R, Asl› DÖNMEZ, Özcan ERDEML‹

Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Ankara

Yüksek İhtisas Training and Research Hospital, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey

ÖZETBu derlemede kardiyak cerrahide stellat gangliyon blokaj›n›n (SGB) kullan›m› anlat›ld›. Stellat gangliyon kardiyak sempatik

lifler içerdi¤inden stellat gangliyon blokaj› kardiyak ve koroner hemodinamikleri etkileyebilir. SGB, koroner cerrahisinde radialarterin spazm›n› engellemek ve kronik refrakter angina pektorisi tedavi etmek amac›yla kullan›lmaktad›r.

ANAHTAR KEL‹MELER: Stellat Gangliyon Blokaj›; Koroner Arter Baypas Cerrahisi

SUMMARYThe use of stellate ganglion blockade in cardiac surgery is described in this review. Since the stellate ganglion contains cardiac

sympathetic nerves, stellate ganglion block (SGB) may influence cardiac and coronary hemodynamics. In coronary surgery, SGBis used to prevent radial artery spasm and also used in the treatment of chronic refractory angina pectoris.

KEY WORDS: Stellate Ganglion Blockade; Coronary Artery Bypass Surgery

Stellat gangliyonun anatomisi

Stellat gangliyon (servikotorasik gangliyon) 7. ve 8.servikal gangliyonlar ile 1. ve/veya 2. torasik gangliyon-lar›n tam veya k›smen birleflmesinden oluflur. Yedinciservikal vertebran›n (C7) transvers ç›k›nt›s›n›n taban› ilebirinci kostan›n boynu aras›nda bulunan stellat gangli-yonun flekli 25x15x5 mm boyutlar›nda bir y›ld›za ben-zer. Karotid k›l›f›yla vertebral arterin arkas›nda ve ver-tebra gövdesinin hafif lateralinde yer al›r. Subklavyenarter, inferior tiroid arter, birinci interkostal arter ve re-kürrent laringeal sinirle çok yak›n iliflkilidir (fiekil 1).Plevra, sa¤ tarafta gangliyona çok yak›n, solda ise gang-liyonun 1-2 cm alt›ndad›r. Stellat gangliyon yedinci vesekizinci (C7-8) servikal sinirler ve birinci torasik sinire(T1) sempatik lifler verir. Servikal sempatik trunkus veansa subklavya yoluyla orta ve üst servikal sempatikgangliyonlarla birleflir. Kardiyak pleksusa periferik dal-lar verir. Vertebral arter boyunca kraniyal kaviteye dal-lar gönderir. Gri kominikan ramuslar›n lifleri subklav-yen, karotis, vertebral, inferior tiroid, interkostal artergibi büyük damarlar›n ayr›ca özofagus, trakea ve timusbezinin innervasyonunu sa¤lar.

Stellat gangliyon blokaj› uygulamas›

Bafl, boyun ve üst ekstremitenin sempatik innervas-yonunu sa¤layan stellat gangliyonun blokaj› (SGB) ilkkez 1934 y›l›nda Leriche taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (1).Blok uygulama endikasyonlar› Tablo I’de, kontrendikas-yonlar› Tablo II’de blok sonras› karfl›lafl›labilen kompli-kasyonlar ise Tablo III’te görülmektedir. Stellat gangli-yon blokaj› yap›l›rken yayg›n olarak kullan›lan teknikanterior paratrakeal teknik (fiekil 2) olmakla birlikte la-teral ve posterior yaklafl›mlar da tan›mlanm›flt›r (fiekil3). Blok, C6 (Chassignac’s tüberkülü) ve C7 (iki parmakyöntemi) seviyelerinden uygulanabilir. SGB’nun C6 se-viyesinden yap›lmas›, buran›n daha kolay palpe edilme-si, plevraya daha uzak olmas› ve vertebral arter ponksi-yon riskinin daha düflük olmas› nedeniyle tercih edil-mektedir. SGB, bütün blok uygulamalar›nda oldu¤u gibiacil ekipman›n ve rutin monitörizasyonun tam oldu¤ubir ifllem odas›nda, periferik venöz yol aç›larak uygulan-mal›d›r. Bu haz›rl›klar›n ard›ndan bafla hafif ekstansiyonve kontralateral pozisyon verilerek asepsi sa¤lan›r. Ka-rotis k›l›f› ve sternokleidomastoid kas›n›n mediyal kena-r› laterale do¤ru çekilerek lokal anestezi yap›l›r. Vertikal

Journal of Anesthesia 2011; 19 (4): 201 - 207 Demir et al: Stellate Ganglion Blockade

