BAB I PENDAHULUAN Krisis tiroid (Thyroid Storm) adalah tirotoksikosis yang amat membahayakan, meskipun jarang terjadi. Hampir semua kasus diawali factor pencetus. Tidak ada satu indikator biokimiawipun mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid, sehingga tindakan kita didasarkan pada kecurigaan atas tanda-tanda krisis tiroid, dengan kelainan yang khas maupun yang tidak khas.1 Pasien biasanya memperlihatkan keadaan hipermetabolik yang ditandai oleh demam tinggi, takikardi, mual, muntah, agitasi, dan psikosis. Pada fase lanjut, pasien dapat jatuh dalam keadaan stupor atau komatose yang disertai dengan hipotensi.2 Perlu dibedakan antara pengertian tirotoksikosis dengan hipertiroidisme. Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Dengan kata lain hipertiroid terjadi karena adanya peningkatan hormon tiroid dalam darah dan biasanya berkaitan dengan keadaan klinis tirotoksikosis. Apapun sebabnya manifestasi klinisnya sama.1 Krisis tiroid adalah penyakit yang jarang terjadi, yaitu hanya terjadi sekitar 1-2% pasien hipertiroidisme. Sedangkan insidensi keseluruhan hipertiroidisme sendiri hanya berkisar antara 0,05-1,3% dimana kebanyakannya bersifat subklinis. Namun, krisis tiroid yang tidak dikenali dan tidak ditangani dapat berakibat sangat fatal. Angka kematian orang dewasa pada krisis tiroid mencapai 10-20%. Bahkan beberapa laporan penelitian menyebutkan hingga setinggi 75% dari populasi pasien yang dirawat inap.4Krisis tiroid terjadi ketika kelenjar tiroid melepaskan sejumlah hormone tiroid dalam waktu yang singkat.1 Karena mortalitas amat tinggi, kecurigaan krisis saja cukup menjadi dasar mengadakan tindakan agresif. Tanpa pengobatan, krisis tiroid bersifat fatal, dan walaupun telah ada perbaikan dalam pengenalan dan pengobatan, angka kematiannya tetap tinggi. Krisis tiroid dapat terjadi akibat manipulasi operasi, infeksi, dan trauma. Pasien dengan krisis tiroid harus dirawat di Intensive Care Unit agar dapat dimonitoring keadaan kardiovaskular, cairan, keseimbangan elektrolit, dan penanganan hipertermia.4

1

Karena tidak adanya satu pun indikator biokimiawi yang mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid, seorang dokter harus teliti dan bisa melakukan diagnosis dini terjadinya krisis tiroid berdasarkan pada kecurigaan atas tanda-tanda krisis tiroid membakat dengan kelainan yang khas maupun tidak khas. Sehingga pada akhirnya nanti deteksi dan penatalaksanaan krisis tiroid di masa yang akan datang semakin baik.

2

BAB II ISI2.1. Anatomi dan Histologi Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar tumbuh kearah bawah mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada beberapa kedaan akan menetap sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah yang disebut persisten duktus tiroglosus.1

Gambar 1. Kelenjar tiroid

3

Kelenjar tiroid terletak dibagian bawah leher, terdiri atas dua lobus yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsula fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah cranial, yang merupakan cirri khas kelenjar tiroid. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm dan tebal 1-1,5 cm. berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 10-20gr. Vaskularisasi kelenjar tiroid terdiri dari A. tiroidea superior berasal dari a. karotis komunis atau a. karotis eksterna, a.tiroidea inferior dari a. subklavia dan a. tiroid ima berasal dari a. brakiosefalik salah satu cabang arkus aorta. Setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler dan limfatik, sedangkan system vena berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu dipermukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior. Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5ml/gr kelenjar/menit. Dalam keadaan hipertiroidisme aliran ini akan meningkat sehingga dengan stetoskop terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar.1 Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus medius, sedangkan nervus laringeus rekuren berjalan disepanjang trakea di belakang tiroid. Pembuliuh getah bening klenjar tiroid brhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini kearah nodus pralaring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosfalik dan sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus.1 Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triiodotironin (T3).

Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid.

