Krankenhausstrukturen, Leistungs- steuerungund Qualität in … · 2015. 3. 12. · 800 von 1400 Kh. mit im Mittel 46 Pat./ Jahr (

Krankenhausstrukturen, Leistungs-

steuerung und Qualität in Deutschland –

Welchen Herausforderungen sehen wir

uns gegenüber?

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPHFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)

&European Observatory on Health Systems and Policies

uns gegenüber?

Was ich heute besprechen möchte:

Wie steht die deutsche Versorgungim internationalen Vergleich darim internationalen Vergleich dar

(insbesondere auch longitudinal),und zwar hinsichtlich Inputs,

Prozessen und Ergebnissen (Qualität)?

500

600

700

AustriaBelgiumDenmarkFranceGermanyItalyNetherlands

Acute care hospital beds per 100 000

-12%

Akute Krankenhausbetten/ 100.000 Einwohner

200

300

400

2000 2005 2010

NetherlandsNorwaySpainSwedenSwitzerlandUnited KingdomEU members before May 2004

-31%

-19%

-17%

20

25

30

AustriaBelgiumDenmarkFranceGermanyItalyNetherlands

Acute care hospital discharges per 100

+12%

Akute Krankenhausfälle/ 100 Einwohner

5

10

15

2000 2005 2010

NetherlandsNorwaySpainSwedenSwitzerlandUnited KingdomEU members before May 2004

-4%

-16%

-29%

Ganz am Rande als kleines Geheimnis: die

Bevölkerung altert auch in Dänemark und Italien.

HAT AUCH DEN GESETZGEBER ALARMIERT UND GAB ANLASS FÜRFORSCHUNGSAUFTRAG:

ANSTIEG DER FALLZAHLEN IN DEN JAHREN VON 2005 BIS 2012

2007-2012: +1,3 Mio. Fälle =

+8,4%= +1,7%/ Jahr

Nicht-DRG-Fälle

REGIONALE VERTEILUNG

Durchschnittliche jährliche Veränderung der Fallzahlen

Zur Erinnerung:durchschnittlich

1,7%

FALLZAHLVERÄNDERUNG KONTROLLIERT FÜR ALLE ANDERENNACHFRAGESEITIGEN EINFLÜSSE

Durchschnittliche jährliche Veränderung der Fallzahlen

Hamburg

Ingol-stadt

20

25

30

AustriaBelgiumDenmarkFranceGermanyItalyNetherlandsNorway

Y = 0.01637X+9.02Y Fälle/ 100 Ew.

Mehr Betten, mehr Fälleals im EU15-Schnitt

Weniger Betten,mehr Fälle

40%

>50%

75%

100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

5

10

15

NorwaySpainSwedenSwitzerlandUnited KingdomEU members before May 2004

X

X - Acute care hospital beds per 100 000, Last availableY - Acute care hospital discharges per 100, Last available

Betten/ 100 Tsd. Ew.

Weniger Betten,weniger Fälle

100%

20

25

30

AustriaBelgiumDenmarkFranceGermanyItalyNetherlandsNorway

Y = 0.01637X+9.02Y Fälle/ 100 Ew.

40%

>50%

75%

100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

5

10

15

NorwaySpainSwedenSwitzerlandUnited KingdomEU members before May 2004

X

X - Acute care hospital beds per 100 000, Last availableY - Acute care hospital discharges per 100, Last available

Betten/ 100 Tsd. Ew.

Oftmals geäußerte Einwände:- demographische Entwicklung- Erreichbarkeit im ländlichen Raum- Mehr Notfälle (bzw. ihre mangelndeVersorgung im ambulanten Sektor)

3,5 Krankenhäusermit je 260 Betten

= 900 Betten

1 Krankenhausmit 500 Betten= 500 Betten

18.000 Patientena 5,6 Tage

= 100.000 Bettentage

Wie sieht das ganz konkret in einem Jahr aus?(am Beispiel einer Stadt mit 160.000 Einwohnern, z.B. Potsdam)

Deutschland

Norwegen= 900 Betten



� 39 Patienten/ Bett,1,6 Tage/ Einwohner


0,7 Krankenhausmit 540 Betten= 380 Betten




Niederlande

Aber Erreichbarkeit von was? Ausstattung der

1392 deutschen Plankrankenhäuser im Jahr 2012

Kein Computer-Tomograph:

481 (35%)

KeinIntensiv-Bett:

257 (18%)

56%42%42%38%43%42%

42%23%27%24%25%26%

Stat. Bundesamt, Fs. 12, Reihe 6.1.1, 2012

Personalausstattung ist kaum vergleichbar …

www.pflege-wandert-aus.de

www.pflege-wandert-aus.de

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 1319. November 2012

Kriterium I: Durch-schnittliche Zeit bis zur

ersten Maßnahme

NOTFÄLLE VS. ELEKTIVE FÄLLE:SCHRITT 1: DEFINITION „CHARAKTERISTISCHER“ NOTFÄLLE

(GENAUER: DIAGNOSEN, DIE AUF EINEN NOTFALL SCHLIESSENLASSEN)

Kriterium II: Anteil an Aufnahmen außerhalb normaler Arbeitszeiten

Kriterium III: Anteil mit Aufnahmeanlass „N“-

Kodierung

Kriterienwerte auf ICD Endsteller Ebene aus 103 Millionen individuellen Fällen

Dringlichkeit Unvorhersehbarkeit Klassische bzw.

