Kostråd i praksis til pasienter med kreft

- Symptomtilpasset kost, er det gjennomførbart i norsk helsevesen?

Mari Helene Kårstad

Klinisk ernæringsfysiolog

Ernæringsbehandling

i flere steg

---------- Mat og drikke --------------

← Fortløpende vurdering av effekt av tiltak →

’Medisinsk

ernæringsstøtte’

Er sykehusmat så viktig?

Ernæringsbehandling i ulike pasientgrupper.- Data fra 1086 pasienter med ≥ 1 ukes ernæringsbehandling- I gjennomsnitt 4,8 uker med ernæringsbehandling

Kondrup J. Can food intake in hospitals be improved?Clinical Nutrition (2001) 20 (Supplement 1): 153-160.

Standard kost«Super diet»SondeernæringParenteral ernæring

Symptomer som medfører redusert appetitt og matinntak…

• Endret smaksopplevelse

• Kvalme

• Diaré

• Forstoppelse

• Munntørrhet

• Sårhet munn og svelg

• +++

Endret smaksopplevelse

• Fravær av smakssans – ageusi

• Økt eller redusert smakssans – hypo/hypergeusia

• Forvrengt smakssans – dysgeusi

• «Fantomsmak» – phantogeusia

Metallsmak er ofte beskrevet som en «fantomsmak»

- Rapporteres hos 48-84 % av de som får kjemoterapi

Ijmpa I et al. Metallic taste in cancer patients treated with chemotherapy. Cancer Treat Rev (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ctrv.2014.11.006.

Smaksforterket mat for noen....

• ”Flavor enhanced foods” – ved en svekket smakssans– Å fremme/øke konsentrasjonen av enkelte smaker; ikke det

samme som å tilsette ekstra salt eller sukker.

• Smaksforsterket institusjonsmeny er vist å gi økt matinntak, bedre livskvalitet, immunfuksjon og funksjonsstatus.

Schiffman SS, Graham BG. Taste and smell perception affect appetite and

immunity in the elderly..Eur J Clin Nutr. 2000 Jun;54 Suppl 3:S54-63.

Smaksredusert mat for andre...

For de med symptomer eller plager som reduserer appetitt (kvalme, sopp i munnen, smaksforandringer) er ikke maten lett å nyte...

Mange oppgir da at de foretrekker mat som er:

– Kjent

– Mild/ikke krydret

– Myk ev. flytende

– Lett å spise

Sorensen et al. Clin Nutr Suppl. 2009; 4(2); 91

Metallsmak, mulige tiltak…

• Bruke plastbestikk

• Kald mat og drikke

• Bruke sterke smaker som «overdøver» metallsmaken; salt, syrlig og sterke krydder

• Miracle Fruit (Synsepalum dulcificum)– Søtt blir ekstremt søtt, bittert blir søtt, kan

maskere metallsmak

– Effekten varer 20-30 minutter etter inntak

– Kun én pilotstudie; 8 pasienter med kreft, hvor alle rapporterte at smaksopplevelsen ble bedret og noen hadde økt matinntak.

Stråleindusert diaré

• 83% har vekttap under behandlingen

• 80 % utvikler GI-symtomer

• 50% utvikler kroniske GI-symptomer sompåvirker livskvalitet

*Henson CC, Burden S, Davidson SE, Lal S. Nutritional interventions for reducing gastrointestinal toxicity in adults undergoingradical pelvic radiotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 11. Art. No.: CD009896. DOI: 10.1002/14651858.CD009896.pub2

Kosttiltak for å redusere diaré ved strålebehandling?

Mulig, men moderat evidensnivå (GRADE)*

– Fettrestriksjon kombindert med laktoserestriksjon

– Fibertilskudd (metamucil, psyllium)

• Sprikende resultater forklares med bl.a. flere årsaker til diaré; laktoseintoleranse, gallesaltmalabsorpsjon, bakteriell overvekst.

*Henson CC, Burden S, Davidson SE, Lal S. Nutritional interventions for reducing gastrointestinal toxicity in adults undergoingradical pelvic radiotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 11. Art. No.: CD009896. DOI: 10.1002/14651858.CD009896.pub2

• Lav FODMAP* diett ved kroniske stråleskader i tarm?

– Lavt inntak av fermenterbare karbohydrater, (som fruktose, laktose, inulin (fibertype) m.m.)

