Nykøbing F. 23. april 2018

Side 1 af 8

KSS Nykøbing F. KSS møde 14. marts 2018 8.00 – 9.55

Mødelokale Violen, Nykøbing F Sygehus

Deltagere; Inge Paamejer (formand), Dorrit Guttmann, Anne Dorte Greve Madsen, Johannes Larsen, Karen Daverkosen, Rikke Mørkeberg Rasmussen, Lasse Bisbjerg, Signe Lind Mortensen, Linda Abildgaard (deltog i kort del af mødet), Tom Hansen, Kari Madsen. Afbud; Ida Byrge Sørensen (næstformand), Christian Jensen, Ulla Hemmingsen, Rikke Steener Olsen, Lisette Lind Larsen, Niels Akilles Lundén, Susanne Johansen, Kristine Skytte Hansen, Bodil Pedersen, Marianne Søgaard Hansen, Ulla Inger Johansen. Referent; Kari Madsen

Titel, baggrund og indstilling Orientering (O), drøftelse (D) eller beslutning (B)

Beslutning Opfølgning og aftaler

1. Godkendelse af referat Referat KSS møde d. 23. januar

Pkt. 3. Signe informerer er lagt på internettet. Der kan væ-re nye sager fra afklaringsudvalget, som kan have interesse fra KSS. Derefter godkendt

2. Godkendelse af dagsorden Godkendt

3. Velkommen til Anne Dorthe Greve Madsen ny Ældre og Sundhedschef i Lolland Kommune. ved Inge Paamejer

Anne Dorthe præsenterede sig. Derefter en præsentations-runde af KSS NFS medlemmer.

Nykøbing F. 23. april 2018

Side 2 af 8

Anne Dorthe præsenterer sig for KSS NFS.

4. Sundhedsplatformen v. Inge Paamejer Løbende orientering til KSS under sygehuset implementering af Sundhedspaltformen. Opfølgning på spørgsmålet om epikriser (O) 8.05 - 10 min

Epikriser er ofte i dårlig kvalitet, når praksis endelig mod-tager dem. Er vist primært Guldborgsund Kommune som synes det. Det er uforståeligt, men der arbejdes på forbedring. Sundhedsplatformen er kommet for at blive i Region Sjæl-land. Man går i gang med Optimeringsprogram. Der kommer superbrugere ud på de enkelt afdelinger for at dele viden og optimere brugen af SP. Rapporterne bruges meget i den sygplejefaglige del, men der arbejdes på at anvende dem meget mere i den social-faglige del. Der kommer en ny opdatering af Sundhedsplatformen som vil kræve forståelse af samarbejdspartnerne, da den er ret omfattende.

5. Orientering om Fællessprog 3 v. Lolland kommune Lasse Bisbjerg og Le-na Gregersen Orientering om kommunens implemente-ring af fællessprog 3 og betydningen for samarbejdet. Kort præsentation på mødet muligheder og udfordringer. (O) 8.15 - 15 min

FSIII (dokumentationssystem) rulles ud over alle 98 kommuner og skal være implementeret inden udgangen af 2019. Grundstenen: et fælles dokumentationsprogram hvor alle kan dele data på tværs. I sommeren 2017 startede implementeringen. Der har væ-ret et stort opsamlingsarbejde efter sommerferien. Systemet kræver at alle indtaster og opdaterer data på nøj-agtig samme måde. Ellers kan man ikke trække de data ud som er relevante (lige som i Sundhedsplatformen). Udfordring er kommunikationsmåderne. Der skal kun væ-re én måde at indtaste på. Ellers fungerer systemet ikke optimalt. Der anvendes enslydende klassificerede kataloger for at sikre dette. Indlæggelsesrapporter vil indeholde helbredsoplysninger

Præsentationen vedlægges referatet.

Nykøbing F. 23. april 2018

Side 3 af 8

om patienterne; hvor meget kan de klare sig selv og hvilke ting skal de havde assistance til m.m. De øvrige kommuner er velkomne til at kontakte Lolland Kommune og høre om projektet og drage nytte af deres erfaringer. Præsentation er vedlagt referatet.

6. Kvalitet- og Patientsikkerhedsarbej-det i Guldborgsund Kommune KVAS v. KVAS medarbejder fra Guldborgssund Som aftalt på seneste KSS præsenterer Guldborgsund Kommune deres model for arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed. (O)

8.30 - 15 time

Hvordan sikrer man at nattevagten langt fra byen kan finde den viden hun skal bruge? Derfor etablerede man KVAS databasen. Databasen har været meget billig at etablere og så har man tilkøbt nogle enkelte services af et specialiseret firma på sygeplejeområ-det. Alle procedurer er lagt ind i databasen, sådan at man let kan tilgå al viden på både pc, iPad og mobiltelefon. Den viden der ligger der skal være valid og aktuel. Den skal hele tiden opdateres. Dette sker totalt hver 2. år, men op-dateres derudover hvis der kommer ny lovgivning eller anden ny viden. Der kommer kommunekode på, sådan at man sikrer ophavsretten, og sådan at kun Guldborgsund Kommunes ansatte har adgang til databasen. Der arbejdes løbende med kvalitetsudvikling af systemet. UTH’er håndteres af risikomanageren og de lokale kvali-tetsmedarbejdere. Den enkelte medarbejder er dog med inde og lave handleplan over den enkelte UTH, som de har været involveret i. Dorrit efterspørger om de har et kommissorium for Guld-borgsund Kommunes kvalitetsråd. Det har de og deler det gerne med andre samarbejdspartnere, f.eks. KSS.

7. Opfølgning på ”Tidlig Opsporing” Delvist udsat til næste møde.

Nykøbing F. 23. april 2018

Side 4 af 8

v. Lisette Lind Larsen og Inge Paamejer Orientering og opfølgning på beslutninger (O + B) Spor 1 Orientering om status på Daniel Steinbrüchels forskningsprojekt. Spor 2 Beslutning om proces – hvem arbejder videre med behandlingsloft hos palliative patienter? Orientering fra Lolland Kommune vedr. samarbejde med ROS onkologi om at indgå i forskningsprojekt under Kræftens Bekæmpelse. Grete Breinhild var tidligere tovholder for dette spor. Vi indstiller, at Anne Dorthe Madsen overtager posten som tovholder. Spor 3 Beslutning – skal der etableres et netværk, med hvilken ledelsesforankring, hvem deltager og hvor ofte skal de mødes? 8.45 - 10 min

Spor 1: Afventer SL’s godkendelse af projektet. Analysen skal sen-des ud med referatet. Spor 2: Lasse fra Lolland Kommune vil undersøge nærmere og vender tilbage.

Den reviderede projektprotokol er ved-lagt referatet. På side 9 er der et kort resume af projektet.

8. Status på projekt Sammenhængende Sygdomsforløb v. Inge Paamejer Inge giver kort status fra Styregruppe-mødet i Flere diagnoser – et menneske og på beslutninger i relation til projekt sam-menhængende sygdomsforløb. (O)

Inge har et ønske om at samle projekterne. Der er under Broen til Bedre Sundhed en pulje, hvor der kan bevilges midler fra til projekter omkring sammenhængende pati-entforløb. Her vil man særligt have fokus på svage ældre. Projektet er i afdækningsfasen indtil 1. april. VIVE er inviteret tillige med projektledere fra Regions Sjælland. Der holdes work-shops, hvor man skal se på hvilke erfaringer man har, hvordan projektet designes og er der behov, som vi endnu

Nykøbing F. 23. april 2018

Side 5 af 8

8.55 - 5 min ikke kender til. Workshopsene skal afdække hvad disse behov. Der arbejdes på at gøre afklaringsfasen færdig, sådan at projektet kan køre under budget 2019. Økonomien er pt. parkeret, idet fokus er på at afklare hvem målgruppen er. Projektet bygges oven på projekt Sammen om min vej. Deltagere i workshops vil primært være styregruppen. Dorrit: Præciserer at alle 3 kommuner skal deltage, hvis projektet skal have værdi. Direktionerne i kommunerne er med inde over. VIVE er med til at beregne sundhedsøkonomien. Almen praksis er også en del af projektet. Alle interessenter er repræsente-ret.

9. Projekt Sammen om min vej ved Marianne Søgaard Hansen Kort opsamling og status på projektet. (O) 9.00 – 10 min

Punktet udgår.