202

olarak i¤ne, vertebran›n transvers ç›k›nt›s›na temasedinceye kadar ilerletilir, kemi¤e dokunduktan sonraucunun periost içinde kalmamas› için 1 mm geri çekilir.Aspirasyonun ard›ndan, 1 ml test dozu yap›l›r, 1 dk bek-lendikten sonra kalan doz yavaflça ve aral›kl› aspire edi-lerek enjekte edilir. Blok uygulama endikasyonuna göreseçilen lokal anestezik ilaçlar 5-15 ml aras›nda uygula-nabilir. Enjeksiyondan 1-2 dk sonra boyuna ve bafla gi-den (göz kaslar›n›n) sempatik liflerin blokaj›na ba¤l›olarak Horner sendromu geliflir. Tam sempatik blok(bafl, boyun ve üst ekstremite) oluflmas› için daha fazlalokal anestezik volümü ve daha uzun süre (15-20 dk)gereklidir (Tablo IV). ‹lac›n da¤›l›m›na ba¤l› olarakHorner sendromu oluflmadan sempatik blok veya sem-patik blok oluflmadan Horner sendromu ortaya ç›kabilir.Bloktan sonra sürekli öksürük, hematom, dispne (freniksinir blo¤una ba¤l›), taflikardi, hipertansiyon (vagus blo-¤una ba¤l›), bo¤azda yabanc› cisim hissi, ses çatallafl-mas› (rekürren laryngeal sinir blo¤una ba¤l›) ve parsiyelbrakiyal blok (brakial pleksus blo¤una ba¤l›) görülebilir.Sempatik bloklarda kullan›lan lokal anestezik ajan›n et-kisi beklenenden uzun sürer. Bunun nedeni, lokal anes-tezi¤in nosiseptörleri etkileyerek a¤r›l› uyaran›n siniruçlar›nda kodlanma ve transformasyonunu bloke etmesi,sempatik afferent liflerin bloke olunca santral sinir siste-mine impuls ulafl›m›n› engellemesi ve refleks mekaniz-malar›n yol açt›¤› a¤r›l› spazmlar›n çözülmesi olarak ta-riflenmektedir (2).

Koroner cerrahisinde SGB uygulamas›

Servikotorasik sempatik gangliyonun farmakolojikblokaj›ndan sonra, Horner sendromu, bafl-boyun ve üstekstremite arterlerinde vazodilatasyon, buna ba¤l› s›cak-l›k art›fl› gibi parasempatik olaylar gözlenmeye bafllar(Tablo IV). Gangliyonla ba¤lant›l› dokularda sempatik

Tablo II. Stellat gangliyon blokaj kontrendikasyonlar›

• Hastan›n istememesi

• Lokal enfeksiyon

• Koagülopati

• Ast›m krizi riski

• Bilateral blok uygulamas›

• 2. derece AV blok

• Kontralateral pnömotoraks

Tablo III. Stellat gangliyon blokaj komplikasyonlar›

• ‹ntravasküler enjeksiyonlar (karotis arter,vertebral arter, inferior

tiroid arter, 1. interkostal arter)

• Santral sinir sistemine etkileri (konvülsiyon, servikal sinir köklerinde

hasar, locked in sendromu)

• Kardiyovasküler etkiler

• Epidural – subaraknoid enjeksiyon

• Pnömotoraks, hemotoraks, flilotoraks

• Özofagus - trakea yaralanmalar›

• Vertebra transvers proçes osteiti

• Gö¤üs duvar› ve kolun iç yüzeyinde nevralji benzeri a¤r›

Tablo I. Stellat gangliyon blokaj› endikasyonlar›

Koldaki dolafl›m yetmezlikleri

• Skleroderma

• Reynoud hastal›¤›

• Postembolektomi vazospazm›

• Vasküler t›kanmalar

• Rekonstrüktif cerrahi sonras› greft kanlanmas›n›n artt›r›lmas›

• ‹yatrojenik intrarteriyel ilaç enjeksiyonlar›

A¤r› sendromlar›

• CRPS (complex regional pain syndrome)

