KR sunum 5

22.06.2015

1

Kardiyovasküler Hastalıklarda Değiştirilebilir Risk

Faktörlerine Global Yaklaşım Prof. Dr. Zerrin Yiğit

İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü

1

2

KKH Önemli Bir Toplum Sağlığı Sorunudur

• KKH her 3 ölümden 1’inin nedenidir.

• Her yıl 1.1 milyon kişi ilk Mİ, 450 bin kişi tekrarlayan Mİ ve 500 bin kişi inme geçirmektedir.

• ABD’de her 33 saniyede 1 kişi kardiyovasküler nedenlere bağlı olarak yaşamını kaybetmektedir.

AHA Scientific Sessions 2001, Satellite news & reports, November 10, 2001 Anaheim, CA

3

• Ülkemizde 45 – 74 yaş aralığında koroner kalp hastalığı

(KKH) ile ilişkili mortalite (%42.5) Avrupa ülkeleri

arasında en yüksek düzeydedir.

• KKH ile ilişkili mortalite ve morbiditenin ülkemizde her

yıl %5 oranında arttığı hesaplanmaktadır.

Türk Erişkinlerinde Kalp Sağlığı, TEKHARF, Altan Onat, 2003

Türkiye’de Aterosklerotik Damar Hastalığı

4

Koroner Arter Hastalığı Risk Faktörleri • Hipertansiyon*

• Sigara

• Obezite (BKİ 30

kg/m2)*

• Sedanter yaşam

• Dislipidemi*

• Diyabet*

• Yaş

– Erkek > 45 yaş

– Kadın > 55 yaş

• Ailede erken yaşta

koroner arter hastalığı

öyküsü

– Erkek > 55 yaş

– Kadın > 65 yaş

• Mikroalbuminüri

• GFR < 60 mL/dak

Chobarian A, et al.:The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and

Treatment of high blood pressure . JNC 7 Report JAMA 2003;209:2560-2571.

*Aynı zamanda metabolik sendrom kriterleri

5

Metabolik Sendrom NCEP-ATP III kriterleri

• Abdominal obezite (BÇ: E>94 K>80cm)

• Diyabet veya glukoz intoleransı

• Hipertansiyon (SKB>130, DKB>85 mm Hg)

• HDL-K düşüklüğü (E <40, K<50 mg/dL)

• Hipertrigliseridemi (>150 mg/dL)

3/5

6

22.06.2015

2

Metabolik Sendrom Sıklığı 30 yaş üzeri erişkinler • Erkekler %31

• Kadınlar %43

Metabolik sendromda KAH • Erkekler %15.5

• Kadınlar %11.3

Sıklıkta 10 yılda % 38 artış KKH olasılığı metabolik sendromda 2 kat yüksek

Yaştan bağımsız %60 ek koroner risk

Türkiye’de metabolik sendrom KAH’nın yarısından sorumlu

Erkeklerde %42, Kadınlarda %66

7

KKH Risk Eşdeğerleri

• Aterosklerotik hastalıkların diğer klinik

formları (periferik arter hastalığı, abdominal

aort anevrizması ve semptomatik karotis

arter hastalığı)

• Diyabet (KKH için 10 yıllık risk %20)

• 10 yıllık KKH riskini %20’nin üzerine çıkaran

birçok risk faktörünün bulunması Executive Summary Of The National Cholesterol Education Program ATP III JAMA 2001;285-19:2486-2497 8

Türk Erişkinlerinde Yaş Gruplarına Göre Obezite Prevalansı

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

TÜM 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

Erkek

Kadın

Ortalama BKİ

Erkekte : 24.4 kg/m2

Kadında : 26,4 kg/m2

9

Pratik BKİ Sınıflandırması

Sınıflama BKİ (kg/m2)