10. Tilbagemelding fra BOP Ved Signe Mortensen. Signe giver orientering til KSS vedr. genoptræningsområdet drøftet på det seneste møde i Udviklingsgruppen for Be-handling og pleje, genoptræning og reha-bilitering (BOP) (O)

Signe har endnu ikke fået referatet fra mødet og var selv sneet inde og kunne derfor ikke deltage i mødet. Der er til referatet vedhæftet nye afgørelser fra Afklarings-udvalget.

Nærmere information fra BOP efter-sendes til KSS, når referatet foreligger.

Nykøbing F. 23. april 2018

Side 6 af 8

9.10 - 10 min

11. Midtvejsevaluering af Sundhedsaftalen ved repræsentant/er fra arbejdsgruppen. Arbejdsgruppen præsenterer et 1. udkast til lokale initiativer der sikre, at KSS NFS kommer i mål med Sundhedsaftalen på baggrund af midtvejsevalueringens resultater. Arbejdsgruppen har taget udgangspunkt i de udvalgte pejlemærker TSS har peget på til lokale indsatser og præsentationen heraf ved Karen Buur på KSS NFS d. 23. januar. Arbejdsgruppen ønsker en drøftelse af udkastet, evt. godkendelse af KSS og plan for den videre proces. (D+B)

9.20 - 10 min

Der er ikke noget færdigt at præsentere i dag. Punktet udsættes til næste møde.

12. Genindlæggelser Ved Karen Daverkosen.

Ved næste TSS møde i april vil vedlagte oplæg om genindlæggelser blive præsen-teret. Hvad kan vi spille ind med i forhold til at nedbringe genindlæggelser? I forhold til Guldborgsund kommune ser det ud til at der blandt indlæggelserne er en del vi ikke kender (slide nr. 28), hvilket vi også tidligere har set i Tidlig opspo-

Drøftet under pkt. 8 Tom undrer sig meget over at hver 4. patient kommer ind via ”Andet”, som omfatter Dansk Røde Kors, fængsler, bo-centre, tandlæger, forsikringsselskaber og Kriminalforsor-gen m.v. (Spørg Tom om hvor han har tallene fra) Dette påvirker genindlæggelserne meget. Desværre ligger mange data i Sundhedsplatformen uden at

Oplæg til TSS er vedhæftes referatet.

Nykøbing F. 23. april 2018

Side 7 af 8

rings projektet.

Hvordan kan der skabes et samarbejde for at få kontakt med de ukendte borgere i kommunen? (D) 9.30 - 15 min

vi pt. kan trække dem ud af systemet. Dette arbejdes der på. De praktiserende læger oplever ofte slet ikke at kende de patienter som ryger ind og ud af sygehuset (som genind-læggelser). De anvender ikke praktiserende læge men lader sig indlægge, når der akut opstår en situation (ofte misbru-gere og lign.)

13. Demensvenlige Sygehuse v. Inge Paamejer Inge ønsker, at nedsætte en følgegruppe til projekt Demensvenlige sygehuse i regi af KSS NFS. Medlemmerne af KSS må gerne overveje hvilke ledere/medarbejdere /nøglepersoner de finder, der med rele-vans kunne indgå i følgegruppen. 9.45 – 5 min

Det er vigtigt med et tæt samarbejde. Vordingborg og Lolland kommuner vil gerne deltage i føl-gegruppe. De vil melde navne ind på deltagere inden for et par uger.

Tilbagemelding fra Vordingborg og Lolland Kommune med navne på del-tagere til følgegruppen.

14. Medlemmer af KSS ved Inge Paamejer Formanden for KSS ønsker en drøftelse af medlemmer i samarbejdsforaet efter anmodning om deltagelse af nyt medlem. (D+B) Link til kommissorium for KSS Oversigt over medlemmer er vedhæftet dagsordenen. 9.50 - 5 min

Pedro inviteres til at deltage i KSS NFS.

Nykøbing F. 23. april 2018

Side 8 af 8

15. Siden sidst Gensidig orientering (O)

Punktet udgår.

16. Eventuelt

Kommentarer Dorrit: Den nationale landsdelsprogram for KOL. Dorrit deltager som en central person i arbejdet. Man vil starte med en pilot ”klynge”. Dorrit vil gerne bede om fortsat opbakning fra Lolland og Guldborgsund kom-muner til at være en del af pilot-klyngen. Det giver for-mentlig bedre støtte til facilitering af projektet. Dorrit: Refleksion – Vil gerne koble KSS med KSS BU på disse møder. Hvordan er holdningen til det? Det er nok reelt kun Vordingborg, Fys/Ergo og praksis som har tråde ind i KSS BU. Derfor ikke aktuelt i dette regi.

Næste møde 15. maj 2018 14-16 Staffmeeting med NVD Kommunikationsstrategi Præsenteret billede demente

Akutte genindlæggelser

Spørgsmål – nogle få svar

– og nye spørgsmål

Vi anvender definitionen fra de nationale mål:

En genindlæggelse er defineret ud fra følgende kriterier

• Indlæggelsen finder sted tidligst fire timer og senest 30 dage efter forrige indlæggelse

• Indlæggelsen starter akut

• Indlæggelsen må ikke være som følge af en henvisning fra et andet sygehus/afsnit

• Patienten må på indlæggelsesdagen ikke have en kræft eller ulykkesdiagnose

Der er tale om en uspecifik genindlæggelse, idet der ikke stilles krav om sammenfald mellem lokalitet eller diagnose for første indlæggelse og genindlæggelse

Raske nyfødte og raske ledsagere indgår ikke i populationen

Definition af en genindlæggelse

2

• Genindlæggelsernes fordeling på sygehuse og bopælskommuner

• Indlæggelsesvarighed

• Diagnoser ved genindlæggelse

• Patienternes alder

• Varighed mellem udskrivelse og genindlæggelse

• Udskrivelsestidspunkt og indlæggelsestidspunkt på døgnet samt på ugedage

• Hvem har henvist til genindlæggelse

• Kommunale ydelser

Fase 1 - undersøgelsesområder

3

Eksempel på forløb for patient X

Primær- og genindlæggelse – to begreber

Afd. BAfd. A Afd. C Afd. D

3/8-2016 4/8-2016 6/8-2016 12/8-2016

Afd. Y Afd. Z

26/8-2016 29/8-2016 2/9-2016

Primær indlæggelse

Genindlæggelse

Afdeling D tilskrives genindlæggelsen

Akut indl. på Afd. X

4

Andelen af akutte genindlæggelser er beregnet som:

�������������� ��� ������

��������� � ������

Og skal dermed tolkes således:

Hvis andelen af akutte genindlæggelser eksempelvis er 15 %, betyder det at 15 % af alle indlæggelser er efterfulgt af en akut genindlæggelse.

Forklaring

5

Akutte genindlæggelser i Region Sjælland i 2016

Kommune Andel genindlæggelser Antal genindlæggelser Antal indlæggelser i alt Indbyggertal pr. 1. juli 2016

Faxe 9,2% 770 8.412 35.734

Greve 9,8% 1.061 10.825 49.717

Guldborgsund 10,3% 1.723 16.711 61.187

Holbæk 9,7% 1.612 16.617 70.465

Kalundborg 9,3% 1.071 11.468 48.846

Køge 9,4% 1.256 13.346 59.974

Lejre 9,2% 514 5.561 27.431

Lolland 11,3% 1.349 11.984 42.528

Næstved 10,1% 2.055 20.353 82.474

Odsherred 11,3% 953 8.452 32.940

Ringsted 9,4% 690 7.362 34.170

Roskilde 8,7% 1.591 18.267 86.657

Slagelse 11,4% 2.210 19.426 78.534

Solrød 8,8% 395 4.498 21.958

Sorø 10,1% 686 6.774 29.631

Stevns 10,1% 517 5.097 22.379

Vordingborg 9,6% 1.081 11.287 45.993Region Sjælland (bopæl)

9,9 % 19.534 196.440 860.618

Noter: 1) Genindlæggelserne er opgjort pr. bopælskommune2) Bemærk at Region Sjælland ikke har data på de borgere, der flytter til en anden region i tiden mellem primær og genindlæggelse

(og bliver genindlagt i en anden region).6

7

Fordeling på afdelinger

8

Akutte genindlæggelser på akutafdelingerne og de medicinske afdelinger - Samlet

Noter: 1) Følgende afdelinger er inkluderet: HOL Akut Afd., KOE Akut Afd., NFS Akut Afd., SLA Akut Afd., HOL Medicin, NFS Medicin, NFS Geriatri (2015), NAE Medicin, SLA Medicin, SLA Geriatri, KOE Medicin, KOE Geriatri, ROS Medicin, ROS Kardiologi

2015 2016 2017 (jan.-aug. ) 2017 (fremskrevet)

Antal genindl. Antal genindl. Antal genindl. Antal genindl.