• Herpes zoster nevraljisi

• Fantom a¤r›s›

• Paget hastal›¤›

• Maligniteler

• Cildin trofik de¤ifliklikleri

• Refleks sempatik distrofi

Di¤er

• Hiperhidroz

• Mastektomi sonras› lenf ak›m› ve ödemi iyilefltirme

• Omuz kol sendromu

• Kinin zehirlenmesi

• Bafl a¤r›s›

• Ani iflitme kayb›, tinnitus

• ‹nme sonras› ve anjiyografi için beyin kan ak›m›n› artt›rma

Tablo IV. Stellat gangliyon blokaj etkinli¤i

Horner sendromu

• Pitozis

• Miyozis

• Enoftalmus

Sempatik blok etkileri

• Gözyafl› yap›m›nda art›fl

• Burun mukozas›nda fliflme

• Yüzde k›rm›z›l›k, kuruluk

• Anhidrozis

• Kol ve yüz cilt ›s›s›nda 1°C yükselme

• Konjonktiva kanlanmas›nda art›fl


203

blokaj›n postoperatif hipertansiyonu önledi¤i ve önemlikomplikasyona yol açmad›¤› bildirilmifltir (6-8). SGB’ninpostoperatif hipertansiyon kontrolündeki etkinli¤iningösterilmesinin ard›ndan blo¤un, kardiyovasküler sis-tem üzerindeki etkilerini araflt›ran birçok çal›flma yay›n-lanm›flt›r. 1980’lerde SGB’nin kalp h›z› ve ritim üzerineetkileri araflt›r›lm›fl, sa¤ SGB sonras› P-P intervalininuzad›¤›, kalbin sempatik kontrolünün esas olarak sa¤daoldu¤u bildirilmifltir (9). ‹skemi sonras› geliflebilenventriküler fibrilasyonun kontrolünde sol SGB’nin sa¤-dan daha etkili oldu¤u ileri sürülmüfltür (10). 1990’l›y›llarda da SGB’nin kalp üzerindeki etkileri araflt›r›lma-ya devam edilmifltir. Gardner (11), tek tarafl› SGB uygu-

sinirlerin bloke olmas› özellikle kalp üzerinde baz› etki-lere neden olur. Koroner cerrahisinde sempatik blo¤unetkilerinin nas›l olaca¤› uzun y›llard›r merak edilen vearaflt›r›lan bir konudur. Bunun yan›nda SGB ile baypass›ras›nda kullan›lan radial arter greftinin spazm›n›n en-gellendi¤i birçok çal›flmada gösterilmifltir (3-4). Yinebaypas sonras›nda iskemiye ba¤l› olan ve/veya olmayankronik refrakter angina tedavisinde de SGB kullan›m›söz konusudur (5).

1- Sempatik blok etkileri

SGB, baypas cerrahisi sonras›nda geliflebilen hiper-tansiyonu kontrol etmek amac›yla 1970’li y›llar›n so-nunda gündeme gelmifl, hem sa¤ hem de sola yap›lan

fiekil 1. Stellat gangliyonun anatomisi (www.pitt.edu adresinden

al›nm›flt›r)

fiekil 2. Stellat gangliyon blokaj› uygulamas› (www.pitt.edu

adresinden al›nm›flt›r)

fiekil 3. Stellat gangliyon blokaj› uygulama teknikleri (www.pitt.edu adresinden al›nm›flt›r)


204

lanan hastalarda istirahat ve egzersiz s›ras›nda QT mesa-fesi, kan bas›nc› ve kalp debisinin de¤iflmedi¤ini bildi-rirken, Schlack (12-14) taraf›ndan peflpefle yay›nlanan 3çal›flman›n ilkinde, sol SGB’nin kan bas›nc› ve kalp de-bisini etkilemedi¤i ancak sol ventrikül fonksiyonlar›n›bozdu¤u gösterilmifltir. Ard›ndan yay›nlanan çal›flmasempatik tonusun hem bloke edilmesinin hem de uyar›l-mas›n›n sol ventrikül diyastolik fonksiyonunu bozdu¤uancak miyokard›n bunu kompanze ederek kalp debisinide¤ifltirmedi¤i yönündedir. Ayn› y›llarda sa¤ SGB’ninhem sempatik hem parasempatik aktiviteyi zay›flatt›¤›sunulurken (15), sol stellat gangliyonun uyar›lmas›n›nsol ventrikül debisini, kalp h›z›n› ve kan bas›nc›n› artt›r-d›¤›, bununla beraber sa¤ SG’nin uyar›lmas›yla bu etki-lerin daha az oldu¤u bildirilmifl ve bu konudaki çeliflki-ler giderek artm›flt›r (16).

