22 | Perearst | august 2018

TeadusTöö ja kooliTus

ravijuhendi, mis peaks hõlbustama KNH ennetamist, õigeaegset diagnoosimist ning ühtset käsitlemist. Ravijuhend peaks aita-ma kaasa patsientide käsitlusele nii esma-tasandi arstiabis kui ka erialaspetsialistide juures (1).

DefinitsioonNeerudel on mitmeid funktsioone, li-

saks ekskretoorsele endokriinne ning me-taboolne. Hinnanguline glomerulaarfilt-ratsiooni kiirus (eGFR) on ekskretoorse funktsiooni üks komponente ning kõige laialdasemalt teatud neerufunktsiooni näitaja, sest see väheneb neerude struk-tuurse kahjustuse korral. Enamik neeru-funktsioone halveneb paralleelselt GFR-i vähenemisega KNH korral.

Krooniliseks neeruhaiguseks peetak-se neerufunktsiooni halvenemist, mis on kestnud üle kolme kuu. KNH-d klassifit-seeritakse KDIGO (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes) juhendite järgi eGFR-i ja/või proteinuuria ulatust ar-vestades viide raskusastmesse. 3. staadium on jagatud 3a ja 3b alastaadiumideks, mis peegeldab suurenevat KNH-i riski (vt tabel 1) (2).

Neerukahjustuse markerid on albumi-nuuria üle 30 mg 24 tunni jooksul, albu-miini-kreatiniini suhe üle 3 mg/mmol, uriini sademe muutused, tubulaarsetest häiretest tingitud elektrolüütide ja muud

Krooniline neeruhaigus ja kaasuvad probleemid

KNH-d seostatakse vanu-sest tingitud neeru-funktsiooni halvene-

misega, mida kiirendavad hüpertensioon, diabeet, adipoossus ning primaarne neeru-haigus. Kardiovaskulaarhaigused (KVH) on tihedalt seotud KNH-ga, olles nii nee-rukahjustuse tekitaja kui ka väljakujune-nud haiguse korral suremuse põhjustaja.

Krooniline neeruhaigus (KNH) on pikaajalise neerukahjustuse tagajärjel kujunenud neerufunktsiooni vähenemine. See on muutunud sagedaseks tervishoiuprobleemiks. Sagedasemad neeruhaigused, mis progresseeruvad loppstaadiumis neerupuudulikkuseni, on diabeet, arteriaalne hupertensioon, glomerulonefriit, puelonefriit, amuloidoos ja polutsustiline neeruhaigus. KNH on vaikselt ja algstaadiumis oluliste kaebusteta kulgev haigus, mistõttu on see sageli aladiagnoositud ja alaravitud.

Leelo Järv / nefroloog Tartu Ülikooli Kliinikum

KNH-d peetakse KVH riski kiirendajaks ning kardiovaskulaarsete sündmuste ise-seisvaks riskifaktoriks (1, 2).

KNH sage esinemine on põhjustanud selle muutumise üleilmseks tervishoiu-probleemiks. Hiljuti eri riikides korralda-tud rahvastikupõhiste uuringute tulemu-sed näitasid, et kroonilise neeruhaiguse levimus on 8,5–15,6% (3).

Koos KNH-ga arenevad südame- ja ve-resoonkonnahaigused (SVH) ning KNH-ga patsientide kardiovaskulaarne suremus on üldrahvastikuga võrreldes suurem. Seetõttu on väga oluline teadmiste paran-damine KNH õigeaegse diagnoosimise ja adekvaatse ravi kohta, mille tagamiseks on vajalik erinevate erialade spetsialistide koostöö. Eesmärk on KNH progresseeru-mise aeglustamine, neeruhaigete elukva-liteedi parandamine ja õigeaegne etteval-mistus neeruasendusraviks.