4

T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang2. 2.2. Biosintesis Hormon Tiroid Hormon tiroid amat istimewa karena mengandung 59-65% elemen yodium. Hormone T4 dan T3 berasal dari yodinasi cincin fenol residu tirosin yang ada di tiroglobulin. Awalnya terbentuk mono- dan diiodotirosin yang kemudian mengalami proses pengandengan (coupling) menjadi T3 dan T4.15

Proses biosintesis hormone tiroid secara skematis dapat dilihat dalam beberapa tahap, sebagian besar distimulir oleh TSH, yaitu tahap1: a) Tahap trapping Tahap pertama pembentukan tiroid pengangkutan iodide dari darah ke dalam sel-sel dan folikel kelenjar tiroid. Membran basal sel tiroid mempunyai kemampuan yang spesifik untuk memompa iodide secara aktif ke bagian dalam sel. Ini disebut trapping (penjeratan). Faktor-faktor yang berperan pada kecepatan trapping antara lain TSH (menaikkan kerja) dan hipofisektomi (mengurangi aktifitas pompa iodida). b) Tahap oksidasi Awalnya iodium berbentuk nascent iodine (I) atau I3 -. Bentuk ion ini harus dioksidasi agar bisa berikatan dengan asam amino tirosin. Proses oksidasi iodium tersebut ditingkatkan oleh enzim peroksidase dan hydrogen peroksidase. Enzim peroksidase terletak dibagian apikal membran sel atau melekat pada membrane sel, sehingga menempatkan iodium yang teroksidasi tadi di dalam sel, tepat pada molekul tiroglobulin yang mula-mula dikeluarkan dari apparatus golgi dan melalui membrane sel masuk ke dalam tempat penyimpanan koloid kelenjar tiroid. c) Tahap iodinasi Tahap iodinasi disebut juga tahap organifikasi Tiroglobulin. Mula-mula retikulum endoplasma dan apparatus golgi mensintesis dan menyekresi molekul glikoprotein besar yang disebut tiroglobulin dengan berat molekul 335.000 ke dalam folikel. Setiap molekul tiroglobulin mengandung 70 asam amino tirosin, dan tiroglobulin merupakan substrat utama yang bergabung dengan iodide untuk membentuk hormon tiroid. Pengikatan iodium dengan molekul tiroglobulin disebut organifikasi tiroglobulin. Iodium yang sudah teroksidasi akan berikatan langsung6

dengan asam amino tirosin. Di dalam sel-sel tiroid, iodium yang teroksidasi akan berasosiasi dengan enzim iodinase yang menyebabkan proses tersebut dapat berlangsung selama beberapa detik hingga menit. Dengan kecepatan yang sama dengan pelepasan tiroglobulin dari apparatus golgi, iodium akan berikatan dengan seperenam bagian dari asam amino tirosin yang ada pada molekul tiroglobulin. d) Tahap coupling Tirosin mula-mula diiodisasi menjadi monoiodotirosin (MIT) dan selanjutnya menjadi diiodotirosin (DIT). Selama beberapa hari

berikutnya, makin banyak sisa diiodotirosin yang saling bergandengan (coupling) satu sama lainnya. Reaksi ini disebut coupling reaction. Hasil penggabungan satu molekul MIT dengan satu molekul DIT membentuk triiodotironin (T3). Sementara, jika dua molekul DIT bergabung terbentuklah tirosin (T4). e) Tahap penimbunan (storage) Sesudah hormon tiroid disintesis, setiap molekul tiroglobulin

mengandung 30 molekul tiroksin (T4) dan rata-rata terdapat sedikitnya molekul triiodotironin (T3). Hormone tiroid disimpan dalam folikel dalam jumlah yang cukup untuk kebutuhan tubuh 2 hingga 3 bulan ke depan. f) Tahap pengeluaran hormone tiroid Tiroksin dan triiodotironin harus dipecah terlebih dahulu dari molekul tiroglobulin sebelum diedarkan ke system sirkulasi tubuh. Awalnya permukaan apikal sel-sel tiroid menjulurkan pseupodia mengelilingi sebagian kecil koloid sehingga terbentuk vesikel pinositik. Vesikel ini masuk ke dalam apeks sel tiroid, kemudian bergabung dengan lisosom sel untuk mendigestikan molekul-molekul tiroglobulin tersebut menggunakan enzim protease. Protease tersebut akan melepaskan7

tiroksin dan triiodotironin menjadi bentuk bebas. Selanjutnya, kedua hormone tersebut berdifusi melalui bagian basal sel-sel tiroid ke pembuluh kapiler di sekelilingnya. DIT dan MIT yang masih terikat pada molekul tiroglobulin tetap didigesti dengan enzim deiodinase, sehingga iodine yang menempel dilepaskan ke sel. Iodin yang dilepas ini menjadi bahan baku tambahan bagi sel untuk membuat hormone baru.