Sa¤l›kl› kiflilerde sol ve sa¤ SGB’nin sol ventrikülsistolik ve diyastolik fonksiyonlar› üzerine etkisinitranstorasik ekokardiyografi ile de¤erlendiren bir çal›fl-mada klinik fonksiyonlarda bozulma olmad›¤› gösteril-mifltir (17). Yine köpeklerde kalp yetmezli¤i gelifltirile-rek sol SGB’nin hemodinamik etkilerinin araflt›r›ld›¤›deneysel bir çal›flmada, blokaj›n ortaya ç›kard›¤› de¤i-flikliklerin oldukça ufak çapl› oldu¤u ve uygulaman›ngenifl güvenlik aral›¤›n›n bulundu¤u (18) iddia edilerek2000’li y›llara h›zl› bir girifl yap›lm›flt›r. Ancak bu h›zl›girifl 2004 y›l›nda yay›nlanan sa¤ SGB’nin QT intervali,QTc ve QTcD intervalini uzatarak aritmi ve kardiyakolay riskini artt›rd›¤›n› bildiren bir çal›flma (19) ve sa¤SGB sonras› geliflen bir sinüs arresti olgusuyla (20) du-raklam›flt›r. Yine bunu takip eden y›llarda, çeflitli endi-kasyonlarla tek tarafl› SGB yap›lan 7 hastada bloktanbirkaç dakika sonra bafllayan ve vagusun parsiyel blo¤u-na ba¤l› oldu¤u düflünülen ciddi hipertansiyon geliflimisunulmufltur (21). SGB’nin kardiyovasküler sisteminbazal fonksiyonlar› üzerindeki etkisinin araflt›r›ld›¤› birrat çal›flmas›nda, 4 gün süreyle deneklerin hemodinamikbazal de¤erleri al›nd›ktan sonra bir grupta stellat gangli-yonlar bilateral olarak ç›kar›lm›fl, di¤er grupta cerrahiyap›lm›fl ama SG yerinde b›rak›lm›fl ve hemodinamiktakibe devam edilmifltir. Bu çal›flmada stellat gangliyon-lar›n ç›kar›ld›¤› grupta 2 günlük düflüflün ard›ndan orta-lama arter bas›nc›n›n bazal de¤erlere geri döndü¤ü oysakalp h›z›ndaki azalman›n kal›c› oldu¤u gösterilmifltir.Sonras›nda 5 gün süreyle atenolol tedavisi verilen ratlar-da ortalama arter bas›nc› her iki grupta da benzer flekil-de azalm›fl, kalp h›z› ise stellat gangliyonlar›n ç›kar›lma-d›¤› grupta belirgin azal›rken ç›kar›ld›¤› grupta önemlide¤ifliklik gözlenmemifltir. Ayn› çal›flmada 7 gün sürendinlenme döneminden sonra ratlar›n kalp dokular›ndayap›lan incelemede epinefrin, norepinefrin ve dopamin

düzeylerinin düflük oldu¤u bulunmufltur. Yazarlar, renalveya splanknik yataktaki sempatik gangliyonlar denerveedilince arter bas›nc›n›n önemli derecede düfltü¤ünü bu-nun yan›nda kardiyak sempatik sinirlerin aktivasyonu-nun arter bas›nc›n›n bazal kurulumunda hiç ya da çok azrol oynad›¤› sonucuna varm›flt›r (22). Blok yerine görede¤iflen ve birbiriyle çeliflen kan bas›nc›, kalp h›z›, ritimde¤iflikli¤i bulgular› ile literatürde farkl› sonuçlar›n ol-mas› SG’nin ve SGB’nin hemodinamik etkilerine aç›k-l›k getirilmesini zorlaflt›rmaktad›r (23-25).

Stellat gangliyonun kalp üzerindeki sempatik etkileriprimer olmakla beraber, 2-5. torakal gangliyonlar›n dakalbe sempatik lifler vermesi, anatomik varyasyonlar,kullan›lan lokal anestezi¤in konsantrasyonu ve volümü,ilac›n yay›l›m bölgesi, kiflisel otonom farkl›l›klar, mev-cut kardiyovasküler patolojiler gibi birçok parametre,blok ve kalp iliflkisini etkiler. Dolay›s›yla blok sonras›etkilerin öngörülmesi mümkün olmayabilir.

2- Radial arter grefti üzerine etkileri

Koroner cerrahisinde SGB’nin bir baflka kullan›malan›, greft spazm›n› engelleyerek greft kalitesini artt›r-makt›r. Günümüzde koroner cerrahisinde sol internalmammarian (‹MA), sa¤ internal mammarian, radiyal,sa¤ gastroepiploik, inferior epigastrik arter ve safen ven-ler greft olarak kullan›lmaktad›r. Kullan›lan damarlar›nözellikleri ve hastada yandafl hastal›klar›n varl›¤› greftinaç›k kalma süresini etkilemektedir. Erken ve geç dö-nemde greft aç›kl›¤›n› sa¤lamak amac›yla çeflitli cerrahiteknikler ve farmakolojik ajanlar kullan›lmaktad›r. Arte-riyel greftlerin aç›k kalma oran› venöz greftlere göre da-ha uzun olmakla birlikte radial arterin kal›n ve bol mi-yozit içeren media tabakas›na ve fenestrasyonlu internalelastik laminaya sahip olmas› nedeniyle k›sa ve uzundönemde oklüzyon geliflme s›kl›¤› di¤er arter greftlerin-den yüksektir. Bununla birlikte, ortalama 20 cm olan bo-yu, uzun aç›k kal›m süresi, arter kan ak›m› ve bas›nc›naiyi adapte olmas›, kolay ç›kar›lma koflullar›, ‹MA’ya gö-re daha az transfüzyon ihtiyac› ve bilateral ‹MA’ya göredaha düflük enfeksiyon riski nedeniyle uygun vakalardabaflar›yla kullan›lmaktad›r. Radial arteri haz›rlamakamac›yla sistemik nitrogliserin-diltiazem, topikal papa-verin, topikal milrinon, verapamil-nitrogliserin gibi herklini¤in kendi kulland›¤› protokoller bulunmaktad›r. Bukimyasal tekniklerin yan›nda radial arter spazm›n› çöz-mek amac›yla kullan›lan bir baflka yöntem de SGB’dir.Bir çal›flmada prostaglandin E2’nin hem intravenöz hemintraarteriyel kullan›m›nda brakiyal arter kan ak›m›n›artt›rd›¤› ancak SGB’nin etkisinin bunlardan daha uzunsürdü¤ü bildirilmifltir (26). Yine lokal anestezik içinedeksmedetomidin ilavesi ile blok süresinin uzad›¤›n›ngösterildi¤i bir çal›flmada sol SGB ile sol brakial kan


