T. C. MALTEPE NVERSTES SOSYAL BLMLER ENSTTS PSKOLOJ ANABLM DALI

MARMARA DEPREMN YAAYAN YETKNLERN ALGILADIKLARI SOSYAL DESTEK DZEYLER LE TRAVMA SONRASI GELM VE DEPRESYON ARASINDAK LKNN NCELENMES

YKSEK LSANS TEZ

KBRA GVEN 071106110

stanbul, ubat 2010

T. C. MALTEPE NVERSTES SOSYAL BLMLER ENSTTS PSKOLOJ ANABLM DALI

MARMARA DEPREMN YAAYAN YETKNLERN ALGILADIKLARI SOSYAL DESTEK DZEYLER LE TRAVMA SONRASI GELM VE DEPRESYON ARASINDAK LKNN NCELENMES

YKSEK LSANS TEZ

KBRA GVEN 071106110 Danman retim yesi : Yrd. Do. Dr. Figen KARADAYI

stanbul, ubat 2010 ii

NSZ17 Austos 1999 sabah, yerel saatle 03:02'de, Kocaeli Glck merkezli 7,5 byklnde gerekleen deprem, byk apta can ve mal kaybna neden olmutur. 17 Austos depremi, tm Marmara Blgesi'nde, Ankara'dan zmir'e kadar geni bir alanda hissedilmitir. Resmi raporlara gre, 17.480 lm, 23.781 yaral olmu, 505 kii sakat kalm, 285.211 konut, 42.902 iyeri hasar grmtr. Resmi olmayan bilgilere gre ise yaklak 50.000 lm, ar-hafif 100.000'e yakn yaral olmutur. Ayrca 133.683 ken bina ile yaklak 600.000 kiiyi evsiz brakmtr. Yaklak 16 milyon insan, depremden deiik dzeylerde etkilenmitir. 1999 Marmara depremi gerek bykl, gerek etkiledii alann genilii, gerekse sebep olduu maddi kayplar asndan son yzyln en byk depremlerinden biridir. Deprem felaketinin meydana getirdii sonular ile insann ruhsal durumunu ifade ederken kulland terimler - yerle bir olmak, darbe almak, yklmak, kmek, allak bullak olmak, sarslmak, depremek, vb. birbiriyle olduka balantldr. Bu anlamda depresyonun tanmna bakacak olursak; k anlamndadr ve belirli bir dzeyden alalmay ifade etmektedir. Bu aratrmaya balarken ki amacm,enkaz iinde kalarak birebir yaadm deprem felaketinin, tpk ehirlerde ve binalarda oluturduu ykm gibi insanlarda da oluturduu ykm sonrasnda bu psikolojik yapnn yeniden ina edilmesine ynelik ortaya bir eyler koyabilmektir. 1999 Marmara depreminden 9 yl sonra depremzedelerde ki travma sonras geliim dzeylerini tarayarak literatre ve toplumsal almalara katk salamaktr. Marmara Depremini yaayan yetikinlerin algladklar sosyal destek dzeylerine gre travma sonras geliim ve depresyon arasndaki ilikinin aratrld bu almaya katklarndan dolay sayn hocalarm, Prof. Dr. Tamer AKER, Yrd. Do. Dr. Figen KARADAYI, Yrd. Do. Dr. Ilgn GKLER, Yrd. Do.

iii

Dr. Bayhan GE ye ve almam boyunca desteklerini hi esirgemeyen aileme teekkrlerimi bor bilirim.

ZETBu almada Marmara depremini yaayan yetikinlerin algladklar sosyal destek dzeyleri ile travma sonras geliim ve depresyon dzeyleri arasndaki ilikinin baz deikenlere gre farkllap farkllamad incelenmeye allmtr. Bu deikenleri; cinsiyet, ya, eitim durumu, meslek, medeni durum, yerleim yeri, deprem srasnda bulunulan blge, deprem srasnda bulunulan yer, sarsnty hissetme, deprem srasnda bulunulan binada kme, enkaz altnda, ailede can kayb, akrabalarda can kayb, mal kayb, kurtarma almalarna katlma, evin u andaki durumu ve u anda kalnan yer oluturmaktadr. Uygulama Yalova blgesinde ikamet eden, 1999 Marmara depreminde bulunduklar binann kmesi, enkaz altnda kalma, yakn kayb yaama, mal kayb yaama gibi travmatik srelerden birini yada birkan yaam olan 190 depremzede zerinde uygulanmtr. Aratrma da Depremzede Kiisel Bilgi Formu, Travma Sonras Geliim lei (PTG), Beck Depresyon lei (BECK), Sosyal Destek Formu uygulanmtr. Uygulamadan elde edilen bulgulara, aratrma amalar dorultusunda SPSS (Statistical Package for Social Sciences) program uygulanm ve genel olarak u sonulara ulalmtr. Aratrmann sonularna gre, kadnlarn travma sonras olumlu geliim dzeylerinin erkeklere gre daha yksek olduu saptanmtr. Eitim durumu ile travma sonras olumlu geliim dzeyi arasnda anlaml bir fark bulunmamtr. iv

Medeni durum ile travma sonras olumlu geliim dzeyi karlatrldnda aralarnda anlaml bir farkllk saptanmamtr. Deprem srasnda bulunulan yerle travma sonras olumlu geliim dzeyi arasnda anlaml bir farkllk grlmemitir. Binada kme durumu ve enkaz altnda kalma durumu ile travma sonras olumlu geliim dzeyi arasnda anlaml bir farkllk saptanmtr. Binada kme yaam ve enkaz altnda kalm depremzedelerin travma sonras olumlu geliim dzeyleri bu durumlar yaamam kiilere gre daha dktr. Aile bireylerinde can kayb yaama ve ciddi miktarda mal kayb yaama ile travma sonras olumlu geliim dzeyi arasnda anlaml bir farkllk olduu ortaya kmtr.Kurtarma almalarna katlma ile travma sonras olumlu geliim dzeyi arasnda anlaml bir fark olmad saptanmtr. Sosyal destek dzeyinin azaldka travma sonras olumlu geliim puannn azald ve depresyon dzeyinin artt saptanmtr. Cinsiyet kavram ve eitim durumu ile sosyal destek dzeyi arasnda anlaml bir farklln olmad saptanmtr Ailede oluan can kayb ile sosyal destek dzeyi arasnda anlaml bir farkllk bulunmutur. Cinsiyet ve eitim durumuyla depresyon dzeyi arasnda anlaml bir farkllk bulunamamtr. Binada kme durumu, enkaz altnda kalma, ailede can kayb yaama, ciddi miktarda mal kayb yaama durumlar ile depresyon dzeyi arasnda anlaml bir farkllk saptanmtr. Kurtarma almalarna katlma ile depresyon dzeyi arasnda anlaml bir farkllk olmad ortaya kmtr. Evlerinin u andaki durumuyla depresyon dzeyi arasnda anlaml bir farkllk saptanmtr. u anda kalnan yerle depresyon dzeyi arasnda anlaml bir farkllk olmad ortaya kmtr. Anahtar Kelimeler: Marmara Depremi, Travma Sonras Geliim, Depresyon, Sosyal Destek. v

ABSTRACTThis research aims to study the relationship of the perceived social support level of the people who experienced Marmara earthquake to the posttraumatic development and depression by inquiring the variances according to some variables. Gender, age, educational status, profession, marital status, location, region during the earthquake, location during the earthquake, feeling the quake, collapse of the building during the quake, remaining under the debris, casualties in family, casualties in relatives, property loss, joining rescue works, houses status and the home location forms these variables. This study is carried out with 190 victims who are living in Yalova and experienced Marmara earthquake and some traumatic processes like collapse of the building, remaining under the debris, loss of some relatives, property loss. Personal Information Form of Earthquake Victim, Development Scale of Post trauma, Becks Depression Scale and Social Support Form are applied in the sudy. Statistical Package for Social Sciences (SPSS) has been applied to the findings reached by application in accordance with the aim of research. Generally we reached the following results. According to the research results, it is confirmed that the positive development level after the trauma of the women is higher than men. There isnt any significant difference between educational status and the positive development level after the trauma. There isnt any significant difference between marital status and the positive development level after the trauma when we compare them. There isnt any significant difference between the location during earthquake and the positive development level after the trauma.

vi

A significant difference was found between the collapse of the building, remaining under debris and the positive development level after the trauma. The positive development level after the trauma of the victims who experienced the earthquake is lower than the ones who never experienced it. A significant difference has been found between the positive development level after the trauma and experiencing loss of life and property. There isnt any significant difference between joining search-rescue activities and the positive development level after the trauma. It is stated that as the social support level decreases, the depression level increases and the positive development level point after the trauma decreases. There isnt any significant difference between gender concept, education level and social support level. A significant difference has been found between the loss of life in the family and social support level. There isnt any significant difference between gender, education level and depression level. A significant difference has been found between the collapse of the building, remaining under debris, loss of life in the family, loss of property in large quantities and the depression level. There isnt any significant difference between joining search-rescue activities and depression level. A significant difference has been found between the current status of the houses and the depression level. There isnt any significant difference between the current residential area and the depression level.

vii

Keywords: Marmara Earthquake, Post Traumatic Growth, Depression, Social Support.

viii

NDEKLER TEZ ONAY SAYFASI.....i NSZ.....ii ZET...iii ABSTRACT.v NDEKLER.vii SMGELER VE KISALTMALAR LSTES.xi TABLO LSTES..xii GRAFKLER LSTES....xv GR...1 1.1 Travma ve Travma Sonras Stres Bozukluu.5 1.1.1. Travma ve Travmaya Uyum...5 1.1.2. Travma ve Ba Etme.10 1.1.3 Travma Sonras Stres Bozukluu...15 1.1.3.1 Tanm..15 1.1.3.2 Travma Sonras Stres Bozukluunun Belirtileri .15 1.1.3.3 Epidemiyolojisi..18 1.1.3.4 Travma Sonras Stres Bozukluunun Etiyolojisi19 1.1.3.5 TSSB'ye Elik Eden Psikiyatrik Bozukluklar.22 1.1.3.6 TSSBnin Oluma Nedenleri ..25 1.1.3.6.1 Genetik ve Ailesel Etkenler...25 ix Travma Sonras Stres Bozukluunun Travma Sonras Stres Bozukluunun

1.1.3.6.2 Psikolojik Etkenler...26

x

1.1.3.6.3 Biyolojik Etkenler.30 1.1.3.7 Travma Sonras Stres Bozukluunun Tedavisi...32 1.1.3.7.1 la Tedavileri...33 1.1.3.7.2 Psikososyal Tedaviler...34 1.2 Depresyon ve Sosyal Destek.38 1.2.1.Doal Afetler..38 1.2.1.1. Doal Afetler Sonras Psikolojik Duruma Bak39 1.2.1.2.Doal Afetler Sonras Baakma Mekanizmalar..43 1.2.2.Depresyon...45 1.2.2.1.Depresyon Belirtileri...46 1.2.2.1.1.Emosyonel Belirtiler.46 1.2.2.1.2.Bilisel ve Motivasyonel

Belirtiler...47 1.2.2.1.3.Fiziksel Belirtiler..........48 1.2.2.2. Depresyonun Snflandrlmas...49 1.2.2.3. Depresyona Kuramsal Yaklamlar51 1.2.2.3.1. Psikanalik Kuramlar51 1.2.2.3.2.renme Kuramlar..53 1.2.2.3.3.Biyolojik Kuramlar...55 1.2.2.4. Depresyonun Epidemiyolojisi56 1.2.3 Sosyal Destek.58 1.2.3.1 Sosyal Destek Tanm, Trleri ve levleri 58 1.2.3.2 Sosyal Destein Yapsal ve levsel zellikleri59 1.2.3.3 Sosyal Destein ve Stresle Baa kmadaki Etkisi.61 1.2.3.3.1 Tampon Etkisi Modeli .62

xi

1.2.3.3.2 Temel Etki Modeli62 1.3 Travma Sonras Geliim.......................64 1.3.1 Travma Sonras Geliim Olgusunun Ortaya k......66 1.3.2 Travma Sonras Geliim Trleri...67 1.3.2.1 Kendilik Algsnda Yaanan Deiim..68 1.3.2.2 Kiileraras likilerde Yaanan Deiim.69 1.3.2.3 Yaam Felsefesinde Yaanan Deiim.70 1.4 Konu le lgili Daha nce Yaplm Aratrmalar....72 1.4.1 Yurt inde Yaplan Aratrmalar..72 1.4.2 Yurt Dnda Yaplan Aratrmalar....75 1.5 Aratrmann Amac..76 1.6 Aratrmann nemi..77

BLM II. YNTEM..79 2.1 Aratrmann Hipotezi, Kapsam ve snrllklar......79 2.1.1 Aratrmann Hipotezi...79 2.1.2 Aratrmann Kapsam ve Snrllklar...80 2.2 Aratrmann Yntem Bilimi...........80 2.2.1 Aratrmann Modeli..80 2.2.2 Evren ve rneklem....81 2.2.2.1 Demografik zellikler...........81 2.2.2.2 Veri Toplama Yntemi......86 2.2.3 Aratrmada Kullanlan Veri Toplama Aralar....86 2.2.3.1 Travma Sonras Geliim lei........86 2.2.3.2 ok Boyutlu Alglanan Sosyal Destek lei..87 2.2.3.3 Beck Depresyon Envanteri....88 xii

2.2.3.4 Depremzede Kiisel Bilgi Formu..89 2.2.4 Veri zmleme Yntemi.89 2.3 Bulgular.90 2.3.1 Travma Sonras Geliim Bulgular....90 2.3.2 Alglanan Sosyal Destek Dzeyi Bulgular...98 2.3.3 Depresyon Bulgular....100 2.4 Deerlendirme Ve Tartma............108

SONULAR VE NERLER.113 KAYNAKA.....114 EK- . GVENLRLK ANALZ...130 EK-B. ANKET FORMU..137 ZGEM..143

xiii

SMGELER VE KISALTMALAR LSTES

ABD DSM-III FSH ICD-9 LH MD MSPSS ODT PTGI SPSS SSRIS TPD TREP TSH TSSB WHO vd.

