KTQ Workshop Köln 3.11.2006 Angela Dick - Seite 1 · Notfallmedizin Institut für ... • Der geforderte PDCA-Zyklus bezieht sich jeweils auf die gesamte inhaltliche Breite der Kriterien

KTQ Workshop Köln 3.11.2006 Angela Dick - Seite 1


Rezertifizierung nach KTQ 5.0

Angela DickPfleg. Geschäftsführerin Klinikum Links der Weser gGmbH

und Klinikum Bremen Nord gGmbH

[email protected]

Truus StormQualitätsmanagement Klinikum Links der Weser

[email protected]


Klinikum Links der Weser

Klinik für Allgemein- und UnfallchirurgieKlinik für Thorax- Herz - und GefäßchirurgieKlinik für Allgemeine Innere MedizinKlinik für KardiologieKlinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinik für Kinder- und Jugendmedizin und KinderkardiologieKlinik für Anästhesie „Allgemeine und Operative Intensivmedizin“NotfallmedizinInstitut für RadiologieMVZ mit Zentrum für Präventionsmedizin



Das Klinikum Links der Weser ist ein modernes

Schwerpunktkrankenhaus mit angeschlossenem Hotel und

Fortbildungseinrichtungen.

Das Spektrum des Hauses als Bremer Herzzentrum wird ergänzt

durch angesiedelte Facharztpraxen (Praxis für Elektrophysiologie /

Kardiologisches Institut) und ein Rehazentrum.



2002 Eröffnung Neubau am Klinikum mit:

• Rehazentrum51% gehören dem Krankenhaus, 49% Sport Hep Werder Bremen

• Kardiologisches InstitutAuf ~1100 m² werden ca. 10.000 Interventionen pro Jahr erbrachtGemeinsame Leistungserbringung über HKL`s

• Wahlleistungsstation Sylt56 Betten als Ein oder Zweibettzimmer, interdisziplinär belegt über alle Chefärzte, Kooperationspartner des Hauses

• Visit Hotel mit der Fortbildungsacademy


Leistungsdaten des Krankenhauses

546 Betten

1.500 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter

23.500 stationäre Fälle

22.000 ambulante Fälle

durchschnittliche Verweildauer 6,1 Tage


Bericht

Feed-back

Bewer-tung

einsehen

Doku

Kolleg.Dialog

Besich-tigung

Visita-tion

Selbstbe-wertung

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Elemente des KTQ-Verfahrens


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Anforderungen

• Veränderte Zuordnung der über 700 Fragen• Alle 72 Kriterien weisen vollständigen PDCA-

Zyklus aus• Der geforderte PDCA-Zyklus bezieht sich jeweils

auf die gesamte inhaltliche Breite der Kriterien- nicht mehr nur ein Aspekt! –

• 2 neue Kriterien sind hinzugekommen- 6.4.1, 6.4.2 externe Qualitätssicherung -

• Die erforderliche Mindestpunktzahl bezieht sich auf jede der 6 Kategorien


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Anforderungen

• Max. 360.000 Zeichen - ohne Leerzeichen –

• Pro Kriterium dürfen 2.000 Zeichen nicht unterschritten und 6.000 bzw. 8.000 Zeichen nicht überschritten werden

• Im Durchschnitt können max. 5.000 Zeichen pro Kriterium erfasst werden

• 72 x 5.000 = 360.000


Geschäftsführung

Leitung Qualitäts-

management

ProjektbüroQualitäts-

management

KoordinationsgruppeGeschäftsführungQualitätsausschuß

Arbeitsgruppe Arbeitsgruppe Arbeitsgruppe


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Umsetzung im Klinikum Links der Weser

Struktur- und Zeitphasenplan

Ziel: Selbstbewertung per KTQ -Katalog

HAP 10001. Phase

Vorbereitung der Selbstbewertung

01.07. – 15.09. 2005

HAP 20002. Phase

Durchführung der Selbstbewertung

15. 09. – 25.11.2005

HAP 30003. Phase

Konsensfindung und Abschluss der

Selbstbewertung25.11. – 23.12.2005



• Vorhandene Strukturen genutzt:- wie QM mit Qualitätsausschuss

• Anwendung der Methode des Projektmanagements

• Struktur- und Zeitphasenplan erstellt - 01.09.05 -23.12.05 –

• Festlegung eines Teams um GF Pflege zur Zusammenstellung der geforderten Messgrößen / Kennzahlen



• Verantwortliche benannt mit Geschäftsführung und QM

• Entscheidung der Geschäftsführung zur Durchführung der Zertifizierung ohne externe Beratung

• Warum ?• Wie geht das ?