Neeruasendusravi tähendab ka tervis-hoiusüsteemile suurt rahalist koormust. Ainuüksi dialüüsravi moodustab umbes 3% tervishoiukuludest ja seoses neeruhai-gusi põdevate patsientide arvu suurene-misega kahekordistub see näitaja järgmise viie aasta jooksul. KNH-sse haigestumise sagedus suureneb elanikkonna vananemi-se ning diabeedi ja hüpertensiooni esine-missageduse suurenemise tõttu (1–3).

2017. aasta alguses andsid Eesti nef-roloogid välja kroonilise neeruhaiguse

august 2018 | Perearst | 23

TeadusTöö ja kooliTus

Jälgimise sageduse juhis (kordade arv aastas) eGFR ja albuminuuria kategooriate alusel

Albuminuuria kategooriad

U-Alb/U-Crea (mg/mmol või mg/g) alusel

A2 A3

Normaalne kuni kergelt suurenenud

Mõõdukalt suurenenud

Tugevalt suurenenud

< 3 mg/mmol 3–30 mg/mmol > 30 mg/g

< 30 mg/mmol 30–300 mg/g > 300 mg/g

KNH raskusaste eGFR-I (ml/min/1,73 m2) alusel

G1 normaalne neerufunktsioon ≥ 90 1, kui on KNH 1 2

G2 kerge neerufunktsiooni vähenemine 60–89 1, kui on KNH 1 2

G3a kerge kuni mõõdukas neerufunktsiooni vähenemine 45–59 1 2 3

G3b mõõdukas kuni oluline neerufunktsiooni vähenemine 30–44 2 3 3

G4 oluline neerufunktsiooni vähenemine 15–29 3 3 4+

G5 lõppstaadiumis neerupuudulikkus < 15 4+ 4+ 4+

Tabel 1. Kroonilise neeruhaiguse progresseerumine eGFR-i ja albuminuuria alusel. Modifitseeritud KDIGO 2012 ravijuhendist

muutused, histoloogiliselt sedastatud muutused, piltdiagnostikaga leitud struk-turaalsed muutused, neerusiirdamine anamneesis (1, 2).

Kroonilise neeruhaiguse diagnoosimine

Suurenenud riski tõttu KNH suhtes tu-leks sõeluda diabeedi, kõrgvererõhktõve ja teiste südame-veresoonkonnahaigustega (südame isheemiatõbi, krooniline süda- mepuudulikkus, perifeersete arterite ateroskleroos, ateroskleroosist tingitud ajuvereringehäired) ning potentsiaalselt neeru kahjustava süsteemse haigusega (nt süsteemne erütematoosluupus) patsiente üks kord aastas.

KNH suhtes on soovitatav sõeluda me-taboolse sündroomi, struktuursete uro-traktihaiguste, neerukivitõve, eesnäärme hüpertroofia, neeruhaiguste perekondliku anamneesi (lõppstaadiumis neeruhaigus ning pärilikud neeruhaigused), regulaarse-te nefrotoksiliste ravimite (sh mittesteroid-sed põletikuvastased ained ehk MSPVA-d) tarvitamise korral 2–5 aasta tagant.

Ägeda neerukahjustuse läbi teinud pat-siendid peaksid olema perearsti jälgimisel

kroonilise neeruhaiguse tekke suhtes ka-he-kolme aasta jooksul.

KNH suhtes sõelumiseks on soovitatav määrata patsientidele järgmised labora-toorsed uuringud: albuminuuria hinda-miseks albumiini ja kreatiniini suhe urii-nis, glomerulaarfiltratsiooni hindamiseks kreatiniin plasmas ja hinnanguline glo-merulaarinfiltritatsiooni kiirus. Mõnikord on vajalik ka ultraheliuuring KNH täp-sustamiseks. KNH-le viitavad neerude mõõtmete vähenemine ning parenhüümi õhenemine.

KNH progresseerumise pidurdamiseks on olulised kaks nurgakivi: hoida kontrolli all vererõhk ja veresuhkur. Vererõhk tuleks KNH-ga patsientidel hoida ravitulemuste parandamiseks alla 140/90 mm Hg.