Amerika Birleik Devletleri Mental Bozukluklarn Tansal ve statistiksel El Kitab Folikl Uyarc Hormon Hastalklarn Uluslararas Snflandrlmas Ltein Yapc Hormon Majr Depresyon ok Boyutlu Alglanan Sosyal Destek lei Orta Dou Teknik niversitesi Travma Sonras Geliim lei Statistical Package for the Social Sciences Serotonin Geri Alm nhibitrleri Trk Psikologlar Dernei Depremzede Kiisel Bilgi Formu Tiroit Slimlon Hormon Travma Sonras Stres Bozukluu Dnya Salk rgt Ve dierleri

xiv

TABLO LSTES

Tablo 2.2.2.1 Depremzedelerin Demografik Durumlar...82 Tablo2.2.2.2 Aratrmaya Katlanlarn Akrabalarndaki Toplam Can Kayb Says84 Tablo 2.3.1 Depremzedelerin cinsiyetlerine gre travma sonras geliimlerinin bamsz rneklem t-testi sonular...90 Tablo 2.3.2 Depremzedelerin eitim durumlarna gre travma sonras geliimlerinin varyans analizi sonular ...91 Tablo 2.3.3 Depremzedelerin medeni durumlarna gre travma sonras

geliimlerinin varyans analizi sonular.92 Tablo 2.3.4 Depremzedelerin deprem srasnda bulunduklar yere gre travma sonras geliimlerinin varyans analizi sonular....93 Tablo 2.3.5 Depremzedelerin deprem srasnda bulunduu binada kme durumuna gre travma sonras geliimlerinin Kruskal-Wallis analiz sonular.94 Tablo 2.3.6 Depremzedelerin enkaz altnda kalma durumlarna gre travma sonras geliimlerinin bamsz rneklem t-testi sonular....95 Tablo 2.3.7 Depremde aile bireylerinde can kayb olma durumuna gre travma sonras geliimlerinin bamsz rneklem t-testi sonular....96 Tablo 2.3.8 Depremde ciddi miktarda mal kayb kaybetme durumuna gre travma sonras geliimlerinin bamsz rneklem t-testi sonular .......97 Tablo 2.3.9 Depremden sonra kurtarma almalarna katlma ile travma sonras geliimin bamsz rneklem t-testi sonular...97 Tablo 2.3.10 Depremzedelerin algladklar sosyal destek dzeylerinin, travma sonras geliim ve depresyon dzeyi puanlarna etkisini gsterir korelasyon sonular.98

xv

Tablo 2.3.11 Alglanan sosyal destek dzeyi ile cinsiyet arasndaki ilikinin bamsz t testi analiz ile incelenmesine ynelik bulgular99 Tablo 2.3.12 Depremzedelerin eitim durumlarna gre algladklar sosyal destek durumunun varyans analizi sonular........................................................................99 Tablo 2.3.13 Aratrmaya katlan depremzedelerin algladklar sosyal destek dzeyinin ailede oluan can kaybna kaybna gre bamsz t testi sonular.....100 Tablo 2.3.14 Depremzedelerin depresyon dzeyleri ile cinsiyetleri arasndaki ilikiye ait bamsz rneklem t-testi analizi sonular....100 Tablo 2.3.15 Depremzedelerin depresyon dzeyi ile eitim durumlar arasndaki ilikiye ait tek ynl varyans analizi sonular101 Tablo 2.3.16 Depremzedelerin depresyon dzeyi ile deprem srasnda bulunduklar binada kme durumu arasndaki ilikiye ait tek ynl varyans analizi sonular..101 Tablo 2.3.17 Depremzedelerin depresyon dzeyi ile enkaz altnda kalma durumlar arasndaki ilikiye ait bamsz rneklem t-testi analizi sonular..102 Tablo 2.3.18 Depremzedelerin depresyon dzeyi ile ailelerinde cankayb arasndaki ilikiye ait bamsz rneklem t-testi analizi sonular....103 Tablo 2.3.19 Depremzedelerin depresyon dzeyi ile mal kayb arasndaki ilikiye ait bamsz rneklem t-testi analizi sonular..103 Tablo 2.3.20 Depremzedelerin depresyon dzeyi ile deprem sonras kurtarma almalarna katlma durumlar arasndaki ilikiye ait bamsz rneklem t-testi analizi sonular...104 Tablo 2.3.21 Depremzedelerin depresyon dzeyi ile evlerinin u andaki durumu arasndaki ilikiye ait tek ynl varyans analizi sonular...105 Tablo 2.3.22 Depremzedelerin evlerinin u andaki durumlarna gre depresyon dzeylerinin TUKEY HSD testi sonular...106 Tablo 2.3.23 Depremzedelerin depresyon dzeyi ile u anda nerede kaldklar arasndaki ilikiye ait tek ynl varyans analizi sonular...107

xvi

Tablo 2.24 Gvenilirlik Deeri.130 Tablo 2.25 Faktr Oluturan Maddelerin Gvenilirlie Etkileri131 Tablo 2.26 Gvenilirlik Deeri.131 Tablo 2.27 Gvenilirlik Deeri.....132 Tablo 2.3.28 Faktr Oluturan Maddelerin Gvenilirlie Etkileri.132 Tablo 2.29 Gvenilirlik Deeri.133 Tablo 2.3.30 Faktr Oluturan Maddelerin Gvenilirlie Etkileri.134 Tablo 2.3.31 Gvenilirlik Deeri.134 Tablo 2.3.32 Faktr Oluturan Maddelerin Gvenilirlie Etkileri.135 Tablo 2.33 Gvenilirlik Deeri.135 Tablo 2.3.34 Faktr Oluturan Maddelerin Gvenilirlie Etkileri.136 Tablo 2.3.35 Gvenilirlik Deeri.....136

xvii

GRAFKLER LSTESGrafik 2.3.1 Aratrmamza katlan depremzedelerin cinsiyetine gre dalmlar..90 Grafik 2.3.2 Aratrmamza katlan depremzedelerin eitim durumlarna gre dalmlar..91 Grafik 2.3.3 Aratrmamza katlan depremzedelerin medeni durumlarna gre dalmlar..92 Grafik 2.3.4 Aratrmamza katlan depremzedelerin deprem srasnda bulunduklar binada olan kme durumlarna gre dalmlar..94 Grafik 2.3.5 Aratrmamza katlan depremzedelerin aile bireylerinde oluan can kayb dalmlar96

xvi

BRNC BLM GRTravma yaratan olaylar, olaan insan deneyimleri dnda kalan ve bu tr deneyimlerden geen hemen herkes iin sknt kayna olabilecek deprem, sel, gibi doal felaketler; yangn, trafik ve uak kazalar gibi insanlar tararndan kazayla oluturulan felaketler ve sava, ikence, tecavz gibi insanlar tarafndan bilerek ve kastl oluturulan olaylardr. Bu tr olaylarn ardndan gelien fiziksel, duygusal, zihinsel, davransal ve sosyal bozukluklar ieren belirtiler Travma Sonras Stres Bozukluu (TSSB) bal altnda tanmlanmaktadr. TSSB, stesinden gelinemeyecek bir olay takiben ortaya kan fizyolojik, psikolojik ve duygusal boyuttan olan bir bozukluktur. TSSB, travmatik olay tekrar tekrar yaama, geirilen travmay anmsatan olay, yer, kiiler ve etkinliklerden uzak durma; duygusal tepkilerin kstl kalmas ve ar otonomik uyarlma belirtileri ile kendini gsterir (Clark, 1997: 25; Epstein, 1989: 555; Sungur vd., 1995: 116). 17. yzyl edebiyatnda Shakespeare ve Dickens gibi edebiyatlarn eserlerinde sava ve sivil felaketlerin neden olduu semptomlardan bahsedildii bilinmektedir. TSSB ile ilgili almalarn dnya tarihindeki nemli olaylar paralelinde periyodik olarak artt sylenebilir. I.Dnya sava ncesinden itibaren travmann ruhsal etkileri incelenmeye balanm, II. Dnya Sava sonrasnda toplama kamplarnda kalan insanlarla ilgili yaplan almalarda konu daha detayl bir ekilde ele alnm ve eitli isimlendirmelerden sonra 1980'lerde Travma Sonras Stres Bozukluu olarak DSM-IIIde tanmlanmtr. 1986'da da "posttravma tepkisi" olarak hemirelik tanmlar listesine eklenmitir. 1990'l yllarda dnya psikiyatrisinin ilgi oda olan bu bozukluk, eitli salk disiplinleri tarafndan ok sayda aratrmalarla incelenmeye balamtr. nsanlarn karlat felaketlerin skl ve eitlilii dnldnde konunun toplumlar yalandan ilgilendirdii aktr.

19

Yaplan

almalar

etiyoloji,

ayrc

tan

ve

tedavi

yntemleri

zerinde

younlamaktadr. Ancak, halen TSSB tans ve tedavisi hakknda gr birliine varlm deildir. Tedavide genel olarak psikodinamik, bilisel-davran ve biyolojik yntemleri ieren yaklamlar uygulanmaktadr. Bugn kabul edilen gr, TSSB'nun tedavisinde her hastann ihtiyacna en uygun yaklam ve tedavi eklini bulmaktr (Baolu, 1992: 8; Epstein, 1989: 555). Travmatik bir yaantnn sonrasnda temel varsaymlarda ortaya kan deiim, travmaya maruz kalan kiide, travma sonras stres tepkileri ve travmatik olaya bal baz bozukluklarn yan sra, travma sonras geliim kavramyla ifade edilen baz gelimeleri de beraberinde getirebilir. Travma sonras geliim kavram ciddi bir mcadeleyi gerektiren bir durumun ardndan ortaya kan olumlu psikolojik deiimi ifade etmek iin kullanlmaktadr (Calhoun ve Tedeschi, 2006). Travma sonras byme ile ilgili yaznda, travmatik olayn ardndan yaanan olumlu deiim srecine ilikin giderek daha fazla sayda bildirim yer almaktadr. Travmalarn psikolojik sorunlara neden olduuna ilikin yaygn varsaymn yerini bu tr olaylarn gelimeye neden olduu inanc almamaldr, ancak konuyla ilgili aratrmalar, stres tepkileri ve bymenin sklkla bir arada grldn ortaya koymaktadr. (Ylmaz, B, 2006). Travma sonras geliim kavramnn ve srecinin anlalmas, travma sonras tepkilerin anlalmas asndan da nem tamaktadr. Travmann yalnzca olumlu yanna odaklanmak, olayn neden olduu stres tepkilerinin anlalmasnda da bir yanlla neden olabilir. Bu nedenle, geliim ile ilikili deikenlerin aka belirlenmesi gerekir. ( Linley ve Joseph, 2004) Travmann kendisi kadar nasl algland da sonular asndan nem tayan bir konudur. Travmaya urayan bireyin daha nceki deneyimleri, travma ncesi kiilii, ailesel yklln olup olmamas ve travma ile baa kma becerisi, kaybedilenlerin kii iin anlam ve yaamndaki yeri, deien yaam koullarnn

20

nitelii, normal yaama gemek iin gereken srenin uzunluu, ortama ve duruma ilikin belirsizlikler ve eksik bilgilendirmeler gibi zellikler travmann alglan ve travmayla ilgili bilginin ileni biimini etkilemektedir. Travma sonrasnda yaanan ortamn destekleyici olup olmamas, bireyin yardm a ve destek kaynaklan ile bireyin bu destek kaynaklarndan yararlanabilmesinin kolayl veya zorluu travmann etkisinin abuk atlatlp atlatlamayacan belirleyen nemli etkenlerdir. Ayrca, travmann sresi, kiinin ba etme gc, daha nceki ba etme yks, rol kayplar ve atmalar da TSSB belirtilerinin ortaya kmasn etkileyen faktrlerdir (Baolu, 1992: 8; Morrison, 1994: 20). Psikolojik travmaya neden olabilecek bir olayla karlaldnda ortaya kan ilk tepkiler, bir hastalk belirtisi deil, doal bir reaksiyon olarak kabul edilebilir. Ortaya kan bu belirtiler yaanan olaand deneyimin bireyin yerleik zihinsel emalarna (deerlerine, dnce sistemine, dnyay alglay biimine) oturmamas sonucu olumaktadr. Tekrarlayc biimde ortaya kan tm belirtiler (anmsamalar, kabuslar), yaanlan deneyimin bireyin zihinsel emalarna uymasn salamaya yneliktir. Bu yeniden uyum yapma sreci, yaanan deneyim, kiinin yerleik emalarna, kendini, dnyay ve gelecei alglay biimine entegre oluncaya kadar srmektedir. Eer bu sre uzar, kiinin gnlk yaamsal ilevselliini bozar ve tolere edilebilen dzeyi aarsa, TSSB bir hastalk olarak ortaya kabilir. TSSB ana alanda ar yetersizliklere neden olan iddetli, kronik bir bozuklua dnebilir. Etkilenen alan; bireyin benlik imaj, i, toplum iinde ve evde fonksiyon grmeyi salayan yeterlilik duygusu ve kiiler aras ilikilerde yeterlilik duygusudur (Aker, 2000: 14; Epstein, 1989: 555; Sungur, 1999: 105). Travma sonras ortaya kan bozukluklar erken dnemde tannmaz ve mdahale edilmezse sreenleip ciddi bir salk sorunu haline gelebilmektedir. Travmatize kiiler yaamdaki olaan zevk verici ipularn kullanamazlar ve ac, kiilerin aktivitelerine yn verir (Aker, 2000: 15; Morrison, 1994: 21).

