PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASIONAL (K S O)

ANTARA

RUMAH SAKIT KANKER “DHARMAIS”

DENGAN

PT GRATIA JAYA MULYA

TENTANG

PENGOPERASIAN PESAWAT MRI 1,5 TESLA

JAKARTAJANUARI 2010

PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASIONAL (K S O)

ANTARA

RUMAH SAKIT KANKER “DHARMAIS”

DENGAN

PT GRATIA JAYA MULYA

TENTANG

PENGOPERASIAN PESAWAT MRI 1,5 TESLA

DI RUMAH SAKIT KANKER “DHARMAIS”

Nomor :Nomor : 046/TST-RSCM/XII/09

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh sembilan bulan Desember tahun dua raibu sepuluh (29/12/2010) kami ryang bertanda tangan di bawah ini :

1. Dr. Sonar Panigoro, Sp.B.Onk.M.Epid.

Direktur Utama Rumah Sakit Kanker “Dharmais yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : ......./MENKES/.../2010 tanggal ........ yang bertindak karena jabatannya, untuk dan atas nama Rumah Sakit Kanker “Dharmais”, yang berkedudukan di Jalan Let.Jen S Parman Kav 84-86 Jakarta 11420.

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Ir. S. Yulianto AS

Direktur PT. Gratia Jaya Mulya dengan demikian bertindak untuk dan atas nama serta secara sah mewakili PT. Gratia Jaya Mulya, yang didirikan berdasarkan Akta Notaris ................ Nomor : .... tanggal ................., yang berkedudukan di Jakarta, berkantor di Boulevard Timur Blok ZC 1 No. 10-11 Kelapa Gading 14240.

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan beberapa pertimbangan yang terdiri dari :

a. Berita Acara No.:.........................tentang penggantian biaya renovasi dan inventaris penunjang.

b. Surat Penawaran dari PT. ................ No : tentang KSO alat MRI.

c. Laporan Kronologis Tim KSO Proses Pelaksanaan KSO MRI 1,5 Tesla

MRI 1,5 T (Rev TST 260110) 1

Kedua Belah Pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam pengoperasian pesawat MRI Merk Siemens, type Magnetom Avanto 1,5 Tesla yang telah diletakkan di Rumah Sakit Kanker “Dharmais”, dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1Pengertian

1. Rumah Sakit Kanker “Dharmais”, adalah Unit Pelaksana Teknis di lingkungan Kementerian Kesehatan yang melaksanakan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum yang berkedudukan di di Jalan Let.Jen S Parman Kav 84-86 Jakarta 11420.

2. PT. Gratia Jaya Mulya, adalah perusahaan swasta yang bergerak dalam bidang jasa peralatan pendidikan dan alat kesehatan, suatu perseroan terbatas yang didirikan menurut dan berdasarkan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, yang seluruh anggaran dasarnya telah dirubah sebagaimanan tertuang dalam akta tertanggal ............... (..................................) nomor ..., yang dibuat oleh Maria Rahmawati Gunawan, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta dan telah memperoleh persetujuan dari Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dengan Surat Keputusannya tertanggal ................ (.............................) nomor .................

3. Pesawat MRI merk Siemens Magnetom Avanto 1.5 Tesla adalah peralatan kedokteran imaging magnetik untuk melakukan pencitraan dalam rangka membantu menegakkan diagnosis penyakit untuk selanjutnya disebut Pesawat MRI.

4. Jenis pemeriksaan MRI terdiri dari pemeriksaan dengan kontras dan tanpa kontras. Untuk pemeriksaan dengan kontras, selain pemakaian Pesawat yang lebih lama, diperlukan tambahan bahan habis pakai berupa kontras. Biaya bahan tambahan kontras yang diperlukan untuk pemeriksaan tersebut dikelola oleh PIHAK PERTAMA dan biaya tambahan film yang diperlukan untuk pemeriksaan dikelola oleh PIHAK KEDUA serta dimasukkan dalam unsur tarif tetapi tidak diperhitungkan dalam bagi hasil. Jadi unsur tarif yang diperhitungkan dalam bagi hasil adalah Tarif Pemeriksaan Pesawat dengan Kontras dan Tarif Pemeriksaan Pesawat tanpa Kontras.