Zayıf < 18.5

Normal (sağlıklı) 18.5 - 24.9

Fazla kilolu 25.0 - 29.9

Obez 30.0 - 39.9

Morbid obez > 40.0

Kardiyovasküler risk belirlemede en çok önerilen BKİ ile birlikte bel

çevresinin de göz önüne alınmasıdır. 10

BKİ Sınıflamasının Geçerli Olmadığı Durumlar

Kişinin kilosuyla ilgili diyabeti veya

kardiyovasküler

hastalığı varsa, “BMI > 27” obezite tedavisine

başlanması için kriter kabul edilir

11

Obezite, özellikle abdominal obezite, inaktivite, diyet,

hormonlar, yaşlanma, genetik faktörler

İnsülin etkisine karşı direnç

Hiperinsülinemi

Hiperglisemi HİPERTANSİYON Dislipidemi

Trigliserid

HDL

Küçük yoğun LDL

12

22.06.2015

3

Vücut kitle indeksi Sınıf Düzey Derece

Fazla kilolu ve obez kişilerde KVH risk faktörlerinden hipertansiyon, diyabet ve hiperlipideminin daha iyi kontrol altına alınabilmesi için ideal kilonun sağlanası önerilir.

I A Güçlü

-Tüm nedenlere bağlı ölümlerle VKİ arasında pozitif lineer bir

korelasyon vardır.

-Fazla kilo ve obezite KV ölümler için risk faktörüdür.

-Tüm nedenlere bağlı ölüm en az VKİ 20-25 kg/m2 de görülür.

-Daha düşük VKİ’nin veya kilo kaybının KVH’dan korunmada yararı

gösterilememiştir. Eur Heart J: 2012;33:1635-1701.

Eur J Prev Cardiol: 2012;19(4):568-667.-

13

Erişkinlerde Hipertansiyon Prevalansı

76%

24%

44,000,000

Hypertensif olgu Hipertansif

kişiler

Normotensif kişiler

NHANES III, Burt et al (1995)

En basit şekli ile kan basıncının yüksek olması olarak

tanımlanabilir.

14

Hipertansiyon: Predispozan Faktörler • Yaş > 60 yıl

• Cinsiyet (erkek ve postmenopozal kadın)

• KVH aile öyküsü

• Sigara

• Yüksek kolesterollü beslenme

• Diabet, obezite ve hiperlipidemi gibi eşlik eden diğer

hastalıklar

• Aşırı alkol tüketimi

• Sedenter yaşam tarzı

• Aşırı tuz tüketimi

15

Esansiyel Hipertansiyonlu Hastalarda Diğer Koroner Risk Faktörleri Sıktır

Risk faktörleri Hasta % Obesite 40 Hiperinsülinemi 50

Hiperkolesterolemi >240 mg/dl 40 Azalmış HDL kolesterol <40mg/dl 25 Diyabet 15 Sol ventriküler hipertrofi 30 Sigara içme 35 Sedanter hayat tarzı >50

16

17

Sistolik/Diyastolik Kan Basıncındaki Her 20/10 mmHg Artış KV Ölüm Riskini İki Kat Arttırır

0

2

4

6

8

Kard

iyovasküle

r ölü

m r

iski

115/75 135/85 155/95 175/105 Sistolik/Diyastolik kan basıncı (mmHg)

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13.

40-69 yaş

1xRisk

2xRisk

4xRisk

8xRisk

18

22.06.2015

4

Kan Basıncı Kontrolü KV Olayları Azaltmaktadır

• 61 Prospektif çalışmanın meta analizi

SKB’de

2 mmHg

düşüş

İKH’ye bağlı

mortalitede %7 risk

azalması

İnmeye bağlı

mortalitede

%10 risk

azalması

Lewington S, et al. Lancet. 2002;360:1903-1913. 19

Non-Farmakolojik Tedavi (Diyet-Genel Korunma)

• Avantajları – Hafif hipertansiyonda kan basıncını ilaçsız düşürebilir.

– Tedavide kullanılan ilaçların etrkisini arttırır.

– İlaçların yan etkilerinin önler veya azaltır (hipokalemi, hiperlipidemi vb.)

– Sol ventrikül hipertrofisini geriletebilir.

• Dezavantajları – Düzenli uygulanmalıdır, pahallı olabilir.

– Yüksek motivasyon gerektirir.

– Düzenli kontrol gerektirir.

– KV hastalıklarda (inme dahil) ilaç tedavisi kadar etkili değildir.

