Hipertensi Kronik pada Kehamilan

Ellen W. Seely, M.D., and Jeffrey Ecker, M.D.

Seorang wanita 35 tahun, yang belum pernah hamil dan memiliki riwayat hipertensi

selama 5 tahun, ingin menjadi hamil. Dia telah berhenti menggunakan kontrasepsi. Satu-

satunya obat  adalah  lisinopril dengan dosis 10 mg perhari. Tekanan

darahnya 124/68 mmHg, dan indeks massa tubuhnya (berat dalam kilogram dibagi

dengan kuadrat tinggi dalam meter)  adalah 27. Apa yang akan Anda sarankan?

Hipertensi kronis dalam kehamilan didefinisikan sebagai tekanan darah minimal 140 mmHg

sistolik atau diastolik 90 mmHg sebelum kehamilan, atau untuk wanita yang pertama kali hadir

saat perawatan kehamilan, sebelum usia kehamilan 20 minggu. Prevalensi hipertensi kronis

dalam kehamilan di Amerika Serikat diperkirakan mencapai 3% dan meningkat dari waktu ke

waktu. Peningkatan prevalensi terutama disebabkan oleh peningkatan prevalensi obesitas (faktor

risiko utama untuk hipertensi), serta keterlambatan dalam melahirkan ketika hipertensi kronis

timbul. Oleh karena itu, peningkatan jumlah perempuan hamil dengan hipertensi, membutuhan

informasi baik konseling tentang risiko hipertensi kronis dalam kehamilan dan penyesuaian

pengobatan antihipertensi sebelum dan selama kehamilan.

Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis memiliki hasil kehamilan yang baik, tetapi

perempuan ini memiliki tingkat risiko komplikasi kehamilan yang tinggi, dibandingkan dengan

populasi umum. Risiko yang merugikan akan meningkat dengan keparahan hipertensi dan

kematian organ damage. Selain itu, beberapa agen antihipertensi membawa risiko pada

kehamilan dan harus dihentikan sebelum konsepsi. Hampir 50% dari kehamilan di Amerika

Serikat tidak direncanakan, oleh karena itu diperlukannya konseling pada wanita usia reproduksi

yang memiliki hipertensi mengenai risiko dan perawatan rutinnya.

Wanita dengan hipertensi kronis memiliki peningkatan frekuensi preeklampsia (17

sampai 25%, vs 3 sampai 5% pada populasi umum), serta abrupsio plasenta, pertumbuhan janin

terhambat, kelahiran prematur, dan operasi caesar. Risiko superimposed preeklampsia meningkat

dengan semakin lamanya hypertension. Preeklamsia merupakan penyebab utama kelahiran

prematur dan kelahiran sesar. Dalam penelitian yang melibatkan 861 wanita dengan hipertensi

kronis, ditemukan preeklamsia 22%, dan kondisi itu terjadi di hampir setengah wanita dengan

kehamilan kurang dari 34 minggu, lebih awal daripada wanita tanpa hipertensi anteseden. Wanita

dengan hipertensi kronis dan superimposed preeklamsia memiliki peningkatan risiko untuk

melahirkan bayi kecil kurang masa kehamilan dan untuk abrupsio plasenta, dibandingkan dengan

wanita dengan hipertensi kronis tanpa superimposed preeklamsia. Bahkan tanpa

adanya preeklampsia superimposed, wanita dengan hipertensi kronis mengalami peningkatan

risiko yang merugikan. Studi yang dilakukan diKanada, Amerika Serikat,  dan New

Selandia telah menunjukkan bahwa pertumbuhan janin terhambat (berat janin diperkirakan

atau yang sebenarnya, <persentil 10 dari  norma-norma populasi) merupakan komplikasi 10

sampai 20% kehamilan.Dalam sebuah analisis dari Denmark Kelahiran Cohort Nasional, setelah

penyesuaian untuk usia, indeks massa tubuh, status merokok, paritas, dan diabetes, hipertensi

kronis dikaitkan dengan kira-kira lima kali resiko kelahiran prematur dan

peningkatan 50% dalam risiko melahirkan bayi kecil kurang masa kehamilan.