• Albuminuuria, diabeedi ja/või südame- ja veresoonkonnahaiguste riskiteguri esinemisel on kroonilise neeruhaigusega patsientidel optimaal-ne hoida vererõhk alla 130/80 mm Hg.

• Kroonilise neeruhaiguse progres-seerumise pidurdamiseks tuleks tagada parim võimalik diabeedi kompensatsioon.

• Diabeetilise nefropaatiaga patsientidel hoida glükohemoglobiini (HbA1c) väärtus alla 53 mmol/mol ehk alla 7%.

• Oluline on tagada patsiendi ohutus – HbA1c väiksed väärtused (alla 48 mmol/mol ehk alla 6,5%) seostuvad suurema hüpoglükeemiariskiga.KNH ravis on esikohal neerukahjustust

tekitanud põhihaiguse ravi. Haiguse eda- „ Suurenenud riski tõttu kroonilise neeru- haiguse suhtes tuleks sõeluda diabeedi, kõrgvererõhktõve ja teiste sudame-vere-soonkonnahaigustega ning potentsiaalselt neeru kahjustava susteemse haigusega patsiente uks kord aastas.

24 | Perearst | august 2018

TeadusTöö ja kooliTus

sise progressiooni pidurdamiseks on olu-line adekvaatne medikamentoosne ning mittemedikamentoosne ravi. Mittemedi-kamentoosne ravi kätkeb endas füüsilist aktiivsust, neeruhaige dieeti, ülekaalu vä-hendamist, suitsetamisest loobumist, alko-holi tarbimise piiramist (1, 2, 6).

AneemiaAneemia on üks sagedasemaid KNH

tüsistusi ning see mõjutab oluliselt kroo-niliste neeruhaigete elu. Õigete ravivõtete-ga on võimalik seda kontrollida. Renaalne aneemia on keerulisem ja komplekssem protsess, mille põhjus ei ole ainult erüt-ropoetiini defitsiit. Olulist rolli mängib erütrotsüütide eluiga, rauastaatus, lisaks B12-vitamiini ja folaadi tase. KNH ja anee-miaga patsientidel (sõltumata KNH ras-kusastmest) peab aneemia diagnoosimine sisaldama hemogrammi, retikulotsüütide arvu, seerumi ferritiini taseme, seerumi transferriini küllastatuse ning vitamiini B12 ja folaadi taseme määramist.

Aneemia diagnoosimiseks tuleks mää-rata hemoglobiini kontsentratsioon kroo-nilise neeruhaigusega patsientidel järgmise sagedusega: eGFR alla 45 ml/min/1,73 m2 korral (G3b) üks kord aastas; eGFR alla 30 ml/min/1,73 m2 korral (G4–G5) kaks korda aastas. Kroonilise neeruhaiguse aneemiat diagnoositakse, kui hemoglobii-ni väärtus on alla 110 g/l.

Juhul kui eGFR on 60 ml/min/1,73 m2 (G1–G2) või suurem, on aneemial suure-ma tõenäosusega muud põhjused (1, 2).

Kui vaatamata rauadefitsiidi korri-geerumisele püsib aneemia, alustatakse aneemia ravi erütropoeesi stimuleerivate preparaatidega (ESA).

Võimalusel peaks vältima erütrotsüütide suspensiooni ülekandeid aneemia korrekt-siooniks KNH-ga patsientidel, kellel tule-vikus võib vaja minna neerusiirdamist (7).