5. Tarif pemeriksaan MRI dengan kontras dan tanpa kontras adalah tarif yang disusun dan ditetapkan berdasarkan keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Kanker “Dharmais” berupa besaran biaya untuk pemakaian Pesawat MRI termasuk jasa dokter dan biaya bahan habis pakai yang diperlukan yang merupakan lampiran serta tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama Operasional ini.

6. Bahan Habis Pakai adalah bahan untuk operasional yang terdiri atas film, bahan medis habis pakai, amplop dan bahan lain-lain yang berkaitan dengan kebutuhan untuk Pesawat MRI. Kualitas bahan medis habis pakai yang digunakan dan disediakan oleh PIHAK KEDUA berdasarkan persetujuan dari PIHAK PERTAMA.

7. Bagi hasil adalah prosentase yang disepakati bersama yang diperhitungkan dari pendapatan. Pendapatan = Jumlah tindakan x tarif pemeriksaan MRI.

8. Target adalah suatu perhitungan didasarkan atas jumlah Pendapatan (Revenue), terkecuali pasien gratis, penelitian dan pasien tidak tertagih.

9. Pelaksana pemeliharaan PESAWAT MRI merk Siemens Magnetom Avanto 1.5 Tesla adalah PT. Siemens Indonesia.

10. Uptime 95% (sembilan puluh lima persen) adalah waktu operasional PESAWAT MRI selama 1 (satu) tahun. Bila terjadi kerusakan, diharapkan tidak melebihi dari 5% (lima persen) operasional dalam setahun.

Jadi, waktu aktif/siaga pertahun adalah 347 hari atau 95% hari pertahun.

Maksimum waktu mati/rusak yang diperkenankan setahun adalah 18 hari atau 5% hari pertahun.

MRI 1,5 T (Rev TST 260110) 2

Penalti akan dikenakan kepada PT. Siemens Indonesia apabila alat MRI sebagaimana dimaksud di atas mati/rusak sehingga tidak dapat digunakan lebih dari 18 hari per tahun, besar penalti yang dikenakan adalah sebagaimana yang tercantum dalam Perjanjian Kontrak Pemeliharaan antara PIHAK KEDUA dan PT. Siemens Indonesia.

BAB IIMAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2Maksud

Maksud diadakan Kerjasama Operasional adalah dalam rangka membantu peningkatan mutu pelayanan kesehatan khususnya terhadap pasien yang membutuhkan pemeriksaan MRI di Rumah Sakit Kanker “Dharmais”, dengan prinsip saling menguntungkan Kedua Belah Pihak.

Pasal 3Tujuan

Tujuan Kerjasama Operasional adalah :

1. Tercapainya penyediaan Pesawat MRI merk Siemens Magnetom Avanto dengan metode mutakhir 1.5 Tesla yang diadakan oleh PIHAK KEDUA dalam keadaan selalu siap pakai dengan hasil pemeriksaan yang akurat.

2. Tersedianya jenis pelayanan pencitraan magnetik yang bermutu.

Pasal 4Ruang Lingkup

Ruang lingkup Kerjasama Operasional ini adalah :

1. PIHAK PERTAMA menyediakan dan memberikan ijin kepada PIHAK KEDUA untuk memanfaatkan sebagian ruangan Rumah Sakit Kanker “Dharmais” seluas ....... m², dalam rangka penempatan dan pengoperasian Pesawat MRI.