– Brukes i behandling av irritabel tarm syndrom (IBS)

– Enkelterfaringer rapportert, men hittil ingen studier ved stråleindusert diaré

* FODMAP: forkortelse for Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharides And PolyolsRhodri Stacey, John T. Green. Radiation-induced small bowel disease: latest developments and clinical guidance. Ther Adv Chronic Dis. 2014 January; 5(1): 15–29. doi: 10.1177/204062231351073

Diaré – generelle råd

• Rikelig med væske (klar)– Ev. rehydreringsløsninger

- blåbærsaft?

• Lettfordøyelig kost– moderat med fett

– kokte grønnsaker

– unngå gassdannende matvarer

– ris- og havreavkok med salt og sukker

• Laktosefrie/-reduserte

melkeprodukter kan

forsøkes

• Ikke unngå alle

melkeprodukter!

Forstoppelse• Medikamenter

– Forstoppelse = bivirkning av cytostatika og smertestillende

• Gitt normal* tarm, kan forsøke økt fiberinntak– grove kornprodukter; frukt, bær og grønnsaker - smoothie

– tørket frukt/bær - svisker, aprikoser. NB: luft/smerter

– løselig fibertilskudd - psyllium (Vi-siblin/Husk)

– alltid sammen med rikelig drikke

• Probiotika (Biola/activia) – Utilstrekkelig dokumentasjon

*Ikke øke fiberinntak ved risiko for tarmobstruksjon, ved svært treg tarmpassasje eller bekkenbunnsdysfunksjon

Munntørrhet

• Svært vanlig plage, økning med alder, overses ofte – potensiell bivirkning av mer enn 500 medikamenter

• Syrlig drikke før/til måltidet

• Fuktig og smørende (fet) mat

• Alternativ til brødmat??

• Grøt, kornblanding, eggeretter, gratenger m.m.

• Rikelig med saus! Foto

: Van

essa

Wo

lf, m

auin

ow

.co

m

Løkken P, Birkeland JM. Medikamenter og munntørrhet. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 5, 2005; 125

Sårhet i munn og svelg

• Unngå: varm, svært salt, sterkt krydret, syrlig, tørr eller grov

• Mild mat, myk konsistens

– grøt, jevnede supper, moset mat, puddinger, fromasj, bløtkokt egg/eggeretter, avokado.

– Geleringskost? Lettsvelget kost, sammenhengende konsistens, krever minimalt med bearbeiding og kontakt med munnhulen…

– Sooft meals – gelerings-konsistens, tilbys ved noen sykehus/sykehjem, ev. hjemmelevering.

• Fet mat, fløte, olje smører slimhinnene

En studie av pasienter med langtkommet kreft viste at antall mellommåltider (”snacks”) hadde størst betydning for totalt energiinntak.

Hutton et al. Dietary patterns in patients with advanced cancer. implications for anorexia-cachexia therapy. Am J Clin Nutr 2006;84:1163-70

Lite appetitt

• De som hadde det dårligste næringsinntaket inntok en stor del drikke/væske

• Konklusjon: Det er behov for –Bedre tilbud av næringsrik drikke

– Tilrettelegging av ”snacks-omgivelser”

–Økt fokus på tilbudet av vanlig mat fremfor næringstilskudd da pasientene foretrekker dette…

Hutton et al. Dietary patterns in patients with advanced cancer. implications for anorexia-cachexia therapy. Am J Clin Nutr

2006;84:1163-70

Prinsipper for energi- og næringstett kost

• Små og hyppige måltider– 4 faste måltider – middels/små porsjoner– energirike mellommåltider

• Berike maten– med naturlige ingredienser: olje, egg, smør,

rømme, fløte, majones, ost, nøtter

• Energirik drikke– saft, juice, melk, smoothie

• Næringsdrikk og spesialprodukt fra apotek ved behov

Eksempel

Frokost – standard1 rundstykke1 skive grovt brød2 skiver ost2 skiver kjøttpålegg1 pk margarin/smør (10 g)Grønnsaker ev. frukt1 glass lettmelk, 1 glass juice500 kcal, 20 g protein

Frokost – energi- og næringstett, eksempel1 brødskive med ½ pk smør2 skiver ost og 2 skinke1 glass helmelk/Biola/Kefir1 glass beriket saft/juice (karbohydratpolymer, energipulver)400 kcal, 20 g protein

Freedigitalphotos/Sura Nualpradid

Symptomtilpasset kost?