Krooniline neeruhaigus ja luu mineraalide ainevahetus

Muutused luu mineraalide ainevahetu-ses ja kaltsiumi-fosfaadi tasakaalu häired ilmnevad KNH varajastes staadiumides ning progresseeruvad neerufunktsiooni halvenedes. KNH-ga patsiendid on ohus-tatud vähenenud luumassi, renaalse osteo-düstroofia, vaskulaarsete kaltsifikatsioonide

ning sellest tulenevalt ka KVH tekkest. Soovitatav on patsientidel, kelle eGFR

on alla 45 ml/min/1,73 m2 (GFR kategoo-riad G3b–G5), määrata kaltsiumi, fosfaadi, PTH (paratüreoidhormooni) ja alkaalse fosfataasi aktiivsus vähemalt korra, et fik-seerida algne väärtus. Hüperfosfateemiat seostatakse suurema suremusega.

KNH 3.–5. staadiumis on vajalik raken-dada fosfaati piiravat dieeti. Kui vaatamata fosfaadivaesele dieedile püsib hüperfosfa-teemia, võetakse kasutusele fosforit sidu-vad preparaadid (tavaliselt kaltsiumkarbo-naat). Hüperkaltseemia esinemise korral on soovitatav eelistada mitte kaltsiumil põhinevaid fosfaadisidujaid (nt lantaan ja sevelameer) (2).

Krooniline neeruhaigus ja ravimidMõned ravimid võivad pikaajalisel ka-

sutamisel süvendada KNH progressioo-ni. Kõige laialdasemalt kasutusel olevate mittesteroidsete põletikuvastaste ainete (MSPVA) laialdase kasutamise tõttu (sh kroonilise KNH-ga patsientidel) võib nee-rukahjustus süveneda.

Pikka aega MSPVA-sid kasutavatel patsientidel on oluline kontrollida regu-laarselt neerufunktsiooni. Kontrollimise sagedus sõltub neeruhaiguse progressee-rumise kiirusest.

Oluline on vältida kroonilise neeru-haigusega patsientidel MSPVA-de kasuta-mist, kui eGFR on alla 30 ml/min/1,73 m2 (G4–G5).

Paljude ravimite annustamisel on vaja pidada silmas neerufunktsiooni kas ravi-mite kuhjumise tõttu või kõrvaltoimete ja võimalike tüsistuste tekke riski suurenemi-se tõttu.

Metformiin on 2. tüüpi diabeedi ravis esmavalikuravim, mis lisaks glükeemilisele kontrollile ja kolesteroolitaseme lange-tamisele vähendab diabeediga patsien-tidel südame-veresoonkonnahaiguste

tekkimise riski ja üldist suremust, kuid diabeetilise nefropaatiaga patsientidel on metformiini kasutamine seotud suurema laktatsidoosi tekke riskiga. Seetõttu soo-vitatakse neerufunktsiooni halvenemise korral metformiini annust vähendada või ravi lõpetada. KNH-ga patsientidel tu-leb eGFR-i 30–45 ml/min/1,73 m2 (G3b) korral annust vähendada, eGFR-i alla 30 ml/min/1,73 m2 (G4–G5) korral lõpetada kasutamine.

Kroonilise neeruhaigusega patsientidel arvestage digoksiini annustamisel neeru-funktsiooni, suurt individuaalset variee-ruvust seerumi terapeutilise kontsent-ratsiooni saavutamisel ja kõrvaltoimete tekkimisel. Ravimi manustamist alustage väiksematest annustest ja hoidke terapeu-tiline kontsentratsioon seerumis pigem väiksem.

KNH-ga patsientidel on suurenenud risk infektsioonide tekkeks ning infekt-sioonid võivad KNH-ga patsientidel kul-geda raskemini. Põhjus on nii vähenenud immuunvastus kui ka sage kokkupuude mikroobidega meditsiiniasutustes. Soovi-tatav on KNH-ga patsiente vaktsineerida vastunäidustuste puudumisel pneumokoki ning iga aasta gripi vastu.