20

Kan basıncı Sınıf Düzey Derece

Kilo kontrolü, fiziksel aktiviteyi arttırma, alkol tüketimini kısıtlama, tuz tüketimini azaltma, sebze ve meyve tüketimini arttırma ve düşük ürünleri ile beslenme gibi yaşam şeklini değiştirme önerileri tüm hipertansiyonlu ve sağlıklı kişilere önerilir.

I B Güçlü

Tüm antihipertansif ilaçlar kan basıncının kontrolü için kullanılabilirler.

I A Güçlü

Tüm hipertansif hastalarda SAB < 140 mmHg ve DAB < 90 mmHg olarak hedeflenmelidir.

IIa A Güçlü

Eur Heart J: 2012;33:1635-1701.

Eur J Prev Cardiol: 2012;19(4):568-667.

21

NSAİ ilaçlar kan basıncını nasıl yükseltir?

*BP = blood pressure †COX = cyclooxygenase ‡PG = prostaglandin Macfarlane, et al. Am Fam Physician. 1995;51:849–856.

Arachidonic acid

NSAIDs COX†

PGs‡ (PGE2 and PGI2)

Renal kan akımında azalma

Antidiüretik hormon artışı Sodyum ve chloride reabsorpsiyonunda

artış

Glomerular filtrasyon hızında azalma

Proksimal tubular

reabsorpsiyonda artma

Tuz ve su retasiyonunda artış

Kan basıncında yükselme

22

İnsülindirenci/Hiperinsülinemi’ye Eşlik Eden Bozukluklar

Glukoz intoleransı AKŞ Glukoz toleransının

bozulması

Ürik asit metabolizması bozuklukları Plasma ürik asit seviyesi Renal ürik asit klirensı

Dislipidemi Trigliserid HDL-K kyLDL Post-prandiyal lipemi

• Hemodinamik bozukluklar – Sempatik aktivite – Renal sodyum tutulumu – Kan basıncı

• Hemostatik bozukluklar – PAI-1 – Fibrinojen

• Endotel disfonksiyonu – Mononükleer hücre

adezyonu – Plazma adezyon molekül

seviyesi – Endotelyal vazodilatasyon

• Polikistik over sendromu

Reaven G, Circulation. 2002;106:286

23

Esansiyel Hipertansiyonu Olan Hastalarda Glukoz Metabolizması

Garcia-Puig et al: Am J Med 119:318-326, 2006

Normal glukoz metabolizması

(%30.7) İnsülin direnci (%9.0)

Bozulmuş açlık glukozu (%11)

Bozulmuş glukoz toleransı (%21.9)

Önceden bilinen diyabet (%13.6)

Yeni saptanan diyabet (%11.2)

Sınıflandırılamayan (%2.7)

24

22.06.2015

5

DM olan ve Olmayan Hastalarda KVH prevalansı

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Hipertansiyon Hiperlipidemi Obezite Sedanter yaşam

Pre

vala

ns

(%)

DM hasta: 9.486 non DM hasta : 150.493

DM (+)

DM (-)

P<0.001

Egede LE et al. Arch Intern Med 2002;162: 427-33. 25

26

Diabetes mellitus

Sınıf Düzey Derece

Hedef HbA1c %7.0 (53mmol/mol) önerilir I A Güçlü

Statin kullanımı önerilir I A Güçlü

Kan basıncı <140/80 mmHg olmalıdır I A Güçlü

Hipoglisemiden ve aşırı kilo alımından kaçınılmalıdır. Hastalar ilaç seçimi ve hedef değerler açısından bireysel değerlendirilmelidir.

I A Güçlü

Kontrendikasyon yoksa ve hasta tolere ederse metformin ilk seçenek olmalıdır.

IIa B Güçlü

HbA1c < %6.5 (48mmol/mol) diyabetin uzun süreli seyrinde mikrovasküler olayları azaltmak açısından hedeflenebilir.

IIb B Zayıf

27

Genel Olarak Kolesterol Düzeyi

• Serum total kolesterolü: <200 mg/dL olması aterosklerotik kalp hastalığı için düşük riski, 200-240 mg/dL olması orta riski, >250 mg/dL olması yüksek riski ifade eder.