Holbæk 1.897 2.632 2.046 3.069

SUH 2.907 2.813 1.815 2.723

NFS 2.024 2.535 1.802 2.703

NSR 4.046 3.787 2.611 3.916

IALT 10.874 11.767 8.274 12.411

Akutafdelingerne

9

Udvikling over tid – akutafdelingerne

Note: For 2017 er inkluderet data fra jan.– aug. 10

2015 2016 2017 (jan.-aug. )

Antal genindl.

Andel genindl.

Antal genindl.

Andel genindl.

Antal genindl.

Andel genindl.

Holbæk Akutafd. 687 11,0 % 945 13,1 % 786 14,3 %

Køge Akutafd. 957 11,6 % 1.131 12,7 % 786 13,8 %

NFS Akutafd. 1.063 13,1 % 1.238 14,0 % 944 15,2 %

Slagelse Akutafd. 1.201 13,4 % 1.640 13,3 % 1.268 13,8 %

IALT 3.908 4.954 3.784**fremskrevet for hele 2017: 5.700

Udvikling over tid – akutafdelingerne

Antal og andel akutte genindlæggelser

11

Udskrevet fra (ved primærindlæggelsen) Primærindlæggelser Alle indlæggelser Genindlæggelser

HOL Akut Afd. 15,5 17,3 80,6

KOE Akut Afd. 8,9 7,5 80,9

NFS Akut Afd. 15,1 12,8 77,6

SLA Akut Afd. 13,5 12,5 73,9

Liggetid (timer) - akutafdelingerne

Note: Data fra 2016

12

Bokommune HOL Akut Afd. KOE Akut Afd. NFS Akut Afd. SLA Akut Afd. Total

Faxe 12,5% 2 12,4% 138 11,1% 2 12,5% 61 12,4% 203

Greve 13,2% 5 13,6% 245 11,1% 1 0,0% 0 13,5% 251

Guldborgsund 0,0% 0 9,7% 3 14,0% 546 12,0% 9 13,9% 558

Holbæk 12,0% 306 5,0% 1 0,0% 0 14,9% 11 12,0% 318

Kalundborg 10,6% 124 7,7% 1 25,0% 1 12,9% 110 11,6% 236

Køge 9,7% 3 12,0% 332 9,1% 1 10,0% 3 11,9% 339

Lejre 14,5% 95 9,6% 7 33,3% 2 0,0% 0 14,0% 104

Lolland 20,0% 1 10,0% 2 14,5% 408 9,6% 5 14,3% 416

Næstved 9,4% 3 11,4% 15 14,0% 12 12,9% 428 12,9% 458

Odsherred 16,2% 219 10,0% 1 33,3% 2 13,3% 6 16,1% 228

Ringsted 13,5% 15 13,4% 17 0,0% 0 10,9% 129 11,3% 161

Roskilde 13,6% 127 13,5% 120 0,0% 0 4,2% 1 13,4% 248

Slagelse 14,5% 8 0,0% 0 14,3% 1 14,7% 698 14,6% 707

Solrød 23,1% 3 11,8% 97 0,0% 0 14,3% 1 11,9% 101

Sorø 14,0% 33 12,5% 2 0,0% 0 13,6% 160 13,6% 195

Stevns 0,0% 0 15,1% 142 0,0% 0 16,7% 6 14,9% 148

Vordingborg 11,1% 1 8,2% 8 13,4% 262 6,7% 12 12,6% 283

Total 13,1% 945 12,7% 1.131 14,0% 1.238 13,3% 1.640 13,3% 4.954

Bokommune

Note: Data fra 2016

Andel og antal genindlæggelser fordelt på afd. og kommune

13

De medicinske afdelinger

14

Udvikling over tid – De medicinske afdelinger

Noter: 1) Følgende afdelinger er inkluderet: HOL Medicin, NFS Medicin, NFS Geriatri (2015), NAE Medicin, SLA Medicin, SLA Geriatri, KOE Medicin, KOE Geriatri, ROS Medicin, ROS Kardiologi2) For 2017 er inkluderet data fra jan.– aug

15

2015 2016 2017 (jan.-aug. )

Antal genindl.

Andel genindl.

Antal genindl.

Andel genindl.

Antal genindl.

Andel genindl.

Holbæk Sygehus 1210 13,6 % 1687 16,6 % 1260 17,3 %

Nykøbing F. Sygehus

961 16,6 % 1297 18,8 % 858 17,8 %

Næstved, Slagelse & Ringsted Sygehuse

2845 15,3 % 2147 16,0 % 1343 18,2 %

Sjælland Universitetshospital

1950 12,5 % 1682 13,0 % 1029 13,2 %

IALT 6.966 6.813 4.490*

Udvikling over tid – De medicinske afdelinger

Antal og andel akutte genindlæggelser

*Fremskrevet for hele 2017: 6.750Note: Følgende afdelinger er inkluderet: HOL Medicin, NFS Medicin, NFS Geriatri (2015), NAE Medicin, SLA Medicin, SLA Geriatri, KOE Medicin, KOE Geriatri, ROS Medicin, ROS Kardiologi

16

Fordelt på afdelinger - Medicin

Sygehus Andel genindl. Overafdeling Andel genindl. Underafdelinger Andel genindl.

Holbæk Sygehus

16,6% HOL Medicin 16,6%

HOL Endokrinologisk Afd. 12,0%HOL Geriatrisk Afd. 15,2%HOL Kardiologisk Afd. 14,6%HOL Lungemedicinsk Afd. 19,3%HOL Med. Gastroenterol. Afd. 22,1%HOL Nefrologisk Afd. 17,5%

Nykøbing F.Sygehus

18,8% NFS Medicin 18,8% NFS Medicinsk Afd. 18,8%

Næstved, Slagelse & Ringsted Sygehuse

16,0%

NAE Medicin 13,5%

NAE Endokrinologisk Afd. 18,5%NAE Intern Medicinsk Afd 14,9%NAE Kardiologisk Afd. 15,9%NAE Lungemedicinsk Afd. 12,2%NAE Medicinsk Modt. Afd. 12,8%

SLA Medicin 17,0%

SLA Endokrinologisk Afd. 17,7%SLA Kardiologisk Afd. 13,5%SLA Lungemedicinsk Afd. 23,7%SLA Med. Gastroenterolog. Afd. 20,8%

SLA Geriatri 17,4% SLA Geriatrisk Afd. 17,4%

SjællandsUniversitetshospital

13,0%

KOE Medicin 17,5% KOE Medicinsk Afd. 17,5%

KOE Geriatri 16,2% KOE Geriatrisk Afd. 16,2%

ROS Medicin 11,8% ROS Medicinsk Afd. 11,8%

ROS Kardiologi 8,9%ROS Kardiologisk Afd. 7,9%ROS Kardiologisk Afd., Køge 13,8%

Note: Data fra 2016

17

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00%

HOL Endokrinologisk Afd.

NAE Endokrinologisk Afd.

SLA Endokrinologisk Afd.

HOL Kardiologisk Afd.

NAE Kardiologisk Afd.

SLA Kardiologisk Afd.

ROS Kardiologisk Afd.

KØGE Kardiologisk Afd.,

HOL Lungemedicinsk Afd.

NAE Lungemedicinsk Afd.

SLA Lungemedicinsk Afd.