21

17 Austos ve ardndan 12 Kasm 1999 gnlerinde, Trkiye'nin en byk ve en ykc deprem felaketi yaanmtr. Binlerce insan bu travmay ya yaam ya da yaananlara tank olmutur. Depremin iddeti, etkiledii blgenin bykl, yaratt ykm ve kayplar, uzun sre devam eden art depremler, geciken kurtarma ve salk hizmetleri, barnma problemleri gibi sorunlar bu felaketin etkisini nceden karlalan benzer felaketlerin etkisinin ok stne karmtr. Deprem felaketini yaayan bireyler iin yaam artk eskisi ve bildikleri gibi olmayp, deimitir ve deimeye de devam etmektedir. Felaketler ardndan yaanan en byk deiim, bireylerin yaama ve kendilerine baklarnda olmaktadr. Etkin bir yardm sreci ile bireylerin yaayaca bu deiim, gelime haline dntrlebilmektedir (Erol ve ner, 1999: 52; Goenjin vd., 1994: 895). 1999 ylnda yaanan bu depremler ilk travma deildir ve yaadmz corafya nedeniyle son da olmayacaktr. Bu tr travmalarn yaratt ok ynl ve ok boyutlu bireysel ve toplumsal etki mmkn olduunca toplumun her kesiminde yaplacak bilimsel almalarla ele alnmal ve incelenmelidir. Ancak bu ekilde, byle bir olayla yzleme, nedenlerini anlama ve etkilerini hafifletme, hazrlkl olma konularnda dersler karlarak gidilebilecektir. gereksinim duyulan organizasyonlara

22

1.1 Travma ve Travma Sonras Stres Bozukluu 1.1.1. Travma ve Travmaya Uyum Deprem, sel gibi doal afetler, savalar, cinsel ya da fiziksel saldrya urama, ocuklukta yaanan cinsel taciz ve tecavzler, ikence grme, zorla karlma, trafik kazalar, yaam tehdit eden bir hastalk tansnn konulmas, l bir vcut ya da vcut parasn grme gibi zorlayc ve kiinin ba etme yeteneini aan olaylar, ruhsal adan travmatik olaylardr. Bu tr olaylar, bunlar yaayan kii ve toplumlarda ksa ya da uzun dnemli psikolojik etkiler brakmaktadr (Aker, 2000: 15; Barash, 1990: 32; Epstein, 1989: 556). Travma yaratan olaylar, yaam ve fiziksel btnl, kiinin dnyadaki yeri ile ilgili ve kendisi hakkndaki deerlerini tehdit eder. Bu erevede kendini deerli ve gvende hissetme, dnyay anlaml ve kabul edilebilir grme, dier insanlar iyi ve yardmsever bulma, krlmazlk ve incinmezlik gibi duygular tehdit altnda kalr. Bu tr olaylar, insann gndelik deneyimlerinin dnda kalan, belirli bilisel emalara oturmayan ve dolaysyla anlalmaz olan olaylardr (Aker, 2000: 15; Barash, 1990: 32; Epstein, 1989: 556, Sungur, 1999: 105). Bir olay travma olarak tanmlamak iin baz kriterler vardr. lm tehdidi, ar bir yaralanma ya da yaralanma tehdidine maruz kalma, baka birinin lmne ya da lm tehdidi altnda kalmasna ahit olma, baka birinin yaralanmasna ya da yaralanma tehdidi altnda kalmasna ahit olma, aile yelerinden birinin beklenmedik lm, iddete maruz kalarak ldrlmesi, ar yaralanmasn, lm ya da yaralanma tehdidi altnda kaldn renme, olayn travmatik olma niteliklerini tanmlayan

23

zelliklerdir (Aker, 2000: 15; Barash, 1990: 32; Epstein, 1989: 556, Foa vd., 1997: 449). nsanlarn kendisinden, bakalarndan ya da evresinden kaynaklanan talepler karsnda verdii reaksiyonlardan oluan srece uyum ad verilmektedir. Bu taleplerin biyolojik, psikolojik ve sosyal boyutlar olup, i ve d kaynakl olarak geliebilirler. Selye bu tr talepleri "stresr" olarak tanmlamtr. Alglanan stresr sonucu organizmann verdii reaksiyonlar ise stres olarak adlandrlmaktadr. Psikolojide stres ve uyum sz konusu olduunda daha ok psikososyal stresrler yani yaam olaylar ve bunlarn alglan n plana kmaktadr. Travmatik olaylar yaandnda uyum sreci uzamakta ya da bozulmaktadr (Genz, 1998: 1). nsan sahip olduu potansiyeli, iinde bulunduu ortamn talepleri dorultusunda gelimek iin kullanr ve salkl bir uyum gstermi olur. Salkl uyum iin ilk dnlebilecek durum kiinin yasanma devam edebilmesi olabilir. Stresin azalmas ya da ortadan kalkmas, yaanlanlar hakknda konuma yetisi, allm biimde zaman geirme ve i dengenin yeniden kurulmasn salar (Genz, 1998: 1; Karanc, 1999: 53; Sercan, 2000: 29). rseleyici olay, olaan insan yaantlarnn dnda bir deneyim olduu iin daima kiileri test eden bir doaya sahiptir ve kiide mutlaka bir deiime neden olur. Bu tr olaylar sonrasnda ortaya kan sknt ve stres bir sreklilik kazanabilir ya da kii iin bir gelime frsat olabilir. Ortaya kan ilk tepkiler bir hastalk belirtisi deil, doal bir reaksiyon olarak kabul edilmelidir. Felaketin bykl ve toplumun kiisel destek hizmetlerinin yetersiz oluu bir araya geldiinde kiilerin felaket sonrasnda kendini yenileme frsatm yakalamalar ve uyum salamalar zorlar. Bylece eklenen stresrler de Travma Sonras Stres Bozukluu (TSSB) gelime riskini arttrr (Aker, 2000: 16; ervatolu, 2000: 9; Jaffe, 1985: 99). Travmatik olayn inkar edilmesi, travma anlarnn sk sk zorlayc dnceler ve kabuslar biiminde yeniden yaanmas baz aratrmac ve yazarlarca

24

bilisel sreleri yeniden dzenleme ve olaya anlam kazandrlmas sreci olarak yorumlanmaktadr. Travmadan sonra ortaya kan zihinsel meguliyetin, travma deneyiminin kabullenilmesine, iyiletirici ve dzeltici davranlarn renilmesine yardmc olduu, yaananlarn kademeli olarak kabul edilmesine ve beklentilere yeniden adapte olunmasna yarad belirtilmektedir (Barash, 1990: 34; ervatolu, 2000: 9; Epstein, 1998: 557; Sungur, 1999: 106). Travmann bir baka etkisi de insanda var olan baz temel varsaymlarn inenmesidir. Bu varsaymlar kiinin dnyadaki yerini ve gven duygularm, benlik saygsn ilgilendirmektedir. Olaanst her olay, insann kendine ve evrene duyduu temel gven duygusunu sarsar. Bir felaket ncesinde kendini yeterli ve etkili hisseden bir insan felaket sonras zsayg ve gven duygularnda ani bir anma yaar. Bir travma sonrasnda birey dnyay tehlikeli, kendisini de yetersiz olarak alglamaya balarsa bu dnce "kontrol kayb" algsna neden olur. Kontrol kayb da, bireyde aresizlik ve umutsuzlua neden olarak depresyon, anksiyete ve korku yaanmasna ve tablonun sreenlemesine neden olmaktadr (Barash, 1990: 34; ervatolu, 2000: 9; Epstein, 1998: 557; Sungur, 1999: 106). Hayvan deneyleri sonucunda, kontrolszlk ve beklenmedik stresin hayvanlarda ok sonras davran bozukluklarna (insanlardaki anksiyete ve depresyon karl) neden olan en nemli iki etken olduu belirtilmektedir. nsanlarda da kontrol kaybnn, problem zme yetilerini azaltt, edilgenlii arttrd, ayrca anksiyete, dmanlk duygulan ve depresyon yaratt gzlenmitir. Hazrlkl olmak ve kontrol edebilirlik, korku veren uyarann yaratt stresi azaltabilmektedir (Barash, 1990: 34; Baolu, 1992: 9; Wickless ve Kirsch, 1988: 367). Travma srasnda yaanan kontrol kayb ve buna bal renilmi aresizlik durumunun TSSB ile ilikisi dikkate alndnda, tedavinin bu kontroln yeniden kazandrlmasna ve aresizlik yaratan dncelerin deitirilmesine ynelik olmas gerekir.

25

Yitirilmi kontroln yeniden kazanlmasna yardmc olabilecek bir yaklam, kiinin terapatik bir ortamda, travma anlaryla ya da travmay anmsatan durumlarla hayalde veya gerekte kar karya braklmasdr. Bu ilem srasnda grlen anksiyetenin azalarak kaybolmas olgusu, kiinin travma uyaranlar ve bunlarn yaratt iddetli anksiyete belirtileri zerinde kontrol salamas olarak dnlebilir (Baolu, 1992: 10; Richards, 1989: 66). Problem zme davranlarnn gelitirilmesi ve bu davranlarn gndelik stres durumlarnn zmnde kullanlmas, kiinin evresi zerindeki kontroln arttrabilir. Ancak tedavide kontrol duygusunun salanmas kadar salanan kontroln neye atfedildii de nem tamaktadr. TSSB'da rol oynad dnlen beklenmeyen stres esi dikkate alndnda, travma sonrasnda kiinin olaylar nceden kestirebildii bir ortam iinde bulunmasnn nemi anlalmaktadr. Bu unsuru salayacak etkenlerde sosyal ve duygusal desteklerdir. Destekleyici bir evrenin kiinin yaamn stabilize edebilecei, beklenmedik ek streslere bir tampon oluturaca belirtilmektedir (Aker, 2000: 18; Baolu, 1992: 11; Sungur, 1999: 106). Sosyal destek, travma sonrasndaki kontrol kaybnn yol at aresizlik duygularm ntralize eden bir unsur olarak grlebilir. Literatrde travma sonrasnda destekleyici bir ortamda bulunmann travmann etkilerini hafiflettii ve travma ncesinde var olan sosyal desteinde koruyucu etkileri olduu belirtilmektedir. Ancak travma sonras psikolojik sorunlar olan kiilerin kendilerine sunulan sosyal destekten yararlanamamalar ya da sorunlar nedeniyle bu destei kaybetmeleri de sz konusu olabilir. Karmak sosyal ilikiler yaps iinde sosyal destein her zaman yararl olacan dnmek de yanltc olabilir (Baolu, 1992: 11; Boscarino, 1995: 317). Travmann uzun dnem etkilerini nlemek iin yaplacak giriimlerden biri travmann hemen sonrasnda kiinin bana gelenleri bir bakas ile paylamasn salamaktr. Bu kii ayn felaketi yaayan biri ya da profesyonel biri olabilir.

26

Bu giriim travmann etkilerinin zlmesi iin gerekli baz bilisel ve duygusal srelerin tamamlanmasn salamaktadr (Aker, 2000: 19; Baolu, 1992: 13; Clark, 1997: 27). Ciddi yaam olaylaryla ba etme, psikopatolojilere neden olmakla beraber normal bir sretir. Aratrmalar doal afetler, atma, iddet gibi travmatik olaylar yaayanlarn yaklak olarak %80'inin ba etmeyi baardn, %10-30 gibi az bir grupta ciddi hastalklarn ortaya ktn gstermektedir (Brom vd., 1993: 131; Jaffe, 1985: 100). Olaanst olaylar benzer ekilde yaayarak ba edebilen salkl bireylerin incelenmesinin TSSB'nun anlalmasna ve tedavisine katks ok nemli olabilecektir. Byle bir deneyim sonrasnda bu zor durumun stesinden gelebilmek iin kullanlan yollardan birincisi; hissizlik, yaantnn ruhsal anlamndan kanma ve olayla duygusal olarak uramamay seerek, olayn stn kapatmadr. Bir ok insan bu ekilde ba eder. kinci yol ise; kendi kendine yenilenmedir. Farkl bir kimlikle yaam srdrmek anlam tar. Kiilik, bu yaantya uyum salamak iin geniler, yeni kapasite ve farkndalk dzeyleri geliir (Brom vd., 1993: 131; Casella ve Motta, 1990: 595; Jaffe, 1985: 100). TSSB olan hastalara yardm srecinde travmatik deiimin, TSSB gelise bile ruhsal geliimin bir paras olabilecei eklindeki bak as yaratlarak, TSSB semptomlarndan sonuta gzlenebilir kiisel zellikler yaratan, yeni bir farkndalk olarak yararlanlabilir. Travma olaan bak alarnn sorgulanmasn, daha geniletilmi bir kendilik kavram gelitirmeyi ve deerlerin yeniden sralanmasn salayabilir. Travma, olaan fikir ve beklentilerin ve kiiyi kendisiyle bartran dier olaan yollarn artk yetmemesi ve kiiliin yeniden organizasyonu anlam tar. Etkin tedavi edici bir yaklam bu farkndalk ve deerlerdeki deiimi, anlam ve ama araym tanmay ve hemen bir kiilik veya davran deiiklii beklemeden bu sreci kabul etmeyi kapsamaldr (Decker, 1993: 33; Decker, 1993: 15; Jaffe, 1985: 100).

27

Kiinin nasl birisi olduuna ilikin alglar ve kendisi hakkndaki fikirleri, yaad deneyimlere baldr. Bir travmadan sonra birey kendi varolusal aresizlii ve krlgan oluu ile yz yze kalr ve yaam, asla bir daha ayn grnmez. Travma ile ba edilemeyen yaantlar ortaya kar ve kii kendisiyle ilgili algsn deitirmekte glk eker, hayal krkl yaar. Bu hayal krkl yeni bir ruhsal geliimin balangc olabilir ve travma kiinin olaan bak am sorgulamasn, daha geniletilmi bir kendilik kavram gelitirmeyi istemeyi ve kiisel deerlerin yeniden sralanmasn salar (Decker, 1993: 33; Decker, 1993: 16). Deprem gibi byk felaketlerin ardndan yaanan kayplar tek ynl deildir. Bunlar sevilen kiilerin, yuvarm ve allan gnlk ortamn kaybdr. Her eyden nce kiinin varln sabit klan ve insana tarih dolaysyla yaam duygusu salayan mekan duygusu yok olduunda, birey kendini bolukta hisseder. Deprem sonrasnda birok insan yaad yeri terk etmek zorunda kalmaktadr ve bu normal artlarda bile ok byk stres yaratan bir durumdur. Sonu olarak btn bu etkenler olumsuz duygularn yaanmasna neden olur (Akit vd., 1997: 51; Bland vd., 1997: 188). Emosyonel tepkileri anlamak ve kabul etmek iyileme sresini ksaltr ve doal iyilemeyi hzlandrr. Travma sonrasnda kii, yaamn kontrol dnda ve dengesiz olduu duygusu, flashbackler (tekrarlanan grntler), hayatta kalma sululuu, madde kullanmnda artma, ldrma korkusu yaayabilir. Kiiye bunlarn psikoz olmad veya ldrmayaca konusunda bilgi vermek nemlidir. Travma ile ilgili yaantlar szelletirmek adaptasyon asndan ok nemlidir (Decker, 1993: 34; Decker, 1993: 16; Morrison, 1994: 22). 1.1.2. Travma ve Ba Etme Stresli yaam olaylar, ba etme stratejileri ve hastalklar konusunda yaplm bir ok alma literatrde yer almaktadr. Ba etme terimi, yaam olaylar ile psikiyatrik bozukluklar arasndaki ilikinin anlalmasna yardmc bir kavramdr (Da, 1990: 42; Karaca, 1996: 25; zcan vd., 1999: 35).