Gambar 3. Biosintesis Hormon Tiroid

8

Kelenjar tiroid manusia mempunyai kemampuan untuk menyerap serta mengkonsentrasikan iodide dari sirkulasi. Kemampuan ini dipunyai oleh sel-sel kelenjar ludah, mukosa lambung, kelenjar susu, meskipun tidak satupun mempunyai kapasitas untuk mengubahnya menjadi hormone tiroid. Cara keluarnya hormone tiroid dari tempat penyimpananya di sel belum diketahui secara sempuna, tetapi jelas dipengaruhi TSH . hormone ini melewati membrane basal , fenestra sel kapiler, kemudian ditangkap oleh sl pembawanya dalam system sirkulasi yaitu Thyroid binding protein. Yodium kadar tinggi menghambat tahap ini. Sifat ini digunakan dokter untuk mengelola krisis tiroid, dimana harus diusahakan penurunan kadar hormone secara cepat disirkulasi. Produksi sehari T4 kira-kira 80-100 mg sedangkan T3 26-39 mg. Akhir-akhir ini dibuktikan bahwa 30-40% T3 endogen berasal dari konversi ekstratiroid T4 menjadi T3.1 2.3. Metabolisme T3 dan T4 Waktu paruh T4 di plasma adalah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam, sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodinasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini adalah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dengan adanya deiodinasi hormone aktif dapat dipertahankan guna mendukung kebutuhan manusia. Dikenal 3 macam deiodinasi utama : DI. DII, dan DIII yang masing-masing dengan fungsi khusus. Deiodinasi tipe I: konversi T4 dan T3 di perifer dan tidak berubah pada waktu hamil. Deiodinasi tipe II : mengubah T4 dan T3 secara lokal (di plasenta, otak serta susunan saraf pusat, dan mekanisme ini penting untuk mempertahankan kadar T3 lokal Deinodinasi III ; mengubah T4 menjadi r T3 dan T3 dan T2 khususnya di plasenta dan dimaksud mengurangi masuknya hormone berlebihan dari ibu ke fetus.

9

Keadaan dimana konversi T4 atau T3 berkurang terjadi pada kehidupan fetal, restriksi kalori, penyakit hati, penyakit sistemik berat, defisiensi selenium dan pengaruh berbagai obat (propiltiourasil, glukokortikoid, propanolol, amiodaron, beberapa bahan kontras seperti asam yopanoat, natrium ipodas).1 2.4. Pelepasan T4 dan T3 dari Kelenjar Tiroid3 Pada awalnya tiroksin dan triiodotironin dipecah dari molekul triglobulin, dan selanjutnya baru hormone bebas ini dilepaskan. Proses ini berlansung sebagai berikut: permukaan apical sel-sel tiroid menjulurkan pseupodia mengelilingi sebagian kecil koloid sehingga terbentuk vesikel pinositik yang masuk ke bagian apeks dari sel-sel tiroid. Kemudian lisosom segera bergabung dengan vesikelvesikel ini membentuk vesikel-vesikel digestif yang mengandung enzim-enzim pencernaan yang berasal dari lisosom yang sudah bercampur dengan bahan koloid tadi. Proteinase yang ada diantara enzim-enzim ini akan mencernakan molekul-molekul tiroglobulin dan akan melepaskan tiroksin dan triiodotironin yang selanjutnya akan berdifusi melewati bagian basal dari sel-sel tiroid ke pembuluh-pembuluh kapiler disekelilingnya. Jadi dengan demikian hormone tiroid dilepaskan ke darah. Kira-kira tiga per empat dari tirosin yang telah di iodinasi di dalam tiroglobulin tidak akan pernah menjadi hormone tiroid tetapi kaan tetap sebagai MIT dan DIT. Selama terjadinya proses pencernaan molekul-molekul tiroglobulin untuk melepaskan tiroksin dan triiodotironin, tirosin yang sudah mengalami iodinasi ini juga dilepaskan dari sel-sel tiroid. Akan tetapi tiroksin tidak disekresikan ke dalam darah. Sebaliknya dengan bantuan enzim

deiodinase, iodium dilepaskan dari tirosin sehingga akhirnya membuat semua iodium ini cukup tersedia dikelenjar untuk membentuk hormone tiroid tambahan. Kira-kira 93% dari hormone tiroid yang dilepaskan oleh kelenjar tiroid biasanya adalah tiroksin dan 7% adalah triiodotironin. Akan tetapi selama beberapa hari berikutnya sebagian besar tiroksin secara perlahan dideionisasi untuk membentuk triiodotironin tambahan. Oleh karena itu hormone yang akhirnya diangkat dan dipergunakan oleh jaringan terutama adalah triiodotironin dengan jumlah total kira-kira 35 mikrogram triiodotironin perhari.10

2.5.

Efek Metabolik Hormon Tiroid1 a) Termoregulasi ( jelas pada miksedema atau koma miksedema dengan temeratur sub optimal) dan kalorigenik b) Metabolism protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik c) Metabolism karbohidrat. Bersifat diabetogenik, karena resorbsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis dan degradasi insulin meningkat. d) Metabolisme lipid. Meski T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan eksresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipertiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat. e) Vitamin A. konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormone tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai

karoteinemia, kulit kekuningan. f) Lain-lain : gangguan metabolisme keratin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defisiensi fe dan hipertiroidisme. 2.6. Efek Fisiologik Hormon Tiroid1 1. Efek pada perkembangan janin Sistem TSH dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia di dalam 11 minggu. Sebagian T3 dan T4 maternal diinaktivasi pada plasenta. Dan sangat sedikit hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri.