Andel genindl. speciale og matrikel

Udskrevet fra Primærindlæggelser Alle indlæggelser Genindlæggelser

HOL Endokrinologisk Afd. 6,8 3,4 4,6

HOL Geriatrisk Afd. 15,3 14,2 6,7

HOL Kardiologisk Afd. 4,0 3,3 4,5

HOL Lungemedicinsk Afd. 9,1 8,4 6,5

HOL Med. Gastroenterol. Afd. 5,1 5,0 5,2

HOL Nefrologisk Afd. 6,2 5,7 5,8

NFS Medicinsk Afd. 7,1 7,0 5,8

NAE Endokrinologisk Afd. 10,4 9,0 5,5

NAE Intern Medicinsk Afd 1,9 1,8 4,1

NAE Kardiologisk Afd. 3,6 4,0 4,0

NAE Lungemedicinsk Afd. 6,7 4,8 5,8

NAE Medicinsk Modt. Afd. 1,0 1,0 3,4

SLA Endokrinologisk Afd. 5,3 5,2 4,3

SLA Geriatrisk Afd. 10,2 9,5 5,9

SLA Kardiologisk Afd. 3,9 3,3 4,4

SLA Lungemedicinsk Afd. 6,6 6,2 5,5

SLA Med. Gastroenterolog. Afd. 6,7 6,1 5,5

KOE Geriatrisk Afd. 12,2 12,0 5,4

KOE Medicinsk Afd. 7,3 6,7 6,0

ROS Kardiologisk Afd. 4,5 3,7 3,2

ROS Kardiologisk Afd., Køge 4,3 3,1 3,9

ROS Medicinsk Afd. 5,3 4,9 5,0

Liggetid, dage - Medicin

Note: Data fra 2016 18

Bokommune HOL Medicin NFS Medicin NAE Medicin SLA Medicin KOE Medicin ROS Medicin Total

Faxe 7,1% 1 25,0% 1 17,4% 27 11,0% 37 16,3% 104 11,3% 15 14,5% 185

Greve 15,8% 12 14,3% 1 33,3% 2 0,0% 0 19,4% 181 10,4% 34 17,0% 230

Guldborgsund 0,0% 0 18,0% 537 8,7% 20 11,1% 1 37,0% 10 7,5% 6 17,2% 574

Holbæk 17,3% 602 50,0% 1 0,0% 0 2,9% 1 25,0% 9 16,3% 17 17,2% 630

Kalundborg 14,3% 250 50,0% 1 28,1% 9 19,3% 104 16,7% 3 5,0% 4 15,3% 371

Køge 13,0% 7 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 17,1% 225 17,5% 45 16,8% 277

Lejre 15,2% 124 0,0% 0 0,0% 0 5,6% 1 11,2% 19 14,3% 144

Lolland 0,0% 0 20,2% 462 7,1% 10 22,2% 2 11,1% 2 9,9% 7 19,1% 483

Næstved 13,5% 10 15,1% 8 15,5% 314 16,9% 348 22,9% 19 8,2% 7 16,1% 706

Odsherred 18,7% 381 50,0% 1 0,0% 0 9,1% 1 11,1% 1 5,6% 3 18,3% 387

Ringsted 18,8% 27 25,0% 1 7,7% 11 14,3% 125 21,6% 11 6,6% 4 14,0% 179

Roskilde 16,1% 205 0,0% 0 16,7% 1 15,0% 41 11,7% 221 13,6% 468

Slagelse 11,8% 12 30,0% 3 11,6% 46 18,7% 538 18,2% 4 12,9% 9 17,6% 612

Solrød 13,6% 3 0,0% 0 0,0% 0 16,1% 62 17,5% 14 16,2% 79

Sorø 17,6% 51 33,3% 1 11,2% 15 16,7% 133 0,0% 0 10,8% 4 16,0% 204

Stevns 16,7% 1 0,0% 0 9,1% 1 28,6% 2 18,2% 104 13,6% 17 17,3% 125

Vordingborg 14,3% 1 18,3% 280 12,0% 79 10,2% 6 4,2% 2 14,6% 13 15,9% 381

Total 16,6% 1.687 18,8% 1.297 13,5% 534 17,0% 1.299 17,5% 779 11,8% 439 16,4% 6.035

Bokommune

Note: Data fra 2016

Andel og antal genindlæggelser fordelt på afd. og kommune

19

Genindlæggelser generelt

20

De 19.534 genindlæggelser i 2016 er fordelt på 210 diagnoser.

12.124 genindlæggelser (62 % af alle genindlæggelserne) er fordelt på de ovenstående 20 diagnoser.

Top 20 Diagnoser

Diagnose ved primærindlæggelsenAntal

genindlæggelserAntal

Indlæggelser

Influenza og lungebetændelse 1.211 6.311

Andre former for hjertesygdom 1.189 8.722

Personer i kontakt med sundhedsvæsenet mhp. undersøgelse 1.123 13.501

Symptomer og abnorme fund i fordøjelsessystemet og abdomen 1.000 7.770

Kroniske sygdomme i nedre luftveje 870 3.724

Almene symptomer og abnorme fund 797 7.771

Symptomer og abnorme fund i kredsløbs- og åndedrætsorganer 773 6.454

Andre bakterielle sygdomme 602 3.881

Andre tarmsygdomme 582 4.690

Andre sygdomme i urinvejene 505 3.226

Metaboliske sygdomme 465 3.000

Komplikationer til kirurgisk og medicinsk behandling IKA 446 3.986

Iskæmiske hjertesygdomme 415 4.131

Sygdomme i galdeblære, galdeveje og bugspytkirtel 395 3.274

Personer i kontakt med sundhedsvæsenet mhp. særlige foranstaltninger og behandling 394 4.593

Symptomer og abnorme fund i urinvejene 295 1.615

Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af brug af psykoaktive stoffer 293 1.644

Episodiske og anfaldsvise lidelser 276 2.785

Aplastiske og andre anæmier 263 1.217

Kræft i fordøjelsesorganer 230 1.950

21

Psykiatriske diagnoser

Kommune Andel genindlæggelser Antal genindlæggelser

Faxe 4,9% 4

Greve 20,8% 27

Guldborgsund 17,6% 51

Holbæk 10,7% 28

Kalundborg 7,3% 10

Køge 11,9% 22

Lejre 18,2% 14

Lolland 19,6% 47

Næstved 18,7% 52

Odsherred 16,1% 24

Ringsted 4,2% 3

Roskilde 19,9% 51

Slagelse 18,0% 63

Solrød 20,4% 11

Sorø 9,5% 7

Stevns 11,1% 7

Vordingborg 15,6% 25

Region Sjælland 15,6% 446

Note: Data fra 2016 22

• 446 primærindlæggelser var med psykiatrisk diagnose

• 205 af de 446 genindlæggelser var med psykiatrisk diagnose

• Ved udskrivelse fra genindlæggelsen blev 161 af de 205 udskrevet med diagnosen: ”Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af brug af psykoaktive stoffer” (dobbeltdiagnose)

Aldersfordeling

Note: Data fra 2016Figuren illustrerer alder ved indlæggelse, den enkelte patient tæller derfor med for hver indlæggelse.

23

Tid fra primærindlæggelse til genindlæggelse

Note: Data fra 2016

24

Udskrivningsdag – betydning for genindl.?Udskrivningsdag – primærindlæggelse

Note: Data fra 2016

25

Indlæggelsesdag – betydning for genindl.?Indskrivningsdag – genindlæggelse

Note: Data fra 2016

26

Henvisningsmåde Bemærkning Antal

Ingen henvisningKald på ”112” (= kald efter ambulance)

Selvhenvendere 6.858Alment praktiserende læge

Praktiserende læger Vagtlæger 7.161

Praktiserende speciallæge Praktiserende speciallæger 47Herfødt Nyfødte 14

Andet

Andre instanser fx Dansk Røde Kors, infirmerier, fængsler, bo-centre,

tandlæger, forsikringsselskaber og Kriminalforsorgen 5.452

Udlandet Patienter henvist fra udlandet 2I alt 19.534

Henvisning til genindlæggelse

Note: Data fra 2016

27

Har borgeren modtaget EOJ-ydelser?

Note: Køs-data fra 2016. Kommune er her betalingskommune. 28

EOJ-ydelser:Hjemmehjælp, hjemmesygepleje, genoptræning, vedligeholdelses-træning.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

0

500

1000

1500

2000

2500

An

tal h

ar/h

ar ik

ke m

odta

get

EO

J-yd

else

An

tal g

enin

dlæ

ggel

ser

Modtager/modtager ikke EOJ-ydelser sammenholdt med genindlæggelser

Ikke modtaget EOJ-ydelser Har modtaget EOJ-ydelser Antal Genind-læggelser i alt

Forslag til nye undersøgelsesspørgsmål

29

• Årsager til, at Sjællands Universitetshospital har en lavere andel af genindlæggelser end de øvrige sygehuse. F.eks. forskelle i patientforløbene eller, at Sjællands Universitetshospital gør noget anderledes.

• Hvis primærindlæggelse var længere, ville genindlæggelse, så have været undgået?