28

Ba etme, kiinin stres verici bir olaya direnmesini belirten, insann gcn aan i ya da d kaynakl belirgin bir stresi dzenlemeye ynelik, bilisel ve davransal abalar ifade eder. Ba etme yntemleri stres altndaki kiilerin durumu gelitirmek iin gsterdikleri davran rntleridir. Genel olarak ba etme yntemleri literatrde "probleme ynelik" ve "duyguya ynelik" ba etme yntemleri balklar altnda ele alnmaktadr. Eer kii olayla ba edebileceini dnyorsa genellikle probleme ynelik ba etme yollarm, ba edemeyeceini dnyorsa duyguya ynelik ba etmeleri kullanma eiliminin ortaya kt belirtilmektedir (Bolgar, 1990: 525; Folkman, 1984: 839; Karaca, 1996: 25). Bir problem, kiinin olmasn istedii ya da olmas beklentisinde olduu durumla gerekte var olan durum arasnda bir farkllk olduunda ortaya kan ve bu farkll yok edecek yollarn o an var olmad bir durumdur. Kiinin inan ve deerlerine ters olan her durum bir problem olabilir. Probleme ynelik ba etme yntemleri de stresin kaynan uzaklatrmay ya da deitirmeyi amalayan yntemlerdir. Duyguya ynelik ba etmede duygusal dengeyi srdrmeye alma, stresrlerin yol at duygular kontrol etme abas sz konusudur (Bolgar, 1990: 525; Folkman, 1984: 839; Karaca, 1996: 25; Wilson ve Kneisl, 1988: 127). Birey problemini zmede baarsz olduka ve zlemeyen problemler biriktike ruh sal tehlikeye girmektedir. Bireyin ruh sal, problemlerini etkili bir ekilde zmesine baldr. Problem zmenin amac pozitif sonular retecek davranlar harekete geirmektir ve bu yaklamn potansiyel yararlarndan biri, kontrol duygusunu salamasdr (DZurilla ve Goldfried, 1971: 107; Nezu ve Ronan, 1985: 693). Stresle ba etme yntemi olarak problemin zmne ynelik ba etme tarz kullananlarn daha az depresyon, daha az durumluk ve srekli anksiyete ve daha fazla isel kontrol ynelimi ve daha az problem ifade ettikleri; olumsuz yaam olaylar ile karlama ve problem zmeyi kullanamamann semptomlara neden olduu belirtilmektedir (Erol ve ner, 1999: 33).

29

Bir kiinin nemli bir stresten kurtulma kapasitesini belirleyen en nemli faktrler arasnda, stresi doas, kii ve bakas tarafndan stresin yetkin bir ekilde ele alnmas, kiinin nceki baa kma becerileri, kiinin kendine stres kaynana ve gelecee olan yaklam, i enerjilerini kontrol ederek gereken ilevler iin ynlendirebilmesi, strese saplanp kalmamas, var olan kaynaklar kullanma becerisi yer alr. Bunlar yannda olaylarn nceden tahmin edilebilirlii, sosyal destein varl ve kalitesi, duygusal paylam, bilgi paylam, sosyal karlatrma olanaklarnn bulunmas gibi durumsal deikenlerde stresin etkisini azaltabilmektedir. nsanlarn pek ou ar bir travmayla karlatklarnda TSSB belirtilerinin ortaya kmamas, benzer ekilde travma saylamayacak baz olaylarn da baz kiilerde TSSB belirtilerine neden olabilmesi bu tr faktrlerle ilgili grnmektedir. Bu noktada ba etme becerilerinin nemi aktr. Kullanlan ba etme tarzlarnn baz ynleri salkl ve etkili iken, baz ynleri az etkili ya da sala, ilikilere ve kiinin performansna zararl olabilmektedir. Stresle baa kma tarz ne olursa olsun "esnek" olmak da nemlidir. Bir baka yol ie yarayacakken, tek bir davrann alkanlk halinde kullanlmas esnek olunmadna iaret eder. Bu becerilerin gelitirilebilmesi iin nce kiilerin yanl kabullenmeleri ve bilgilendirilmelerinin renilmesi ve dzeltilmeye allmas gerekmektedir (Buck, 1991: 24; Da, 1990: 44; Erol ve ner, 1999: 34; Karaca, 1996: 26). Stresle etkin ba etme renilmi bir davrantr ve stresle ba etmek iin kastl olarak baz yntemleri kullanmak gerekmektedir. Bir olayla karlaldnda balangta uygulanan ba etme giriimleri, problem annda deiiklie yol aarak sorun zmn daha karmak ve zor bir hale getirebilmektedir. Bu nedenle uyuma ynelik olmayan ba etmenin tanmlanmas da terapatik yaklamlarn belirlenmesi asndan yarar salamaktadr. Kullanlan ba etme yntemleri stresi ortadan kaldrabiliyorsa yeterli/uyuma dnk ya da fonksiyonel, daha fazla strese yol ayorsa yetersiz/uyuma dnk olmayan ya da fonksiyonel olmayan yntemler olarak adlandrlrlar. Bunlar (Batla ve Batla, 1990: 47; ahin, 1994: 103);

30

Yetersiz olanlar-, uygun olmayan davranlar (alkol ya da bir maddeye snma, saldrganlk, kanma davranlar, ie kapanma, intihar, depresyon ya da dier ruhsal bozukluklar vb) ve kendini aldatmaya ynelik davranlardr (rasyonalizasyon, reddetme, bastrma, yanstma gibi eitli savunma mekanizmalar)

1.

Yeterli yntemler, 3 alt balkta incelenebilir. Bedene ynelik yntemler: solunum ve geveme egzersizleri, fiziksel egzersiz, doru beslenme vb.

2.

Duygu ve dncelere ynelik yntemler: duygulan paylaabilme, duygular uygun bir ekilde ifade etmeyi renme, hayata bir bilim adam gibi yaklamay alkanlk haline getirme(tek bir olaydan hareketle genellemeler yapmadan, her gr iin kant arama) stres yaratan durumlar tehdit olarak deil yetenekleri snama olarak yorumlama, olumlu dnme vb.

3.

Duruma ynelik yntemler: zaman iyi kullanma, sosyal destekten yararlanma, iletiim becerilerini gelitirme, problem zme becerilerini gelitirme, atlgan davran zellikleri gelitirme vb. Bir olay karsnda ortaya kan ba etme stratejilerini, daha ncede belirtildii gibi sosyodemografik zellikler, kiinin kaderci ya da kat oluu, i-d kontrol oda inanc, bir amaca sahip olma, evreyle uyum hissi, sosyal ilikiler iinde olma ve yaanan olayn nitelii gibi zellikler belirlemektedir, rnein, sosyoekonomik durumu yksek olan kiilerde uyuma ynelik ba etme yntemlerini kullanma daha yksektir. Eitim ykseldike kanma yerine problemin zmne ynelik ba etme stratejilerinin kullanm artmaktadr. kontrol inanlarnn uyumlu baa kma tepkilerine araclk ettii belirtilmekte ve d kontrol inanllarn evresel olaylar zerinde daha az kontrolleri olduunu algladklar iin yaam olaylarndan daha fazla etkilenecekleri dnlmektedir. Daha fazla sosyal destei olanlarda kanma daha az grlmektedir (Da, 1990: 45; irvanl, 1995: 163). Psikolojik stres ile travmann ayrmn yapmak ba etme tarzlarn tartmak asndan nem tamaktadr. Psikolojik 31 stres bireyin zorlanmadan ba

edebileceinden daha fazla yk altnda kalmas sonucu oluur. Travma ise bireyin kontrol dnda gelien allmadk, umulmadk ve bireyin snrlarm aan olaylardan kaynaklanr. Travma bireyin yaam hakkndaki dncelerine bir saldrdr ve tahmin edilebilirlik ve incinmezlik duygularn ykan korkutucu bir yaant arkasndan, kiinin evresi ve duygulan ile ba etme tarz deiebilir (Spurrell ve McFarlane, 1993: 194). Stresin o birey iin zamanlamas ve dier faktrlerle bileimi de nem tamaktadr. Bireyin i durumu, stresi bekleyip beklememesi, kaynaklarn farkna varmas ve verdii tepkiler ikincil streslerin oluma olasln belirleyecektir. Byk ve beklenmeyen bir felaketin ardndan, gnlk yaam olaylar ve onlarn getirdii skntlar kiinin streslerle ba etme gcn zorlamakta ve her gn yaanan aresizlik, bireyin zerinde olumsuz etki brakabilmektedir. Travmaya neden olan uyaran, kendisine elik eden dier uyaranlara da benzer tepkilerin gsterilmesini koullayabilir. rnein, depreme odada yakalanan kiinin o oday kullanmamaya balamas, korkudan kamak iin korku veren tm uyaranlardan kanmas gibi. Bu durumdaki birok kii, birok olay birletirip hepsini stresli alglamaya ve toplumun desteini yetersiz grmeye balarken; aksine baz kiiler de, yaanan kayplarn okluu nedeniyle, gnlk skntlar anlamsz ve nemsiz bulup yardm istemeyebilmektedir. TSSB'u olan kiiler yaamlarm karlatklar olumsuz deneyim ve sonularna gre dzenlemeye devam etmektedirler ve buna bal olarak da giderek yaam kaliteleri bozulmaktadr (Aker, 2000: 20; ervatolu, 2000: 11; Erol ve ner, 1999: 34; Genz, 1998: 5). Stresli bir olayla karlaldnda nce probleme ynelik ba etmeler kullanlmaktadr. Eer problem zme baarsz olursa, hassas kii hzla sosyal izolasyon gibi baka alternatif stratejileri kullanmaya balamaktadr (Kuiper vd., 1989: 229). Akut TSSB'u olan bireyler problem ynelimli, destek arama, olumluya odaklanma ve kendini knama stratejilerini kullanrken, kronik TSSB'u olan bireyler

32

gerilimi azaltma, olumlu dnme ve kendi stratejilerini srdrme gibi daha ok ilgisizlik ieren yntemlere daha fazla dayanrlar. Bu nedenle kronik TSSB olan bireylere yardm etmede nemli bir nokta, sorun iin bavurmaktan kanlmamas konusunda halkn bilgilendirilmesidir (Aker, 2000: 20; ervatolu, 2000: 11; Erol ve ner, 1999: 34; Genz, 1998: 5). 1.1.3 Travma Sonras Stres Bozukluu 1.1.3.1 Travma Sonras Stres Bozukluunun Tanm Travma Sonras Stres Bozukluu (TSSB) olaan insan deneyimlerinin dnda yaanan ve bu deneyimden geen hemen herkes iin sknt kayna olabilecek bir olayn ardndan gelien, birok duygusal, bilisel, davransal ve sosyal bozukluklar ieren psikiyatrik belirtileri tanmlamaktadr. Bulgular bir aydan uzun srmekte ve klinik adan belirgin skntya, toplumsal mesleki alanlarda ya da ilevselliin dier alanlarnda bozulmaya neden olmaktadr. Bir ay ile aydan az srede bulgularn varlnda akut TSSB deerlendirilirken 3 ay ve daha uzun sreyle bulgular devam eder ise kronik TSSB olarak adlandrlr. Bulgular travmadan hemen sonra balayaca gibi travmadan alt ay sonra da balayabilir (Ge balangl TSSB). 1.1.3.2 Travma Sonras Stres Bozukluunun Belirtileri DMS-IV (1997)e gre travma sonras stres bozukluunun belirtileri u ekilde snflandrlmtr; A. Aadakilerden her ikisinin de bulunduu biimde kii travmatik bir olayla karlamtr:

33

1. Kii, gerek bir lm yada lm tehdidi, ar bir yaralanma, kendisinin yada bakalarnn fizik btnlne bir tehdit olayn yaam, byle bir olaya tank olmu ya da byle bir olayla kar karya gelmitir. 2. Kiinin tepkileri arasnda ar korku, aresizlik ya da dehete dme vardr (ocuklar bunlarn yerine dezorganize ya da ajite davranla tepkilerini da vurabilirler). B. Travmatik olay aadakilerden biri (ya da daha fazlas) yoluyla srekli olarak yeniden yaanr. 1. Olayn elde olmadan tekrar tekrar anmsanan sknt veren anlar; bunlarn arasnda dlemler, dnceler veya alglar vardr (kk ocuklar travmann kendisini ya da deiik ynlerini konu alan oyunlar tekrar tekrar oynayabilirler). 2. Olay sk sk sknt veren bir biimde ryada grme (ocuklar ieriini tam anlamakszn korkun ryalar grebilirler). 3. Travmatik olay sanki yeniden oluyormu gibi davranma veya hissetme (uyanmak zere iken ya da sarhoken ortaya kyor olsa bile o yaanty yeniden yayor gibi olma duygusunu, illzyonlar, halusinasyonlar ve disosiatif flashback episodlarn kapsar). 4. Travmatik olayn bir ynn artran, andran i ya da d olaylarla karlama zerine youn bir psikolojik sknt duyma. 5. Travmatik olayn bir ynn artran, andran i ya da d olaylarla karlama zerine fizyolojik tepki gsterme. C. Aadakilerden nn (ya da daha fazlasnn) bulunmas ile belirli travmaya elik etmi olan uyaranlarda srekli kanma ve genel tepki gsterme dzeyinde azalma (travmada nce olamayan).