11

2. Efek pada konsumsi oksigen dan produksi panas T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+ K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan percepatan metabolisme basal dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. 3. Efek kardiovaskuler T3 merangsang transkripsi dari rantai alpha miosin dan menghambat rantai beta miosin, sehingga memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi di diastolik jantung dan meningkatkan reseptor adrenergik . Dengan demikian, hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap otot jantung.3 4. Efek Simpatik Hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik- dalam otot jantung, otot skeletal dan jaringan adiposa. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik- miokardial. Disamping itu, mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat paskareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap ketokolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik- dapat sangat membantu dalam

mengendalikan takikardi dan aritmia. 5. Efek Pulmonar Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapnia pada pusat pernafasan, sehingga terjadi frekuensi nafas meningkat. 6. Efek Hematopoetik Peningkatan kebutuhan menyebabkan peningkatan selular akan O2 pada hipertiroidisme dan peningkatan

produksi

eritropoietin

eritropoiesis. Namun volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3 difosfogliserat12

eritrosit,

memungkinkan

peningkatan

disosiasi

O2

hemoglobin

dan

meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan. 7. Efek Gastrointestinal Hormon tiroid merangsang motillitas usus, yang dapat menimbulkan peningkatan motilitas terjadi diare pada hipertiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang sedang pada hipertiroidisme. 8. Efek Skeletal Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang,

meningkatkan resorbsi tulang dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna. 9. Efek Neuromuskular Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau miopati. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya hiperfleksia pada hipertiroidisme. Hormon tiroid penting untuk perkembangan dan fungsi normal susunan syaraf pusat dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta di dalam kehamilan. 10. Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula absorbsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid. Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol.13

11. Efek Endokrin Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan farmakologi. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid dengan fungsi adrenal normal sehingga

mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal. 2.7. Pengaturan Faal Kelenjar Tiroid1 Ada 3 dasar pengaturan faal tiroid, yaitu oleh autoregulasi, TSH dan TRH a) Atutoregulasi Seperti disebutkan di atas, hal ini lewat terbentuknya yodolipid pada pemberian yodium banyak dan akut, dikenal sebagai efek wolff-Chaikoff. Efek ini bersifat Selflimiting. b) TSH TSH disintesis oleh sel tirotrop hipofisis anterior. Banyak homologi dengan LH dan FSH. Ketiganya terdiri dari subunit dan dan ketiganya mempunyai sub unit yang sama, namun berbeda subunit . Efek pada tiroid akan terjadi dengan ikatan TSH dengan reseptor TSH di membrane folikel. TSH meningkatkan semua aktivitas sekresi sel kelenjar tiroid. Beberapa obat bersifat menghambat TSH: somatostatin, glukokortikoid, dopamine, agonis dopamine (misalnya bromokriptin), juga berbagai penyakit akut dan kronik. c) TRH (Thyrotropin Releasing Hormon) Hormone ini satu tripeptida, dapat disintesis neuron yang korpusnya berada di nucleus paraventrikularis hipotalamus (PVN). TRH ini melewati median eminence, tempat ia disimpan dan dikeluarkan lewat system hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis. Akibatnya TSH meningkat. Meskipun tidak ikut menstimulasi keluarnya growth hormone dan ACTH, tetapi TRH menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang FSH an LH. Apabila TSH naik dengan sendirinya kelenjar tiroid mengalami14

hyperplasia dan hiperfungsi. Sekresi hormon hipotalamus dihambat oleh hormone tiroid ( mekanisme umpan balik), TSH, dopamine, hormone korteks adrenal dan somatostatin, serta stress dan sakit berat (Non Thyroid Illness). Kompensasi penyesuaian terhadap proses umpan balik ini banyak memberi informasi klinis. Sebagai contoh, naiknya TSH serum sering menggambarkan produksi hormone tiroid oleh kelenjar tiroid kurang memadai, sebaliknya respon yang rata (Blunted Respon) TSH terhadap stimulasi TRH eksogen menggambarkan supresi kronik di tingkat TSH karena kebanyakan hormone, dan sering merupakan tanda dini bagi hipertiroidisme ringan atau subklinis. 2.7. Krisis Tiroid Krisis tiroid adalah penyakit yang jarang terjadi, yaitu hanya terjadi sekitar 1-2% pasien hipertiroidisme. Sedangkan insidensi keseluruhan

