PEMERINTAHAN KABUPATEN PANDEGLANGKECAMATAN ANGSANA

DESA PADAHERANGAlamat : Jl. Raya Angsana Km.5 Padaherang Kec. Angsana Kab. Pandeglang – Banten

KTP SEMENTARANomor : 0121/KTPS-Ds.2002/II/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Padaherang Kec. Angsana dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : ICOH BIN ARIMAN

Tempat Tgl / Lahir : Pandeglang , 09 Juni 1971

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Nikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Cimara Rt/Rw. 01/01 Padaherang Kec. Angsana

Kab. Pandeglang Prov. Banten

Nama tersebut di atas benar penduduk Desa Padaherang dan KTP aslinya masih dalam

proses pembuatan.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas dan yang bersangkutan ada kepentingan yang

bersifat mendesak maka kami menerbitkan KTPS ini, sebagai keterangan dan Identitas

Kependudukan yang baru, dan KTPS ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya.

Demikian KTPS ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan sebagai

mana mestinya.

Dikeluarkan di : Padaherang

Pada tanggal : 10 Februari 2013

Kepala Desa Padaherang

M. ADMIRA