34

1. Travmaya elik etmi dnce, duygu ya da konumalardan kanma abalar. 2. Travmayla ilgili anlar uyandran etkinlikler, yerler ya da kiilerden uzak durma abalar. 3. Travmann nemli bir ynn anmsayamama. 4. nemli etkinliklere kar ilginin ya da katlmn belirgin olarak azalmas. 5. nsanlardan uzaklama ya da insanlarn yabanclat duygular. 6. Duygulanmda kstllk (rnein sevme duygusunu yaayamama). 7. Bir gelecei kalmad duygusunu tama (rnein bir meslei, evlilii ocuklar ya da olaan bir yaam sresi olaca beklentisi iinde olmama). D. Aadakilerden ikisini (ya da daha fazlasn) bulunmas ile belirli artm uyarlmlk semptomlarnn srekli olmas: 1. Uykuya dalmakta ya da srdrmekte glk. 2. rritabilite ya da fke patlamalar. 3. Dncelerini belirli bir konu zerinde younlatrmada glk. 4. Hipervijilans. 5. Ar irkilme tepkisi gsterme. E. Bu bozukluk (B, C, D tan ltlerindeki semptomlar bir aydan daha fazla srer). F. Bu bozukluk klinik adan belirgin bir skntya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ilevselliin nemli dier alanlarnda bozulmaya neden olur.

35

1.1.3.3 Travma Sonras Stres Bozukluunun Epidemiyolojisi TSSB, 1980 ylnda ilk kez DSM III'de yer aldnda, Helzer ve arkadalarnn yapt ilk epidemiyolojik almada, sivillerde yaam boyu prevalansn % 1 (% 0.5 erkeklerde, % 1.3 kadnlarda) olduu bulunmutur (Helzer vd., 1987: 1630). Breslau vd., (1991: 216), gen erikinler arasnda % 9.2 gibi dokuz kat yksek yaam boyu prevalansnn olduunu gstermilerdir. Ayrca bu almada, erkek cinsiyetinin, dk eitim dzeyinin, ncesinde davranm bozukluunun olmas ve ailede psikiyatrik bir bozukluk yksnn ve/veya madde ktye kullanm olmasnn TSSB geliimini etkilediini ifade etmilerdir. Kessler vd. (1995: 1048), TSSB'na erkeklerde en sk sebebinin sava ve beklenmedik lm veya ciddi yaralanmalarn, kadnlarda ise tecavz ve cinsel saldrlarn olduunu saptamlardr. Erkeklerin % 60.3', kadnlarn % 50.3' travmatik bir strese maruz kalmaktadr. Yaanlan travmatik olayn tipi, cinsiyete gre belirgin fark gstermektedir. Erkeklerin % 25'i, kadnlarn % 13.8'i bir kazaya maruz kalrken kadnlarn % 9.2'i, erkeklerin % 0.7'i tecavze uramaktadr. Bu travmatik yaantlardan TSSB geliimi de anlaml olarak deiir. rnein; kadnlarda tecavz sonras TSSB geliimi % 48.4 iken erkeklerde beklenmedik lm veya ciddi yaralanma sonras %10.4 orannda grlr (McFarlane, 1997: 10). Norris (1992: 409), 1000 yetikinde yaptklar almada, deneklerin yaamlar boyunca % 69'unun travmatik bir strese maruz kaldklarn ve TSSB'da en sk travma nedeni, trajik lmler, cinsel saldrlar ve trafik kazalar olduunu gstermiler. Kessler ve arkadalarnn 5877 kiide yaptklar almada, TSSB'na yol aabilen travmatik yaantlarda, % 49.5 ile kadnlarda tecavz, % 38.8 ile sava ile ilgili olaylar, % 21.3 ile kadnlarda cinayet gibi olaylarla karlama olduunu ifade etmilerdir. Breslau ve arkadalar, sivil toplumlarda grlen TSSB'da en fazla grlen onbir travmatik yaanty sralamlar ve en fazla %49.0 ile tecavz, %31.9 ile kt ekilde dayak, saldrya urama, %23.7 ile cinsel saldrlar olduunu ortaya koymulardr. Bu almalarda, ya, rk ve cinsiyetin nemli rol oynad grlmtr (Breslau vd., 1991: 218). Norris, siyah erkeklerde ve genlerde

36

TSSB'nun daha fazla olduunu belirtmitir (Norris, 1992: 411). Kessler vd. (1995: 1048), erkeklere gre kadnlarda travma sonrasnda TSSB geliiminin iki kat fazla olduunu gstermilerdir. zetle, TSSB iin kesin epidemiyolojik veriler mevcut deildir. Toplumlar arasnda stresrlerin skl ile beraber almalarda kullanlan farkl tan ltleri ve epidemiyolojik teknikler prevalansn deiik oranlarnn elde edilmesine neden olmaktadr. eitli almalarda yaam boyu prevalansn % 1-14 arasnda deitii, risk altndaki kiilerde bu orann % 58'e kadar kabildii belirtilmektedir. Aslnda stresrlerin skl ve eitlilii gibi TSSB'da sk ve yaygndr. Travmatik yaantlarn yere, zamana gre sklndaki deikenlik TSSB'nunda yaygnlnda deiik sonular alnmas olaandr. Her yata grlebilirse de daha ok gen erikinlerin hastaldr. nk stres kaynaklar ile daha ok bu yalarda karlalmaktadr. Birok almada TSSB prevalansnn, travmayla bizzat karlama, travmann iddeti ve sresi ile artt gsterilmitir.

1.1.3.4 Travma Sonras Stres Bozukluunun Etyolojisi TSSB'nun etyolojisinde belirgin bir travmann temel rol oynamasna karn, hastaln ortaya kmasnda birden fazla etmenin yer ald dnlmektedir. Ayn travmatik olay yaayan herkeste TSSB ortaya kmamaktadr. Benzer bir biimde, sradan gibi grnen ya da ou insan iin bir felaket gibi grnmeyen birtakm olaylar, sz konusu olayn kii iin znel bir anlamnn olmas nedeniyle TSSB'na neden olabilmektedir. Stres kayna, bozukluun ortaya kmas iin gerekli ise de yeterli deildir. Olayn hasta iin znel bir anlamnn olmas gerekmektedir. eitli etnik-kltrel, psikolojik, fiziksel, ailesel ve sosyal etkenler bozukluun patogenezinde yer almaktadr (ervatolu, 2000: 12; Foa vd., 1997: 450). Deiik trlerdeki stres kaynaklarnn TSSB'un gelimesine etkileri de deiik derecelerde olmaktadr. TSSB'unda stresr, genelde olaan kabul edilebilecek insan

37

deneyimlerinin tesinde ve yeterince iddetli olmaldr. TSSB'nun gelime riskini, stresrn iddetini artran etkenler ve kiinin yatknl ve evresel faktrler belirlemektedir. Yrtlen almalarn altnda, dsal nedenli katastrofik travmann nesnel iddeti ve nitelii yannda kiinin travmaya verdii anlam ve atflarn, travma ncesi, travma uras ve sonrasnda bireysel yatknlk yaratan dier faktrlerin ve evresel zelliklerin de gelien psikopatolojiler zerinde etkili olabildii grne ulald grlmektedir (North vd., 1999: 755). Kaynaklarda bozukluun oluumunda etkenin nemi belirtilmektedir. Bunlar; travmann cinsi ve iddeti, travmayla karlaan kiinin zellikleri ve travma sonrasnda yaanan ortamn zellikleridir. Ayrca etnik-kltrel faktrlerde kiinin TSSB'na yakalanma olaslnda, ifade ediinde ve tedaviye cevabnda nemli rol oynayabilmektedir (Sungur vd., 1995: 117). Stresrn hasta iin znel bir anlamnn olmas, stres kayna ile kar karya kalma sresinin uzamas, stresrn ani olmas (hazrlksz olma), katastrofik olmas, insanlar tarafndan oluturulmas, lm tehdidi iermesi, fiziksel yaralanma ile birlikte olmas, gaddarlk ve insanlk d bir olay iermesi, kiinin sululuk duygusu (sa kalma sululuu) tamas, ok sayda kiinin maruz kalmas, travmann iddetini arttran etkenler olarak saylabilir (ervatolu, 2000: 12; Ylmaz, 1995). Kiinin yatknl olduunu gsteren etkenler, stres kaynann iddetini etkileyerek travma karsnda belirtilerin gelimesi bakmamdan kiiye znel bir yatknlk oluturmaktadr. Ar stresrlerde kiisel faktrler nemini yitirirken, hafif stresrlerde nem kazanmaktadr. Bunlar; erken ocukluk dneminde ki rseleyici yaantlar, borderline, paranoid, antissyal ya da baml kiilik zellikleri gsterme, ie dnklk, nevrotiklik faktrleri, sosyal desteklerin yetersiz olmas, psikiyatrik bir hastalk gelitirmeye genetik - yapsal bir yatknlk tama, son zamanlarda stresli yaam deiimlerinin olmas, psikiyatrik hastalk yksnn bulunmas, nceden alkol veya ila ktye kullanm yks olmas, 10 yama gelmeden anne babann

38

ayrlmas, ok gen ve ok yal olma, hipnoz edilebilme zellii tamadr (ervatolu, 2000: 12; Ylmaz, 1995). Travma sonrasnda gelien olumsuz yaam olaylar da TSSB belirtilerinin diren kazanmasna neden olmaktadr. Bunlar art depremler gibi travmann tekrarlamas, aileden ayrlma, yeni bir yere yerleme, barnma sorunlar, isizlik, toplum yaam ve sunulan hizmetlerin kayb gibi sorunlardr ve psikiyatrik morbiditeyi arttrrlar (Barash, 1990: 35; Sungur, 1999: 107). Sungur (1999: 110) felaketi izleyen gnlerde insanlarn balarna gelen felaketten sorumlu tutulmalar ya da kendi kendilerini sorumlu tutmalar nedeniyle ikincil travmalarn ortaya ktn belirtmektedir. Travma sonrasnda yaanan ortamn destekleyici olup olmamas, bireyin yardm a ve destek kaynaklan ve bireyin bu destek kaynaklarndan yararlanabilmesinin kolayl veya zorluu travmann etkisinin abuk atlatlp atlatlamayacan, TSSBnin kronikleip kroniklememesini belirleyen nemli etkenlerdir. kincil travmalarn olumas genellikle sosyal destein yetersizliine iaret etmektedir. Toplu can kaybyla sonulanan felaketlerde sosyal evreninde kaybedilmesi prognozu olumsuz etkilemektedir. Daha nce travma yaants olanlarda risk ykselmektedir (Ylmaz, 1995). Dinar depremi sonrasnda yaplan almada deneklerin %40' ar derecede anksiyeteli bulunmutur. Cinsiyet karlatrmasnda kadnlarn kayba erkeklerden daha duyarl olduu belirtilmitir (Turan ve Sayl, 1996: 45). Tezcan vd. (1996: 5)'nn yapt almada terr olaylarnn Elaz blgesinde en nemli etmen olduu, erkek hastalarda borderline kiilik bozukluu, kadnlarda histrionik kiilik zelliklerinin TSSB'na elik ettii bulunmutur. Ylmaz'n (1995) almasnda, TSSB tans alan kiilerde toplumumuzda, olay hatrlatan durumlarda sknt hissetme, her an tetikte hissetme, abuk sinirlenme ve fke patlamalar ile olayn tekrar tekrar hatrlanmasnn en fazla grlen belirtiler

39

olduu belirtilmektedir. En erken ortaya kan belirtiler, uykuya dalma gl, abuk sinirlenme ve fke patlamalar, her an tetikte hissetme ve uykuyu srdrme gldr. Ayn tabloda en ge ortaya kan belirtilerin, olayn nemli ynn hatrlamama, insanlardan uzaklama ve geleceinin kalmad duygusu olduu belirtilmitir. Bu belirtilerin nemi, kiiyi en fazla rahatsz eden, sorunlar ile ba edemediini, yardma ihtiya duyduunu gsteren ve klinie bavurmalarna neden olan belirtiler olmasdr. Bu belirtiler ayn zamanda majr depresyonun tipik belirtileridir ve majr depresyon, %10-50 orannda TSSB'na elik etmektedir. Travmann yaand tarih ile belirtilerin balang tarihleri anlaml dzeyde pozitif korelasyon gstermektedir. Btn bu almalara ramen semptomlarn nasl ve neden uzun sre devam ettii ile ilgili bilgiler olduka azdr ve bunlar saptamay salayacak olan uzunlamasna almalar yrtmek de bu hasta grubunda ok zordur. nk bu hastalarn ounluu tedavi iin bavurmamaktadr ve uygulanan tedaviler de hastalk yksnde deiimlere neden olmaktadr. TSSB'nu daha iyi anlamak iin tek bir olu nedenine bal kalnmadan alma glkleri de dikkate alnarak risk faktrlerini tanmlamaya almak gerekmektedir (Breslau ve Davis, 1992: 671). 1.1.3.5 TSSB'ye Elik Eden Psikiyatrik Bozukluklar TSSB'da elik eden bozukluklarn yksek oranda olmasyla ilgili sorunlar ilk kez Fairbank ve arkadalar (1983) tanmlamtr (Fairbank vd., 1983: 912). Fairbank, TSSB'luu olan hastalarda depresyon ve anksiyetenin yksek oranda olduu ve TSSB'da tedavi ve aratrmalarda hastala beraber giden dier psikiyatrik durumlarn nemi zerinde durmutur. Sonrasnda Keane ve arkadalar da (1983) TSSB'luu olan bireylerde madde ktye kullanmnn yksek oranda olduunu bildirmitir. Savaa katlan TSSB olgularnda alkol ve ila ktye kullanm ile ilgili sorunlarn yine nikotin ve kafein tketiminin yksek olduu grlmtr (Keane vd., 1983: 117). Bu veriler TSSB'da elik eden bozukluklar ile ilgili ilk veriler olmutur.