• Skyldes variationer i andelen af genindlæggelser på tværs af kommuner henholdsvis sygehuse forskelle i patientkategorier, samarbejdsformer, lægedækning og/eller er der andre/flere forklaringsfaktorer?

• Årsager til forskellene i genindlæggelsesfrekvens indenfor specialet med forskelle mellem matrikler? Patientgrundlaget, patientforløbene, arbejdsgange, samarbejde?

• Bliver de relevante kontakter til psykiatri og kommune etableret for patienter med psykiatrisk diagnose?

• Årsager til at indlæggelser i weekenden fører til større andel af genindlæggelser?

• Kunne(nogle) genindlæggelserne være undgået, hvis borgere havde modtaget kommunale ydelser, årsagerne til, at det ikke er sket, f.eks.: borgerne er ikke kendt i den kommunale hjemmepleje - hvad skal ændres, så de kan blive det i tide?

Fælles Sprog 3KKS 14. marts 2018

Fælles Sprog 3 (FSIII)

• FSIII er en fælles kommunal dokumentationsmetode, som samtlige 98 kommuner skal have implementeret senest 2019

• FSIII er rettet mod det kommunale sundheds- og ældreområde i henhold til sundheds- og servicelovens §138 (hjemmesygepleje) og §§83 personlig og praktisk hjælp), 83a (rehab), 84 (aflastning og afløsning), 86(træning)

• FSIII understøtter de krav, som der foreligger til dokumentation af kommunale opgaveløsninger

• Den fælles kommunale dokumentationsmetode Fælles Sprog 3, blev teknisk og organisatorisk implementeret i Lolland kommune i foråret/sommeren 2017

2

Grundelementer i FSIII

Dokumentation ud fra klassificerede Tilstande; Helbredstilstande (blå) og Funktionsevnetilstande (gul)

Uanset lovgivning, funktion og fag anvendes det samme begreb og den samme måde til at beskrive, hvad der ligger til grund for bevilling af kommunale indsatser.

Klassificerede og strukturerede data

Effektiviserer dokumentation, informationssøgning og kommunikation

Grundlag for genanvendelse og opdatering af data

Kvalitetssikring og beslutningsstøtte

Procesmodel – data går på tværs

Myndigheds- og leverandørproces

Danner grundlag for ens dokumentationspraksis

Hvad kan Fælles sprog 3?

Medvirke til at styrke de interne arbejdsgange i kommunen; fælles sprog – fælles om dokumentation

Skaber rammer for skærpet faglig fokus med brugen af Tilstandspræcisering og opfølgning på Tilstande; hvad er problemet og hvorfor kommer kommunen i borgerens hjem?

Arbejder ud fra den rehabiliterende tilgang, som skal understøtte forståelsen af borgerens egne kompetencer og fremadrettede potentiale til at leve et liv med optimal livs-kvalitet.

4

Hvad betyder FSIII for regionen?

• Samtlige 98 kommuner opretter og arbejder ud fra enslydende klassificerede Tilstande og visiterer Indsatser ud fra enslydende klassificerede indsatskataloger

• Indlæggelsesrapporten indeholder Faglige notater på de aktive Helbredstilstande dokumenteret i FSIII (udgangspunkt 11 sygeplejefaglige problemområder) samt følgende Funktionsevnetilstande: Vaske sig, Af og påklædning, Gå på toilet, Forflytte sig, Færden i forskellige omgivelser, Drikke, Spise

• At den kommunale dokumentation kan medvirke til understøttelse af borgers behov under indlæggelse

Yderligere information omkring FSIII kan findes på www.fs3.nu

5

1

Kan en målrettet indsats i primærsektoren reducere frekvensen af

genindlæggelser hos prædefinerede risikopatienter:

Et randomiseret forsøg.

01.05.17

Daniel A. Steinbrüchel, ovl,dr.med. akut afd. Nykøbing Falster Sygehus (NFS)

På vegne af en tværfaglig arbejdsgruppe med repræsentanter fra Lolland (LK), Guldborgsund (GS)

og Vordingborg kommune (VK), områdets praktiserende læger (PLO), sygehusets stabsfunktionen

og akut afdelingens ledelse.

Marianne Søgaard Hansen (Guldborgsund –”sammen om min vej”) Lise-Lotte Rosenkilde (GS),

Merethe Pommergård (VK), Grete Breinhild (LK), Inge Paamejer (NFS), Rikke Petersen (NFS),

Katja Melgaard (LK), Tina Hovmand Billegård (GS), Peter Wied (PLO), Tom Hansen (akut afd.

NFS), Anne Molzon (akut afd. NFS)

1: Baggrund

I de seneste år har der været betydelig fokus på antallet af genindlæggelser på de danske sygehuse,

dels fra politisk, men også fra faglig side. Normalt defineres en genindlæggelse i litteraturen som en

fornyet indlæggelse < 30 dage efter sidste udskrivelse. Det er klart uhensigtsmæssigt, at patienter

efter et sygehusophold skal genindlægges igen kort tid efter udskrivelsen,, men ligeså

uhensigtsmæssig for sundhedsvæsnet, hvor genindlæggelser er forbundet med et betydelige

ressourceforbrug.

Problemets størrelse er i virkeligheden dårlig belyst på national plan, hvor der ikke findes nyere

større opgørelser, men der vides noget om specifikke patientgrupper og genindlæggelses frekvens

efter selekterede behandlingsstrategier (eks vis KOL, hjertesvigt, kolonkirurgi).

Fra akutafdelingen i Esbjerg rapporteres om en genindlæggelsesfrekvens på 15-20% (1), hvilket må

anses som en generel realistisk størrelse i DK, hvis man skeler samtidig til en rapport fra

Sundhedsstyrelsen (2009) (2) plus data fra en kommunal rapport fra Halsnæs Kommune (3). En

intern analyse af genindlæggelser og indlæggelsesforløb af 679 konsekutive patienter viser en

genindlæggelsesfrekvens på 18,6 %, hvilket passer fint overens med ovenstående nationale tal og

større internationale opgørelser (4-6).

At definere en genindlæggelse som fornyet indlæggelse mindre end 30 dage siden sidst, er

international anerkendt, men arbitrært. Genindlægges pt. på dag 35 eller 38, kommer vedkommende

ikke med i opgørelsen. Ud fra den betragtning analyserede vi vores datamateriale ikke kun ud fra 30

dages kriteriet, men så på, hvor mange patienter blev indlagt > 3 gange i løbet af 6 måneder. Tages

dette kriteriet med, synes vi at virkeligheden belyses langt mere realistisk og man kan konkludere,

2

at der er en pool af patienter, som indlægges igen og igen, og som generer 35-40% af alle

indlæggelser på en akutafdeling.

Kan disse genindlæggelser forhindres eller reduceres ? Fra politisk side er man af den opfattelse, at

genindlæggelses frekvens i høj grad er et spørgsmål om kvaliteten af den leverede sundhedstjeneste.

Denne opfattelse er principielt forkert og støttes ingen steder i faglitteraturen. En analyse af vores

materiale viser meget klart, at kun ganske få (5-6%) af disse genindlæggelser med rimelighed kunne

forhindres ved en mere specifik og omhyggelig diagnose og behandling ved første indlæggelse.

Genindlæggelsesfrekvensen bestemmes næsten udelukkende af sygdommens sværhedsgrad, akutte

behandlingsbehov, komorbiditet og invalideringsgrad. Stort set alle patienter har 1 eller 2 tunge

komorbiditets diagnoser. 45% af patienterne har enten KOL eller hjertesvigt, 25% har en malign

sygdom, og palliation, demens, alkohol, tidligere stroke, massiv adipositas og DM2 spiller en

væsentlig rolle, bortset fra at psykiatriske problemstillinger (inklusive udviklingshæmmede

patienter) er et vigtigt aspekt hos 6% af patienterne. Vores data støttes af flere internationale og

langt større opgørelser (5,6).

What to do ? Det virkemiddel som man oftest har grebet til i DK i de sidste dekader var en styrkelse

af plejesektoren, oftest med generelle tiltag i form af ansættelse af flere hjemmehjælpere i gode

tider (og besparelser med grønthøsteren i de dårligere tider), eller en opkvalificering/uddannelse af

plejepersonale i primærsektoren. Kommunikationsformen mellem kommuner og sygehus er søgt

forbedret og analyseret (7).Man har diskuteret de praktiserende lægers rolle i efterbehandlingen af

disse patienter, men siden mere end halvdelen af disse ptt. ringer 112 og bliver indlagt akut, er den

visiterende funktion af vagtlæger og almen praksis begrænset. Der er oprettet specifikke

behandlings tilbud til visse patientgrupper (psykiatri, misbrugere, alkoholiker, palliative teams),

med nogen succes, men langt de fleste ptt. opfylder ikke disse kriterier.