• Serum LDL-kolesterol düzeyi: <%130 mg olması aterosklerotik kalp hastalığı için düşük riski, %130-160 mg olması orta riski, >%160 mg olması yüksek riski ifade eder .

• Serum HDL-kolesterol düzeyi: >%45 mg olması aterosklerotik kalp hastalığı için düşük riski, %35-45 mg olması orta riski, <%35 mg olması yüksek riski ifade eder

28

Bazı Kolesterol Oranları Risk Belirlemede Daha Değerlidir.

• LDL-kolesterol/HDL-kolesterol oranı: <3 olması

aterosklerotik kalp hastalığı için düşük riski, 3-4

olması orta riski, >4 olması yüksek riski ifade eder .

• Total kolesterol/HDL-kolesterol oranı: E:<3.8, K:<

3.1 aterosklerotik kalp hastalığı için düşük riski, E:

3.8-5.9, K: 3.1-4.6 olması orta riski, E:> 5.9, K:>4.6

olması yüksek riski ifade eder .

29

30

22.06.2015

6

Hiperkolesterolemi ile ateroskleroz ve

dolayısıyla koroner kalp hastalığı arasında ilişki

olduğu bilinmektedir.

Düz kas hücrelerinde kolesterol esterlerinin

birikmesiyle arteriyel duvarlarda aterosklerotik

plaklar gelişir

31

Ateroskleroz süreci

32

Plak evreleri

33

Kr. Böbrek Hastalığı Olan ve Olmayan Hastalarda Dislipidemi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

LDL-K (>130 mg/dL)

HDL-K (<35 mg/dL)

Trigliserid (>200 mg/dl)

Lp(a) (>30 mg/dL)

Pre

vala

ns

(%)

Genel toplum

Proteinüri (-)

Proteinüri (+)

34

Çok Yüksek Riskli Hastalar

• İnvaziv veya non-invaziv teslerle tanısı konmuş KAH olanlar

• Geçirilmiş miyokard infarktüsü olanlar

• Revaskülarizasyon yapılmış olanlar

• İskemik inme geçirmiş olanlar

• Periferik arter hastalığı olanlar

• Tip 2 diyabeti olan hastalar

• Tip 1 diyabeti olup mikroalbuminüri gibi hedef organ hasarı

olanlar

• Orta – ciddi böbrek hastalığı olanlar (GFR:<60

ml/dak/1.73m2)

• 10 yıllık risk skoru ≥ %10 olanlar ESC kılavuzu 2012

35

Yüksek Riskli Hastalar

• Ailevi dislipidemi ve hipertansiyon gibi belirgin

olarak artmış bir tek risk faktörü olan hastalar

• Ölümcül kardiyovasküler hastalık riski %5 – 10

olan hastalar

ESC kılavuzu 2012

36

22.06.2015

7

Orta Derecede Riskli Hastalar

• 10 yıllık koardiyovasküler hastalık riski %1-5 olan kişiler

• Orta yaşla olan kişilerin çoğunluğu bu sınıfa girer.

• Bu risk; – Erken yaşta ailevi KVH öyküsü

– Abdominal obesite

– Fiziksel aktivite,

– HDL-K, Trigliseridler,

– Homosistein, fibrinojen, h-CRP, Lp(a), apo B,

– Sosyal sınıf

ESC kılavuzu 2012

37

Düşük Riskli Hastalar

• 10 yıllık KVH riski <%1 olanlar

ESC kılavuzu 2012

38

Total KVH riski ve LDL-K düzeylerine göre müdahale planı Total KV risk (SKOR)

