50
KRISIS HIPERTENSI dr. Novita, Sp. JP., FIHA SMF Cardiologi RSUD dr. Zainoel Abidin Pemerintah Aceh Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh

KRISIS HIPERTENSI.pdf

Embed Size (px)

Citation preview

  • KRISIS HIPERTENSI

    dr. Novita, Sp. JP., FIHA

    SMF Cardiologi RSUD dr. Zainoel Abidin Pemerintah Aceh

    Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh

  • LATAR BELAKANG

    Hipertensi Masalah kesehatan masyarakat dunia

    Beberapa penulis 1% dari penderita hipertensi akan mengalami krisis hipertensi

    Majalah the Lancet dan WHO Kejadian krisis hipertensi akan m dari 0,26% th 2000 0,29% th 2025 pd penduduk dewasa di dunia

    Untuk mencegah kerusakan organ akibat krisis hipertensi di Indonesia perlu dilakukan upaya pengenalan dini dan penatalaksanaan krisis hipertensi yang disepakati bersama.

  • DEFINISI

    Krisis hipertensi

    Suatu keadaan peningkatan tekanan

    darah yang mendadak (sistole 180 mmHg dan/atau diastole 120 mmHg), pd penderita hipertensi, yg membutuhkan

    penanggulangan segera.

  • KLASIFIKASI KRISIS HIPERTENSI

    1. Hipertensi emergensi

    Kenaikan TD mendadak yg disertai kerusakan organ target yang progresif. Di perlukan tindakan penurunan TD yg segera dalam kurun waktu menit/jam.

    2. Hipertensi urgensi

    Kenaikan TD mendadak yg tidak disertai kerusakan organ target. Penurunan TD harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam.

  • MANIFESTASI KLINIS KRISIS HIPERTENSI

    1. Bidang neurologi:

    Sakit kepala, hilang/ kabur penglihatan, kejang, defisit neurologis fokal, gangguan kesadaran (somnolen, sopor, coma).

    2. Bidang mata:

    Funduskopi berupa perdarahan retina, eksudat retina, edema papil.

    3. Bidang kardiovaskular

    Nyeri dada, edema paru.

  • 4. Bidang ginjal:

    Azotemia, proteinuria, oligouria.

    5. Bidang obstetri

    Preklampsia dg gejala berupa gangguan

    penglihatan, sakit kepala hebat, kejang,

    nyeri abdomen kuadran atas, gagal

    jantung kongestif dan oliguri, serta

    gangguan kesadaran/ gangguan

    serebrovaskuler.

  • FAKTOR RISIKO

    Penderita hipertensi yg tidak meminum obat atau

    minum obat anti hipertensi

    Kehamilan

    Penggunaan NAPZA

    Penderita dg rangsangan simpatis yg tinggi seperti luka

    bakar berat, phaechromocytoma, penyakit kolagen,

    penyakit vaskuler, trauma kepala.

    Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

  • PENDEKATAN AWAL PD KRISIS HIPERTENSI

    Anamnesis

    R/ hipertensi (awal hipertensi, jenis obat anti

    hipertensi, keteraturan konsumsi obat).

    Ganguan organ (kardiovaskuler,

    serebrovaskular, serebrovaskular,

    renovaskular, dan organ lain).

  • Pemeriksaan fisik

    Sesuai dengan organ target yang terkena

    Pengukuran TD di kedua lengan

    Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas

    Auskultasi untuk mendengar ada/ tidak bruit

    pembuluh darah besar, bising jantung dan ronki

    paru.

    Pemeriksaan neurologis umum

    Pemeriksaan funduskopi

  • Pemeriksaan laboratorium awal dan penunjang

    Pemeriksaan laboratorium awal:

    a. Urinalisis

    b. Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan

    elektrolit.

    Pemeriksaan penunjang: ekg, foto toraks

    Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan:

    CT scan kepala, ekokardiogram, ultrasonogram.

  • PENETAPAN DIAGNOSTIK

    Walau biasanya pd krisis hipertensi ditemukan

    TD 180/120 mmHg perlu diperhatikan

    kecepatan kenaikan TD tersebut dan derajat

    gangguan organ target yang terjadi.

  • TATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

    Penatalaksanaan krisis hipertensi

    sebaiknya dilakukan di rumah sakit,

    namun dapat dilaksanakan di tempat

    pelayanan primer sebagai pelayanan

    pendahuluan dengan pemberian obat anti

    hipertensi oral.

  • TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

    Harus dilakukan di RS dg fasiltas pemantauan

    yg memadai

    Pengobatan parenteral diberikan secara bolus

    atau infus sesegera mungkin

    TD harus diturunkan dalam hitungan menit

    sampai jam dengan langkah sbb:

    a. 5 menit s/d 120 menit pertama TD rata-rata

    (mean arterial blood pressure) diturunkan 20-

    25%.

  • b. 2 s/d 6 jam kemudian TD diturunkan sampai

    160/100 mmHg.

    c. 6-24 jam berikutnya diturunkan sampai

  • OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN PADA

    HIPERTENSI EMERGENSI

    Clonidin (catapres) IV (150 mcg/ampul)

    a. Ckonidin 900 mcg dimasukkan dalam cairan

    infus glucosa 5% 500cc dan diberikan

    dengan mikrodrip 12 tetes/ menit, setiap 15

    menit dapat dinaikkan 4 tetes sampai TD yg

    diharapkan tercapai.

    b. Bila TD target tercapai pasien diobservasi

    selama 4 jam kemudian diganti dg tablet

    clonidin oral sesuai kebutuhan.

  • c. Clonidin tidak boleh dihentikan mendadak,

    tetapi diturunkan perlahan-lahan oleh karena

    bahaya rebound phenomen, dimana TD naik

    secara cepat bila obat dihentikan.

  • Diltiazem (Herbesser) IV (10 mg dan 50 mg/ampul)

    a. Diltiazem 10 mg IV diberikan dalam 1-3 menit

    kemudian diteruskan dg infus 50 mg/jam

    selama 20 menit.

    b. Bila TD telah turun >20% dari awal, dosis

    diberikan 30 mg/jam sampai target tercapai.

    c. Diteruskan dg dosis maintenance 5-10 mg/jam

    dg observasi 4 jam kemudian diganti dg tablet

    oral.

  • Nicardipin (Perdipin) IV (12 mg dan 10

    mg/ampul)

    a. Nicardipin diberikan 10-30 mcg/kgBB bolus.

    b. Bila TD tetap stabil diteruskan dengan 0,5-6

    mcg/kgBB/menit sampai target TD tercapai.

    Labetalol (Normodyne) IV

    Diberikan 20-80 mg IV bolus setiap 10 menit

    atau dapat diberikan dalam cairan infus dg dosis

    2 mg menit.

    Nitroprusside (Nitropress, Nipride) IV

    Diberikan dlm cairan infus dg dosis 0,25-10.00

    mcg/kg/menit.

  • KRISIS HIPERTENSI PD KEADAAN

    KHUSUS

    Krisis hipertensi pd gangguan otak

    1. Stroke

    A. Infark: aterotrombotik, kardioembolik,

    lakunar.

    TD sistolik >220 mmHg dan diastolik

    >120 mmHg. Pengukuran dilakukan dua

    kali dalam jangka waktu 30 menit

    Tidak ada tanda-tanda yg meningkatkan TD

    seperti nyeri kepala/artikular, kandung kemih

    penuh.

  • Obat anti hipertensi parenteral diberikan sesuai

    prosedur dengan batas penurunan maksimal

    TD 20-25% dari mean arterial blood pressure.

    Jika TD sistolik 180-220 mmHg dan TD

    diastolik 105-120 mmHg, dilakukan

    penatalaksanaan seperti terapi pd hipertensi

    urgensi.

  • b. Perdarahan: perdarahan intraserebral,

    perdarahan subarachnoid, pecahnya Arteriovenous

    Malformation (AVM).

    TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120 mmHg.

    Pengukuran dilakukan dua kali dalam jangka waktu

    30 menit.

    Tidak ada tanda-tanda lain yg meningkatkan TD

    seperti nyeri kepala/ artikular, kandung kemih

    penuh.

  • Obat anti hipertensi parenteral diberikan sesuai

    prosedur tatalaksana krisis hipertensi dg batas

    penurunan TD 20-25% dari mean arterial blood

    pressure.

    Target TD adalah sistolik 160 mmHg dan diastolik 90 mmHg.