Hvordan de forskellige tiltag egentlig virker, ved man i vid udstrækning ikke, fordi der som regel

mangler en kontrolgruppe. Man sætter noget i gang, men har ingen klare definerede effektmål som

der kan måles på. I stedet får man kvalitative data fra en selekteret patientgruppe (oftest

spørgeskema undersøgelse), som videnskabelig set er af dårlig ekstern validitet.

Ser man på internationale erfaringer, bliver det hurtig klart, at data er vanskelig at sammenligne,

siden langt de fleste lande vi sammenligner os med har en efterbehandling og et social system som

er organiseret på en hel anden måde. Alt i alt er erfaringen med, at en generel, men mere specifik,

systematiseret og omsorgsfuld opfølgning af patienterne skulle kunne reducere genindlæggelses

frekvensen, ikke for gode (6,8). En af grundene kunne være, at tilbuddet ikke skal være generelt,

men kun inkludere specifikke risikopatienter. I Glostrup undersøgelsen (10) kunne genindlæggelses

frekvens efter ½ år reduceres fra 50 til 42% (N=330), mens et forsøg fra Holbæk ikke kunne påvise

nogen effekt af en intensiveret opfølgning efter udskrivelsen. Her var der i interventionsgruppen

270 patienter, men kun godt halvdelen fik en opfølgning, hvilket tyder på metodologiske problemer.

Bortset fra er inklusionskriterier i alle 3 undersøgelser forskellige (8-10)

Vi analyserede i vores materiale samtidig, hvor patienterne blevet udskrevet til og til hvad ? Helt

overraskende viste det sig at godt halvdelen af patienterne oplyste at de var selvhjulpne, og at de

klarede sig fint uden offentlig hjælp, hvad de jo rent objektivt set ikke gør, siden de genindlægges

gang på gang. De var heller ikke kendte eller registrerede i det primære behandler system. Egen

læge får en epikrise, men det er usandsynligt at e.l. har systematisk styr over genindlæggelses

frekvensen af især de ptt. som ikke henvender sig hos e.l. Ud fra et lægefaglig synsvinkel kan man

ved udskrivelsen ofte heller ikke la’ være med at undre sig over, hvordan disse patienter klarer sig i

hverdagen, især hvis de fremstår lettere konfus og formentlig er smådemente (men aldrig ordentligt

3

undersøgt for det) og det hænder, at sygehuset kontakter hjemmesygeplejerske visitator i helt

oplagte tilfælde.

Kunne en fokuseret indsats hos de patienter med størst risiko for genindlæggelse (dem med

genindlæggelser og mange indlæggelser med samme problematik, som ikke er kendt i den primære

plejesektor) reducere genindlæggelses frekvensen ?

Der findes redskaber til at måle en patients generelle skrøbelighed (frialty) som i stigende grad

anvendes til klinisk vurdering af patienter forud større kirurgiske indgreb. Eks. vis Minimal Mental

State test til at vurdere patientens kognitive tilstand, manometri (objektiviseret håndtryk),

lungefunktion (spirometri), gangfunktion (gait speed test) (11,12). Vil et forsøg på at objektivisere

patienternes frialty kunne udpege specifikke patientgrupper som trænger til en tæt og målrette

opfølgning efter udskrivelsen, for at forbedre deres livskvalitet og undgå hyppige efterfølgende

indlæggelser.

2: Hypotese

1: En specifik indsats fra det primære sundhedssystem kan reducere genindlæggelsesfrekvensen hos

risikopatienter (kroniske, skrøbelige patienter med talrige tidligere indlæggelser men uden offentlig

støtte eller hjælp) som falder udenfor de eksisterende specielle behandlingstilbud til palliative

patienter, psykiatriske patienter, personer med misbrugsproblematik og patienter med et geriatrisk

genoptræningsforløb.

2: genindlæggelses frekvensen er associeret med patientens generelle frialty index

3: Formål

Projektets formål er:

1: at undersøge om en fokuseret og koordineret indsat efter udskrivelsen hos patienter med talrige

indlæggelser og uden kontakt til det primære plejesystem, kan reducere indlæggelses frekvensen i

en et årig observations periode.

2: at undersøge ovenstående i et randomiseret design, for at have en valid kontrolgruppe.

Patienterne som indgår i projektet randmiseres til ingen opfølgning (som er praksis nu) eller til en

opsøgende opfølgning via det primære behandlersystem (e.l., hjemsygeplejerske,

genoptræningstilbud etc..) og projektgruppen.

3: at objektivisere og risikostratificere (frialty scoring) selekterede patienter (fra såvel interventions

som kontrolgruppen) som udskrives fra sygehuset efter en genindlæggelse (eller efter kroniske

kriterier)

4

4: Materiale/metode

Design:

- Randomiseret klinisk forsøg. N = 2 x 100 patienter

- Ekstern blokrandomisering i blokke på N=40, i sagens natur ikke blinded

Inklusionskriterier:

- Genindlagt <30 dage siden sidste indlæggelse fra et andet sygehus eller > 3 indlæggelser for

den samme sygdomsproblematik.

- > 60 år gammel

- Ikke kendt indenfor primærsektoren som ”kronisk” patient.

- Ptt. uden eller minimal offentlig hjemmehjælp eller anden plejemæssig support (ptt. med

rengøringshjælp eller medicin udlevering på ugentlig basis max1/uge kan inkluderes)

- Indforstået med at deltage efter mundtlig og skriftlig information ved udskrivelsen

- Forventet restlevetid på mindst 1 år

Eksklusionskriterier:

- Alle patienter hvor der i forvejen eksisterer et specifikt behandlingstilbud (palliativ team,

misbrugscenter, Saxenhøj)

- Alle patienter med et åbent eller tidligere forløb i psykiatrisk eller distriktspsykiatrisk regi

- Ptt. som bor i en eller anden form for beskyttet bolig med regelmæssig tilsyn

- Dialyse ptt.

- Ptt. med onkologiske forløb og planlagte genindlæggelser

- Ptt. som indgår i andre forsøg i regionen

Primær effekt mål:

1: antal af indlæggelser i 12 mdr. efter indeksindlæggelsen

2: tid til første genindlæggelse

Sekundær effektmål:

1: korrelation mellem skrøbeligheds indeks og risiko for genindlæggelse i løbet af 1,

3, 6 og 12 mdr. i begge grupper.

2: forskel mellem performance/skrøbeligheds indeks 12 mdr efter indeksindl. i begge

Grupper

3: quality of life vurdering (SF 36)

4: cost benefit skøn, dvs. udgifter til flere indlæggelser vs udgifter til øget pleje,

lægeligt opfølgning og genoptræning.

Intervention/kontrol:

Interventionsgruppe:

- Skriftlig og mundtlig kontakt af primær sundhedssystem (visitator, e.l.) ved udskrivelsen

mhp opfølgning

5

- Kommunal sygeplejerske kontakter projektdeltager indenfor 48 timer på hverdage.

- Hjemmesygeplejerske vurderer muligheder og behov for pleje, genoptræningstilbud, kontakt

til pårørende, social støtte, etc.

- Opfølgning hos el efter 14 dage mhp vurdering af medicinjustering, evt. yderlige henvisning

til fysiurgisk behandling, ambulant opfølgning i hospitalsregi, biokemiske analyser etc.

- Interventionen kan indeholde tværsektorielle koordineringsaktiviteter, støtte i kontakt til

social-, omsorgs-, pleje eller behandlersystemet i kommunen, almen praksis eller sygehus.

- Den kommunale sygeplejerske følger projektdeltageren systematisk i hele

interventionsperioden i samarbejde med projektleder fra akutmodtagelsen.

- Frialty scoring (MMS test, manometri, gait speed test, spirometri) ved indlæggelse og efter

12 mdr ved ambulant opfølgning hos selekterede patienter (N=25).

- Indkaldes til en ambulant kontrol og spørgeskema undersøgelse (quality of life) efter 1 år

- Data suppleres med journalgennemgang i forhold til indlæggelser gennem 12 måneder fra

randomiserings tidspunktet.