2. PIHAK KEDUA menyediakan dan menempatkan 1 (satu) unit Pesawat MRI, sebagaimana terlampir dalam lampiran 1 yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Rumah Sakit Kanker “Dharmais” ini, sesuai Business Plan dan proyeksi Cash Flow yang telah disetujui Kedua Belah Pihak yang kemudian dioperasionalkan oleh PIHAK PERTAMA.

BAB IIIHAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 5H a k

1. HAK PIHAK PERTAMAa. Mengoperasionalkan Pesawat MRI untuk pelayanan pasien di Rumah Sakit Kanker

“Dharmais”.

b. Menetapkan besaran tarif pemeriksaan MRI sesuai kesepakatan Kedua Belah Pihak.

c. Menunjuk dan menentukan dokter spesialis Radiologi yang ditugaskan dan bertanggung jawab untuk manajemen medis dalam pengoperasian Pesawat MRI.

d. Menetapkan personil yang telah dilatih atas biaya PIHAK KEDUA untuk mengoperasionalkan Pesawat MRI.

e. Mendapat hasil pemeriksaan yang akurat sesuai dengan kemampuan dan spesifikasi Pesawat MRI milik PIHAK KEDUA.

MRI 1,5 T (Rev TST 260110) 3

f. Mendapat pemeliharaan dan suku cadang Pesawat MRI yang dibiayai oleh PIHAK KEDUA.

g. Memanggil teknisi Pesawat MRI, setiap waktu jika diperlukan.

h. Menerima Pesawat MRI, dan menilai spare part serta bahan dan alat habis pakai lainnya dari PIHAK KEDUA yang akan dimanfaatkan untuk pengoperasian alat.

i. Mendapat bagi hasil atas pengoperasian Pesawat MRI sesuai kesepakatan Kedua Belah Pihak sebagaimana tercantum pada Pasal 7 Kerjasama Operasional ini.

j. Memberi peringatan baik secara lisan maupun tertulis kepada PIHAK KEDUA atas keterlambatan pemeliharaan dan atau perbaikan peralatan, pengiriman sarana penunjang yang dapat mengganggu kelancaran pengoperasian Pesawat MRI, maupun hal lain yang terkait dengan klausul dalam Kerjasama Operasional ini.

k. Melakukan evaluasi terhadap kegiatan pelayanan, besaran tarif serta mutu pelayanan hasil pemeriksaan MRI.

2. HAK PIHAK KEDUAa. Mendapat ijin penempatan Pesawat MRI di Rumah Sakit Kanker “Dharmais”.

b. Mendapat ijin merenovasi sebagian ruangan yang telah ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA di Rumah Sakit Kanker “Dharmais”

c. Mendapat bagi hasil dari pendapatan kotor hasil pemeriksaan MRI merk Siemens Magnetom Avanto 1.5 Tesla seperti yang tercantum pada Pasal 7 Rumah Sakit Kanker “Dharmais”

d. Mengusulkan besaran tarif pemeriksaan MRI merk Siemens Magnetom Avanto 1.5 Tesla dan memberlakukan tarif setelah mendapat persetujuan PIHAK PERTAMA.

e. Menempatkan tenaga administrasi dan keuangan dengan supervisi PIHAK PERTAMA untuk: menentukan dan melaksanakan prosedur penerimaan, pendaftaran pasien dan penerimaan pembayaran.

f. Mengubah cara pemasaran apabila dalam waktu 3 bulan berturut-turut jumlah pasien per bulan 30 % di bawah target minimum per bulan.