Wanita dengan hipertensi kronis memiliki lebih dari dua kali frekuensi placental

abruption sebagai wanita normotensif (1,56% vs 0,58%), risiko yang lebih meningkat pada

wanita dengan preeclampsia. Hipertensi kronis juga dikaitkan dengan peningkatan risiko bayi

lahirmati.Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis memiliki penurunan tekanan darah

selama kehamilan,mirip dengan yang diamati pada wanita normotensif; tekanan darah

menurun menjelang akhir pertama trimester dan naik terhadap nilai-nilai sebelum hamil

selama trimester ketiga. Akibatnya, antihipertensi obat seringkali dapat meruncing selama

kehamilan. Namun, di samping untuk subset wanita dengan hipertensi kronis di antaranya

preeklamsia berkembang, yang lain 7% hingga 20% dari perempuan yang memiliki perburukan

hipertensi selama kehamilan tanpa perkembangan preeclampsia.

St rategies dan Bukti

Evaluasi sebelum kehamilan

Perawatan wanita dengan hipertensi kronis harus dimulai sebelum kehamilan untuk

mengoptimalkan rejimen pengobatan, sebelum pembuahan dan memfasilitasi konseling tentang

potensial komplikasi kehamilan. Sebelum hamil evaluasi hipertensi kronis umumnya harus

mengikuti pedoman Komite Nasional Bersama Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan

Tekanan Darah Tinggi 7 (JNC 7) untuk penilaian kerusakan organ target, rekomendasi yang

tidak mencakup modifikasi khusus untuk evaluasi selama pregnancy. Rekomendasi tersebut

meliputi penggunaan elektrokardiografi dan penilaian

glukosa darah, hematokrit, kalium serum, kreatinin, kalsium, dan profil lipoprotein, serta

urinalisis. Mengingat peningkatan risiko preeklampsia pada wanita dengan hipertensi kronis,

evaluasi sebelum hamil juga harus mencakup suatu kuantifikasi 24-jam protein urin untuk

memfasilitasi identifikasi superimposed preeklamsia. Ditemukannya kegagalan organ akhir pada

hipertensi dapat memperburuk prognosis selama kehamilan dan harus diperhitungkan dalam

konseling. Sebagai contoh, adanya proteinuria di baseline meningkatkan risiko superimposed

preeklamsia dan pertumbuhan terhambat.Pada sebagian besar wanita dengan hipertensi

kronis,Penyebab gangguan tersebut tidak diketahui. Tingkat diidentifikasi penyebab hipertensi

pada wanita subur usia belum dipelajari secara baik. Evaluasi diidentifikasi penyebab hipertensi

umumnya terbatas pada wanita dengan hipertensi yang resisten

untuk terapi atau obat yang memerlukan beberapa atau untuk mereka yang memiliki gejala atau

tanda yang menyarankan penyebab sekunder; evaluasi sedemikian kasus harus mengikuti

guidelines JNC 7. Namun, karena pengujian dalam kasus ini mungkin memerlukan penggunaan

diagnostik radiasi dan karena pengobatan kelainan terdeteksi sering mencakup operasi, praktisi

harus mengejar evaluasi tersebut sebelum pembuahan bila memungkinkan.

Pemantauan Preeklamsia

Mengidentifikasi superimposed pada wanita preeklampsia dengan hipertensi kronis sangat

menantang, diberikan bahwa tekanan darah tinggi untuk memulai dan beberapa wanita mungkin

mempunyai proteinuria awal. Superimposed preeklampsia harus selalu dipertimbangkan ketika

tekanan darah meningkat pada kehamilan atau ketika ada onset baru atau peningkatan dasar

proteinuria. Tingkat asam urat dapat membantu untuk membedakan dua kondisi, meskipun ada

tumpang tindih substansial.  Adanya trombositopenia atau nilai-nilai peningkatan pada hati-

fungsi pengujian juga dapat mendukung diagnosis preeklampsia. Baru-baru ini, serum dan urin

penanda angiogenik telah dipelajari mungkin dapat membantu dalam diagnosis superimposed

preeklampsia, Namun data saat ini tidak memadai untuk mendukung mereka menggunakan pada

populasi ini.