40

Sierles vd., (1983: 1177), TSSB'luundan yatan 25 hasta zerinde yaptklar aratrmada hastalarn % 84'nde dier psikiyatrik bozukluklarn olduunu grmlerdir. Bunlarn % 64'nde alkolizm, % 48'inde antisosyal kiilik bozukluu, ayrca alma srasnda tan kriterleri karlamasa bile % 72'inde bir depresyon yks olduunu bildirmilerdir. almada snrlayc etmenler olmasna ramen TSSB ve beraberindeki bozukluklarn kapsaml yaplandrlm bir tansal grmenin uyguland ilk alma olmutur. Bu almay takiben, Sierles ve arkadalar ayn yntemle 1986 ylnda yine ayakta tedavi gren TSSB'lu 25 hasta zerinde almlardr. Hastalarn % 76nn alkolizm, %64 nn antisosyal kiilik bozukluu kriterlerini karlad ve % 84 nn TSSB yannda en az bir dier bir bozukluun olduunu gstermilerdir (Sierles vd., 1986: 171). Escobar vd. (1983: 585), TSSB'lu 20 hastada yaptklar almada; % 65 alkol bamll, % 50 sosyal fobi, % 40 ila bamll, % 35 majr depresyon ve % 35 izofreni tespit edilmitir. Ancak burada kullanlan tansal grme leinin geerlilii ve gvenirliliinin pheli olduu ve izofreni ve TSSB'da rten bulgularn bu grme arac nedeni ile izofreniyi yksek gsterdii iddia edilmitir. Keane ve Wolfe (1990: 1776) DSM-III-R'a gre yaplandrlm klinik grme formu kullanarak 50 ayakta tedavi gren TSSB hastasn incelemiler. alma sonunda en yksek oranla alkolizmin (% 84) elik ettii, % 42 ila ktye kullanm, % 68 depresyon, % 34 distimi, % 26'da zellikle antisosyal kiilik bozukluu ile kiilik bozukluklarn olduunu bulmulardr. Southwick vd., (1993: 266) yine kiilik bozukluklarnn sk olduunu ve hastalarnda bordeline kiilik bozukluu zellikleri olduunu sylemilerdir. Yaplan tm bu almalar TSSB hasta gruplarnda elik eden psikiyatrik bozukluk orannn yksek olduunu gstermektedir. Sklkla elik eden psikiyatrik bozukluklar; (a) alkol ktye kullanm, (b) ila ktye kullanm, (c) depresyon, (d) anksiyete bozukluu (zellikle fobi ve panik bozukluu), ve (e) kiilik bozukluu (zellikle antisosyal ve borderline kiilik bozukluu) olarak sralanr.

41

Elik eden psikiyatrik bozukluklarn yksek oranda olmasn aratrmaclar eitli hipotezler ile aklamaya almlardr. Bunlardan biri kendi kendini tedavi hipotezidir. Travmatik olay sonrasnda TSSB gelien bireyler sahip olduklar emosyonel aryla baetmek iin madde kullanmna balarlar. Bu hipotez TSSB'da madde ktye kullanmndaki ykseklii aklar. Artm uyarlmlk ve uyku problemleri olan TSSB olan hastalar ila veya alkol kullanarak yaknmalarnda geicide olsa ksa srede rahatlama salarlar. Dier bir hipotez Keane ve Wolfe (1990) baz bulgularn dier hastalklarn bulgular ile rttn ve rten bulgulardaki bu yksek orann gzlenen komorbiditeden sorumlu olabileceini iddia etmilerdir. Hyer vd., (1987: 79) ise TSSB olan hastalarn dier bir psikiyatrik bozukluu olan hastalara gre daha fazla bulgu sunumlarnn olduunu sylemiledir. Bu ar semptom bildiriminin TSSB ile elik eden psikiyatrik bozukluk oranlarnda ykseklie neden olduunu iddia etmilerdir. Mevcut alma sonularnn da gsterdii gibi TSSB sklkla dier bir majr psikiyatrik bozuklukla beraber olumaktadr. Epidemiyolojik almalarda da grlen heterojenite kendini TSSB'da semptom dalmnda da kendini gstermektedir. TSSB'da bulgularn dier psikiyatrik bozukluklarla ortak olduu kabul edilir. rnein anlarn tekrarlayc ve zorlayc tarzda hatrlanmas obsesif kompulsif bozukluun zelliidir. Korku ve kanma davranlar zellikle agorafobi, basit fobi ve sosyal fobi gibi baz anksiyete bozukluklar iin karakteristiktir. Artm otonomik uyarlmlk yaygn anksiyete bozukluunda grlrken, ekilme, sululuk, kstlanm gelecek duygusu majr depresyonda grlebilir. Olaylar tekrar yaama ve ekinme davranlar dissosiyatif durumlarda belirgindir. Yine baz TSSB olan hastalarda grlen zayf impuls kontrol antisosyal ve borderline kiilik bozukluklar gibi baz kiilik yaplarnda karlalr (Keane vd., 2005: 25).

42

1.1.3.6 TSSBnin Oluma Nedenleri 1.1.3.6.1 Genetik ve Ailesel Etkenler TSSB ile yaplan erken dnem almalarda ailesel gei etkenlerinin de etkili olduu dnlmtr. Yaplan aile yks almalarnda TSSB olan hastalarn birinci derece akrabalarnda dier anksiyete bozukluu sklnn yksek olabilecei grlmtr. Travmatik strese kar oluan tablo bir ok isimlerle adlandrlm olsa bile bu hastalarda ailesel risk faktrlerinin rol olabileceini desteklemitir. almalarda ailesel psikopatoloji oran % 48 ile % 74 arasnda oranlarla bildirilirken, kontrol gruplarnda ise % 0 ile % 10 arasnda bildirilmitir (Connor ve Davidson, 2004: 618). 1980'den sonra TSSB'nun tan kriterlerinin belirlenmesi ile yaplan aile almalarnn sonular da deiken bulunmutur. Davidson vd. (1999: 339) savaa katlm 108 TSSB olgusunda yaptklar almada kontrol gruplarna gre belirgin fark bulunmamtr. Ancak kark kontrol grubuna (21 salkl, 24 depresif ve15 alkolizm olan kontrol grubu) gre TSSB olanlarn ailelerinde anksiyetenin daha yksek olduu bildirilmitir. Breslau vd. (1991: 219), 1007 gen yetikin vakada yaptklar almada TSSB'nun yaygnl ve ilikili risk faktrlerini aratrmlardr. almada aile yksnde bir psikiyatrik bozukluk, madde ktye kullanmnn, ailede bir anksiyete bozukluu, sosyopati veya depresyonun varlnn TSSB geliiminde risk faktr olabileceini bildirmilerdir. True vd. (1993: 257) 4042 Vietnam savana katlm olguda ayn ve ift yumurta ikizleri ile yaptklar almada, bulgulara gre anlaml genetik etkilenmenin olduunu bulmulardr. Skre vd. (1993: 85) 81 ikizde yaptklar almada ise anksiyete bozukluunun dier ikizde olmasnn daha yaygn olduu ayrca ayn yumurta ikizlerinde ift yumurta ikizlerine gre daha yaygn olduu bulunmutur.

43

almalarda grlen, TSSB olan hastalarn ailelerinde psikiyatrik hastalk orannn yksek olduudur. zellikle anksiyete bozukluu, affektif bozukluk, sosyopati ve/veya madde ktye kullanm daha yksek grlmtr. Sonuta almalar ailesel etkilenmenin TSSB'nun geliiminde rol olduunu desteklese de, genetik geiteki neyin ve nasl travmatik yaantyla etkiletii bilinmemektedir. TSSB'nun heterojenitesinin genetik geii de etkiledii ve heterojenitenin TSSB'nu dier anksiyete bozukluklarndan da ayrd bildirilmitir. 1.1.3.6.2 Psikolojik Etkenler Her organizmann baedemiyecei kadar ar stres durumlar vardr. Byle koullarda herhangi bir kiide ar bunalmlar olabilir. Benliin btnyle dald, aresiz kald, ileri derecede regresif davran biimlerine bavurduu grlebilir. Travma, fiziksel bir bileeni olduu gibi youn korku hissi, aresizlik, kontrol kayb ve yok edilme tehditi gibi psikolojik bir bileene de sahiptir. Psikodinamik adan, Freud ve dier erken dnem analitikciler, travmatik nevrozun sebebi ve bulgularn aklamaya almlardr. leri srlen ilk formlasyon Freud tarafndan yaplmtr. Sz konusu travmann nceden var olan ocukluk dnemindeki psikoseksel geliimin durduu noktalara (fiksasyon) dne (regresyona) yol atn ve ocukluk nevrozlarn yeniden harekete geirdiini sylemitir. Dinamikciler daha sonra bir enerji modeli kuram oluturmulardr. Gl bir travma, organizmann enerjisinde bir bozuklua yol aar. Uyaranlara kar var olan bariyer ve koruyucu kalkanlar almtr. Ego, enerjide oluan bu artn boaltlmas iin ve yaanan bu olayla baedebilmek iin yaanan olayn bastrlmas (represyonu) ve yapma-bozma (undoing) dzeneklerini kullanr. Yapma-bozma kendini, rseleyici olaylar sk sk dlerinde ve dncelerinde tekrar tekrar yaamas yineleme zorlants (compulsive repetition) tarznda kendini gsterir.

44

Ruhsal aygt bir d uyaran tarafndan dengesi bozulduunda bunu yeniden kurmaya alr. Bu denge srdrlemediinde, olaand bir tehlike hali doar. Bu dengenin devam kiinin mental ekonomisine baldr. Kimi uyaranlar bazlar iin travmatik olmazken bazlar iin travmatik olabilir. Bu mental ekonomide en nemli etmenlerden biri, represyonlardr. Konrol etme yeteneini tamamen eski represyonlarn srdrlmesine ayrm kiiler zayftrlar. Egonun gelecek olan d uyaranlarla baedebilmesi ve dearj olabilmesi iin ekonomik ynden hazrlkl olmas gerekir. Bunun iin bir miktar kart enerji yknn hazr tutulmas gerekir. Boalmas savunucu gler tarafndan engellenen, fakat yine de ortaya kmaya alan bastrlm igdsel enerji vardr. Boalmaya alan bastrlm drtlerle bu boalmay nleyen savunma gleri arasnda bir dereceye dein denge bulunduka kii benliinde gszlk hissetse bile yine de salam durumda kalr. Fakat bu dengenin herhangi bir bozukluu, bastrlm drtlerin ani bir patlamas tehlikesine yol aar. Yeni ve daha etkili savunma aralarnn aranmasn gerektirir, bir nevroz tehlikesini yaratr. Nevrozlarn ortaya kmasn kolaylatran yaantlar, bastrlan drtler ile bastran gler arasnda bir dengenin bozukluunu gsterir. Freud ocukluk fiksasyonlar sonucu nevrotik yatknl olan birinin kkde olsa bir glk karsnda ocukluk atmalarnn yeniden aktive olmas ile, bir nevrozla yant vereceini sylemitir. Eski bastrlm enerji ne denli iddetli ve savunma gleri ile arasndaki denge ne kadar kararsz ise, bir olay o denli kolaylkla travmatik bir karakter kazanr. Bunu bir "bozulma noktas" olarak tarif eden Fenichel, bu noktaya ulamann kiiden kiiye deitiini sylemitir. Ruhsal enerjinin tm ekonomisini alt st eden ciddi travmalar sonuta bastrlan drtlerle bastran gler arasndaki dengeyi bozar. Bu travmatik yaant bu gvenlikleri alt st ederek eski anksiyeteleri yeniden harekete geirir. rnein, ksmi regresyonla korkularn inkar eden kimseler, o zamana kadar ilkel narsisizmin ve omnipotense sahipken travma ile omnipotent olmadklar fark eder ve eski anksiyeteleri yeniden ortaya kar. Gerek ryalarda gerekse dncelerinde olaylarn tekrar ekonomik ynden bir rahatlama aracdr.

45

Arkaik ego yaam olduu olayn tekraryla d dnyaya egemen olur. Travmatik nevrozlularn ryalarnda olay tekrar yaamalar bu ilkel egemenlik trne bir regresyonu belirtir. Travma srasnda olmu eyi tekrar tekrar yaamakla, yava yava kontrol yeniden kazanlabilir. Bu tekrarlar gecikmi bir dearj yaratr. Bylelikle gerilimlerin giderilmesi salanr. Travmayla ilgili bu obsesif ruminasyon, saldrgan uyaran kontrol etmek iin bir dearj abasdr. Travma, bir kimsenin allm uyum ekillerinin baarsz kald bir durumdur. Ego, uyumdaki baarszln regresyon ile en arkaik egemenlik ilkelerine uygulamaya kadar giderek olabildii lde kontroln yeniden kurmaya alr. Freud sava nevrozlar tartmasnda, sperego'nun travmatik nevrozlarda oynad rol zerinde de durmutur. Buna gre, ocuklukta kazanlm speregonun yansra deiik baka otoritelerle yaplan daha yeni ve daha yzeysel identifikasyonlardan da olutuunu sylemitir. Bu yzeysel ve geici identifikasyonlar bazen ok etkin olabilir. Gerek sperego ile atmaya girebilir. Freud baz dnemlerde speregonun amacn ele geiren bu oluumlara "sperego'nun asalak kopyalar" diye sz etmitir. Freud sava koullarnn bu tr bir "sava speregosu" yarattn sylemitir. Bu sperego tr, evvelce yasaklanm drtlerin aklanmasna izin vermekle kalmaz, gerek speregonun byle drtlerin eylem haline gelmesine hibir zaman izin vermediinden ego'ya ekici gelen istekleri de gerekletirir. Sava zamannda bartakinden farkl sperego yasak ve buyruklar olumutur. Askerlik ortamnda sperego ilevlerinin ou komutanlarna yanstlmtr. Eer komutanlar koruma ve dllendirme rollerinde yetersiz kalrsa asker artk kendi speregosu olarak ilev grme alkanlnda olmadndan, en kt durum ortaya kar. Henz var olan sperego tarafnda mahkum edilebilir. Bu yolla sululuk duygular ve yeni atmalar yaratlabilir. Freud'a gre, birok sava nevrozunda, "sava speregosuna" kar bir savunma olarak, bir "bar egosunun" ortaya ktn sylemitir.