• Mitarbeiterinformation über zentrales Kick off


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Erarbeitung des Selbstbewertungsberichts

• Grundlage waren der Selbstbewertungsbericht und der Visitationsbericht 2002/2003

• Folgende Aspekte wurden berücksichtigt:Ob und wie sind die in den Kriterien formulierten Aufgaben praktisch gelöst?

• Sind in den letzten drei Jahren in diesen Bereichen Verbesserungen erzielt worden?



• Zunächst Import der alten KTQ Version in das neue Tool

• Erstellung eines völlig neuen Selbstbewertungsberichts unter Berücksichtigung der zu hebenden Verbesserungspotentiale :

Warum?

Was hat sich verändert?

• Erfassung der Verbesserungen in der Prozessorganisation, der Projektentwicklung in der KH – Organisation

• Katalogisieren aller Projekthandbücher, Regelwerke, DA, Leitlinien und Standards im Hause



Erstellung des Dokumentenwegweisers mit:

Nachweis aller Regelwerke

Nachweis für die geforderteMessgröße pro Kriterium

Kennzahlnachweis


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Der Selbstbewertungsbericht: Organisation der Erstellung

Nach Erstellung des Projekthandbuches zur Rezertifizierung nach KTQ 5.0 erfolgte die Aufgabenverteilung an Entscheidungsträger der Klini k

Kriterium 1.0 Patientenorientierung :– MA Team PD, QM, Kliniken, GF Pflege Thema Kennzahlen

Kriterium 3.0 Sicherheit im Krankenhaus:- ASA, BÄD, Leiter Tech. Abt.,Ökologin, KH – Hygiene, OÄ d. Kliniken, GF – PD


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Der Selbstbewertungsbericht: Organisation der Erstellung

Kriterium 4.0 Information im Krankenhaus:- Leitung EDV u. MA Öffentlichkeitsarbeit,

Datenschutzbeauftragter, PD

Kriterium 5.0 Krankenhausführung:- Geschäftsführung, QM zum Thema Ethik

Kriterium 6.0 Qualitätsmanagement: - Leitung QM und MA, Medizincontrolling,

Mitglieder QM - Ausschuss


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Der Selbstbewertungsbericht

• Abstimmung der Texte und Datensätze im QM, GF - PD

• Vorstellung des neu erstellten Selbstbewertungsberichts in den Kliniken

• Erste Bewertung und Beurteilung der Ergebnisse in zwei Workshops zum neu erstellten Selbstbewertungsbericht

• Erste Prüfung auf Vollständigkeit der klinischen Abläufe, Angebote, Organisationsformen, Konzepte und Regelungen

• Erstellung einer letzten to do Liste, was muss nachgearbeitet oder noch erstellt und abgestimmt werden


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Der Selbstbewertungsbericht: neue Anforderungen

• In der Version KTQ 5.0 wird in jedem Kriterium der vollständige PDCA Zyklus gefordert

• In allen Kriterien werden Messgrößen und Kennzahlen gefordert

Beispiel:

Unterstützende Aspekte sind Kennzahlen / Messgrößen aus dem Bereich 6.0 für das Kriterium 1.0 Patientenorientierung:

• Die Einweiserbefragung – Erreichbarkeit des KH, Information der Einweiser, Arztbriefschreibung

• Kontinuierliches Patientenbeschwerdemanagement



• In allen Kriterien werden Messgrößen und Kennzahlen gefordert..........

Beispiel:• Unterstützende Aspekte sind Kennzahlen aus dem Bereich 6.0 für das

Kriterium 1.0 Patientenorientierung:

• Das kontinuierliche Patientenbeschwerdemanagement :- Thema- Aufklärung der Patienten, einbeziehen des Patientenin die Behandlung Wartezeiten,- Freundlichkeit des Personals

• Patientenbefragungen allgemein



• In allen Kriterien werden Messgrößen und Kennzahlen gefordertBeispiel:Unterstützende Aspekte sind Kennzahlen aus dem Bereich 6.0 für das Kriterium 2.0 Mitarbeiterorient ierung:

Die Mitarbeiterbefragung mit:• Arbeitszufriedenheit, Bildungscontrolling,

Mitarbeiterqualifizierung, Personalentwicklung, Fluktuation• 5.0 Krankenhausführung:

Wirtschaftliche Kennzahlen,Businesspläne, Benchmarks


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 1. Patientenorientierung

1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung

Bewertung 2003: 15 PunkteBewertung 2006: 21 Punkte bei vollständigem PDCA-Zyklus

Plan: Ärztliche Leitlinien, Pflege- und Behandlungsstandards,CIRS, Wundmanagement, Schmerztherapie

Do: Fachübergreifende Prophylaxen und Therapien z.B.:Antibiotika, Thrombose- und DekubitusprophylaxenFachgesellschaften, Kongresse, Fachfortbildungen