Kontrolgruppe:

- Ingen formaliseret follow up eller besøg ved hjemme sygeplejerske

- Tilbydes hjælp og støtte efter udskrivelsen ihht aktuelle praksis, dvs inklusionen i

kontrolgruppen er selvfølgeligt ikke prohibitiv for, at ptt. på et senere tidspunkt kan få behov

for support.

- Indkaldes til en ambulant kontrol og spørgeskema undersøgelse (quality of life) efter 1 år

Data:

- Oplysninger indhentes fra OPUS og Sundhedsplatformen.

- Forsøget anmeldes til regionens Datatilsyn og påbegyndes ikke før der foreligger en

tilladelse

- Forsøget anmeldes til clinicaltrials.gov

- Data gemmes i anonymiseret form og destrueres senest 5 år efter inklusionsdatoen

Statistik:

Der foreligger ingen danske data, hvortil et ”sample size” skøn kunne støtte sig til, hverken mht

antal af genindlæggelser i løbet af en given periode, eller tid til næste genindlæggelse hos en

veldefineret risikogruppe som i dette forsøg. Samtidig må man overveje, hvilken forskel man ud fra

et klinisk, og ikke et statistisk synsvinkel vil betragte som signifikant. Eksempelvis vil en inklusion

af 2187 ptt. kunne påvise en reduktion af genindlæggelsesfrekvensen fra 80% til 75%, som statistisk

set vil være signifikant, men ikke ret interessant ud fra et klinisk synsvinkel. Udgangspunktet er at

interventionen skal gøre så stor en forskel, at det er til at mærke og i øjenfaldende, ellers virker det

ikke troværdig, især ikke i lande med en meget anderledes organisering af sundhedsydelser.

Med standardbetingelser som signifikans niveau på 5% og et β på 20% vil 2x100 patienter kunne

påvise en reduktion af indlæggelsesfrekvensen fra 80% til 58-60 %. At genindlæggelses risiko i

6

kontrolgruppen er 80% er et kvalificeret gæt, den kan sagtens ligge højere, såfremt ptt. i gennemsnit

genindlægges > 1 gang i løbet af et år, mens forskellen, en relativ risk reduktion med 20-25%

umiddelbart synes klinisk relevant.

Det virker også rimelig ud fra et økonomisk synsvinkel (udgifter fordelt over 3 kommuner) at

tilbyde ekstra support til 100 ptt. i løbet af 1 år (2 ptt per uge) , med en efterfølgende vurdering af,

om de ekstraudgifter ultimativ er omkostningsneutrale, eller om den mulige benefit ikke står i et

rimelig forhold til omkostningerne,

Praktisk gennemførelse:

- Alle indlæggelser gennemgås og ptt. screenes for mulig deltagelse i projektet.

- Mulige kandidater identificeres ved indl. på akut afdelingen og forespørges om deltagelse i

projektet ved projektsygeplejerske, som vil give mundtlig og skriftlig information. Som

regel er patienterne indlagt i akut afd. regi i 24-48 timer og det er derfor mulig at finde et

passende tidspunkt vedr. forespørgsel, når den akutte fase er overstået og man begynder at

overveje om patienten skal udskrives igen eller viderebehandles på en stationær afdeling.

Akut afd. har 1 og 2 sengs stuer og det burde derfor være mulig at kunne planlægge en

situation ved forespørgslen, som opleves uforstyrret fra patientens side. Det kan også, alt

efter patientens almene tilstand, være mere hensigtsmæssigt at afvente samtalen om

projektdeltagelsen til ptt. er klar til udskrivelsen fra den stationære afdeling. Ved behov kan

projektansvarlig læge bistå med information og drøftelse af specifikke spørgsmål. Er der

behov for betænkningstid eller tilstedeværelse af en bisidder, kan mulige kandidater vente

med at give skriftlig tilsagn til tidspunktet hvor de skal udskrives.

- Patienterne følges gennem indeks indlæggelsen og randomiseres til enten ingen videre

opfølgning eller opfølgning via visitator fra hjemmesygeplejen og e.l.

- Efter de første 6 mdr eller inklusionen af halvdelen af patienterne, udvides forsøget ved en

supplerende undersøgelse af inkluderede ptt. i form af MMS test og frialty scoring inden

udskrivelsen.

- Opfølgning af patienten gennem kontakt fra projektgruppen med hjemmesygeplejen og e.l.

- Systematisk opfølgning af alle patienter på 1 års dagen efter indeks indlæggelsen.

- Gennemgang af alle indlæggelser siden nytår tyder på, at der vil være omtrent 15 patienter

om måneden som vil kunne inkluderes og som er villig til at deltage. Det burde derfor være

helt realistisk, at kunne inkludere 200 ptt på godt 1 år, dvs at der i gennemsnit vil være 2

ptt./uge som tilbydes opfølgning og hjælp til selvhjælp.

- Forventet godkendelse fra det regionale videnskabsetiske komité i juni. Herefter praktisk

forberedelse med information på sygehuset, til forskellige personalegrupper og

informationsrunder på de respektive kommuner. Udarbejdelse af CRF’s og

randomiseringssystem

- Projektstart efter sommerferien, dvs omkring 15.8.17

7

Økonomi

.

- Projektledelse og vejledning indenfor rammen af de kliniske deltagere normale ansættelse

- Ekstraudgifter til visitator, e.l. evt. genoptræning og hjemmepleje via det kommunale system

- Selve studiet er et non-profit studie og der er ingen eksterne eller private sponsorer.

- Der vil blive forsøgt at refinansiere udgifterne til projektsygeplejerske, statistisk bistand fra

offentlige fonde og forskningspuljer.

Etik:

Projektet anmeldes til etisk komité per 29.5.17. Afgørelsen kan forventes per 19.6.2017 Herefter

anmeldelse til datatilsynet. Begge tilladelser vurderes til at være uproblematiske. Kontrolgruppen

er i dag den kliniske virkelighed, og interventionsgruppen tilbydes ekstra hjælp som er frivillig,

hvor man kan sige nej og derved ikke deltager i projektet eller er stillet frit til at sige nej undervejs

til yderlige mens forsøget forgår, efter man i første omgang gerne ville deltage.

Offentliggørelse af resultater:

Resultater søges offentligt gjort i national sammenhæng og internationale tidsskrifter. Såfremt der

skulle være en effekt af interventionen, kan der forventes betydelig nyhedsmæssig interesse.

Problematikken er ikke unikt for Nykøbing Falster sygehus, men generelt en udfordring i DK. Selve

undersøgelsen er pga det randomiserede design i social- og akutmedicinsk sammenhæng et særsyn,

ikke mindste i kraft af den tværsektorielle approach som involverer de forskellige aktører i en

region som leverer sundheds og plejeydelser. Et negativt resultat vil videnskabelig set også være

interessant, fordi undersøgelsen vil have en betydelig ekstern validitet og stærkt pege på, at man

åbenbart skal tænke i andre baner og forsøge andre alternativer.

8

5: Referencer

1: Vork JC, Brabrand M, Folkestad L et al. A medical admission unit reduces duration of hospital

stay and number of readmissions. Dan Med Bul 2011;58:1-4

2: Genindlæggelser af ældre i Danmark 2008. Rapport fra Sundhedsstyrelsen, Monitorering &

Medicinsk Teknologivurdering. URL: http://www.sst.dk/mtv. ISSN 1901-2535

3: Vinther K, Nielsen KG. Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. Rapport fra

projektsamarbejde mellem 5 Kommuner og Hillerød Hospital 2012.

www.halsnaes.dk/~/media/Sundhed/Rapporter/Rapport_forebyggelse

4: Conway R, Byrne D, O’Riordan D, Silke B. Emergency readmissions are substantially

determined by acute illness severity and chronic debiliating illness. A single centre cohort study.

Eur J Int Medicine 2015:26:12-7

5: Walraven C, Jennings A, Forster AJ. A meta-analysis of hospital 30-day avoidable readmission

rates. J Eval Clin Pract 2012;18;1211-8

6: Linden A, Butterworth SW. A comprehensive hospital based intervention to reduce readmissions

for chronically ill patients: a randomized controlled trial. Am J Manag Care 2014;20:783-92.