46

Rado ve Simmel gibi dinamikiler de ani beklenmedik uyaranlarn travmatik bir etki gsterip gstermeyii, olay yaayan kimsenin kiiliine bal olduunu sylemilerdir. Kiiliin etkisini; ocukluk yaantlar, yani harekete gemeye hazr atmalarn miktar belirler. Bastrlm drtler ne kadar fazla ve yeni gelen uyaranlara egemen olmak iin hazr bulunan serbest enerji ne kadar az ise travmatik etkilere yatknln o derece fazla olduunu sylemilerdir. Yaanan bu olaylar yineleyerek olaylara kar duyarszlama ve bylece stres ile baetme gc gelitirirler. Arieti travma sonras oluan nevrozun bir bozukluktan ok bir uyum ekli olduunu sylemitir. Arieti burada anormal olarak kullanlan represyonun rolnn nemi zerinde durmutur. Bylece rahatszlk veren evre saf d edilir ve oluan kayg azaltlr. Fenichel de travmatik nevrozlarn, egonun geirilmi travmalarn etkilerinin giderilmesi ve gelecek travmalardan kanmak iin gelitirilmi bir aygt olarak incelenmesi gerektiini sylemitir. Travmaya fiksasyon bu kuramda nemlidir. Sreen bir gidi gsteren iddetli travma ego'da iki deiiklie neden olur. Deitirilemez bu ego deiiklileri; egoda tkenme ve sululuk ile utancn ezici etkisinin bir sonucu olarak ego-sperego snrlarnda deiikliklere neden olur. Bilisel ve bilgi ilem kuramna gre; iddetli stres sonrasnda baz kiiler, bu yaanty yeterli ekilde zmseyemez (assimilation) ve ileyemezler ya da bu rseleyici yaantnn etkileri ile etkin bir ekilde baedemezler. Travma, maruz brakt kiilerin plan ve dzenlerinde allmaz deiiklikler yapt iin bu rseleyici yaantlarn zmsenmesi g, gecikmi olabilir ve bazen tamamlanamayabilir. Bu rseleyici yaantlar, aktif bir an olarak varln canl tutar ve tekrarlayc tarzda bilinlilie kmaya zorlar. Bu yaantlar, rseleyici ve rahatsz edici olduundan kiiler bu yaantlar inkar etme ya da bu yaantlardan kanma davranlarn gsterirler. Bylece, kayg dzeyini drebilirler. Bilgi-ilem modelleri, TSSB'nun geliimini aklar. Bilisel bir yap olarak alnan; "uyaran, cevap ve anlam" olarak paradan olutuu kabul edilen korku, tehlike ile ilgili bilgileri ieren bir bellek yola gibi depolanr.

47

Hayat tehdit eden travma, gl bir cevap oluturduundan, bu zel korku yaplar, youn ve kolaylkla canlanabilir bir ekilde kalr. Neyin tehlikeli, neyin gvenli olduu ayrm ak olmadndan korku yaplaryla gl ekilde etkilenen bireyler hem kontrollerini kaybecekleri hem de evreden gelecekleri tahmin edemeyecekleri hissine kaplabilirler. Davran kurama gre; TSSB'da iki etkenli bir renme srecinden szedilmitir. Birinci dnemde, bir travmaya (koulsuz uyaran-unconditioned stimulus) maruz kalan kii, travmann merkezinde olan olay, grnt ve dncelerden ya da travmann yaknnda (koullu uyaran) oluan durumlardan znt duyacan renir. Dolayl renme (instrumental learning, operant condition) ise ikinci etkeni oluturur. Hem koullu hem de koulsuz uyaranlardan kanma, kaygda azalmay salamak iin sreklilik kazanr. Sonuta ok fazla uyarana genelletirilebilir ve bunlar uyarlmlk durumlarnn olumasna neden olur. Davran kuram, travmay hatrlatan uyaranlarla hastay yzletirip kaygnn azalmasn salayarak TSSB'da davran tedavinin ilkelerini gsterir. 1.1.3.6.3 Biyolojik Etkenler almalarda psikofizyolojik ve nroendokrin sistemin TSSB'a eitli sistemlerin tutulduu grlmektedir. Kantlanmam olmasna ramen, travmann yapsal ve ilevsel deiiklikleri balatt dnlmektedir. TSSB'a anormal psikofizyolojik yantlar, travmay hatrlatan zgn uyaranlarla karlaldnda grlr. almalarda bireylere byle bir travmatik uyaran verildiinde kalp atm, deri iletkenlii ve kan basnc gibi otonomik reaksiyonlar gzlenmitir (Malloy vd., 1998: 4). Gemite olumu travmatik yaantnn hatrlatlmas ile oluan artm fizyolojik yantlar gsteriyor ki; travmatik anlarn iddeti ve zaman tanmazl, yaantlar etkilemektedir (Blanchard vd., 2001: 592). 48

Lang (1989: 495), emosyonel yk olan grntlerle otonomik cevaplar arasnda iliki olduunu gstermi ve emosyonel anlarn, "armsal yolaklar (associative networks)" gibi depolandn, kiinin, bu yola oluturan elemanlardan yeterli bir ksmn benzeterek karlatrd durumlarda yolan aktif hale geldiini sylemitir. Tedavi sonras yaplan lmlerde de travmayla ilikili grntler sonrasnda, artm fizyolojik cevapta azalma olduu gzlenmitir. Kolb, ilk kez, travma annda SSS'nin ar uyarlmasnn, nronlarda kalc deiikliklere yol atn, bu nronal deiikliklerin renmede, uyaranlarn ayrtrlmasnda negatif bir etkisi olduunu ifade etmitir. TSSB iin karakteristik anormal uyarlmlk cevab, bu nronal deiiklikler iin rnek oluturmaktadr (Kolb, 1987: 989). Balangta akustik ar uyarlmlk cevabn, travmaya cevabn temel zelliklerinden biri olarak kabul edilmesine ramen, ge allmaya balanmtr. Ani ve iddetli uyaranlar ile akustik ar uyarlmlk cevab karakteristik bir sra, kas ve otonomik cevap ile kendini gsterir (Shalev ve Rogel, 2001: 254). Nronal yolunu reseptr, kas sinir kava ve bu uyaranlarn deerlendirilmesi ve SSS'nin aktivasyonundan sorumlu beyin alanlar arasnda ki sinapslarla oluturur. Akustik ar uyarlmlk cevabndan glutamat, aspartat gibi eksitatr amino asitler sorumludur (Davis, 1996: 814). Normal kiilerde akustik ar uyarlmlk cevaba alma 3-5 denemeden sonra olumaktadr. TSSB'da akustik ar uyarlmlk cevabna almada anormalik olduu bir ok almada gsterilmitir (Shalev vd., 2003: 870). Bu sonular, akustik ar uyarlmlk cevaba almada anormalliin olmas, TSSB'nun geliiminde bir belirleyici mi, yoksa hassasiyeti artran bir faktr m sorusunu ortaya karmtr. Travmaya uram kiilerde akustik ar uyarlmlk cevabna almada yetersizliin olmas, bu kiilerde, sensoriyal uyaranlarn deerlendirilmesinde ve fizyolojik uyarlmann uygun dzeyde oluturulmasnda glk olduunu gstermektedir.

49

Bu yzden travmayla ilgili anlarn uygun ekilde ilenmesinde yeterli olamayan TSSB'lu kiiler, akustik ar uyarlmlk cevap gibi zararsz uyaranlar sanki potansiyel bir tehditmi gibi yanl yorumlayarak fizyolojik tepki gstermektedirler (Shalev ve Roger, 2001: 255). 1.1.3.7 Travma Sonras Stres Bozukluunun Tedavisi TSSB iin saysz tedavi yaklam vardr. Tedavi yntemini seerken hastann ihtiyalarnn, bozukluun zelliklerinin, d desteklerin varlnn, kltrel faktrler gibi zelliklerin gz nne alnarak kii iin en uygun yntemin belirlenmesine dikkat edilmelidir. Ayrca bireyin fiziksel ve tbbi ihtiyalarnn karlanm olmas da psikolojik yaklamlara zemin hazrlamas asndan nem tamaktadr. Tedavi ksa sreli olmal, destekleyici ve gven verici temalar iermelidir. Ciddi travmalardan etkilenen kiiler genellikle tedaviye gelme eilimi gstermezler ve bu hastalarla teraptik iliki olduka karmak bir sretir. Bu nedenle, travmatize kiilerle etkileimde tedavinin srekliliini salayabilmek iin iletiimin temel ilkelerini kullanma becerisi nem kazanmaktadr (Aker, 2000: 20; Foa vd., 1997: 450; Sercan, 2000: 30). TSSB olan hastalarda semptom emasnn kark olmas ve tedavinin genellikle travmadan yllar sonra balamas nedeniyle tedavinin olduka g olduu dnlmektedir. Dolaysyla hem yksek prevalans hem de g tedavi gibi nedenlerle etkili bir tedavi yntemi bulma abalan nem kazanmaktadr (Symes, 1995: 195). Travma ve travmay takiben kiinin yaad farkl fazlarda farkl tedavi modelleri uygulamak gerekebilir. Akut dnemdeki gei durumlarna yaklam programlarnn hazrlanmasnda bilisel rehberlik, duygusal katarsis (boalm) ve sosyal alann yeniden dzenlenmesi olarak anlalan krize mdahale yarar salarken, ileri aamalarda ise btn yaamlarn uyarclardan kanmaya dzenleyen, aresizlik, phe, fke ve kiiler aras problemler yaayan bireyler iin sosyal

50

evrenin stabilizasyonu, dikkat edilmesi gereken konu haline gelebilir (Gersons, 1997: 1). Tedavide ana ama kiinin anksiyetesinin kontrol edebilecei snrlara gelmesini ve normal ilevsellie dnmesini salamaktr. Felaket durumlarnda bireylerin psikolojik durumunu korumak iin ilk yaplmas gereken fiziksel ortamn dzenlenmesidir. Travma sonras stresin yaurlabilmesi iin duygularn ifade edilmesi desteklenebilir ve sreenliin azaltlmas iin toplumsal destek gruplar hazrlanmas nemlidir (Erol ve ner, 1999: 35). TSSB tedavisinde hem farmakolojik hem de psikososyal tedaviler kullanlmaktadr ve literatrde kombine tedavilerden daha fazla yarar saland belirtilmektedir (Erol ve ner, 1999: 35; Foa vd., 1997: 452). Yetikinler iin orta iddette ve iddetli kronik TSSB olgularnda ncelikli olarak psikoterapiler ya da ila tedavileri ile kombine psikoterapiler nerilmektedir, tik ay iin psikoterapilerin haftalk periyodlarla, 45-60 dakikalk bireysel terapiler olarak dzenlenmesi, ila tedavileri iinde ilk ay iin haftalk sonraki aylar iin 2 haftada bir izlem nerilmektedir (Foa vd., 1997: 452). 1.1.3.7.1 la Tedavileri la tedavilerinin etkinlii, doru tam, doru ila, uygun doz ve yeterli sre kullanmaya baldr. Travma yaam kiilerde ila tedavisine uyum, zaman zaman ciddi bir sorun olmaktadr. la tedavisinin etkili olmas iin, hastann ila kullanma fikri ile bark olmas gerekmektedir. ou TSSB hastas, psikotrop ila kullanmn kabul etmediinden, ilk basamak hastann tbbi tedavinin roln anlamasna yardm etmek olmaldr. la tedavileri faz ierir. Bunlar; stabilizasyon, idame ve kesmedir. Stabilizasyonda ilk adm hastayla anlama salanmasdr. Tedaviye yant alndnda ve sreklilii salandnda kesme dnlr.

51

lalar dk dozda balanr, keserken de doz azaltarak kesilir. la tedavilerinde genellikle antidepresanlarla iyi sonular alnmaktadr. Tedavi akut TSSB iin 6-12 ay, kronik TSSB iin 12-24 ay srmelidir (Aker, 2000: 22). TSSB tedavisinde, antidepresanlarn zellikle de Serotonin geri alm inhibitrlerinin (SSRI) semptom tipine bakmakszn etkili olduu, fke ve irritabilite iin duygu durum dzenleyicilerin yararl olduu ve benzodiazepinlerin ksa sreli kullanmnn yararl olduu belirtilmektedir. Hastalar zellikle belirli semptomlar ya da semptom grubunu hedef alan tedaviden daha fazla yararlanmaktadr (Foa vd., 1997: 454). 1.1.3.7.2 Psikososyal Tedaviler En ok nerilen psikoteraptik teknikler; geveme teknikleri, solunum egzersizleri, olumlu dnme ve kendi kendine konuma, atlganlk eitimi ve dnce durdurmay ieren anksiyete ile ba etme yntemleri; bilisel terapiler, exposure/altrma terapileri, oyun terapileri ve psikolojik eitimdir (Foa vd., 1997: 454). TSSB'da psikolojik eitim, psikolojik yaklamlarn temelidir. Psikolojik eitim hastalk ve tedavisi hakknda bilgi, gnlk problemler ile ba etme, kiiler aras ilikiler, rol deiimleri, benlik saygs,uygun kaynaklar bulma, endieleri paylama, stresle ba etme becerilerinin retilmesi, geveme egzersizleri gibi konulan iermektedir. Kii sorununu ve nelerin yaplabileceini bilmek ister. Semptomlar ve sendromu tandmz belirtmek, anlatmak, aklamak kiiye anlald mesajm iletir. Belirtilerin neden-sonu ilikilerini aklamak kiinin yaadklarm tanmas asndan nemlidir. Ruhsal sorunlarn olaanst duruma verilen olaan, anlalabilir bir tepki olduunu aklamak, yalnz ve tek olmadn belirtmek yarar salar (Aker, 2000: 23; Buck, 1991: 26). Tedavide en sk kullanlan ve etkili olduu kabul edilen psikoteraptik yaklam bilisel-davran tedavilerdir.

52

Bu tedaviler temelde rseleyici olay yaayan kiiyi, bu yaantlarla deiik teknikler araclyla sistematik bir ekilde yz yze getirerek anksiyete ile baa kma yntemlerinin retilmesi, kanma davranlarnn ortadan kaldrlmas ve kaybedilen kontrol duygusunun yeniden kazandrlmas amacna yneliktir. nsanlara travma sonrasnda kontrol ve tahmin edebilirlik duygusunun mmkn olduunca hzl bir ekilde kazandrlmas TSSB riskim azaltabilmektedir (Symes, 1995: 197). En gvenli ve en kabul edilebilir teknikler olarak anksiyete ile ba etme yntemleri, psikolojik eitim ve bilisel terapiler; en hzl teknik olarak exposure (altrma) terapisi ve en etkili yntemler olarak da bilisel terapiler ve exposure terapisi belirtilmektedir (Foa vd., 1997: 455). Tedavide anksiyete uyaranlarna maruz brakma ilkesine dayanan ve exposure terapisi olarak bilinen davran yntemler en ok umut veren yaklamlardr. Bunlar sistematik duyarszlatrma, uyaran ykleme ya da younlatrma gibi yntemlerdir. Duyarszlatrma tedavisiyle, hastaya korktuu durumla ilgili uyaranlar belli bir hiyerari iinde az uyarcdan ok uyarcya doru verilir. Bu srada geveme ile uyarann etkisi inbibe edilerek anksiyetenin snmesi salanr. Uyaran ykleme, teraptik bir ortam iersinde hastann travma ile ilgili an ve dnceleri ile sistematik bir biimde kar karya braklmasndan ibarettir. Bu uyaran ykleme sreci anksiyete tamamen snene kadar devam ettirilir. Baz hastalar bu exposure/altrma tedavisinden olduka yararlanrken bazdan da formal bilisel davran programlara katlmay tercih edebilmektedirler. TSSB'da bilisel terapilerin amac, evre ile uyumu bozan gerek d dncelerin ve kiinin kendisi ile ilgili olumsuz dncelerinin dzeltilmesi ve hastann kendisiyle ilgili yeterlilik duygularnn ve beklentilerinin arttrlmasdr (Foa vd., 1997: 460).