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 1. Patientenorientierung

1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung

Check: Überprüfung u.a. in Visiten, Fallkonferenzen, Zufriedenheitsbefragungen Einweiser - Patienten, externe QS

Act: Weiterentwicklung von Evidence Based Nursing, Ausbau Intranet/Internet, hinzuziehen von

wissenschaftlichen Publikationen, Leitlinien der Fachgesellschaften, Kongresse, Fachfortbildungen


Kategorie 2.Mitarbeiterorientierung2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten

Führungsstils

Bewertung 2003: 11 PunkteBewertung 2006: 17 Punkte bei vollständigem PDCA-

Zyklus:

Plan: strukturierte Personalentwicklung: abteilungs- personenbezogen, Managementseminare, Trainees, persönliche Coachings

Do: Führungsleitlinien, z.B. Festlegung in den 7 Leitbildfeldern, Personalentwicklungsgespräche mit Vorgesetzten


Kategorie 2.Mitarbeiterorientierung2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten

FührungsstilsCheck: Fluktuationsrate, Auswertung der Qualifizierungs -

maßnahmen, Auswertung der Personalentwicklungsmaßnahmen, Mitarbeitergespräche–Zielvereinbarungsgespräche, Auswertung von Mitarbeiterbefragungen:Bsp.: Audit Beruf und Familie zu Arbeitszeiten, Arbeitsbedingungen, Familienorientierung

Act: Wiedereingliederungsmanagement mit BÄD,Audit Beruf & Familie: Führungskräftetraining z.B. Thema Schwangere, Symposium: Betriebswirtschaftliche Aspekte der Familienförderung- Benefit für das Unternehmen


Kategorie 3. Sicherheit im Krankenhaus3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum

Katastrophenschutz

Bewertung 2003: 19 Punkte Bewertung 2006: 22Punkte

Plan: umfassender Alarm- und Einsatzplan, Interne Notfallpläne für unterschiedliche Notfallregelunge n mit Festlegung der Verantwortlichkeiten,

Do: Evakuierung von 1 Station im Dez. 2004, Dokumentationshandbuch der Übungen mit Feuerwehr, Festlegung vom Beteiligungsmanagement bei Notfälle n aller Art ex– und intern


Kategorie 3. Sicherheit im Krankenhaus3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum

Katastrophenschutz

Check: Nachweis der Aktualisierung der Alarm- und Notfallpläne der letzten Jahre , Vorlage des Handbuches Notfallregelung:Stromausfall OP / Intensivstation,

Act: Auswertung der Notfallübungen mit Feuerwehr und Beteiligten, Analyse der Ergebnisse und Entwicklung von Maßnahmen mit Feuerwehr für nächste Einsatzübung


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 4. Informationswesen

4.2.1 Informationswesen zwischen verschiedenen Bereichen

Bewertung 2003: 14 Punkte Bewertung 2006: 20Punkte

Plan: Kommunikationskonzept: Sitzung- und Besprechnungsmanagement

Do: interdisziplinäre Besprechungen, Chefarzt-, Morbiditäts-und Komplikationskonferenzen, Klinikonferenzen,Sitzungen der Hygienekommission, des Arbeitssicherheitsausschusses, des Qualitätsausschusses, oder Röntgenbesprechungen etc.


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 4. Informationswesen

4.2.1 Informationswesen zwischen verschiedenen Bereichen

Check: MA- und Patientenbefragungen, Feedbackgespräche in Konferenzen, Beschwerdemanagement,Auswertungen von Besprechungsprotokollen,Überprüfung der Informationsflüsse

Act: Fort- und Weiterbildung Thema: Kommunikation mitinternen oder mit externen Partnern stärkere Nutzung des Intranets und E-Mail, Entwicklung neuer Informationsmedien: Newsletter


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 5. Krankenhausführung

5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplans

Bewertung 2003: 10 Punkte 2006: 13 Punkte

Plan: Wirtschaftsplan unterteilt in Erfolgs- und Vermögensplan prospektiv 5 Jahre, ergänzt um die erstellten Businesspläne der GeNo 10 Jahre

Do: Benennung von Budgetverantwortlichen in allen Abteilungen, monatliche Budgetübersicht unterteilt in Sach- und Personalkosten, ABC-Analysen, DRG -Auswertungen, Quartalsberichte an den Aufsichtsrat



5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplans

Check: Kontrolle über Budgetabgleiche und Quartalsberichte, DRG- Auswertungen,

Auswertungen über OLAP-Cube zu allen DRG –relevanten Daten auch im Vergleich zu den

GeNo Häusern, IMC- / DKI - Benchmark, Auswertungen zu CMI, Fallzahl, Auslastung etc.