Pilihan pengobatan

Obat antihipertensi

Alasan utama untuk mengobati hipertensi dalam kehamilan adalah untuk mengurangi morbiditas

ibu terkait dengan hipertensi berat (Tabel 1). Sebuah meta-analisis termasuk 28 uji acak

membandingkan antihipertensi perawatan baik dengan plasebo atau dengan pengobatan tidak

menunjukkan bahwa pengobatan antihipertensi secara signifikan mengurangi risiko hipertensi

berat. Namun, pengobatan tidak mengurangi risiko preeklamsia dilapiskan, abrupsio plasenta,

atau pertumbuhan pembatasan, juga tidak meningkatkan neonatal outcomes.

Agen antihipertensi dengan terbesar kuantitas data mengenai keselamatan janin adalah

metildopa, yang telah digunakan selama kehamilan sejak 1960-an. Dalam satu studi, tidak ada

perkembangan yang merugikan hasil yang dilaporkan selama 7,5 tahun tindak di antara 195 anak

yang ibunya diterima metildopa. Jadi, metildopa dianggap untuk menjadi terapi lini pertama pada

kehamilan dengan banyak pedoman groups.17-19 Namun, metildopa sering menyebabkan

mengantuk, yang mungkin batasnya tolerabilitas dan memerlukan penggunaan agen lain.

Dalam meta-analisis dari percobaan acak membandingkan yang berbeda antihipertensi

agen dalam kehamilan, penggunaan beta-blocker menghasilkan lebih sedikit episode hipertensi

berat dari penggunaan metildopa. Labetalol, alpha-beta dan dikombinasikan-reseptor blocker,

sering direkomendasikan sebagai firstline lain atau kedua-line terapi untuk hipertensi pada

kehamilan. Meskipun beberapa data telah menyarankan hubungan antara atenolol dan

pembatasan pertumbuhan janin, temuan ini belum dilaporkan dengan penggunaan beta-blocker

lainnya atau labetalol, dan apakah hubungan yang diamati ini disebabkan untuk penggunaan

atenolol atau ke mendasari hipertensi tidak pasti. Meskipun demikian, beberapa ahli

menganggapnya bijaksana untuk menghindari penggunaan atenolol selama pregnancy.

Long-acting calcium channel blocker juga muncul aman pada kehamilan, meskipun

pengalaman

lebih terbatas dibandingkan dengan labetalol. Diuretik yang lama dianggap dikontraindikasikan

pada kehamilan karena kekhawatiran tentang pengurangan volume. Namun, review dari

sembilan percobaan acak menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil

kehamilan antara perempuan dengan hipertensi yang mengambil diuretic dan mereka yang tidak

mengambil obat antihipertensi.

Dengan demikian, beberapa pedoman mendukung kelanjutan dari terapi diuretik selama

kehamilan pada wanita dengan hipertensi kronis yang sebelumnya dirawat dengan agents.

Angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin-receptor blockers (ARB) yang

dikontraindikasikan pada kehamilan. Mereka digunakan dalam kedua setengah dari kehamilan

telah dikaitkan dengan oligohidramnion (mungkin dihasilkan dari gangguan fungsi ginjal janin)

dan anuria pertumbuhan, neonatal kelainan, tengkorak hipoplasia, dan janin death. ACE

inhibitors juga telah dikaitkan dengan potensi efek teratogenik. Dalam kohort retrospektifstudi

yang termasuk perempuan yang telah terkena untuk ACE inhibitor pada trimester pertama, risiko

rasio yang terkait dengan paparan terhadap inhibitor ACE, dibandingkan dengan paparan