hipertiroidisme sendiri hanya berkisar antara 0,05-1,3% dimana kebanyakannya bersifat subklinis. Namun, krisis tiroid yang tidak dikenali dan tidak ditangani dapat berakibat sangat fatal. Angka kematian orang dewasa pada krisis tiroid mencapai 10-20%. Bahkan beberapa laporan penelitian menyebutkan hingga setinggi 75% dari populasi pasien yang dirawat inap. Dengan tirotoksikosis yang terkendali dan penanganan dini krisis tiroid, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 20%. Diagnosis krisis tiroid didasarkan pada gambaran klinis bukan pada gambaran laboratoris. Hal lain yang penting diketahui adalah bahwa krisis tiroid merupakan krisis fulminan yang memerlukan perawatan intensif dan pengawasan terus-menerus. Dengan diagnosis yang dini dan penanganan yang adekuat, prognosis biasanya akan baik. Oleh karena itu, diperlukan pemahaman yang tepat tentang krisis tiroid, terutama mengenai diagnosis dan

penatalaksaannya. a) Defenisi Krisis tiroid merupakan komplikasi hipertiroidisme yang jarang terjadi tetapi berpotensi fatal. Krisis tiroid harus dikenali dan ditangani berdasarkan manifestasi klinis karena konfirmasi laboratoris seringkali tidak dapat dilakukan dalam rentang waktu yang cukup cepat. Pasien biasanya memperlihatkan keadaan15

hipermetabolik yang ditandai oleh demam tinggi, takikardi, mual, muntah, agitasi, dan psikosis. Pada fase lanjut, pasien dapat jatuh dalam keadaan stupor atau komatose yang disertai dengan hipotensi.4Awalnya, timbul hipertiroidisme yang merupakan kumpulan gejala akibat peningkatan kadar hormon tiroid yang beredar dengan atau tanpa kelainan fungsi kelenjar tiroid. Ketika jumlahnya menjadi sangat berlebihan, terjadi kumpulan gejala yang lebih berat, yaitu tirotoksikosis. Krisis tiroid merupakan keadaan dimana terjadi dekompensasi tubuh terhadap tirotoksikosis tersebut. Tipikalnya terjadi pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak terobati atau tidak tuntas terobati yang dicetuskan oleh tindakan operatif, infeksi, atau trauma. b) Etiologi5,7 Krisis tiroid merupakan keadaan hipertiroidisme yang ekstrim, dan biasanya terjadi pada individu dengan hipertiroidisme yang tidak diobati. Faktor pencetus lain termasuk: Trauma dan tekanan Infeksi, terutama infeksi paru-paru Pembedahan tiroid pada pasien dengan overaktivitas kelenjar tiroid Mengentikan obat-obatan yang diberikan pada pasien hipertiroidisme Dosis penggantian hormone tiroid yang terlalu tinggi Pengobatan dengan radioaktif yodium Kehamilan Serangan jantung atau kegawatdaruratan jantung Epidemiologi6 Frekuensi Frekuensi tirotoksikosis dan krisis tiroid pada anak-anak tidak diketahui. Insiden tirotoksikosis meningkat sejalan dengan pertambahan usia.

c)

Tirotoksikosis mempengaruhi sebanyak 2% pada wanita yang lebih tua. Pada anak-anak frekuensinya kurang dari 5% dari semua kasus tirotoksikosis. Penyakit graves merupakan penyebab umum terjadinya tirotoksikosis pada16

anak-anak. Dan dilaporkan mempengaruhi 0,2-0,4% populasi anak dan remaja. Sekitar 1-2% neonatus yang lahir dari ibu dengan penyakit graves menderita tirotoksikosis. Tingkat mortalitas dan morbiditas Krisis tiroid bersifat akut, merupakan kegawatdaruratan dan mengancam jiwa. Angka mortalitas pada dewasa sangat tinggi (90%) jika diagnosa dini tidak ditegakkan atau pada pasien yang telambat terdiagnosa. Dengan kontrol tirotoksikosis yang baik, dan pengelolaan krisis tiroid yang tepat, tingkat mortalitas pada dewasa berkurang hingga 20%. Jenis kelamin Tirotoksikosis 3-5 kali lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki, khususnya pada dewasa muda. Krisis tiroid berpengaruh terhadap sebagian kecil persentase pasien tirotoksikosis. Insiden ini lebih tinggi pada wanita. Namun tidak ada data spesifik mengenai insiden jenis kelamin tersebut. Usia Tirotoksikosis pada neonatal terjadi 1-2% dari neonatus yang lahir dari ibu yang menderita graves disease. Bayi usia kurang dari 1 tahun hanya 1% yang menderita tirotoksikosis. Lebih dari dua per tiga dari semua kasus tirotoksikosis terjadi pada anak-anak berusia 10-15 tahun. Secara keseluruhan tirotoksikosis umumnya terjadi pada decade ke tiga dan ke empat kehidupan. Karena pada kanak-kanak, tirotoksikosis lebih mungkin terjadi pada remaja. Krisis tiroid lebih umum terjadi pada kelompok usia ini. Meskipun krisis tiroid dapat terjadi di segala usia. d) Patofisiologi Pada orang sehat, hipotalamus menghasilkan thyrotropin-releasing hormone (TRH) yang merangsang kelenjar pituitari anterior untuk