Pasal 6 Kewajiban

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan sebagian ruangan di Rumah Sakit Kanker “Dharmais” yang telah direnovasi, termasuk fasilitas listrik, air dan telepon sesuai kebutuhan operasional dan pemeriksaan MRI, yang selanjutnya digunakan untuk menempatkan dan pengoperasian Pesawat MRI, sesuai spesifikasi sebagaimana terlampir yang merupakan lampiran yang tidak terpisahkan dari Kerjasama Operasional ini.

b. Mengelola pelayanan medis untuk menjamin standar kualitas pelayanan Departemen Radiologi.

c. Menyediakan tenaga dokter spesialis radiologi dan tenaga radiografer serta tenaga administrasi untuk pelayanan imaging magnetik dengan jam operasional :

Senin – Jum’at : jam 08:00 WIB – 20:00 WIB

Sabtu : jam 08:00 WIB – 16:00 WIB

MRI 1,5 T (Rev TST 260110) 4

d. Menjaga/merawat, memanfaatkan serta menggunakan Pesawat MRI milik PIHAK KEDUA dengan sebaik-baiknya.

e. Membuat peringatan secara lisan dan atau tertulis apabila Pesawat MRI tidak difungsikan secara optimal.

f. Tarif Pemeriksaan akan dievaluasi oleh Para Pihak 1 (satu) tahun sekali, dengan besaran kenaikan minimal sesuai dengan tingkat inflasi tahun berjalan dan dituangkan secara tertulis melalui hasil rapat bersama Para Pihak.

g. Melakukan evaluasi terhadap pelayanan termasuk pencapaian target pasien/kinerja pemanfaatan alat dan mutu hasil pemeriksaan disamping pelaksanaan isi Kerjasama Operasional.

h. Melakukan supervisi keuangan yang dilakukan oleh Bagian Akuntansi Rumah Sakit Kanker “Dharmais” secara periodik terhadap kegiatan operasional MRI.

2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA:

a. Mengganti biaya renovasi dan pengadaan inventaris pendukung sebagian ruangan di Rumah Sakit Kanker “Dharmais”. sesuai dengan gambar dan RAB sebagaimana terlampir, yang merupakan lampiran tidak terpisahkan Kerjasama Operasional ini.

b. Menempatkan Pesawat MRI atas biaya sendiri senilai seperti yang tercantum dalam Pasal 1, dalam kondisi baru dan baik beserta petunjuk penggunaan serta pemeliharaan Pesawat MRI kepada PIHAK PERTAMA.

c. Menanggung beban dan tanggung jawab biaya serta resiko pengangkutan Pesawat MRI tersebut ke Rumah Sakit Kanker “Dharmais”.sampai ke lokasi ruangan yang telah ditentukan hingga siap untuk dioperasikan.

d. Mendidik dan melatih tenaga PIHAK PERTAMA dalam hal penggunaan dan pemeliharaan harian pesawat sesuai persyaratan dan standar yang berlaku.

e. Membayar biaya operasional untuk pemakaian listrik, telepon, air serta biaya SDM yang menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

f. Menyediakan barang habis pakai sesuai kebutuhan yang akan dimanfaatkan dalam pengoperasian alat.

g. Menambahkan software :

1. Advanced Cardiac Imaging2. Tractography Imaging3. Orthopaedic Application4. Neuro Application

apabila volume kegiatan telah mencapai 20 pemeriksaan rata-rata perhari selama 6 (enam) bulan berturut-turut.

h. Menyediakan tenaga administrasi pengganti apabila tenaga tersebut berhalangan hadir dan atau apabila tenaga yang disediakan tidak dapat bekerja baik atau hasil kerjanya tidak memuaskan.

i. Memberikan perawatan terhadap Pesawat MRI secara cuma-cuma baik untuk kalibrasi maupun perbaikan Pesawat MRI, termasuk suku cadang dan barang-barang habis pakai yang dibutuhkan untuk menjaga agar Pesawat MRI tersebut dapat selalu bekerja dan berfungsi dengan baik.