  • Obat Dosis Mulai kerja Lama

    kerja

    Efek samping Keterangan

    Labetolol 20-80 mg iv

    bolus setiap 10

    menit at 2

    mg/menit,

    infus kontinyu

    5-10 menit 3-6 jam Nausea, vomtus

    ,hipotensi, blok

    atau gagal

    jantung,kerusakan

    hati,

    bronkospasme

    Terutama

    untuk

    kegawatdarura

    tan hipertensi,

    kecuali pd

    gagal jantung

    Nikardipin 5-15 mg/jam

    Infus kontinyu

    5-15 menit Sepanjang

    infus

    berjalan

    Takikardi Larut dalam

    air, tidak

    sensitif

    terhadap

    cahaya

    Diltiazem 5-40

    g/kg/menit

    infus kontinyu

    5-10 menit 4 jam Blok nodus A-V,

    denyut prematur

    atrium, terutama

    usia lanjut

    Krisis

    hipertensi

    Tabel No. 1. Obat-obat parenteral untuk terapi emergensi hipertensi pada

    stroke akut

  • 2. Ensefalopati hipertensi

    TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120

    mmHg. Pengukuran dua kali dalam jangka

    waktu 30 menit.

    Terdapat gangguan kesadaran, retinopati dg

    papiledema, peningkatan tekanan intrakranial

    sampai kejang.

    Tidak ada tanda-tanda lain yg meningkatkan TD

    Obat antihipertensi parenteral diberikan sesuai

    prosedur tatalaksana hipertensi krisis dg batas

    penurunan TD 20-25% dari MAP.

  • 3. Cedera kepala dan Tumor intrakranial

    Terdapat gejala tekanan intrakranial yg

    meningkat seperti: sakit kepala hebat, muntah

    proyektil/ tanpa penyebab gastrointestinal,

    papiledema (sembab papil), kesadaran

    menurun.

    TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120

    mmHg . Pengukuran 2x dlm jangka waktu 30

    menit.

    Tidak ada tanda-tanda lain yg meningkatkan TD

  • Obat anti hipertensi parenteral diberikan sesuai

    prosedur tatalaksana hipertensi krisis dg batas

    penurunan TD 20-25% dari MAP.

    Khusus untuk tumor intrakranial hipofisis perlu

    dilakukan pemeriksaan hormonal dan

    penatalaksanaan sesuai dg hipertensi krisis

    dengan gangguan endokrin.

  • KRISIS HIPERTENSI PADA PENYAKIT JANTUNG

    Krisis Hipertensi dan Diseksi aorta

    Definisi

    Suatu kondisi akibat robekan pada dinding aorta

    sehingga lapisan dinding aorta terpisah dan

    darah dapat masuk ke sela-sela lapisan dinding

    pembuluh darah aorta.

  • MANIFESTASI KLINIS

    Keluhan dapat bervariasi

    1. Nyeri khas Aorta: onset mendadak, nyeri teriris

    sudah maksimal dirasakan saat awal, lokasi

    nyeri sesuai lokasi dimana robekan aorta tadi.

    2. Rasa nyeri dada seperti nyeri dada khas infark

    miokard, bila proses diseksi menjalar ke ostium

    arteri koronaria.

    3. Rasa nyeri leher disertai pandangan kabur, bila

    proses diseksi ekstensi ke arteri karotis.

    4. Sinkope merupakan petanda komplikasi yg

    fatal, spt tamponade jantung, hipoperfusi

    serebri.

  • DIAGNOSIS

    Kecurigaan diagnosa Diseksi Aorta berdasarkan

    anamnesa dan pemeriksaan fisik cukup unruk

    menatalaksana sebagai diseksi aorta.

    Diagnosa pasti dengan pencitraan:

    1. Ekokardiografi transesofageal (TEE)

    2. CT scan dengan kontras.

    3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

  • Prinsip tatalaksana/ sasaran tekanan darah

    Atasi rasa nyeri dg morfin iv. Menurunkan TD

    diastolik segera (dalam 10-20 menit) dg target

    TD sistolik 110-120 mmHg dan frekwensi nadi

    60 x/mnt.

    -blocker merupakan obat pilihan utama untuk mengurangi shear stress dan mengontrol TD

    Terapi medikamentosa dapat dilakukan pd

    diseksi aorta desenden tanpa komplikasi ke

    organ lain (hipoperfusi ginjal, ekstremitas dan

    mesenterika)

    Setelah pasien stabil, idealnya 24-48 jam, obat

    IV diganti dengan oral.