menyekresikan thyroid-stimulating hormone (TSH) dan hormon inilah yang memicu kelenjar tiroid melepaskan hormon tiroid. Tepatnya, kelenjar ini17

menghasilkan prohormone thyroxine (T4) yang mengalami deiodinasi terutama oleh hati dan ginjal menjadi bentuk aktifnya, yaitu triiodothyronine (T3). T4 dan T3 terdapat dalam 2 bentuk: 1) bentuk yang bebas tidak terikat dan aktif secara biologik; dan 2) bentuk yang terikat pada thyroid-binding globulin (TBG). Kadar T4 dan T3 yang bebas tidak terikat sangat berkorelasi dengan gambaran klinis pasien. Bentuk bebas ini mengatur kadar hormon tiroid ketika keduanya beredar di sirkulasi darah yang menyuplai kelenjar pituitari anterior.4 Krisis tiroid timbul saat terjadi dekompensasi sel-sel tubuh dalam merespon hormon tiroid yang menyebabkan hipermetabolisme berat yang melibatkan banyak sistem organ dan merupakan bentuk paling berat dari tirotoksikosis. Gambaran klinis berkaitan dengan pengaruh hormon tiroid yang semakin menguat seiring meningkatnya pelepasan hormon tiroid (dengan/tanpa peningkatan sintesisnya) atau meningkatnya intake hormon tiroid oleh sel-sel tubuh. Pada derajat tertentu, respon sel terhadap hormon ini sudah terlalu tinggi untuk bertahannya nyawa pasien dan menyebabkan kematian.6 e) Gambaran Klinis dan Kriteria Diagnosis Tidak ada kriteria diagnosis yang absolute. Diagnosis didasarkan atas riwayat penyakit (tanda-tanda tiroksikosis yang berat : berdebar-debar, keringat berlebihan, berat badan turun drastis, diare, sesak nafas, gangguan kesadaran).7 Pada anamnesis biasanyapenderita akan mengeluh adanya kehilangan berat badan sebesar 15% dari berat badan sebelumnya, nyeri dada, menstruasi yang tidak teratur pada wanita, sesak nafas, mudah lelah,banyak berkeringat, gelisah dan emosi yang tidak stabil.4 dapat juga menimbulkan keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, nyeri perut. 6 Pada pemeriksaan fisik, ditemukan demam dengan temperatur konsisten melebihi 38,5oC. Pasien bahkan dapat mengalami hiperpireksia hingga melebihi 41oC dan keringat berlebih. Tanda-tanda kardiovaskular yang ditemukan antara lain hipertensi dengan tekanan nadi yang melebar atau hipotensi pada fase berikutnya dan disertai syok. Takikardi terjadi tidak bersesuaian dengan demam. Tanda-tanda gagal jantung antara lain aritmia (paling banyak supraventrikular,18

seperti fibrilasi atrium, tetapi takikardi ventrikular juga dapat terjadi). Sedangkan tanda-tanda neurologik mencakup agitasi dan kebingungan, hiperrefleksia dan tanda piramidal transien, tremor, kejang, dan koma. Tanda-tanda tirotoksikosis mencakup tanda orbital dan goiter..6 Karena tingkat mortalitas krisis tiroid amat tinggi, maka kecurigaan krisis saja cukup menjadi dasar mengadakan tindakan agresif. Kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat triad 1: Menghebatnya tanda tirotoksikosis Kesadaran menurun Hipertermia Apabila terdapat triad, maka kita dapat meneruskan dengan menggunakan skor indeks klinis krisis tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan 3 gejala pokok, yaitu: hipertermia, takikardi, dan disfungsi susunan saraf1

KRITERIA DIAGNOSIS UNTUK KRISIS TIROID

Disfungsi pengaturan panas (suhu) 99-99.0 100-100.9 101-101.9 102-102.9 103-103.9 > 104.0 5 10 15 20 25 30

19

Efek pada susunan saraf pusat Tidak ada Ringan (agitasi) Sedang (delirium, psikosis, letargi berat) Berat (koma, kejang) 0 10 20 30

Disfungsi gastrointestinal-hepar Tidak ada Ringan (diare, nausea/muntah/nyeri perut) Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas) 10 20 0

