Kristallarthropathien

  • View
    220

  • Download
    3

Embed Size (px)

Text of Kristallarthropathien

  • Z Rheumatol 2008 67:4750DOI 10.1007/s00393-007-0244-7Online publiziert: 24. Januar 2008 Springer Medizin Verlag 2008

    J.Zustin1M.Frst2G.Sauter1W.Rther21 Institut fr Pathologie,Diagnostikzentrum, Universittsklinikum Hamburg-Eppendorf2 Klinik fr Orthopdie, Zentrum fr operative Medizin, Universittsklinikum Hamburg-Eppendorf

    Kristallarthropathien

    Leitthema

    Kristallarthropathien sind hufige Stoffwechselerkrankungen mit Be-vorzugung des Mannes und zuneh-mender Inzidenz in hheren Alters-gruppen. Es handelt sich um eine brei-te Gruppe von primren und sekun-dren metabolischen Strungen des Mineralstoffwechsels, die zur Ablage-rung von Kristallen im Gelenk raum, in periartikulren Schleimbeuteln oder im Weichgewebe fhren und entznd-liche, degenerative sowie in fortge-schrittenen Stadien auch gelenkdes-truktive Reaktionen des Gewebes hervorrufen knnen. Kristallablage-rungen werden anhand ihres makros-kopischen, kontaktradio graphischen und mikroskopischen Erscheinungs-bildes, der typischen Struktur von ab-gelagerten Kristallen und deren Loka-lisation klassifiziert.

    Kalziumpyrophosphat dihydrat-Kristallarthropathie

    Die mit Abstand hufigste Kristallarthropathie ist die durch Ablagerung von Kalziumpyrophosphatdihydrat (CPPD)Kristallen in Faser und hyalinem Knorpel des Gelenks und der Wirbelsule sowie in Weichteilen charakterisierte Chondrokalzinose. Diese idiopathische Erkrankung kommt sporadisch im spten Erwachsenenalter vor oder in hereditrfamilirer Form. Gehuft besteht eine Verbindung mit verschiedenen endokrinen und metabolischen Symptomen und Krankheiten (z. B. Hyperparathyreoidismus, Hmochromatose, Gicht, M. Wilson, Hypophosphatasie, Hypothyreose u. a.; [11]). Klinische und radiologische Befunde fhren zumindest bei fortgeschrittenen Fllen meistens zu

    einer zuverlssigen properativen Diagnose. Bei gering ausgeprgten klinischradiologischen Befunden steigt jedoch die Wahrscheinlichkeit, dass die Krankheit erst bioptisch erkannt wird. Hierzu ist ein ausgedehntes Aufarbeiten des bei der Biopsie gewonnenen Gewebes notwendig, da die diagnostisch relevanten Befunde oft nur fokal auftreten.

    Nach der Erstbeschreibung der familiren Chondrokalzinose von Gelenkknor

    pel in der Slowakei [12] wurden mehrere klinische Studien [1, 2, 5, 6, , , , 10] durchgefhrt, die auf einen autosomaldominanten Erbmodus hinweisen. Bei dieser Form kommt es zu einer frhen und variablen multifokalen Manifestation in Kniegelenk, Symphyse, Bandscheiben oder Handgelenk, und es wurden auch Flle mit schwerer Arthrose und Ausbildung groer subchondraler Pseudozysten beschrieben. Bei der sporadischen idiopa

    Abb. 1 7 Chondrokal-zinose. a Makroskopie.

    Medialer Meniskus. b Kontaktradiographie.

    Querschnitte durch den medialen Menis-

    kus aus a. c Histolo-gie. d Polarisations-

    optik. Identisches Bild wie c unter polarisier-

    tem Licht

    RedaktionV. Krenn, TrierW. Rther, HamburgJ. Sieper, Berlin

    47ZeitschriftfrRheumatologie12008 |

  • Abb. 2 9 Kalzinose. Histo-logie. a Fibrosierte Gelenk-kapsel (Schulter) mit multi-plen umschriebenen Kalk-herden. Keine Fremdkr-pergranulome oder ent-zndliche Infiltrate. b De-tail aus a mit einem Psam-momkrperchen und zel-larmen feingranulren Kalksalzen

    thischen Form der CPPDKristallarthropathie kommt es zu einer klinisch vielfltigen Oligo/Polyarthritis nach der 6. Dekade mit Pseudogichtanfllen, Rheumatoidarthritis bzw. Arthrosehnlicher oder vertebraler Symptomatik.