MRI 1,5 T (Rev TST 260110) 5

j. Bertanggung jawab penuh secara teknis atas kelancaran operasional Pesawat MRI, sehingga Pesawat MRI dapat berfungsi sebagaimana mestinya dan selalu dalam keadaan siap pakai serta memenuhi syarat sesuai standar yang ditetapkan.

k. Merespon selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam, apabila terdapat kerusakan Pesawat MRI setelah mendapat laporan baik secara lisan maupun secara tertulis dari PIHAK PERTAMA terkecuali jatuh pada hari libur nasional.

l. Merapikan kembali bangunan fisik seperti semula sebagai akibat dipakainya lahan tersebut untuk memasukkan peralatan maupun pada saat membongkar kembali Pesawat MRI pada saat Kerjasama Operasional berakhir.

m. Melakukan pemasaran agar pencapaian jumlah pasien dapat tercapai sesuai target yang diinginkan.

n. Membayar pajak sesuai dengan besaran bagi hasil yang diterima.

Pasal 7Pembagian Bagi Hasil

1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pembagian hasil penerimaan:

Sebesar 27% dari tarif pemeriksaan, sejak tahun pertama sampai PIHAK KEDUA mencapai BEP yaitu sebesar Rp 47,884,000,000 (empat puluh tujuh milyar delapan ratus delapan puluh empat juta rupiah).

Sebesar 35% dari tarif pemeriksaan setelah PIHAK KEDUA mencapai BEP sampai dengan berakhirnya Kerjasama Operasional ini.

2. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembagian hasil penerimaan:

Sebesar 73% dari tarif pemeriksaan, sejak tahun pertama sampai PIHAK KEDUA mencapai BEP yaitu sebesar Rp 47,884,000,000,- (empat puluh tujuh milyar delapan ratus delapan puluh empat juta rupiah).

Sebesar 65% dari tarif pemeriksaan setelah PIHAK KEDUA mencapai BEP sampai dengan berakhirnya Kerjasama Operasional ini.

Pasal 8 Tata Cara Pembayaran Bagi Hasil Dan Denda

1. PIHAK KEDUA akan menyetorkan uang yang diterima dari pemeriksaan MRI sampai dengan jam 14.00, sesuai persentase pada Pasal 7 yang merupakan hak PIHAK PERTAMA, setiap hari ke rekening Bendahara Penerima di Rumah Sakit Kanker “Dharmais”.di Bank ....... nomor rekening 122 00 83 000 268. Sedangkan untuk penerimaan harian di atas jam 14.00 akan dimasukkan dalam setoran hari berikutnya.

Untuk hari libur dimana pelayanan bank tutup, maka setoran akan dilakukan pada jam 14.00 hari kerja berikutnya.

2. Terhadap penerimaan pelayanan kepada pasien yang membayar dengan menggunakan credit card atau debit card ditampung dalam rekening khusus di Bank ................ Jakarta RS dan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah rekening khusus tersebut di kredit, akan dilakukan transfer ke rekening Bendahara Penerima di Rumah Sakit Kanker “Dharmais”.di Bank ......... Jakarta nomor rekening .............. untuk bagi hasil bagian PIHAK PERTAMA dan ke rekening PT. Gratia Jaya Mulya di Bank.............. nomor rekening .................... untuk bagi hasil bagian PIHAK KEDUA sesuai bagian masing-masing sebagaimana tersebut dalam Pasal 7. Pendapatan bunga dan biaya administrasi bank atas pengelolaan rekening khusus tersebut akan dibagi sesuai dengan porsi bagi hasil.

MRI 1,5 T (Rev TST 260110) 6

3. Denda keterlambatan akan dikenakan sebesar 1‰ (satu permil) per hari dan maksimal 5% (lima persen) kepada PIHAK KEDUA apabila tidak menyetorkan bagian dari PIHAK PERTAMA sebagaimana yang ditetapkan pada pasal 8 ayat (1) dan (2).

4. Setiap melakukan penyetoran pendapatan pemeriksaan MRI, PIHAK KEDUA wajib menyerahkan bukti transfer Bank dan melampirkan laporan pendapatan operasional Pesawat MRI kepada PIHAK PERTAMA yang direkapitulasi untuk setiap minggu dan diserahkan pada setiap hari Senin.