205

ak›m›n›n artt›¤›, sa¤ brakiyal kan ak›m›n›n ise azald›¤›yani kan ak›m art›fl›n›n çalma ile gerçekleflti¤i önesürülmüfltür (27). Dönmez ve ark.’n›n (3) çal›flmas›ndaSGB yap›ld›ktan sonra doppler ultrasonografi ile proksi-mal-distal radiyal arter ve ‹MA’n›n çaplar›n›n artt›¤›, in-vitro çal›flmada ise norepinefrin hassasiyetini gösterenmaksimum kontraktil cevab›n zay›flad›¤› gösterilmifltir.Y›ld›r›m ve ark’n›n (4) çal›flmas›na göre anestezi önce-sinde yap›lan SGB’nin, radiyal arter spazm›n› önlemek-le kalmad›¤› ayn› zamanda atrial fibrilasyon, enfarktüsriski ve kalbin inotrop ajanlara gereksinimini azaltt›¤›bildirilmifltir. SGB’nin kalp cerrahisi s›ras›nda kardiyakkorumaya katk›s›n›n oldu¤una dair bir çal›flma da yineülkemizden literatüre sunulmufltur (28). SGB ve iske-mik önkoflullaman›n etkinli¤inin plasebo ile karfl›laflt›-r›ld›¤› bu çal›flmada (28), SGB grubunda ratlar›n sol ko-roner arteri 30 dakika boyunca ba¤lan›p ard›ndan 120dakika reperfüzyon yap›lm›fl, önkoflullanma grubundaise 5 dakika iskemi-5 dakika reperfüzyon periyodlar› 30dakika uygulan›p ard›ndan 120 dakika reperfüzyon ya-p›lm›flt›r. Sonuç olarak her iki yöntemin de plaseboyagöre infarkt alan›n› küçülttü¤ü ve daha düflük aritmiskorlar› oluflturdu¤u gösterilmifltir. Baypas cerrahisi s›-ras›nda humoral, endoteliyal ve sempatik faktörlerin et-kisiyle geliflebilen pulmoner hipertansiyon ve oksije-nizasyondaki bozulman›n sol SGB ile engellendi¤i, SG-B’nin PaO2/FiO2 oran›n› ve oksijenizasyonu iyilefltirdi¤igösterilmifltir (29). SGB’nin travma hastalar›n›n trans-portu s›ras›nda görülebilen periferik vazokonstrüksiyo-nu önlemek amac›yla kullan›ld›¤› bir çal›flmada, SGBile nab›z oksimetrede sinyal kalitesinin artt›¤›, hastala-r›n periferik oksijenizasyonunun daha iyi monitörizeedildi¤i ve kritik hastalarda bu etkisinin de hat›rlanmas›-n›n yararl› olabilece¤i vurgulanm›flt›r (30).

3- Beyin kan ak›m› üzerine etkileri

SGB’nin üst ekstremite arterlerinde dilatasyon yapt›-¤› gösterilmifl olmakla beraber bafl-boyun bölgesi arter-lerindeki dilatasyonun beyin kan ak›m›na nas›l yans›d›¤›ayr› bir konudur. Bu konuda SPECT (Single PhotonEmission Computerized Tomography) ve NIRS (Near‹nfrared Spectroscopy) de¤erlendirmelerinin kullan›ld›-¤› iki çal›flmada, SGB sonras› beyin kan ak›m›n›n artt›¤›bildirilmifltir (31-32). Transkraniyal doppler ultrasonog-rafi kullan›lan çal›flmalarda ana karotis kan ak›m›n›nartmas›na karfl›n internal karotis, vertebral ve orta sereb-ral arter kan ak›mlar›nda de¤ifliklik olmad›¤› savunul-maktad›r (33-34). Biz de transkraniyal doppler ile yapt›-¤›m›z ve beyin kan ak›mlar›n› inceledi¤imiz çal›flma-m›zda SGB sonras› blok taraf› ve karfl› tarafta kan ak›-m›n›n de¤iflmedi¤ini bulduk ve bunu oluflmas› beklenende¤iflimlerin, serebral otoregülasyon sayesinde k›sa sü-

rede düzenlendi¤i fleklinde yorumlad›k. Park’›n (35) ça-l›flmas›nda ise blok taraf›nda kan ak›m› artarken karfl›taraf kan ak›m›nda azalma oldu¤u gösterilmifltir. SGBsonras› beyin kan ak›m› de¤ifliklikleri konusunda daaraflt›rmalar devam etmektedir.