    Nach heutigem Kenntnisstand handelt es sich hierbei tiopathogenetisch um angeborene oder erworbene Strungen im Metabolismus von energiereichen Nukleosidphosphaten mit konsekutiv erhhter Konzentration des extrazellulren anorganischen Pyrophosphates. Unter Einwirkung von spezialisierten Hydrolasen werden anorganische Pyrophosphate freigesetzt, die in die Synovialflssigkeit oder extrazellulre Matrix przipitieren

    und eine entzndliche Reaktion des Gewebes hervorrufen. Aufgrund von komparativen molekularbiologischen Untersuchungen von Familienmitgliedern bei familirer Form der Chondrokalzinose ergaben sich sowohl in europischen als auch sdamerikanischen Patientenkollektiven Hinweise auf eine Lokalisation des verantwortlichen Gendefektes auf Chromosom 5p15 [].

    Makroskopisch lassen sich an der Synovialmembran, den Menisken (.Abb.1 a, hier: medialer Meniskus mit punktfrmigen schneeweien Ablagerungen und fokaler brunlicher Verfrbung der Gelenkinnenhaut bei vorausgegangener Traumatisierung des Kniege

    lenks) und dem Gelenkknorpel punktfrmige oder kleinknotige schneeweie Ablagerungen erkennen. Histologisch lassen sich in frhen Phasen der Krankheit nach unentkalkter Prparation in oberflchlichen und mittleren Zonen des Knorpels fokal umschriebene Herde mit unregelmiger granulrer Struktur und leicht erhhter Basophilie der Grundsubstanz (.Abb.1 b, an der kranialen Oberflche zeigt sich eine schmale Verschattungszone, fokal auch punktfrmig in den tieferen Abschnitten) erkennen. Bei polarisationsoptischer Untersuchung stellen sich multiple kleine plumpe und stellenweise auch nadelfrmige Kristalle (.Abb.1 c,d) dar. Der histologische

    Abb. 3 9 Gicht. a Makros-kopie. Sagittaler Schnitt durch einen befallenen Fin-ger mit Gelenkdestruktion bei tophser Gicht. b Kontaktradiographie. Identisches Prparat wie a. c Histologie. d Polarisati-onsoptik

    48 | ZeitschriftfrRheumatologie12008

    Leitthema

  • Schnitt (.Abb.1 c) zeigt unmittelbar oberflchennah und in den superfiziellen Gewebsabschnitten des Meniskus abgerundete pseudozystische Aufweitungen, die von grauem feingranuliertem Material ausgefllt werden. Keine Fremdkrperreaktion oder entzndliche Infiltrate. Darber hinaus sind degenerative Vernderungen des Stromas und Fibrillierung der Gelenkoberflche des Meniskus zu erkennen. Neben feingranulren Kristallablagerungen kommen auch breite parallel verlaufende meniskale Kollagenfasern mit gewelltem Verlauf (Hosentrgerphnomen) zur Darstellung (.Abb.1 c, die polarisationsoptisch ungeordneten doppelbrechenden Kristalle erscheinen kurz, plump und unterschiedlich breit).

    Nach Pseudogichtanfllen knnen zustzliche reaktive Infiltrate durch neutrophile Granulozyten und unterschiedlich stark ausgeprgte Infiltrationen durch Hmosiderophagen auftreten. Letztere knnen entweder Folge einer Hmochromatose oder ein Korrelat fr vorausgegangene Mikrotraumen darstellen. Subsynovial kann es auch zu fokaler Fremdkrperreaktion und histiozytrer Infiltration kommen.