antihipertensi lain agen, adalah 4.0 (95% interval kepercayaan

[CI], 1,9-7,3) untuk cacat jantung dan 5,5 (95% CI, 1,7-17,6) untuk pusat-sistem saraf

defects.Meskipun sifat pengamatan dari studi membuat tidak mungkin untuk menyingkirkan

perancu oleh faktor-faktor lain yang terkait dengan penggunaan ACE inhibitor, dianjurkan

bahwa perempuan mengambil ACE inhibitor dan, dengan ekstrapolasi, blocker lainnya sistem

renin-angiotensin (misalnya, ARB dan renin inhibitor) dapat beralih ke yang lain antihipertensi

kelas obat sebelum konsepsi kapanpun mungkin.

Modifikasi gaya hidup, termasuk penurunan berat badan dan peningkatan aktivitas fisik,

telah

ditunjukkan untuk meningkatkan tekanan darah kontrol pada orang yang tidak hamil. Selain itu,

peningkatan indeks massa tubuh adalah risiko mapan faktor untuk preeclampsia. American

College

Obstetri dan Ginekologi merekomendasikan berat badan pengurangan sebelum kehamilan dalam

obesitas women. Namun, data masih kurang untuk menginformasikan apakah seperti langkah-

langkah memperbaiki hasil kehamilan khusus pada wanita dengan hipertensi.

Darah-Tekanan Tujuan di Kehamilan

Dengan tidak adanya data yang konklusif dari acak percobaan untuk memandu ambang untuk

memulai menggunakan obat antihipertensi atau tekanan darah target dalam kehamilan, pedoman

profesional berbagai memberikan rekomendasi yang berbeda mengenai indikasi untuk terapi

awal (mulai dari

tekanan darah> 159/89, mm Hg untuk satu dari> 169/109, mm Hg) dan untuk tekanan darah

target untuk wanita yang menerima terapi (mulai dari <140/90 mm Hg29 untuk <160/110 mm

Hg). Beberapa ahli merekomendasikan berhenti antihipertensi agen selama kehamilan, tekanan

darah selama jatuh di bawah ambang batas tersebut. Bagi wanita yang Terapi antihipertensi

dilanjutkan, agresif menurunkan tekanan darah harus dihindari. Sebuah meta-analisis dari uji

acak antihipertensi pengobatan ringan sampai sedang hipertensi di kehamilan (baik kronis dan

kehamilan terkait) menyarankan bahwa besarnya lebih besar dari tekanan darah menurunkan

dikaitkan dengan peningkatan risiko pertumbuhan janin restriction. demikian, sebelum hamil

dosis agen antihipertensi dapat perlu dikurangi, terutama pada trimester kedua, ketika tekanan

darah biasanya jatuh dengan sehubungan dengan tingkat sebelum kehamilan atau selama

trimester pertama.

Pencegahan Preeklamsia

Karena preeklamsia superimposed terutama merugikan hasil kehamilan, terkait dengan kronis

hipertensi, banyak wanita menanyakan apakah ada terapi dapat mengurangi risiko ini. Besar,

acak, uji coba terkontrol plasebo menunjukkan pengurangan risiko preeklamsia yang tidak

signifikan, terkait dengan penggunaan aspirin dosis rendah, kalsium, suplemen suplemen, atau

antioksidan dengan vitamin C dan E, meskipun metaanalyses studi lebih kecil menyarankan

manfaat.