5. PIHAK PERTAMA akan menyerahkan kuitansi pembayaran kepada PIHAK KEDUA atas pembayaran yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

6. Terhadap penerimaan pelayanan kepada pasien rawat inap dan pasien Jaminan (Rawat Inap, ASKES Sosial, ASKES Komersial, Jaminan Perusahaan, JAMKESMAS, GAKIN DKI, JAMKESDA dan jaminan lainnya), PIHAK PERTAMA akan menyetorkan bagian PIHAK KEDUA ke rekening yang ditunjuk PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja setelah PIHAK KEDUA memasukkan tagihan yang menjadi bagiannya ke PIHAK PERTAMA.

7. Denda keterlambatan akan dikenakan sebesar 1‰ (satu permil) per hari dan maksimal 5% (lima persen) kepada PIHAK PERTAMA apabila tidak menyetorkan bagian dari PIHAK KEDUA sebagaimana yang ditetapkan pada Pasal 8 ayat 6.

Pasal 9Pelaporan Dan Pengawasan

1. Pelaporan

a. PIHAK KEDUA sebagai pengelola manajemen keuangan pelayanan MRI, harus membuat laporan pendapatan harian berdasarkan jenis pemeriksaan dan jenis pembayaran pasien, serta laporan lain yang terkait secara tertulis tentang kegiatan pelayanan yang ditujukan ke PIHAK PERTAMA.

b. Laporan diberikan secara bulanan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya pada tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan ke Bagian Perbendaharaan Rumah Sakit Kanker “Dharmais” dengan tembusannya disampaikan ke Bagian Akuntansi Rumah Sakit Kanker “Dharmais”. Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka laporan harus disampaikan pada hari kerja pertama setelah hari libur.

2. Pengawasan

a. PIHAK PERTAMA menunjuk 1 (satu) orang yaitu Koordinator Pelayanan Masyarakat Rumah Sakit Kanker “Dharmais”, sebagai Pengawas kegiatan pelayanan.

b. PIHAK PERTAMA menunjuk Kepala Bagian Akuntansi Rumah Sakit Kanker “Dharmais”, sebagai pengawas kegiatan keuangan.

c. PIHAK KEDUA menunjuk 1 (satu) orang perwakilan sebagai pengawas kegiatan pemeriksaan MRI di Rumah Sakit Kanker “Dharmais”.

d. Pengawas kegiatan pemeriksaan MRI setiap tahun mengevaluasi pelaksanaan Kerjasama Operasional dan melaporkan hasilnya kepada Para Pihak.

Pasal 10Jaminan

1. PIHAK KEDUA, menjamin bahwa Pesawat MRI dalam keadaan baik, tanpa cacat, lengkap sesuai spesifikasi yang tercantum dalam lampiran sebagaimana pada Pasal 4 ayat 2.

MRI 1,5 T (Rev TST 260110) 7

2. PIHAK KEDUA, menjamin terlaksananya pemeliharaan peralatan secara rutin dengan standar laik operasional, tersedianya suku cadang dan sarana pendukung selama berlangsungnya Kerjasama Operasional ini.

3. PIHAK KEDUA, menjamin pemeriksaan MRI dengan up time 95% dari total jam kerja operasional dan tidak dihitung hari libur atau hari hari dimana ditetapkan oleh pemerintah atau pihak Rumah Sakit Kanker “Dharmais”adiologi sebagai hari libur.

4. Selama berlangsungnya Kerjasama Operasional, PIHAK KEDUA tidak mengadakan perubahan kepemilikan atas alat dalam bentuk apapun.

5. Selama masa jangka waktu Kerjasama Operasional ini, PIHAK PERTAMA tidak boleh melakukan kegiatan yang serupa atau mengadakan pesawat untuk pelayanan MRI atau Kerjasama Operasional MRI dengan pihak ketiga lainnya di lingkungan Rumah Sakit Kanker “Dharmais” yang akan menjadi kompetitor dari Kerjasama Operasional ini.