Lunsj Middag Mellommåltid

Kost:Energi- og næringstett+ konsistenstilpasset,findelt/puré

Gull-vinner: Lars Helleorg og Inger Haugene OuS, Hovedkjøkken Ullevål

Foto: Figgjo.no

«Herlovs herligheder»

Herlev Hospital, DK

• Egen «gourmetmeny» for pasienter i ernæringsmessig risiko

• Koster ikke mer å lage enn den vanlige sykehusmaten…

«Lille trille» - Haukeland universitetssjukehus

Mellommåltider tilbys på sengekanten

«Snackbord»

• Man kan forsyne seg når som helst, ev. sykepleier/pårørende serverer

• Oppskrifter til å ta med

Presentasjon - matomsorg

Kvinneklinikken Haukeland universitetssjukehus

Øystein Horgmo. Medical Photography Section, University of Oslo.

Hospital foods served to patients all aroundthe world. Daily Mail online.

Tilberedning av sykemat:

a. Beste sorter varer, peneste kar og

servise

b. Minste porsjoner, alltid nylaget,

ikke oppvarmet

c. Peneste anretning

d. Patienten må først skylle munnen

e. Patienten må sitte godt

f. Halvfull kopp eller glassMathilde Schønberg (1869-1923), søster av Henriette Schønberg Erken,

drev husholdningsskole og skrev om mat i Tidens Tegn (forløper til VG).

Litteratur

• Kreftforeningen– Ulike typer symptomer og kosttiltak– Info om sukker

• Råd och recept vid cancersjukdom. – Marie Esbjörnsson och Ylva Orreval, Karolinska

Universitetssjukhuset. Gothia forlag 2006.

• Nutrition and the Cancer Patient• Diet Nutrition in Palliative Care

Sykehus dagsmeny: 2150* kcal

Frokost– 1 rundstykke og 1 skive grovt brød– 1 skive hvitost, – 1 skive brunost– 2 skiver kjøttpålegg– 1 pk margarin/smør (10 g)– Grønnsaker ev. frukt– 1 glass lettmelk, 1 glass juice500 kcal, 20 g protein

Lunsj– 2,5 dl suppe– 1 rundstykke– 1 pk margarin/smør– Frukt (20-50 g) 450 kcal, 8-10 g protein

Kaffemat– ½ bolle m/brunost og smør eller kakestykke (60 g)150-240 kcal, ca 3 g protein

Middag– 120 g potet eller 1,5 dl ris– 100 g kjøtt eller 150 g kjøtt-/fiskefarseprodukter eller

140/150 g fisk– 1 dl saus (1,5 dl til farseprodukter)– 80 g grønnsaker400-450 kcal, 25 g protein

Dessert– 100/120 g fromasj, gele, pudding, fruktgrøt/kompott– 60 g dessertsaus150-200 kcal, 2-5 g protein

Kveldsmat– 2 skiver grovt brød– 1 skive ost– 1 skive kjøttpålegg– 1 pk margarin/smør– grønnsaker/frukt (pynt)– 1 glass lettmelk400 kcal, 20 g protein

Eksempel energi- og næringstettdagsmeny

2000-2100 kcal, 75 g protein

Frokost1 brødskive med ½ pk smør2 skiver ost og 2 skinke1 glass helmelk/Biola/Kefir1 glass beriket saft/juice (karbohydratpolymer, energipulver)400 kcal, 20 g protein

Mellommåltid1/2 porsjon solskinnsdrikk/næringsdrikk 150-200 kcal, 5-6 g protein

Lunsj

EN-lunsj; EN-suppe med

½ rundstykke og smør

1 glass beriket saft/juice

340 kcal, 6 g protein

Kaffemat

1/2 kakestykke (30 g)

100-120 kcal, 1 g protein

Mellommåltid

125-150 ml yoghurt beriket med (10 ml rapsolje)

ev. med litt frukt ved siden

eller

½ porsjon (125 ml) suppe, beriket (protein og energi)

250 kcal, 4-5 g protein

Middag

EN-middag

1/2 porsjon dessert

1 glass beriket saft

460 kcal, 10-15 g protein

Kveldsmat

1 brødskive med ½ pk smør

2 sk ost og 2 skinke

1 glass helmelk/Biola/Kefir

300 kcal, 20 g protein

+ Multivitamineraltilskudd

Alternativt brødmåltid

Omelett

½ brødskive

½ pk smør

omelett (1 egg, 1 ss fløte og 1

skive ost/skinke)

1 glass helmelk/kefir

340 kcal, 17 g protein

Eksempel på energi- og næringstett dagsmeny- All drikke er også beriket