4- Kronik refrakter angina pektoris tedavisi

SGB’nin bir baflka kullan›m alan› da koroner anji-yografi giriflimlerinin %2,5-5’ini oluflturan kronik ref-rakter angina pektoris olgular›nda a¤r› tedavisidir. Kro-nik refrakter angina pektoris, optimal t›bbi tedaviye ra¤-men angina, veya ciddi koroner lezyonlar ve yandaflhastal›klar nedeniyle balon, stent veya baypas önerilme-yen hastalardaki angina veya bu tedavi yöntemleri uy-guland›¤› halde devam eden angina varl›¤› olarak tan›m-lan›r. British Cardiac Society 2004 y›l›nda kronik ref-rakter angina pektoris tedavisinde kullan›lan yöntemleritan›mlam›flt›r (36). Bu tan›mlama içinde TENS (Trans-cutaneous Electrical Nerve Stimulation), LSBG (LeftStellate Ganglion Blockade), ETS (Endoscopic Thora-coscopic Symphatectomy), TEDA (Thoracic EpiduralAnesthesia), EECP (External Balloon Counter Pulsati-on), kök hücre tedavisi, TMR-PMR (Myocardial LaserRevascularization by Surgical or Percutaneous Techni-que), SCS (Spinal Cord Stimulation) yöntemleri s›ralan-maktad›r. Ancak AHA/ACC’n›n (American Heart Asso-ciation/American College of Cardiology) 2007 ve ES-C’nin (European Society of Cardiology) 2006 y›l›ndayay›nlad›¤› klavuzda kronik refrakter angina pektorisiçin spesifik tedavi yöntemi belirtilmemifltir (37-38)Sempatik afferent aktivasyon efli¤inin düflmesinin angi-na nedeni olarak düflünüldü¤ü ve stellat gangliyon blo-kaj›n›n tedavide etkili oldu¤unu savunan Chester’dan(39) 5 y›l sonra Moore (40) 56 kronik refrakter anginahastas›na 227 kez stellat gangliyon blokaj› uygulad›¤›n›ve oldukça etkili a¤r› tedavisinin yap›ld›¤›n› bildirmifltir.Moore 3,5 haftal›k periyotlarla yapt›¤› blokajdan sonrasadece %3 oran›nda komplikasyonla karfl›laflt›¤›n›, bun-lar›n da tümünün geri dönüflümlü oldu¤unu bunun ya-n›nda hastalar›n yaflam kalitelerinin oldukça artt›¤›n›vurgulam›flt›r. Baypas operasyonundan sonra görülen is-kemi veya koroner t›kanmaya ba¤l› olmayan ancak bu-nun semptomlar›n› taklit eden angina pektoris olgusun-da sol SGB’nin tedavi amaçl› kullan›labilece¤i de birbaflka çal›flmada bildirilmifltir (41).

Sonuç olarak koroner cerrahisinde SGB’nin sempa-tik yan›t› bask›lamas› hakk›nda oldukça farkl› görüflleroldu¤u, sa¤ veya sol SGB’nin kalp üzerindeki etkileri-nin de¤iflken ve öngörülemez oldu¤u anlafl›lmaktad›r.Herhangi bir endikasyonla SGB uygulamas› düflünülür-ken altta yatan kalp rahats›zl›¤›, kiflisel varyasyonlar,kullan›lan lokal anestezik doz ve volümü göz önünde


206

bulundurulmal›, geliflebilecek bir komplikasyona karfl›t›bbi ve teknik donan›m aç›s›ndan haz›rl›kl› olunmal›,dikkatli monitörizasyon yap›lmal›d›r. Koroner cerrahi-sinde SGB’nin miyokardial koruma yöntemi olarak kul-lan›m› nispeten yeni bir görüfl oldu¤undan bu konudayay›nlanan makale say›s› artt›kça sempatik blok ve kalparas›ndaki etkileflim de ayd›nlanacakt›r. Bunun yan›nda,SGB’nin baypas cerrahisinde kullan›lan radial greft ka-litesini artt›rd›¤›, spazm› önledi¤i ayr›ca kronik refrakterangina pektorisli olgularda klavuzlarda yer almasa daa¤r› tedavi yöntemi olarak kullan›labilece¤i de hat›rlan-mal›d›r.

Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr. Asl› DEM‹R

1431.cadde, 24/13, Çukurambar, AnkaraE-posta(e-mail): [email protected]

KAYNAKLAR

1. Moore DC. Stellate ganglion block-therapy for cerebral vascularaccidents. Br. J. Anaesth 2006;96(5):666-7.

2. Erdine S. Sempatik sinir bloklar›, Sinir Bloklar›, Emre Matbaac›l›k,‹stanbul,1993, 237- 53.

3. Dönmez A, Tufan H, Tutar N ve ark. In vivo and in vitro effectsof stellate ganglion blockade on radial and internal mammaryarteries. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19(6):729-33.

4. Yildirim V, Akay HT, Bingol H, ve ark. Pre-emptive stellate ganglionblock increases the patency of radial artery grafts in coronaryartery bypass surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51(4):434-40.

5. Moore R, Groves D, Hammond C, Leach A, Chester MR. Temporarysympathectomy in the treatment of chronic refractory angina. JPain Symptom Manage 2005;30(2):183-91.

6. Bidwai AV, Rogers CR, Pearce M, Stanley TH. Preoperativestellate-ganglion blockade to prevent hypertension followingcoronary-artery operations. Anesthesiology 1979;51(4):345-7.

7. Tarazi RC, Estafanous FG, Fouad FM. Unilateral stellate block inthe treatment of hypertension after coronary bypass surgery.Implications of a new therapeutic approach. Am J Cardiol 1978;42(6):1013-8.

8. Fee HJ, Viljoen JF, Cukingnan RA, Canas MS. Right stellateganglion block for treatment of hypertension after cardiopulmonarybypass. Ann Thorac Surg 1979;27(6):519-22.

9. Kashima T, Tanaka H, Minagoe S, Toda H. Electrocardiographicchanges induced by the stellate ganglion block in normal subjects.J Electrocardiol 1981;14(2):169-74.

10. Puddu PE, Jouve R, Langlet F, Guillen JC, Lanti M, Reale A.Prevention of postischemic ventricular fibrillation late after rightor left stellate ganglionectomy in dogs. Circulation 1988;77(4):935-46.

11. Gardner MJ, Kimber S, Johnstone DE ve ark. The effects ofunilateral stellate ganglion blockade on human cardiac functionduring rest and exercise. J Cardiovasc Electrophysiol 1993;4(1):2-8.

12. Schlack W, Schäfer S, Thämer V. Left stellate ganglion blockimpairs left ventricular function. Anesth Analg 1994;79(6):1082-8.

13. Schlack W, Thämer V. Unilateral changes of sympathetic tone tothe heart impair left ventricular function. Acta Anaesthesiol Scand1996;40(2):262-71.

14. Schlack W. The effects cervicothoracic sympathetic blockade onleft ventricular function. Anasthesiol Intensivmed NotfallmedSchmerzther 1999;34(8):458-62.

15. Fujiki A, Masuda A, Inoue H. Effects of unilateral stellate ganglionblock on the spectral characteristics of heart rate variability. JpnCirc J 1999;63(11):854-8.

16. Wong CW, Wang CH. Left stellate stimulation increases leftventricular ejection fraction in patients with essential palmarhyperhidrosis. J Auton Nerv Syst 1999;78(1):64-7.

17. Lobato EB, Kern KB, Paige GB, Brown M, Sulek CA. Differentialeffects of right versus left stellate ganglion block on left ventricularfunction in humans: an echocardiographic analysis. J Clin Anesth2000;12(4):315-8.

18. Müllenheim J, Preckel B, Obal D ve ark. Left stellate ganglionblock has only small effects on left ventricular function in awakedogs before and after induction of heart failure. Anesth Analg2000;91(4):787-92.

19. Fujii K, Yamaguchi S, Egawa H, et al. Effects of head-up tilt afterstellate ganglion block on QT interval and QT dispersion. RegAnesth Pain Med 2004;29(4):317-22.

20. Saxena AK, Saxena N, Aggarwal B, Sethi AK. An unusualcomplication of sinus arrest following right-sided stellate ganglionblock: a case report. Pain Pract 2004;4(3):245-8.

21. Kimura T, Nishiwaki K, Yokota S, Komatsu T, Shimada Y. Severehypertension after stellate ganglion block. Br J Anaesth 2005;94(6):840-2.

22. Yoshimoto M, Wehrwein EA, Novotny M, et al. Effect of stellateganglionectomy on basal cardiovascular function and responses tobeta1-adrenoceptor blockade in the rat. Am J Physiol Heart CircPhysiol 2008;295(6):H2447-54.

23. Taneyama C, Goto H. Fractal cardiovascular dynamics andbaroreflex sensitivity after stellate ganglion block. Anesth Analg2009;109(4):1335-40.