KNH-d seostatakse ka bakteriaalse-te infektsioonide tekke riski suurenemi-sega. Epidemioloogilised uuringud on näidanud, et kolm kõige sagedasemat infektsiooni KNH-ga patsientidel on uro- traktiinfektsioon, pneumoonia ja sepsis. Oluline on arvestada neerufunktsioo-niga antibakteriaalse ravi alustamisel ning vajadusel ravimidoose korrigeerida. Aminoglükosiidide annustamisel tuleb ar-vestada, et tegemist on kitsa terapeutilise vahemiku ja kontsentratsioonist sõltuvate bakteritsiidsete antibiootikumidega, mille eliminatsioon toimub peaaegu täielikult neerude kaudu ning mis on üleannustamisel potentsiaalselt nefro- ja ototoksilised.

„ Muutused luu mineraalide ainevahetuses ja kaltsiumi-fosfaadi tasakaalu häired ilmnevad kroonilise neeruhaiguse varajastes staadiumides ning progresseeruvad neerufunktsiooni halvenedes.

august 2018 | Perearst | 25

TeadusTöö ja kooliTus

Kasutatud kirjandus1. Ravijuhend: Kroonilise neeruhaiguse

ennetus ja käsitlus (RJ-N/16.1-2017). www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/10/kroonilise-neeruhaiguse-ennetus-ja-kasitlus.

2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2013; 3: 1–150.

3. Hill, NR, et al. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease – A Systematic Review and Meta-Analysis. Ed. Giuseppe Remuzzi. PLoS ONE11.7 (2016): e0158765. PMC. Web. 22 May 2018.

4. American Society of Nephrology (ASN). Reflux and ulcer medications linked to kidney stones and chronic kidney disease. Science Daily; 18 November 2016.

5. Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR, Jafar TH, Heerspink HJ, Mann JF, Matsushita K, Wen CP. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet 2013 Jul 27; 382 (9889): 339-52.

6. Correas JM, Anglicheau D, Joly D, Gennisson JL, Tanter M, Hélénon O. Ultrasound-based imaging methods of D the kidney—recent developments. Kidney International 2016 Dec; 90 (6): 1199–1210. doi: 10.1016/j.kint.2016.06.042.

7. NICE – National Institution for Health and Care Excellence – Chronic kidney disease: managing anemia guidelines 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/ng8.

Laialdaselt kasutusel olevate maohappe sekretsiooni vähendavate ravimite – proo-tonpumba inhibiitorite ja histamiin-2 (H2) retseptorite antagonistide – pikaaegse ka-sutamise kõrvaltoimena on hiljutise uurin-gu kohaselt leitud suurenenud risk neeru-kivitõve tekkeks.

Kõigil kroonilise neeruhaigusega pat-sientidel, kellel esineb albuminuuria (al-bumiini ja kreatiniini suhe uriinis üle 30 mg/mmol või üle 300 mg/g, A3), on soovitatav vastunäidustuste puudumisel kasutada kroonilise neeruhaiguse prog-resseerumise aeglustamiseks reniin-an-giotensiin-aldosteroon-süsteemi (RAAS) antagoniste. Samas tuleks kroonilise nee-ruhaigusega patsientidel hoiduda AKEI ja ARB-i kombinatsioonravist.

Kui kroonilise neeruhaiguse korral alus-tatakse ravi RAAS-i antagonistidega ja/või mineralokortikoidide retseptorite antago-nistidega, tuleb arvestada eGFR-i ja kaa-liumi tasemega. Ravi RAAS-süsteemi blo-kaatoritega ei tohiks alustada, kui kaaliumi tase on kõrgem kui 5,5 mmol/l, ning pärast ravi alustamist või ravimi annuse suuren-damist tuleb kahe nädala jooksul hinnata kaaliumi taset veres ja eGFR-i (1, 2, 4).

Kroonilise neeruhaiguse jälgimise eesmärgid

KNH progresseerumise aeglustami-ne või peatamine hõlmab mitme eriala-arsti koostööd. Õigeaegselt nefroloogi juurde suunates on võimalik kindlustada haigele optimaalne eriarstlik jälgimine ja ravi, vähendada enneaegset surevust predialüüsi- ja dialüüsraviperioodil ning hoida ära erakorralise dialüüsi vajadust.