Und das Notfallargument?

Charakteristische Notfälle

Charakteristisch elektive Fälle

Zuordnung auf ICD Endsteller Ebene (Clusteranalyse)

Dringlichkeit Unvorhersehbarkeit Klassische bzw. „administrative“ Notfälle

SCHRITT 2: ERGEBNISSE DER CHARAKTERISTISCHENNOTFALLDEFINITION

ICD Endsteller Hauptdiagnosen in Clustern;

1: Charakteristisch elektive Fälle Große Fallzahlen:• Linksherzinsuffizienz• Sonstige primäre Gonarthrose

Lumbale und sonstige

48h

Sonstige primäre Gonarthrose• Lumbale und sonstige

Bandscheibenschäden mit Radikulopathie

2. Charakteristische Notfälle Große Fallzahlen:• Gehirnerschütterung• Synkope und Kollaps• Akuter Myokardinfarkt

24h

12h

SCHRITT 3: FALLZAHLVERÄNDERUNGNACH ADMINISTRATIVER UND CHARAKTERISTISCHER DEFINITION

Ø -0,3%

pro Jahr

Ø +4,4%

Ø +1,3%

pro Jahr

administrativ charakteristisch

In Universitätskliniken wachsen die charakteristischen Notfälle um 4,1% pro Jahr, in anderen Krankenhäusern um 1,8%.

Ø +4,4%

pro JahrØ +1,9%

pro Jahr

Vereinfacht gesagt: Die Mehrheit der zusätzlichen „administrativen“ Notfälle (= Aufnahme ohne Einweisung) sind keine charakteristischen Notfälle!

Nochmal zur Menge: bei bestimmten Prozeduren sindwir international Spitzenreiter: Koronarangioplastie …

D.h. rund 300.000! Auf dem Niveau der Niederlande wären

es 200.000

Von den Patienten im Krankenhaus versterben

2,5% (>7.000)

Diese Aussage wird auch nicht dadurch wesentlich besser, dass uns Israel alters-adjustiert überholt (oder die Türkei beim Bypass).

Sterblichkeit

Argument: Gesetzgeber hat doch reagiert undz.B. externe Qualitätssicherung und Mindestmengen eingeführt!

Sterblichkeitgemäß

Qualitäts-berichten

(G-BA-Datenbank)

Diese Krankenhäuser dokumentieren (bei Hüft-Ops)eine Sterblichkeit von 0%, obwohl sie laut

Abrechnungsdaten bis 15% beträgt!Hat das Folgen? Nein!

Deutlicher Volumen-Outcome-

Zusammenhang

Nun zu den Mindestmengen …

(Pat.-Quintile in dt. Krankenhäusern 2006-2011) Peschke & Mansky, Poster Versorgungsforschungskongress 2014

Eigentlich dürfte es diese Säulen gar nicht geben …

... aber dass niemand die Einhaltung der evidenzbasierten Mindestmengen kontrolliert, wissen wir ja!

Peschke et al. Dt. Ärztebl. 2014

*Laut den Selbstangaben in den Qualitätsberichten liegen die Zahlen um ca. 40% niedriger

(vgl. Ce Cruppé et al. Dt. Ärztebl. 2014) –

aber die Qualitätsberichte kontrolliert ja auch niemand!

Volumen-Outcome-Zusammenhang auch beim Herzinfarkt!

800 von 1400 Kh. mit im Mittel 46 Pat./

Jahr (� 20% niedriger!

(Pat.-Quintile in dt. Krankenhäusern 2006-2011) Peschke & Mansky, Poster Versorgungsforschungskongress 2014

Das schlägt sich auch international nieder: Herzinfarkt-Sterblichkeit im OECD-Vergleich 2001-2011

10

15

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Rates per 100 admissions

2001 2006 2011

8,4 8,8

11

,1

8,4

9,4

8,1

9,3

9,1

11,2

15

,7

13

,3

12

,6

10

,1

10

,3

12

,4

15

,4

14

,8

12

,5

12

,6

5,1 6

,0 6,3

6,0 6

,7 7,6

6,4

8,2

7,2

6,9 7,4 7

,9

9,2

8,8 9

,3

9,3

8,6

8,1

9,1

11

,8

10

,3

9,4

11

,6

9,9

12

,1

10

,8

11

,1

15

,2

12

,9

15

,8

3,0

4,5

4,5

4,5

4,8

5,2

5,5

5,7

5,7

5,8

5,9

6,2 7,9

6,8

6,8

6,8

7,0

7,1

7,6

7,6

7,7

7,8

8,4

8,5

8,8

8,9

8,9

10

,8

12

,2

13

,9

0

5

10

Source: OECD Health Statistics 2013 , http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.