  • Tabel No.1 Obat-obat intravena Diseksi Aorta yg

    ada di Indonesia

    OBAT DOSIS Bolus

    DOSIS

    PEMELIHARAAN

    Penyekat Beta

    Propanolol

    1 mg IV setiap 3-5 menit

    (max 6.15 mg/kgBB)

    2-6 mg IV

    Setiap 4-6 jam

    Kalsium Antagonis

    Diltiazem

    Verapamil

    0,25 mg/kg IV dalam 2

    menit setelah 15 menit 0,35

    mg/kg IV

    0,075-0,1 s/d 2,5-5 mg/kg

    Selama 2 menit

    5 mg/jam dapat dititrasi 2,5-

    5 mg/jam, max 15 mg/jam

    5-15 mg/jam IV drip

  • Krisis Hipertensi dengan edema paru

    Definisi

    Suatu keadaan timbulnya tanda dan gejala gagal

    jantung yang disertai dengan peningkatan

    tekanan darah dan gambaran rontgen toraks

    sesuai dengan edema paru.

  • Manifestasi Klinis

    Keluhan/ gejala:

    1. Sesak Nafas

    2. Orthopnea

    3. Dyspnea deffort

  • Pemeriksaan fisik

    1. TD sesuai definisi krisis hipertensi

    2. Frekwensi pernafasan meningkat

    3. Pada pemeriksaan jantung ditemukan S3 dan/

    atau S4 gallop.

    4. Pada pemeriksaan paru suara nafas ekspirasi

    memanjang disertai ronchi basah halus seluruh

    lapangan paru.

    5. Peningkatan tekanan vena jugularis.

  • DIAGNOSIS

    1. Peningkatan tekanan darah sesuai krisis

    hipertensi

    2. Gejala dan tanda gagal jantung

    3. Edema paru pada foto thorax

  • Prinsip Tatalaksana dan Sasaran

    Tekanan Darah

    1. O2 dengan target saturasi 02 perifer > 95%,

    bila perlu dapat digunakan CPAP atau ventilasi

    mekanik non-invasif bahkan ventilasi mekanik

    invasif.

    2. Pemberian Nitroglycerin sublingual, bila perlu

    dilanjutkan dg pemberian drip.

    3. Pemberian diuretik loop IV (Furosemid)

    4. Pemberian obat anti hipertensi IV at sublingual

    5. Bila tidak ada kontra indikasi morfin IV dapat

    dipertimbangkan.

  • Target penurunan TD sistolik atau diastolik

    sebesar 30 mmHg dalam beberapa menit.

    Sasaran akhir TD sistolik < 130 mmHg dan TD

    diastolik < 80 mmHg.

    Sebaiknya dicapai dalam 3 jam

  • Tabel No 2 Obat-obat parenteral untuk penanganan hipertensi emergensi

    pd edema paru dan sindroma koroner akut

    Obat Golongan Dosis Onset

    kerja

    Masa

    kerja

    Efek samping

    Sodium

    nitroprusid

    Vasodilator

    Arteri &

    vena

    0,25-10

    Mg/kg/mnt

    Segera stlh

    distop

    1-2

    mnt

    Mual, hipotensi,keracunan

    tiosianat,

    methemoglobinemia dan

    sianida.

    Nitrogliserin Vasodilator:

    Arteri &

    vena

    5-300

    mcg/mnt

    1-5 mnt 3-5

    mnt

    Sakit kepala, mual,

    takikardia, muntah toleransi

    Isosorbid

    dinitrat

    Vasodilator:

    Arteri &

    vena

    1- 10

    mg/jam

    1-5 mnt 3-5

    mnt

    Sakit kepala,mual, takikardia,

    muntah, toleransi

    Nikardipin Kalsium

    antagonis

    5-15

    mg/jam

    5-15

    menit

    30-40

    menit

    Hipotensi,takikardi,mual

    muntah, muka merah

    Furosemide

    Diuretik

    loop

    20-40 mg 10-20 mnt 4-6

    jam

    Hipokalemi

    Hipovolemia

  • Krisis Hipertensi pd Sindroma Koroner Akut

    Definisi

    Krisis hipertensi yang terjadi pada pasien dengan

    sindroma koroner akut.