Suunamine nefroloogileÕigeaegselt nefroloogi juurde suuna-

tud KNH-patsientide suremus on väiksem

võrreldes patsientidega, kelle dialüüsravi algas vähem kui kolm kuud pärast nef-roloogi esmast konsultatsiooni. Varane nefroloogi vastuvõtule suunamine (aasta enne dialüüsravi) võimaldab vähendada dialüüsieelseid ja ka dialüüsi alustamisega seonduvaid tervishoiukulusid.

Nefroloogi konsultatsiooni vajavad kroonilise neeruhaigusega patsiendid, kellel esmakordse neerukahjustuse avas-tamisel on kahtlus glomerulaarhaigusele, neerukahjustuse põhjus on ebaselge või esineb raviresistentne kõrgvererõhktõbi. Kuseteede obstruktsiooni välistamiseks tuleb enne konsultatsiooni teha kõhuõõ-ne ja vaagna ultraheliuuring. Õigeaegne nefroloogile suunamine võimaldab vara-kult tuvastada neeruhaigust ning tegele-da võimalike KNH tüsistustega (nt anee-mia, luu mineraalide ainevahetushäired, atsidoos).

Nefroloogi konsultatsioonile võiks suu-nata kroonilise neeruhaigusega patsiendid, kelle neerupuudulikkus on jõudnud G4–G5 staadiumisse – hinnanguline glomeru-laarfiltratsioon on vähenenud alla 30 ml/min/1,73 m2 (G4–G5) – või kui eGFR on vahemikus 30–44 ml/min/1,73 m2 (G3b)

ning esineb albuminuuria (albumiini ja kreatiniini suhe uriinis üle 30 mg/mmol või üle 300 mg/g, A3) ja/või aneemia (Hb alla 110 g/l).

Samuti on oluline on õigeaegne neeruasendusravi planeerimine. Raviju-hendite alusel on ka konservatiivne ravi üks aktsepteeritav ravivõimalus, mida peab toetama kompleksne programm. Ravi va-lik (dialüüsravi vs. konservatiivne ravi) peaks olema patsiendi või tema hooldaja ja raviarsti ühine otsus. Valiku tegemiseks on vaja patsienti KNH ja erinevate ravi-võimaluste suhtes piisavalt informeerida.

Peamine dialüüsravi alustamise eesmärk on patsiendi kasu – oodatav elulemu-se pikenemine ja patsiendi elukvaliteedi paranemine.

Halvem füüsiline ja vaimne tervis en-nustavad dialüüsravipatsientidel halvemat elukvaliteeti. Vanus ainuüksi ei ole halve-mat prognoosi ennustav faktor. Toetav ravi on KNH korral tunnustatud meetod ja kui patsient või tema hooldaja ei soovi dialüüs-ravi, peab olema tagatud võimalus jätkata toetava raviga.

Kõik kroonilise neeruhaigusega pat- siendid, kelle eGFR on alla 30 ml/min/ 1,73 m2 (G4–G5), peaksid olema kaasa-tud neerukeskuse predialüüsiprogrammi (1, 2).

KokkuvõteTänapäeval on KNH käsitlus komp-

leksne ning hõlmab erinevate erialade spetsialistide koostööd. Oluline on KNH suurenenud tekkeriskiga patsientide välja-selgitamine, varajane sõelumine ning õi-geaegne nefroloogile suunamine diagnoosi täpsustamiseks, neeruhaigusest tingitud tüsistusete raviks ning neeruasendusravi planeerimiseks.„ Õigeaegselt nefroloogi juurde suunates

on võimalik kindlustada haigele optimaalne eriarstlik jälgimine ja ravi, vähendada enneaegset surevust predialuusi- ja dialuus-raviperioodil ning hoida ära erakorralise dialuusi vajadust.