Act: Aufbau eines FIS für die Gesundheit Nord, Aufba u eines internen Benchmarksystems an Hand von Kennzahlen



5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen


Plan: In 2004 klinisches Ethikkonzept erstelltSeit Januar 2005 klinisches Ethik Komitee intedisziplinär besetzt

Do: Klinische Ethik Beratung vor Ort, Flyer Ethik erstellt, Leitlinien erstellt, Information aller MitarbeiterInnen




Check: MitarbeiterInnen-Befragung zum Thema Ethik, Auswertung der Ergebnisse und Einarbeitung in Statut der Ethikkommission Auswertung der Sitzungsprotokolle

Act: Fortbildung der MitarbeiterInnen zum Thema Ethik, Veröffentlichungen in MA-Zeitung,Planung einer überregionalen Ethiktagung 04.12.06


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 6. Qualitätsmanagement

6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und -beschwerden


Plan: Patienten-, Ideen-, und Beschwerdemanagement seit November 1999

Do: Feedbackbogen: „Ihre Meinung ist uns wichtig“, feste Ansprechpartner auf Beschwerdeformular,- Beschwerdequote, stationsbezogene Problemhäufigkeit, Bearbeitungszeit -


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 6. Qualitätsmanagement

6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und -beschwerden

Check: Auswertungsmodalitäten sind festgelegt, EDV Tool halbjährliche stationsbezogene

Auswertung, Qualitätskennzahlen ( QZK )

Act : Ergebnisse wurden u.a. genutzt für Verbesserung der Zimmerausstattung,Berücksichtigung der Wünsche der Eltern zum Essen, der Möblierung, Austausch der TV-Kopfhörer, Wickelkommode für Angehörige im Haupteingang etc.


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Fremdbewertung

Kollegialer Dialog und Begehung der Klinik für Inne re Medizin

Beispiel:

1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme 1.2.1 Ersteinschätzung 1.2.2 Nutzung von Vorbefunden 1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses 1.2.4 Integration von Patienten in die

Behandlungsplanung 1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und

umfassenden Behandlung1.3.2 Anwendung von Leitlinien


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Fremdbewertung

Kollegialer Dialog und Begehung der Klinik für Inne re MedizinBeispiel:

1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlun g –

Ernährung

1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patien tenversorgung

1.4.1 Entlassung und Verlegung

3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln


5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten

5.4.3 Umgang mit Verstorbenen


Feedback der VisitorenStärken und Verbesserungspotentiale

• Einrichtung der Zentralen Aufnahmestation

• Leitliniengestützte Patientenbehandlung

• Spezifische Schwerpunkte z.B. Herzzentrum, Kontinenzzentrum

• Strukturiertes OP-Verfahren

• Qualifikation der MA

• Angebot Fort- und Weiterbildung

• Finanzierung und Verfügbarkeit von F & W

• Grundzertifikat Audit Beruf & Familie

• MA-Beschwerdemanagementkonzept

• Strukturierte Überprüfung bei umfassenden MA-Befragungen und dokumentierte MA-Gespräche

• EDV-Belegungskonzept


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Nach der Zertifizierung ist vor der Zertifizierung

• Bewertungsanalyse erstellt im Juni 2006

• Prioritätenliste erstellt im September 2006

• Aufnahme von Maßnahmen in den Qualitätsentwicklungsplan

• 2007: Entwicklung eines Kennzahlensystems

• Ausbau des CIRS – Critical Incident Reporting System

• Vorbereitung KTQ Rezertifizierung 2009


Rezertifizierung nach KTQ 5.0Reflexion

Trotz höherer Anforderungen waren die Mitarbeiter s ehrmotiviert unser QM-System weiter aufzubauen, da die

Fragen des KTQ-Kataloges sehr praxisbezogen gestellt sind


Durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit in den Arbeitsgruppen wurde eine weitere Prozessoptimierun g angestoßen.

Die Zusammenarbeit und das Verständnis der Berufsgruppen untereinander gefördert.

Es gibt im Links der Weser ein Team, das Team MitarbeiterInnen, für die das Qualitätsmanagement tatsächlicher Teil ihrer Arbeit geworden ist.

Rezertifizierung nach KTQ 5.0Reflexion


Rezertifizierung nach KTQ 5.0

Wer hohe Türme bauen will,

muss lange beim Fundament verweilen.

Anton Bruckner 1824-1896 Komponist

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KTQ Workshop Köln 3.11.2006 Angela Dick - Seite 1 · Notfallmedizin Institut für ... • Der geforderte PDCA-Zyklus bezieht sich jeweils auf die gesamte inhaltliche Breite der Kriterien