Disfungsi kardiovaskular (takikardi) 99-109 110-119 120-129 130-139 > 140 5 10 15 20 25

Gagal jantung Tidak ada Ringan (edema kaki) Sedang (ronki basal) 0 5 10

20

Berat (edema paru)

15

Fibrilasi atrium Tidak ada Ada 0 10

Riwayat pencetus Ada Tidak ada 0 10

Ket: pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi. > 45 25-44 < 25 Highly Suggestive (sangat mungkin krisis tiroid) Suggestive of Impending Storm (ancaman krisis tiroid) kemungkinan kecil

f)

Gambaran Laboratorium Diagnosis krisis tiroid didasarkan pada gambaran klinis bukan pada gambaran laboratoris. Jika gambaran klinis konsisten dengan krisis tiroid, terapi tidak boleh ditunda karena menunggu konfirmasi hasil pemeriksaan laboratorium atas tirotoksikosis. Pada pemeriksaan status tiroid, biasanya akan ditemukan konsisten dengan keadaan hipertiroidisme dan bermanfaat hanya jika pasien belum terdiagnosis sebelumnya. Hasil pemeriksaan mungkin tidak akan didapat dengan cepat dan biasanya tidak membantu untuk penanganan segera. Temuan biasanya mencakup7 : T3 dan FT4 meningkat TSH rendah

21

g)

Bisa ditemukan anemia normositik normokrom dengan limfositosis relative Hiperglikemia sering ditemukan Enzim transaminase hati meningkat Azotemia prarenal akibat gagal jantung dan dehidrasi

Penatalaksanaan Pengobatan harus segera diberikan,jangan tunda pengobatan jika

dicurigai terjadinya krisis tiroid. Kalau mungkin dirawat di Intensiv Care Unit untuk mempermudah pemantauan tanda vital, untuk pemasangan monitoring invasive, pemberian obat-obat inotropik jika diperlukan.6 Penatalaksanaan krisis tiroid 1,7 : Perawatan suportif Atasi factor pencetus segera Koreksi gangguan cairan dan elektrolit Kompres atau pemberian antipiretik, asetaminofen lebih dipilih Atasi gagal jantung dengan oksigen, diuretik, dan digitalis. Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat, dengan cara: a. Memblok sintesis hormone baru : PTU dosis besar (loading dose 6001000mg) diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500 mg. atau dengan metimazol dosis 20 mg tiap 4 jam bisa tanpa atau dengan dosis inisial 60-100mg. b. Memblok keluarnya cikal bakal hormone dengan solusio lugol ( 10 tetes tiap 6-8 jam) atau SSKI ( Larutan Iodida jenuh, 5 tetes setiap 6 jam), diberikan 2 jam setelah pemberian PTU. Apabila ada, berikan endoyodin (NaI) IV, kalau tidak solusio lugol/SSKI tidak memadai

22

c. Menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3 dengan propanolol, ipodat, penghambat beta dan/atau kortikosteroid. digunakan, sebab disamping propanolol dapat

mengurangi takikardi juga menghambat

konversi T4 menjadi T3 di perifer. Pemberian propanolol 60-80mg tiap 6 jam per oral atau 1-3 mg IV. Pemberian hidrokortison dosis stress (100mg tiap 8 jam atau deksametason 2mg tiap 6 jam). Rasional pemberiannnya adalah karena defisiensi steroid relative akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4 Untuk antipiretik digunakan asetaminofen jangan aspirin ( aspirin akan melepas ikatan protein-hormon tiroid, hingga free hormone meningkat) Mengobati factor pencetus (misalnya infeksi) dengan pemberian antibiotic bila diperlukan. Respon pasien (klinis dan membaiknya kesadaran) umumnya terlihat dalam 24 jam, meskipun ada yang berlanjut hingga seminggu. Tujuan dari terapi medis yang diberikan adalah untuk memblokade efek perifer, inhibisis sintesis hormone, blokade pelepasan hormone, dan pencegahan konversi T4 menjadi T3. Pemulihan keadaan klinis menjadi eutiroid dapat berlangsung hingga 8 minggu. Beta bloker mengurangi hiperaktivitas simpatetik dan mengurangi konversi perifer T4 menjadi T3.Guanetidin dan Reserpin juga dapat digunakan untuk memblokade simpatetik jika adanya kontraindikasi atau toleransi terhadap beta bloker. Iodide dan lithium bekerja memblokade pelepasan hormone tiroid. Thionamid mencegah sintesis baru hormone tiroid. 4 h) Komplikasi Komplikasi dapat ditimbulkan dari tindakan bedah, yaitu antara lain hipoparatiroidisme, kerusakan nervus laringeus rekurens, hipotiroidisme pada tiroidektomi subtotal atau terapi RAI, gangguan visual atai diplopia akibat oftalmopati berat, miksedema pretibial yang terlokalisir, gagal jantung dengan curah jantung yang tinggi, pengurangan massa otot dan kelemahan otot proksimal.423

i)