    Basische Kalziumphosphat-Arthropathie

    Die mit basischem Kalziumphosphat assoziierte Kristallarthropathie bzw. ApatitKrankheit ist die zweithufigste Kristallarthropathie. Auch bei diesen Erkrankungen steigt die Prvalenz mit dem Alter. Kalziumphosphatassoziierte Kristallarthropathien werden in bestimmten Lokalisationen (Rotatorenmanschette) auch bei asymptomatischen Patienten mit einer Hufigkeit von mehr als 20% beobachtet [4]. Die tiologie von ApatitAblagerungen wurde bislang nicht ausreichend geklrt.

    EApatit-Ablagerungenlassensichsowohlinvitalemalsauchinvorgeschdigtembzw.nekrotischemBindegewebenachweisen.

    Als mgliche Grunderkrankung sollten klinischerseits Parameter des Kalziumstoffwechsels berprft werden. Dabei knnen metastatische und dystrophe

    ApatitAblagerungen unterschieden werden, je nach Vitalitt des umgebenden Bindegewebes.

    Makroskopisch erkennt man dabei tumorfrmige, trocken aussehende und teilweise zahnpastahnliche Kalkherde, die beim Anschneiden knirschen knnen. Bei lterer Einblutung knnen diese auch beige verfrbt sein und eine zhflssige Konsistenz aufweisen, die an Eiter aus einer Abszesshhle erinnert. Bei mikroskopischer Untersuchung stellen sich inhomogene Auflagerungen (.Abb.2 a) mit multiplen kleinen psammomatsen Einschlssen und dunkel basophile Kalksalzniederschlge (.Abb.2 b) dar. Unter polarisiertem Licht lassen sich keine kristalloiden Strukturen nachweisen, sobald es sich um keine Mischform von Stoffwechselstrung mit Beimischung von anderen Kristalltypen handelt.

    Gicht

    Die Gicht ist in den meisten Fllen durch eine angeborene Metabolismusstrung, die familire Hyperurikmie, verursacht. Ursache der gesteigerten Harnsuresynthese sind angeborene Enzymdefekte (z. B. verminderte Aktivitt der Hypoxanthinguaninphosphoribosyltransferase) des Purinstoffwechsels. Diese kann aufgrund von Strung der tubulren Harnsuresekretion bei einem Wert ber 6,5 mg/dl zu einer Przipitation von Natriumurat fhren. Dies kann einerseits zu Kristallablagerungen im Bereich von Gelenken und andererseits zu einer Uratnephropathie bzw. Konkrementbildung in der ableitenden Harnwegen fhren. In lediglich etwa 1% aller Patienten mit familirer Hyperurikmie beruht diese auf eine Vermehrung der endogenen Harnsuresynthese [12] infolge von Enzymdefekten des Purinmetabolismus. Zu einer sekundren Hyperurikmie kommt es:Fbei hoher Purinzufuhr mit der

    Nahrung,Fbei Leukosen,Funter Zytostatikatherapie,Fbei verminderter renaler Harnsurea

    usscheidung oderFbei Kombination von mehreren

    Faktoren.

    Zusammenfassung Abstract

    Z Rheumatol 2008 67:4750DOI 10.1007/s00393-007-0244-7 Springer Medizin Verlag 2008

    J.ZustinM.FrstG.SauterW.Rther

    Kristallarthropathien

    ZusammenfassungIntraartikulre Kristallablagerungen (Kalzi-umpyrophosphatdihydrat, Natriummono-urat, basische Kalziumphosphate) knnen ei-ne akute Entzndung verursachen und zu ei-ner Gelenkzerstrung fhren. In der histolo-gischen Diagnostik spielt eine lichtmikros-kopische Untersuchung unter polarisiertem Licht die Schlsselrolle. Makroskopische, kon-taktradiographische und mikroskopische Be-funde bei Chondrokalzinose, Gicht und Kalzi-nose werden mit kurzer bersicht der tiopa-thogenese beschrieben.

    SchlsselwrterKristallarthropathie Chondrokalzinose Kalzinose Gicht

    Crystal-induced arthropathies

    AbstractIntraarticular crystals (calcium pyrophos-phate dihydrate, mon