7: Dæmp rapport 2015: http://www.regionsjaelland.dk/Sundhed/patient-i-region-

sjaelland/Sundhedsaftalen/jura/Sider/Aftale-om-udm%C3%B8ntning-af-Handleplan-for-

D%C3%86MP.aspx

8: Foreløbig evaluering af “følge op ordningen” 2013-15 i region Sjælland.

http://www.regionsjaelland.dk/dagsordener/Dagsordener2014/Documents/1881/2420322.PDF

9: Thygesen LC, Fokdal S, Gjørup T, Taylor RS, Zwisler AD; Prevention of Early Readmission

Research Group. Can municipality-based post-discharge follow-up visits including a general

practitioner reduce early readmission among the fragile elderly (65+ years old)? A randomized

controlled trial. Scand J Prim Health Care 2015;33:65-73.

10: Rytter L, Neel Jakobsen H, Rønholt F et al. Comprehensive discharge follow-up in patients’

homes by GPs and district nurses of elderly patients: A randomized controlled trial.Scand J Prim

Health Care. 2010; 28: 146–153.

11: Soong J, Poots AJ, Scott S, Donald K, Bell D. Developing and validating a risk predicition

model for acute care based on frailty syndromes. BMJ open 2015;5:1-11

12: Karpman C, Benzo R. Gait speed as a measure of functional status in COPD patients. Int J

COPD 2014;9:1315-20.

9

Lægmandsresumé:

Genindlæggelse, dvs en fornyet indlæggelse mindre end 30 dage siden sidste udskrivelse, udgør en

betydelig belastning på en akut afdeling. Omtrent hver 5. patient ”genindlægges”. Der har i den

seneste tid været betydelig faglig og politisk fokus på dette problem ud fra den antagelse, at en

bedre udredning og behandling måtte kunne reducere antallet af genindlæggelser og herved spare en

del ressourcer.

Denne antagelse er ikke korrekt. Problemet er mere komplekst og genindlæggelses frekvensen er

ikke knyttet til den sundhedsfaglige kvalitet, men korrelerer direkte til patienternes almene

helbredstilstand, relativ invaliditet, reduceret intellektuel tilstand og at patienten ikke har et, men en

hel række forskellige helbredsproblemer. At definere en genindlæggelse som 30 dage er desuden

arbitrært og en intern analyse af vores genindlæggelses patienter viser, at der er en gruppe af

patienter som udgør 35-40% af alle indlæggelser på en akut afdeling, som indlægges igen og igen,

ofte med de samme kroniske og nærmest uløselige problemer. Halvdelen af disse patienter kan ikke

få luft pga deres kroniske obstruktive lungesygdom eller de har en terminal hjertesvigt hvor de

terapeutiske muligheder nærmest er opbrugt. 25% har en malign sygdom, og palliation, demens,

alkohol, tidligere hjerneinfarkt, massiv fedme og sukkersyge type spiller en væsentlig rolle.

Overraskende viser det sig i vores interne opgørelse, at halvdelen af disse patienter mener at de

klarer sig rimelig godt og derfor ikke modtager støtte til genoptræning eller pleje.

Der findes 2 tidligere danske forsøg (Glostrup us (2010) og Holbæk undersøgelsen (2015) med

divergerende resultater. Mens genindlæggelses frekvensen i Glostrup kunne reduceres fra 50% til

42% var der ingen effekt i Holbæk undersøgelsen, og en foreløbig evaluering af et regionalt følge

op projekt (2013-15) tyder heller ikke på, at et hjemmebesøg kort efter udskrivelsen, kan reducere

genindlæggelsesfrekvensen, hvilket er helt på linje med internationale erfaringer, som alt i alt er

skuffende.

Vores projekt bygger, i modsætning til tidligere forsøg, på en koncentreret indsats på relativ få

patienter, som må betragtes som højrisikopatienter, ikke ud fra mere almene kriterier, men ud fra

antallet af tidligere indlæggelser og en definition som kronisk forløb. Samtidig inkluderes der kun

patienter som ikke allerede er omfattet af specifikke behandlingstilbud eller har et plejemæssigt

forløb i kommunal regi, dvs at de patienter som påtænkes inkluderet er hverken i kommunen eller

hos egen læge kendte som kroniske. Som det tredje nye element vil en subgruppe af patienterne

som indgår i projektet blive testet mht kognitive færdigheder, lungefunktion, muskelstyrke og

gangfunktion, dels ved forsøgets start og et år senere mhp at objektivisere patienternes almene

”skrøbelighed” og at forsøge at beskrive, om disse data kunne udpege specifikke patientgrupper,

hvor en målrettet indsats kunne reducere genindlæggelsesfrekvensen. Rent metodologisk tilstræbes

en tæt opfølgning af patienterne i interventionsgruppen med gentagne kontakter til hjemmeplejen og

e.l. for at undgå tidligere forsøgs metodologiske problemer med at kun en brøkdel af patienterne

rent faktisk gennemførte forløbet og kunne evalueres med stor risiko for systematiske fejl pga

manglende data.

Der ønskes at inkludere 200 patienter, hvor halvdelen efter lodtrækning udskrives uden yderlige

(som er standard) mens den anden halvdel følges tæt op ved projektsygeplejerske, hjemmebesøg af

10

kommunal visitator med henblik på en målrettet kommunal støtte i form af hjælp til selvhjælp, og

egen læge. Inklusionsperioden vil være et år og patienterne følges i 1 år. Patienter som er 60 år eller

mere og som har været indlagt mindre end 30 dage forinden aktuelle indlæggelse, eller som har

været indlagt for samme problematik 3 gange på 6 mdr. kan inkluderes. Patientgrupper med allerede

eksisterende specifikke behandlingstilbud (palliativ team, onkologisk forløb dialyse,

misbrugscenter, distriktspsykiatri) ekskluderes.

Selve forsøget er i sagens natur uden bivirkninger eller nogen form for risici. Ønsker man ikke

ekstrahjælp kan man bare sige til.

Patienterne rekrutteres i akut afd. Nykøbing Falster Sygehus ved deres genindlæggelse, såfremt de

opfylder inklusionskriterier

Ingen af projektdeltagere har nogen økonomiske interesser i projektet som gennemføres indenfor

rammerne af de daglige budgetter i kommunen og på sygehuset, hvor der i forsøgsperioden på

sygehuset allokeres specifikke midler til projektsygeplejerske i akut afdelingen.

Forsøgsresultater søges publiceret på national og international niveau of formidlet til

beslutningstagere i regionen.

Videnskabsetisk set er der tale om et lodtrækningsforsøg, hvor kontrol gruppen behandles som

vanlig standard i dag, mens den eksperimentelle gruppe vil blive tilbudt specifikke tiltag i form af

hjælp til selvhjælp.

Medlemmer KSS NFS

Region

Inge Paamejer (formand), vicedirektør, Nykøbing F Sygehus

Ulla Inger Johansen, ledende oversygeplejerske, Organkirurgisk afd.

Signe Lind Mortensen, ledende overfysioterapeut, Fysio- og Ergoterapien.

Rikke Steener Olsen, ledende oversygeplejerske, Medicinsk afd.

Linda Abildgaard, konst. ledende oversygeplejerske Ortopædkirurgisk afd.

Tom Jimmy Hansen, ledende oversygeplejerske, Akutafdelingen

Niels Akilles Lundén, overlæge Akutafdelingen

Lisette Lind Larsen, projektleder for tværsektorielle projekter

Kommuner

Dorrit Guttman, sundhedschef, Vordingborg Kommune

Susanne Johansen, ældrechef, Vordingborg Kommune

Ulla Borup Hemmingsen, kvalitets- og udviklingskoordinator, Vordingborg Kommune

Ida Byrge Sørensen (næstformand), centerchef Sundhed og Omsorg, Guldborgsund Kommune

Karen Daverkosen, leder af Sygeplejen, Guldborgsund Kommune

Rikke Mørkeberg Rasmussen, Faglig leder Center for Socialområdet, Guldborgsund Kommune

Anne Dorte Greve Madsen, Ældre- og sundhedschef, Lolland Kommune

Bodil Pedersen, leder af Center for Støtte og Vejledning, Lolland Kommune

Lasse Bisbjerg, Decentral leder af sygeplejen, Lolland Kommune

Almen praksis

Christian Jensen, praktiserende læge, formand for Vordingborg Lægelaug

Johannes Larsen, praktiserende læge, formand for Lolland Lægelaug

Kristine Skytte Hansen, praktiserende læge, formand for Guldborgsund Lægelaug

15. maj 2018