Prognosis Krisis tiroid dapat berakibat fatal jika tidak ditangani. Angka kematian keseluruhan akibat krisis tiroid diperkirakan berkisar antara 10-20% tetapi terdapat laporan penelitian yang menyebutkan hingga 75%, tergantung faktor pencetus atau penyakit yang mendasari terjadinya krisis tiroid. Dengan diagnosis yang dini dan penanganan yang adekuat, prognosis biasanya akan baik.4

j)

Pencegahan Pencegahan dilakukan dengan melakukan terapi tirotoksikosis yang ketat setelah diagnosis ditegakkan. Operasi dilakukan pada pasien tirotoksik hanya setelah dilakukan blokade hormon tiroid dan/atau beta-adrenergik. Krisis tiroid setelah terapi RAI untuk hipertiroidisme terjadi akibat: 1) penghentian obat antitiroid (biasanya dihentikan 5-7 hari sebelum pemberian RAI dan ditahan hingga 5-7 hari setelahnya); 2) pelepasan sejumlah besar hormon tiroid dari folikel yang rusak; dan 3) efek dari RAI itu sendiri. Karena kadar hormon tiroid seringkali lebih tinggi sebelum terapi RAI daripada setelahnya, banyak para ahli endokrinologi meyakini bahwa penghentian obat anti-tiroid merupakan penyebab utama krisis tiroid. Satu pilihannya adalah menghentikan obat anti-tiroid (termasuk metimazol) hanya 3 hari sebelum dilakukan terapi RAI dan memulai kembali obat dalam 3 hari setelahnya. Pemberian kembali obat anti-tiroid yang lebih dini setelah terapi RAI dapat menurunkan efikasi terapi sehingga memerlukan dosis kedua. Perlu pula dipertimbangkan pemeriksaan fungsi tiroid sebelum prosedur operatif dilakukan pada pasien yang berisiko mengalami hipertiroidisme (contohnya, pasien dengan sindroma McCune-Albright).6

24

BAB III KESIMPULAN

Krisis tiroid merupakan suatu keadaan tirotoksikosis yang secara mendadak menjadi hebat dan disertai antara lain adanya panas badan, delirium, takikardi, dehidrasi berat dan dapat dicetuskan oleh antara lain: infeksi dan tindakan pembedahan. Diagnosis krisis tiroid ditegakkan berdasarkan adanya triad yaitu menghebatnya tanda tirotoksikosis, kesadaran menurun, hipertermia. Apabila terdapat triad, maka kita dapat meneruskan dengan menggunakan skor indeks klinis krisis tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan 3 gejala pokok, yaitu: hipertermia, takikardi, dan disfungsi susunan saraf1 Prinsip pengelolaan krisis tiroid yakni mengendalikan tirotoksikosis dan mengatasi komplikasi yang terjadi. Untuk demam dapat diberikan asetaminofen, untuk tirotoksikosis dapat digunakan terapi kombinasi dengan dosis tinggi misalnya propanolol 2-4mg/4jam secara IV atau 60-80mg/4jam secara oral/NGT, diteruskan dengan pemberian PTU atau methimazole secara IV atau rectal, pemberian laruton loguls 10 tetes/8jam secara langsung IV, oral atau rectal, pemberian glucocorticoid 100mg/8jam. Sedangkan untuk mengatasi komplikasinya tergantung kondisi penderita dan gejala yang ada. Tindakan harus secepatnya karena angka kematian pada penderita ini cukup besar.

25

DAFTAR PUSTAKA 1. Djokomoeljanto. R. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, Edisi IV. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta: 2006. 2. Sjamsuhidayat R, De jong W. Sistem endokrin dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi II. Jakarta EGC 2005:2:683-695. 3. Guyton.A.C, Hall.J.E. Hormon Metabolik Tiroid dalam Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta EGC 1997: 1187-1189 4. Schraga ED. Hyperthyroidism , thyroid storm , and Graves disease. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/324556-print. (tanggal akses 16 Desember 2011) 5. Ferry. R. Thyroid Storm. Available at: http://www.emedicinehealth.com/thyroid_storm/article_em.htm (tanggal akses 17 Desember 2011) 6. Misra M, Singhal A, Campbell D. Thyroid storm. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/394932-print. (tanggal akses 17 Desember 2011) 7. Subekti I, Suyono S. Krisis Tiroid. Panduan Tata Laksana Kegawatdaruratan Di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Edisi I. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo bekerjasama dengan PAPDI. Jakarta: November 2009.

26