Eine Senkung auf OECD-Mittelwert würde >2000 Sterbefälle/ Jahr verhindern, eine Senkung auf dänisches Niveau sogar 13.000!

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11

.05

1.1

co

st

Cost and survival of AMI patients in 100 European hospitals

C +

Nach unseren Daten sind praktisch alle deutschen Krankenhäuserbilliger und schlechter als solche in anderen Ländern!

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5

-.1 -.05 0 .05 .1survival

FINLAND FRANCE

GERMANY SPAIN

SWEDEN

Q – Q +C –

Nach Häkkinen et al. Health Policy 2014

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1.1

co

st

Cost and survival of AMI patients in 100 European hospitals

C +

Nach unseren Daten sind praktisch alle deutschen Krankenhäuserbilliger und schlechter als solche in anderen Ländern!

Da unsere Kardiologen nicht „dümmer“ als ihre

Kollegen sind, muss eine systemische „Technologie“ in Betracht gezogen

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5

-.1 -.05 0 .05 .1survival

FINLAND FRANCE

GERMANY SPAIN

SWEDEN

Q – Q +C –


Betracht gezogen werden!

Eine wichtige Ursache: dire Personalausstattung nachts Zeit der Aufnahme bzw. Normal- vs. Bereitschaftsdienst (hier Daten des Berliner Herzinfarkt-Registers 2004-2007)

+ 60% + 40% + 90%

Maier et al., Clin Res Cardiol 2010

15

20

Rates per 100 admissions

2001 2006 2011

Noch ein Beispiel: Krankenhaus-Sterblichkeitbeim ischämischem Schlaganfall, 2001-2011: Deutschland besser als Mittelwert, aber nicht an der Spitze

6,7

5,3

9,2

6,4

8,7

7,5 8 8

,3

4,4

15

,6

10,3

12

,4

10

,2

16

,1

12

,9 14

,3

11

,5 12

,3 13

12

,3

3,1

4,5

5,8

4,5

6,5

5,7

7,5

6,3

7,4

7,1

8,1 8,3

12

,2

9,2

9,0

11

,0

10

,6

9,0

11

,8

11

,1 12

,3

11

,2

10

,8 11

,4

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,8

11

,5

10

,4

13

,4

12

,8

3,0

3,4

4,1

4,3

5,3

5,4

6,0

6,3

6,4

6,5

6,7

7,0

7,4

7,5 7,8

8,5

8,5

9,2

9,5

9,6

9,7

9,9

10

,0

10

,2

10

,4

10

,5

10

,7

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Source: OECD Health Statistics 2013 , http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.

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1.1

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Cost and survival of stroke patients in 94 European hospitalsC +

Nach unseren Daten sind deutsche Krankenhäuser unterschiedlich

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FINLAND FRANCE

GERNANY SPAIN

SWEDEN

Q – Q +

C –


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Cost and survival of stroke patients in 94 European hospitalsC +

Nach unseren Daten sind deutsche Krankenhäuser unterschiedlich

Hier ist die Lage anders: wir haben Evidenz für gute Versorgung (u.a. Stroke Units) …

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-.1 -.05 0 .05 .1survival

FINLAND FRANCE

GERNANY SPAIN

SWEDEN

Q – Q +

C –


Kh. ohne Stroke Unit

Kh. mit Stroke Unit 2005-2010Kh., die Stroke Unit 2009/10 einführten

Nimpsch & Mansky, Int J Stroke 2014

Im Vergleich zu Nachbarländern hat Deutschland …und die folgenden Veränderungen ergäben sich, wenn wir „durchschnittlich“ wären!

• >50% mehr Krankenhausbetten (aber viele in Kh. ohne CT, Intensivstation … � Qualität ↓),

• 40% mehr Krankenhausfälle insgesamt(bei Hüft-/ Knie-TEP 80% mehr) –(bei Hüft-/ Knie-TEP 80% mehr) –und steigend,

• die von 33% weniger Pflegepersonal betreut werden (� höhere Mortalität) und

• ca. 20% weniger kosten

• � 15% höhere Krankenhauskosten insgesamt

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Krankenhausstrukturen, Leistungs- steuerungund Qualität in … · 2015. 3. 12. · 800 von 1400 Kh. mit im Mittel 46 Pat./ Jahr (