    Sindroma koroner akut tdd :

    1. angina pektoris tidak stabil,

    2. Infark miokard non ST elevasi

    3. Infark miokard dengan ST elevasi

  • Manifestasi Klinis

    Keluhan

    Nyeri dada dg penjalaran ke leher atau lengan kiri

    dengan durasi lebih dari 20 menit dan dapat disertai dg

    gejala sistemik berupa keringat dingin, mual dan

    muntah dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-

    tanda gagal jantung.

    Temuan Klinis

    Pemeriksaan fisik dapat normal atau tanda-tanda gagal

    jantung

  • Diagnosis

    1. Anamnesis

    2. EKG

    3. Enzim petanda kerusakan otot jantung

    (CKmb, Troponin T)

  • Prinsip tatalaksana dan Sasaran Tekanan Darah

    1. Penyekat Beta dan nitrogliserin merupakan anjuran

    utama.

    2. Bila tidak terkontrol dapat diberikan gol kalsium

    antagonis parenteral, nicardipin dan diltiazem bila tidak

    ada kontraindikasi.

    3. Sasaran TD sistolik adalah

  • KRISIS HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL

    Stenosis arteri renalis dicurigai biladitemukan:

    1. Ditemukan hipertensi sebelum usia 30 th

    khususnya jika tidak ada riwayat hipertensi di

    keluarga.

    2. Ditemukan hipertensi berat (hipertensi stadium II

    dengan TD > 160/100 mmHg) setelah usia > 50.

    3. Ditemukan hipertensi yg refrakter dan sulit

    dikendalikan dengan obat kombinasi lebih dari 3

    macam ( termasuk diuretik)

  • 4. Terjadinya peningkatan TD tiba-tiba pd keadaan

    pasien hipertensi yg terkontrol baik sebelumnya.

    5. Hipertensi maligna ( hipertensi dg keterlibatan

    gangguan organ lain seperti gagal ginjal akut,

    perdarahan retina, gagal jantung, dan kelainan

    neorologis.

    6. Peningkatan plasma kreatinin dalam waktu

    singkat setelah pemberian golongan obat

    ACEI/ARB

  • Pemeriksaan penunjang diagnostik

    1. Arteriografi ginjal (pemeriksaan baku emas)

    2. Magnetic resonance angiography.

    3. Computed tomography angiography.

    4. Duplex doppler ultrasonography.

  • KRISIS HIPERTENSI PD GANGGUAN

    ENDOKRIN

    Krisis Feokromositoma

    Keganasan pd kelenjar adreno-medulari

    menyebabkan terjadi krisis hipertensi, karena

    kelebihan produksi epinefrin dan non epinefrin

    dilepaskan ke dalam peredaran darah. Juga

    karena stimulasi beta reseptor ginjal oleh kadar

    katekolamin yg tinggi menyebabkan

    dilepaskannya renin yg pd akhirnya

    meningkatkan tekanan arteri

  • Diagnosis feokromositoma ditegakkan dengan

    pemeriksaan katekolamin plasma, katekolamin

    urine dan atau metabolitnya dalam urine 24 jam

    ( seperti metanefrin dan VMA= Vanil mandelic

    acid).

    Feokromositoma jarang ditemukan, tetapi

    merupakan penyebab yang penting pada krisis

    hipertensi.

  • KRISIS HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

    Keadaan yg menyertai krisis hipertensi adalah

    preeklampsi.

    Dapat ditemukan gangguan penglihatan, sakit

    kepala hebat, nyeri abdomen kuadran atas,

    gagal jantung kongestif dan oliguri sampai

    gangguan serebrovsaskuler.

    Bila terjadi kejang penderita masuk stadium

    eklampsia.

  • Krisis hipertensi hanya dapat diakhiri dengan

    proses persalinan dan penanggulangan dilakukan

    sesuai penanggulangan krisis hipertensi dg

    perhatian khusus pd kehamilan.

    Keputusan untuk melakukan terminasi

    kehamilan/ proses persalinan dilakukan oleh ahli

    medis di bidang kebidanan. (Obstruksi

    ginekolog)

  • HIPERTENSI KRISIS PD PENGGUNA NAPZA

    Sejumlah obat/ senyawa yg termasuk NAPZA

    dapat menimbulkan krisis hipertensi, terutama

    pada pasien yg sudah hipertensi.

    Senyawa tersebut adalah, kokain, amfetamin,

    metamfetamin, phencyclidine.

    Penanganan disesuaikan dengan penatalaksanaan

    krisis hipertensi.