6. Apabila target penerimaan BEP sebesar Rp 47,884,000,000 (empat puluh tujuh milyar delapan ratus delapan puluh empat juta rupiah) tidak tercapai dalam 4 tahun, maka jangka waktu Kerjasama Operasional akan diperpanjang 1 (satu) tahun.

7. Apabila sejak tahun pertama penerimaan pendapatan pelayanan KSO rata-rata melampaui 20% dari target penerimaan yang tercantum di Proyeksi KSO MRI selama 5 (lima) tahun dan karena tuntutan pelayanan sebelum masa KSO berakhir diperlukan penggantian PESAWAT yang teknologinya lebih canggih, maka PARA PIHAK dapat melakukan kesepakatan bersama untuk melakukan revisi perjanjian ini dengan membuat perhitungan bisnis plan sehubungan penggantian PESAWAT dan memperhitungkan sisa masa KSO yang masih akan berjalan selama 3 tahun didasarkan saling menguntungkan PARA PIHAK, dan yang terkait dengan revisi perjanjian akibat penggantian tersebut dimasukkan dalam Addendum Surat Perjanjian Kerja Sama Operasional ini

Pasal 11Status Alat

1. Status Pesawat MRI setelah berakhirnya Kerjasama Operasional ini tetap milik PIHAK KEDUA.

2. Setelah berakhirnya Kerjasama Operasional seperti yang dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini, maka PIHAK KEDUA berhak mengambil kembali Pesawat MRI milik PIHAK KEDUA dengan biaya dari PIHAK KEDUA sendiri.

Pasal 12Asuransi

Biaya asuransi Pesawat MRI ditanggung oleh PIHAK KEDUA :

1. Mengasuransikan Pesawat MRI sebelum dioperasionalkan di Rumah Sakit Kanker “Dharmais”.

2. Menanggung premi asuransi selama Kerjasama Operasional berlangsung.

Pasal 13Pasien Penelitian dan Pasien Miskin

1. Untuk Pasien Penelitian, diberikan Diskon 50% dari tarif pemeriksaan dengan alokasi maksimum jumlah pasien sbb.:

Pemeriksaan Penelitian / bulan Pemeriksaan Penelitian / tahun Tahun I : 5 pemeriksaan 60 pemeriksaan Tahun II : 6 pemeriksaan 72 pemeriksaan Tahun III : 7 pemeriksaan 84 pemeriksaan Tahun IV : 7 pemeriksaan 84 pemeriksaan

MRI 1,5 T (Rev TST 260110) 8

Tahun V dst : 7 pemeriksaan 84 pemeriksaan

2. Setiap bulan dialokasikan pemeriksaan MRI kepada pasien miskin dengan besaran plafon senilai 5 pemeriksaan dengan tarif rata-rata yang disepakati. Jumlah tersebut dapat diakumulasikan ke bulan selanjutnya apabila plafon di bulan sebelumnya belum digunakan semua. Tapi tidak dapat diakumulasikan untuk tahun berikutnya jika plafon tahun berjalan belum digunakan semua.

Pasal 14

Berakhirnya Perjanjian

1 Berakhirnya Perjanjian

a. Dengan berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerjasama Operasional ini, maka secara otomatis Perjanjian Kerjasama Operasional ini telah berakhir dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan waktu atas kesepakatan Kedua Belah Pihak dengan persyaratan yang telah ditentukan kemudian.

b. Jangka waktu Perjanjian Kerjasama Operasional ini adalah 8 (delapan) tahun sejak ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak, kecuali terjadi sebagaimana yang tercantum pada Pasal 10 ayat 6.

c. Dengan berakhirnya Perjanjian Kerjasama Operasional ini, tidak membebaskan segala kewajiban yang belum diselesaikan oleh Kedua Belah Pihak.