<70 mg/dL 1.8 mmol/L

70-100 mg/dL 1.8-2.5 mmol/L

100-155 mg/dL 2.5-4.0 mmol/L

155-190 mg/dL 4.0-4.9 mmol/L

>190 mg/dL >4.9 mmol/L

<%1 Gerek yok Gerek yok Yaşam tarzı değişikliği

Yaşam tarzı değişikliği

Yaşam tarzı değişikliği ile kontrolsüz ise ilaç tedavisi

Klas/düzey I/C I/C I/C I/C IIa/A

≥%1 - <%5 Yaşam tarzı değişikliği

Yaşam tarzı değişikliği




Klas/düzey I/C I/C IIa/A IIa/A I/A

>%5 - <%10 Yaşam tarzı değişikliği + ilaç

tedavisi

Yaşam tarzı değişikliği + ilaç

tedavisi

Yaşam tarzı değişikliği + acil

ilaç tedavisi


ilaç tedavisi


ilaç tedavisi

Klas/düzey IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A

≥%10 Yaşam tarzı değişikliği + ilaç

tedavisi


ilaç tedavisi


ilaç tedavisi


ilaç tedavisi


ilaç tedavisi

Klas/düzey IIa/A IIa/A I/A I/A I/A

39

Önerilen beslenme biçimi Sınıf Düzey Derece

Sağlıklı beslenme KVH korunmada yapı taşıdır.

I B Güçlü

-Total enerji gereksiniminin < %10’u çoklu doymamış yağ asitleri ile

değiştirilerek satüre yağ asitlerinden sağlanması önerilir.

-Tran sunsatüre yağ asitleri (total enerji gereksinimin < %1’i)

mümkünse hiç alınmamalıdır.

-Tuz alımı 5 gr/gün

-30-45 gr/gün lif alımı (sebze, meyve ve tam tahıllı ürünler)

-200 gr/gün meyve (2-3 porsiyon)

-Haftada en az 2 kez balık tüketilmeli ve biri yağlı balık olmalı

-Alkol tüketimi : Erkeklerde 2 kadeh/gün (20 gr/gün alkol)

: Kadınlarda 1 kadeh/gün (10 gr/gün alkol)

ile sınırlandırılmalı

Eur Heart J: 2012;33:1635-1701.

Eur J Prev Cardiol: 2012;19(4):568-667.- 40

KAH’da Genellikle Yaşamı Uzatan Koruyucu Tedavi Düşünülmez

Anjiyoplasti & STENT

By-pass

Çoğu kez anginada öncelikle

revaskülarizayon

düşünülür !

Risk azaltılması

düşünülmez !

41

ESH/ESC Kılavuzuna göre Prognozu Etkileyen Faktörler

Sınıflandırma için kullanılan kardiyovasküler risk faktörleri

– SAB ve DAB düzeyleri

– E: > 55 yaş, K: > 65 yaş

– Sigara alışkanlığı

– Dislipidemi (TK > 250 mg/dl veya LDL-K > 155 mg/dl veya HDL-K E: < 40 mg/dl, K: < 48 mg/dl)

– Ailede erken KV hastalık (E: < 45 yaş, K: < 55 yaş)

– Abdominal obezite (bel çevresi

E 102 cm, K 88 cm)

– CRP 1 mg/dl

Hedef organ hasarı

– LVH (EKG: Sokolow-Lyons

– > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms; EKO: LVMI E: 125 gr/m2, K: 110 gr/m2)

– Ultrasonografide arter duvar kalınlaşması (karotis IMT 0.9 mm) ya da aterosklerotik plak kanıtları)

– Serum kreatininde hafif artış (E: 1,3-1,5 mg/dl, K: 1,2-1,4 mg/dl)

– Mikroalbüminüri (30-300 mg/24 sa; albümin/kreatinin E: 22 mg/g, K: 31 mg/g; E: 2,5 mg/mmol, K: 3,5 mg/mmol)

42

22.06.2015

8

ESH/ESC Kılavuzuna göre Prognozu Etkileyen Faktörler

Diabetes Mellitus

– Açlık plazma glikozu

7.0 mmol/L (> 126

mg/dl)

– Postprandiyal plazma

glikozu > 11.0 mmol/L (>

198 mg/dl)

Eşlik eden klinik hastalıklar

– Serebrovasküler hastalık: İskemik inme, serebral kanama, TİA

– Kalp hastalığı : Mİ, angina, revaskülarizasyon, KKY

– Renal hastalık: Diyabetik nefropati, renal bozukluk (serum kreatinin E: > 1,5 mg/dl, K: > 1,4 mg/dl), proteinüri (> 300 mg/24 sa)

– Periferik vasküler hastalık

– İlerlemiş retinopati: Hemoraji, eksüda, papil ödemi

43

Neden Revaskülarizasyon sonrasında sekonder korumaya gereksinimi var?