Pengawasan Janin

Upaya untuk memantau wanita dan janin mereka untuk komplikasi dapat mencakup lebih

pranatal sering

kunjungan untuk wanita dengan hipertensi kronis daripada wanita tanpa kondisi ini. Seperti

kunjungan dimaksudkan untuk memantau secara ketat untuk komplikasi perempuan hipertensi

kronis dengan mengukur tekanan darah dan protein urin. Karena seperti kehamilan memiliki

kemungkinan peningkatan janin pembatasan pertumbuhan, evaluasi pertumbuhan janin

dianjurkan. Banyak dokter kandungan suplemen rutin evaluasi tinggi fundus dengan

ultrasonografi perkiraan berat janin, mulai pada trimester ketiga awal dan berlanjut pada interval

dari 2 sampai 4 minggu, tergantung pada ibu tekanan darah, obat, komplikasi, dan temuan pada

pencitraan sebelumnya. Meskipun data dari populasi berisiko rendah menunjukkan bahwa

ultrasonografi dan evaluasi tinggi fundus telah menunjukkan hasil yang sama untuk mendeteksi

pembatasan pertumbuhan, USG juga menilai volume cairan amnion- dan janin gerakan dan nada

(biofisik profil), evaluasi yang mungkin berguna dengan hormat untuk risiko yang terkait dengan

hipertensi kronis pada kehamilan.

Mengingat peningkatan risiko kelahiran mati di ibu dengan hipertensi surveilans,

kesejahteraan janin juga direkomendasikan oleh beberapa ahli, meskipun lain merekomendasikan

membatasi pengujian tersebut untuk kehamilan dengan komplikasi, seperti pertumbuhan

pembatasan atau preeclampsia.Pengujian juga dapat meliputi evaluasi pola dan variabilitas

dari denyut jantung janin (tes nonstress). Keibuan komplikasi (misalnya, preeklamsia atau

memburuk hipertensi), nonreassuring janin-pengujian hasil, atau keprihatinan tentang

pembatasan pertumbuhan janin sering indikasi untuk pengiriman awal. Dokteharus

mempertimbangkan risiko morbiditas janin terkait dengan pengiriman sebelum panjang terhadap

risiko ibu dan janin komplikasi dari hamil terus

manajemen. Pada wanita dengan kronis hipertensi tanpa komplikasi tambahan, pengiriman

sering direncanakan di dekat diperkirakan karena tanggal, meskipun kebutuhan untuk intervensi

tersebut

pasti jika hasil pengujian meyakinkan dan janin pertumbuhan yang normal.

Menyusui

Menyusui harus didorong pada wanita dengan hipertensi kronis, termasuk yang memerlukan

obat-obatan. Meskipun sebagian besar antihipertensi agen dapat dideteksi dalam ASI, tingkat

yang umumnya lebih rendah dibandingkan pada ibu plasma. Ini relatif rendah tingkat dan data

pengamatan dari seri perempuan yang menerima obat saat menyusui telah memimpin Amerika

Academy of Pediatrics untuk label paling antihipertensi agen, termasuk inhibitor ACE, sebagai

"biasanya kompatibel "dengan payudara-feeding. Sejak laporan kasus telah dijelaskan dan

bradikardia lesu di bayi yang disusui oleh ibu mengambil atenolol, American Academy of

Pediatrics merekomendasikan atenolol yang digunakan "dengan hati-hati." Tidak ada seperti

memperingatkan dicatat untuk lainnya beta-blocker, seperti metoprolol. Karena data yang kurang

dengan sehubungan dengan penggunaan ARB dan menyusui, itu adalah direkomendasikan

bahwa agen-agen lainnya dipertimbangkan untuk mengobati hipertensi pada wanita

menyusui. Rekomendasi dari Society of Obstetricians dan Gynaecologists Kanada dicatat bahwa

penggunaan long-acting nifedipin, labetalol, metildopa, kaptopril, dan enalapril diterima selama

menyusui.

Area ketidakpastian

Data dari uji acak untuk menginformasikan pengobatan wanita dengan hipertensi kronis dalam

kehamilan

terbatas, termasuk apakah wanita dengan ringan-sampai sedang hipertensi harus menerima

antihipertensi pengobatan, yang menargetkan tekanan darah harus digunakan untuk pengobatan,

dan yang agen antihipertensi lebih unggul untuk digunakan dalam kehamilan. Pengendalian