24. Song JG, Hwang GS, Lee EH, et al. Effects of bilateral stellateganglion block on autonomic cardiovascular regulation. Circ J2009;73(10):1909-13.

25. Kim JJ, Chung RK, Lee HS, Han JI. The changes of heart ratevariability after unilateral stellate ganglion block. Korean JAnesthesiol 2010;58(1):56-60.

26. Okuda Y, Kitajima T. Comparison of stellate ganglion block withintravascular infusion of prostaglandin E1 on brachial artery bloodflow in dogs. Anesth Analg 1997;84(6):1329-32.

27. Tezuka M, Kitajima T, Yamaguchi S, et al. Addition ofdexmedetomidine prolongs duration of vasodilation induced bysympathetic block with mepivacaine in dogs. Reg Anesth PainMed 2004;29(4):323-7.

28. Gulcu-Bulut N, Gonca E, Kocoglu H ve ark. Pretreatment withstellate ganglion blockade before ischemia reduces infarct size inrat hearts. Saudi Med J 2010;31(2):148-52.

29. Garneau SY, Deschamps A, Couture P, et al. PreliminaryExperience in the Use of Preoperative Echo-guided Left StellateGanglion Block in Patients Undergoing Cardiac Surgery. JCardiothorac Vasc Anesth 2011;25(1):78-84.

30. Barker R, Lang T, Hager H, et al. The influence of stellate gangliontranscutaneous electrical nerve stimulation on signal quality ofpulse oximetry in prehospital trauma care. Anesth Analg 2007;104(5):1150-3.

31. Umeyama T, Kugimiya T, Ogawa T, et al. Changes in cerebralblood flow estimated after stellate ganglion block by single photonemission computed tomography. J Auton Nerv Syst 1995;50(3):339-46.

32. Okubo Y, Ogata H. Brain blood volume measured with near infraredspectroscopy increased after stellate ganglion block. Masui 1995;44(3):423-7.


207

33. Okuda Y, Kitajima T, Ogata H. Differences of regional blood flowafter stellate ganglion block with local anesthetic and that afterstellate ganglion resection using ultrasonic Doppler flowmeter.Masui 1992;41(7):1076-81.

34. Demir A, Ayd›nl› B, Karadeniz Ü ve ark. Stellat GangliyonBlo¤unun Karotis ve Orta Serebral Arter Kan Ak›m H›zlar›naEtkisinin Transkranial Doppler Ultrasonografi ile Belirlenmesi.GKD Anest Yo¤ Bak Dern Derg 2004;10(4):147-151.

35. Park HM, Kim TW, Choi HG, Yoon KB, Yoon DM. The changein regional cerebral oxygen saturation after stellate ganglionblock. Korean J Pain 2010;23(2):142-6.

36. United Kingdom Pain Society and British Cardiac Society. ChronicRefractory Angina.Care Pathway: Diagnosis.Updated 7 Aug2009.Accessed 15 Aug 2009.Available from URL:http://www.angina.org/source/pro/guideline.htm

37. Fraker TD Jr, Fihn SD; 2002 Chronic Stable Angina WritingCommittee; American College of Cardiology; American HeartAssociation, Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, DeedwaniaPC, Douglas JS, Ferguson TB Jr, Gardin JM, O'Rourke RA, WilliamsSV, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE,Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA, Krumholz HM,Kushner FG, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B,Tarkington LG, Yancy CW. 2007 chronic angina focused updateof the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patientswith chronic stable angina: a report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines Writing Group to develop the focused update of the2002 guidelines for the management of patients with chronic stableangina.J Am Coll Cardiol. 2007 Dec 4;50(23):2264-74. Erratumin: J Am Coll Cardiol. 2007 Dec 4;50(23):e1. Pasternak, RichardC [removed].

38. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F,Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J,Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, PrioriSG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K,Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, TamargoJ, Zamorano JL; Task Force on the Management of Stable AnginaPectoris of the European Society of Cardiology; ESC Committeefor Practice Guidelines (CPG). Guidelines on the management ofstable angina pectoris: executive summary: The Task Force on theManagement of Stable Angina Pectoris of the European Societyof Cardiology.Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.

39. Chester M, Hammond C, Leach A. Long-term benefits of stellateganglion block in severe chronic refractory angina. Pain 2000;87(1):103-5.

40. Moore R, Groves D, Hammond C, Leach A, Chester MR. Temporarysympathectomy in the treatment of chronic refractory angina. JPain Symptom Manage 2005;30(2):183-91.

41. Khan MU, Ahmed I. Role of Stellate ganglion block in postCABG sympathetically mediated chest pain. J Pak Med Assoc2007;57(9):470-2

Documents

KORONER CERRAHİSİNDE STELLAT GANGLİYON BLOKAJI201-207).pdf · • Bilateral blok uygulamas› • 2. derece AV blok • Kontralateral pnömotoraks Tablo III. Stellat gangliyon