2 Pengakhiran Perjanjian karena Wanprestasi

a. Disamping ketentuan jangka waktu Perjanjian Kerjasama Operasional, PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA berhak untuk mengakhiri Perjanjian Kerjasama Operasional ini dengan pemberitahuan tertulis mengenai alasan Pengakhiran tersebut kepada pihak yang melanggar dan atau lalai memenuhi satu atau lebih ketentuan Perjanjian Kerjasama Operasional ini (”Wanprestasi’).

b. Apabila Perjanjian Kerjasama Operasional ini berakhir karena Wanprestasi, tidak membebaskan segala kewajiban yang belum diselesaikan oleh Kedua Belah Pihak dari pendapatan, penghasilan dan penerimaan yang diperoleh sampai dihentikannya pengoperasian pesawat MRI.

3 Akibat Pengakhiran Perjanjian

a. Apabila Perjanjian Kerjasama Operasional ini berakhir karena Wanprestasi oleh salah satu Pihak, maka denda yang harus dibayar oleh Pihak yang melakukan ”Wanprestasi” kepada Pihak lainnya yaitu setengah dari jumlah sisa tahun jangka waktu Perjanjian Kerjasama Operasional yang belum dijalani, dikalikan total pendapatan setahun terakhir

b. Untuk pengakhiran Perjanjian Kerjasama Operasional ini, Para Pihak telah sepakat untuk mengenyampingkan ketentuan dalam Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia.

Pasal 15

Keadaan Memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Kerjasama Operasional ini adalah perang, huru hara, blokade ekonomi, bencana alam seperti banjir, gempa bumi, badai dan sebab-sebab lain di luar kemampuan manusia yang dapat mempengaruhi pelaksanaan Kerjasama Operasional.

MRI 1,5 T (Rev TST 260110) 9

2. Bila terjadi Force Majeure seperti tersebut dalam ayat 1 Pasal ini, maka dengan persetujuan Kedua Belah Pihak dapat dilakukan perubahan pada Kerjasama Operasional ini.

Pasal 16

Penyelesaian Perselisihan

1. Segala permasalahan yang mungkin timbul selama berlangsungnya Kerjasama Operasional ini, akan diselesaikan oleh Kedua Belah Pihak secara musyawarah dan mufakat

2. Apabila penyelesaian perselisihan seperti cara yang tersebut dalam ayat 1 Pasal ini tidak berhasil, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk memilih penyelesaian perselisihan melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI).

3. Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat 1 dan atau ayat 2 Pasal ini, menjadi beban PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing.

Pasal 17

Addendum

1. Setiap ada perubahan isi Perjanjian Kerjasama Operasional ini harus dimusyawarahkan yang kemudian mencantumkannya dalam perjanjian tambahan/addendum yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama Operasional ini.

2. Hal-hal tehnis yang belum cukup diatur dan atau ada perubahan, akan ditentukan kemudian secara bersama.

Pasal 18

Penutup

1. Perjanjian Kerjasama Operasional ini akan tetap berlaku dan mengikat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA walaupun para pejabat yang menandatangani Perjanjian Kerjasama Operasional ini mengalami perubahan.

2. Perjanjian Kerjasama Operasional mulai berlaku dan mengikat Kedua Belah Pihak setelah ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Demikian Perjanjian Kerjasama Operasional ini dibuat dan ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak di Jakarta pada hari, bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas yang dibuat rangkap dua dengan itikad baik dan bertanggung jawab, diberi meterai cukup yang satu sama lain sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dan masing-masing pihak mendapat satu berkas.

PIHAK KEDUAPT GRATIA JAYA MULYA

PIHAK PERTAMARUMAH SAKIT KANKER “DHARMAIS”

MRI 1,5 T (Rev TST 260110) 10

Ir. S. Yulianto AS

Direktur

Dr. Sonar Panigoro, Sp.B.Onk.M.Epid.

NIP . ..........................................

MRI 1,5 T (Rev TST 260110) 11