Hipertensi pada Kehamilan Studi (CHIPS; ClinicalTrials.gov nomor, NCT01192412) adalah

percobaan acak yang sedang berlangsung yang melibatkan wanita dengan hipertensi kronis atau

kehamilan- terkait hipertensi yang membandingkan "Kurang ketat" kontrol (target tekanan darah

diastolik, 100 mm Hg) dengan kontrol "ketat" (target diastolic tekanan darah, 85 mm Hg)

sehubungan dengan ibu, outcomes janin, dan neonatal; studi selesai diantisipasi pada tahun

2013. Tambahan calon studi diperlukan untuk menilai ibu dan janin hasil yang terkait dengan

penggunaan antihipertensi yang berbeda terapi dan target tekanan darah. Jangka panjang tindak

lanjut dari kedua ibu dan anak juga diperlukan, terutama mengingat meningkatnya bukti bahwa

lingkungan di dalam rahim mempengaruhi kemudian kesehatan outcomes.

Pedoman

Pedoman pengelolaan kehamilan pada wanita dengan hipertensi kronis telah diterbitkan oleh

American College of Obstetricians dan Gynecologists, Society of Obstetricians

danGynaecologists Kanada,  Kelompok Kerja dari Pendidikan Tinggi Tekanan Darah Nasional

Program, dan Society Australasia untuk Studi Hipertensi pada Pregnancy (Tabel 2). Pedoman

ini menekankan pentingnya semua perencanaan prakonsepsi

dan manajemen, merekomendasikan bahwa obat ACE inhibitor dihindari dalam kehamilan, dan

menekankan pengalaman panjang mendukung keamanan metildopa selama kehamilan.

Namun, pedoman yang berbeda menunjukkan berbeda ambang untuk pengobatan 

antihipertensi dan berbeda dalam rekomendasi mengenai obat-obat tertentu, termasuk

apakah mereka mendukung menggunakan dari atenolol pada kehamilan.

Kesimpulan dan Saran

Wanita dengan hipertensi yang digambarkan dalam sketsa harus dianjurkan untuk menggunakan

kontrasepsi sampai ia telah mengalami suatu evaluasi prakehamilan, termasuk

penilaian akhir organ

kerusakan; evaluasi untuk diidentifikasi penyebab hipertensi, jika disarankan oleh riwayat

medisnya,

pemeriksaan fisik, atau pengujian laboratorium, dan

penyesuaian terapi antihipertensi. Jika reversibel

penyebab hipertensi yang teridentifikasi, maka harus diatasi sebelum kehamilan. sebelum

mencoba

untuk hamil, pasien harus mengganti ACE inhibitor dengan agen lain antihipertensi yang

dianggap aman dalam kehamilan (metildopa,labetalol, atau long-acting calcium

channel blocker),dan ia harus diberi konseling tentang pengurangan berat badan. Meskipun

beberapa pedoman merekomendasikan

penggunaan lini pertama metildopa atas dasar yang catatan keamanan yang lama, kita

umumnya akan menggunakan labetalol pertama, karena data juga mendukung keamanan, dan

dalam prakteknya kita menemukan bahwa menjadi lebih efektif dan untuk memiliki

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan metildopa.

Pasien harus diikuti selama kehamilannya dan dididik mengenai potensi risiko hipertensi

kronis dalam kehamilan. Karena ia memiliki riwayat hipertensi selama 5 tahun, dia memilik

peningkatan risiko untuk preeklamsi superimposed. Dengan tidak adanya rekomendasi definitive

sehubungan dengan tekanan darah yang optimal target selama kehamilan, kami bertujuan untuk

menyesuaikan obat untuk menjaga tekanan darah antara 130/80 mm Hg dan 150/100 mm

Hg. Mengingat perlunya perencanaan  prahamil secara hati-hati dan untuk

terkoordinasi perawatan selama dan setelah kehamilan untuk wanita dengan hipertensi kronis

selama usia reproduksi, kami sarankan perawatan interdisipliner melibatkan dokter yang terlatih

dalam kebidanan dan ginekologi dan mereka yang terlatih dalam pengobatan internal

atau keluarga.