• KAH progresif bir hastalık

• Avrupa’da <75 yaş öncesi tüm ölümlerin

• Kadınlarda %42’si

• Erkeklerde %38’i KVH nedenli

• Risk faktörlerinin düzeltilmesi ve medikal tedavi

KVH mortalitesini > %50 azattı.

44

Kimin korunmaya gereksinimi vardır?

Risk tahmini ile ilgili öneriler Sınıf Düzey Derece

Asemptomatik kişilerde risk faktörleri kullanılarak toplam riskin tahmini (SCORE vb)

I C Güçlü

Yüksek riskli kişiler KAH varlığı, uç organ hasarı olan tip 1 ve tip 2 diyabet, orta veya ciddi derecede renal hastalık, çok yüksek kişisel risk faktörleri

I C Güçlü

Eur Heart J: 2012;33:1635-1701.

Eur J Prev Cardiol: 2012;19(4):568-667. 45

Kardiyak rehabilitasyon ve sekonder korunma revaskülarizasyon sonrası uzun vadeli survinin

temelini oluşturur.

Bassand JP, et al: Eur Heart J 2007; 28:1598:1660.

Van de Werf, et al: Eur Heart J 2008;29:2909-45.

Eagle KA, et al: Circulation 2004;110:1168-76.

Piepoli MF, et al: Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:1-17. 46

Davranış değişikliği

Sınıf Düzey Derece

Yaşam şeklini değiştirmek için yapılan bilişsel davranış stratejileri (motivasyon görüşmeleri) önerilir.

I A Güçlü

Gerektiğinde uzmanlaşmış sağlıkçıları (hemşire, diyetisyen ve fizyoterapist gibi) da kapsamalıdır.

IIa A Güçlü

Çok yüksek KVH riski olan hastalara yaşam tarzı değişikliği ile birlikte ilaç tedavisi, egzersiz eğitimi, stres yönetimi ve psikososyal davranış terapisi verilmelidir.

I A Güçlü

Eur Heart J: 2012;33:1635-1701.

Eur J Prev Cardiol: 2012;19(4):568-667.-

47

Revaskülarizasyon sonrası sekonder korunma stratejisi

• Optimal ilaç tedavisi

• Risk faktörlerinin düzeltilmesi

• Kalıcı yaşam tarzı değişikliği

Bassand JP, et al: Eur Heart J 2007; 28:1598:1660.

Van de Werf, et al: Eur Heart J 2008;29:2909-45.

Eagle KA, et al: Circulation 2004;110:1168-76.

King SB, et al: Circulation 2008;117:261-95.

48

22.06.2015

9

Uzun Süreli Sekonder Korunma Temel Olarak Risk Sınıflamasını İçerir (2010)

Sınıf Kanıt düzeyi

Diyet ve kilo kontrolünde VKİ <25 kg/m2 ve bel çevresi erkeklerde

<94 cm, kadınlarda <80 cm hedef alınmalıdır

I B

Her kontrolde VKİ ve bel çevresi yeniden ölçülmeli ve hedefe

ulaşma çabası teşvik edilmelidir

I B

Kilo kaybında öncelikle var olan kilonun ~ %10 kaybı

sağlanmalıdır

I B

Sağlıklı gıdaların seçimi önerilmelidir. I B

Diyet ve yaşam tarzı değişikliği önerilir I B

LDL-kolesterol <100 mg/dL (2.5 mmol/L) olmalıdır. I A

Yüksek riskli hastalarda LDL-kolesterol <70 mg/dL /2.0 mmol/L)

olmalıdır

I B

Balık yağı şeklinde omega-3 tüketiminin arttırılması önerilir IIb B

Hem yaşam tarzı değişikliği hem de farmakoterapi ile kan basıncı <130/80 mmHg olarak hedeflenmelidir

I A

-blokerler ve/veya ACE-İ ilk tercih ilaçlar olmalıdır I A 49

Alınacak Mesaj

Kardiyovasküler sistem risklini azaltmak için

uyumaktan vazgeçelim, elimizden geleni yapalım !!! 50

Dikkatiniz İçin Teşekkür Ederim..!

51

Documents

KR sunum 5