53

Hastaya travmatik yaanty anlatabilecei uygun sre salanmaldr. Olayla ilgili duygularm anlatmasna frsat verilmeli ve eitli ba etine becerileri retilmelidir. Kiinin bugne kadar sorunlar ile nasl baa ktn renmek, yaplacak neriler asndan yarar salar. levsel baa kmalar desteklenir, ilevsel olmayanlar deitirilmeye allr. Bu amala problem zmeye ynelik neriler sunulabilir. Ayrca ksa srede normal gnlk faaliyetlerine dnmeleri iin tevik edilmelidirler (Aker, 2000: 25; Buck, 1991: 28). Kiinin sorunlarm anlatmasn tevik etmek, yakn bulduu kiilerle paylamasn nermek yararldr. Gn iindeki skntlara ynelik olarak geveme uygulamalar, soluk alp verme egzersizleri, olumlu dnme ya da telkin, girikenlik eitimi, dnceyi durdurma, korkulan durumun stne gitme ve uykunun dzenlenmesine ilikin neriler, yararl olabilmektedir (Aker, 2000: 25; Buck, 1991: 28). Aile ii olumsuz etkileimlerin travma sonras belirtilerin uzamasnda rol olduu ve yaplan aile tedavilerinin hem birey hem de aile zerinde olumlu etki yapt belirtilmektedir. Grup tedavileri ise, grubun bilinen teraptik etkileri dnda, bireylerin deneyimlerini paylaabilecei olumlu bir ortamda bulunmalarn salamas ve bu ortamda sk sk dile getirme yoluyla alma salamas sayesinde, bireylere yardmc olmaktadr. Ayrca travmaya maruz kalan kii saysnn fazla olduu, doal felaketler sonrasnda grup tedavilerinin kullanlmas ok sayda kiiye ulama imkan salamaktadr (Buck, 1991: 29; Foa vd., 1997: 462). Grup tedavisinde, benlik saygsn ykseltme, midi arttrma, gvensizlii azaltma, kiiler aras becerileri gelitirme ve sosyal izolasyonu azaltma amalanmaktadr. Bireysel tedavilerin amac, genellikle TSSB semptomlarm azaltmaktr.

54

Grup tedavisi benlik deeri ve kiiler aras ilikiler ile ilgili problemlerde olduu gibi TSSB semptomlarn azaltmada da yardmc olduu iin, bir ok klinisyen bireysel tedavi srecine baladktan sonra grup tedavisini de tavsiye etmektedir. Bilisel sre modeli uygulanan grup tedavisinin hem TSSB hem de depresif semptomlar zerinde nemli bir gelime salad belirtilmektedir. (Foa vd., 1997: 464). Post-travma tepkilerini tedavi etmede hedef noktalar unlardr; Utan ve gizlilik nedeniyle negatif benlik algs, Gvensizlik ve yaknlk duygusundaki yetersizlik nedeniyle kiiler aras ilikilerde problemler, Sosyal izolasyon ve yaygn anlamszlk duygusu. Tedavide bu konulara dikkat edilmezse hasta sknt yaamaya devam edecektir ve ikincil bir ruhsal hastalk riski artabilecektir. Bu nedenle travma kurbanlar ile alrken yaygnlk gsteren uyuma ynelik olmayan tepkiler temel alnmaldr ve semptomlarn tedavisinin tesinde benlik emalarna, kiiler aras ilikilerine dikkat edilmelidir (Sercan, 2000: 34). Kronik TSSB olan bireyle tedavi balasa bile devamlln salanmas zordur. Baz hastalar travmadan bahsettikten hemen sonra grmeyi brakabilirler. Bu hastalar travmay tartmann iyileme srecinin ilk adm olduunu kabul etmekte glk ekerler. Bazlar ise sre iinde acl duygularla yzletiinde cesareti krlarak iyileme srecinin hi bitmeyeceini dnebilirler. Ayrca histerik kiilikler, hastaln sekonder faydalarm kaybetme riski olarak grdkleri tedaviye kar olduka direnlidirler. Uygulanan tedavilerin yarar salamad durumlarda farkl ilalar ve psikoterapi modelleri denenmelidir (Aker, 2000: 26; Foa vd., 1997: 466).

55

1.2 Depresyon ve Sosyal Destek 1.2.1.Doal Afetler nsanlar iin fiziksel, ekonomik ve sosyal kayplar douran, normal yaam ve insan faaliyetlerini durdurarak veya kesintiye uratarak topluluklar etkileyen doal, teknolojik veya insan kkenli olaylara afet denmektedir (Ergnay, 1996: 22). rade ve bilgimiz dnda meydana gelen ok sayda insan etkileyen doa olaylarnn byk bir felakete dnmesine neden olan unsurlar; olayn fiziksel bykl, olayn youn yerleme alanlarna uzakl, fakirlik ve az gelimilik, hzl nfus art, tehlikeli blgelerdeki hzl ve denetimsiz ehirleme, sanayileme, ormanlarn ve evrenin tahribi ve yanl kullanm, bilgi ve eitim eksiklii ve toplumun afet olaylarna kar nceden alabildii koruyucu ve nleyici nlemlerin ulaabildii dzey olarak aklanabilir. Doal afetler, insan topluluklar ve yerleim mekanlar zerinde kayplar meydana getirir; aknlk, panik, ok, yaralanma, sakatlanma ve lmlere neden olur, bulac ve salgn hastalklara yol aar ve yerleim birimlerini etkileyerek altyap (binalar ile elektrik, snma, su, kanalizasyon, tama ve haberleme) sistemlerini tahrip eder. Devletin blgeye ynelik planlad uzun vadeli yatrmlar geciktirir (Ergnay, 2000: 33). 17 Austos Marmara Depreminde yaklak 20.000; 12 Kasm Dzce depreminde ise 800 vatandamz hayatn yitirmitir (Arolu, 2000: 41). Babakanlk Kriz Merkezinin yaynlad rapora gre, 17.127 kii hayatn kaybetmi, 24.000 kii yaralanm, 130.000 hane ve 16.000 i yeri enkaz veya ar hasarl duruma gelmitir (Ayaksz, 2004: 13). Doa ve doadan kaynaklanan afetler, felaketler, ilk insandan gnmz insanna kadar her toplumda, her zaman insan korkutmu ve tehdit etmitir.

56

Bu olaylar doa ve evre koullarn deitirdikleri iin, fizyolojik zararl etken olabildikleri gibi, insanda yarattklar korku, tehdit ve tehlike durumuyla toplumsal kaynakl zararl etken nitelii de tarlar. Doal afetlerin bireyler ve toplumlar zerindeki etkileri gnler, aylar ve hatta kimi zaman yllar boyunca srerken sz konusu etkiler fiziksel, psikolojik veya sosyal nitelikli olabilmekte ve global tehlike zellii tamaktadr (Ko, 2004: 13). Trkiyede getiimiz yzylda ykmla sonulanan 100den fazla deprem meydana gelmitir (Duyan, 2000: 83). eitli zamanlarda Trkiyenin eitli illerinde yaanan bu doal felaketin Trkiye Cumhuriyeti tarihinde en ykc rnei 1999 ylnda Marmara blgesini etkileyen Glck depreminde yaanmtr. Resmi rakamlara gre kayplar; 17158 l, 43953 yaral, 154270 ar ve orta hasarl ev ve iyeri olarak bildirilmitir (nder, 1999: 3). 17 Austos 1999 ylnda yaanlan Marmara Depremi aka gstermitir ki afetlerin nedenleri basite bir doa olayna indirgenemez. Sonular ise hemen her toplumsal dzeyde ksa yada uzun dnemli demografik deiimlerden, toplumsal, ekonomik, psikolojik etkilere kadar uzanr (Ko, 2004: 13). 1.2.1.1. Doal Afetler Sonras Psikolojik Duruma Bak Doal afetlerin, felaketlerin insanda yaratt ruhsal tepkiyi inceleyen, 1951 ve 1952 yllar arasnda Tykutst olmutur. Aratrmac, felaketten sonraki ruhsal tepkilerin arpma, ekilme, durulma gibi ayr evrede ortaya ktn ve bu tepkilerle kiilik yaps arasnda balant olduunu gstermitir (Kknel, 1989: 101). Yaammzda kontrol altna alamadmz, ya da nceden kestiremediimiz olaylarn var olduunu anlamak ve kabul etmek ocuk ya da yetikin olsun her insan iin olduka gtr.

57

Bireyin varln dorudan tehdit eden ve tm yaamn alt st eden, ani olarak ortaya kan ve korku veren her yaant travma olarak tanmlanr. Coddington 1971de psikolojik travmay kiinin hayatnda deiiklik ve kii iin yeniden uyumu gerektiren olay olarak tarif etmitir (Coddington,1972: 205). Deprem, dier pek ok doal afet gibi, ani olmas ve meydana getirdii olumsuz sonular bakmndan psikolojik anlamda bir travma olarak kabul edilmektedir. Deprem gibi doal bir afette, ocuklar ve aileleri depremin yol at youn korkularn yan sra farkl trden kayplar da yaarlar. Evlerini, eyalarn, sevdiklerini ve altklar dzenli yaam tarzlarn kaybedebilirler. nsan iin her nemli kayp bir travmadr ve znt, fke, sululuk, pimanlk gibi bir dizi duyguya yol aar. Bunlar normaldir ve balangta ac verici olmasna ramen salkldr. Felaketler srasnda, ocuklar da yetikinler gibi dehet verici travmatik olaylara maruz kalabilirler. Bu tr yaantlar olan kiinin zaman iinde istemedii halde bu olaylar tekrar tekrar hatrlamas, yaad travmatik olay veya olaylar hakknda dnmekten ve konumaktan kanmas ve ar uyarlmlk gibi haller travma sonras stres bozukluu (TSSB) olarak tanmlanan rahatszln belirtileridir. Travma sonras stres tepkileri, bir travmaya maruz kaldktan sonra gsterilen allm ve normal tepkilerdir. Bu tr tepkiler ocuklar iin olduu kadar yetikinler iin de ayn ekilde geerlidir ve herkes bu durumdan etkilenebilir. Bu durumda doal tepki, any itmeye almak ve an ile ilgili her trl anmsatcdan kanmaktr. Bu geici bir rahatlama salasa da bellein tam olarak ilemesini ve gereini yapmasn engelledii iin, uzun dnemde sorunu daha da arlatrmaktadr. Bylelikle anlar, rnein arsz grntlerle ve kbuslarla geri dnmeye devam etmektedir. Sonuta ksr bir dng olumakta ve daha fazla arsz an daha fazla kanmaya, daha fazla arsz anmsamaya yol amaktadr (zcan, 2000: 8).

58

Travmann yaratt psikolojik etkiler ve belirtiler travma annda pek grlmese de; ya hemen ya da uzunca bir sre sonra ok tipik bir ekilde ortaya karlar. Bunlar youn bir korku, endie, aresizlik ve sululuk duygular gibi psikolojik tepkiler ile fiziksel belirtiler (kalp at hznda artma, gs ve mide arlar) eklinde kendini gsterir (TPD, 1999: 15). Travmatik olay, dnce, duygu ve duyumlarda btnlemi olan kimlik geliimi zerinde potansiyel olarak ykc bir etkiye sahiptir. Bu, benliin uzamsal srekliliini bu nedenle kesintiye uratabilir (Pynoos, v.d., 1995: 72). Felaketlerden hemen sonra yaplan aratrmalarda ocuklarn sergiledii klinik tabloda, akut stres ve-veya akut yas reaksiyonu yaadklar travmaya ve kayplarna gre deiebilir. Tepkinin iddeti birok faktre baldr. ocuklar daha nce de bahsedildii gibi bir ok devresi geirebilirler, bu duygusal kntlk saatler veya gnler srebilir. Dissosiyatif baz semptomlar (gereklik yitimi, kiilik paralanmas) bu sarsc deneyimin ykn hafifletmek iin bir savunma mekanizmas olarak ortaya kabilir. Okul ncesi ocuklar baz davran deiiklikleri; regresif davranlar sergileyebilir. rritabilite, uyku sorunlar, ayrlk kaygs, travma sonras oyun, srekli talepkar ve mzmz davran grlebilir (Laor, vd., 2002a: 925). Johnson, olumsuz olaylarla kendini gsteren yaam deiiklii ve hastalk arasnda bir balant olduunu savunur (Garrison, vd., 1987: 865) . Baz zel yaam olaylar birok kiide znt ortaya karrlar, ancak bu olaylar kzgnlk, sululuk, gerginlik gibi dier duygular da uyandrr. Birok kuramc holanlmayan yaam olaylarna tepkinin ok, kzgnlk, depresyon gibi belirgin ard arda gelen devrelerden geerek olutuunu savunurlar.

59

Costello, Erkanli, Fairbank ve Angold tarafndan yaplan DSM-IVde tanmlanan stres kaynaklarnn prevalansn aratran boylamsal almada; 1420 ocuk ve ergen ile grme yaplm ve rneklemin drtte birinin 16 yana geldiklerinde hayatlarnda en az bir kere iddetli bir travmatik olaya maruz kald bulgusu ortaya kmtr (Costello vd., 2002: 99). Birok almada ebeveynlerin ve retmenlerin ocuklardaki travma sonras stres semptomlarn bildirmedikleri, fark edemedikleri ortaya kmtr. Bunun nedeni olarak yetikinlerin kendi psikolojik durumlar ile megul olduklar ve ocuklarnn psikolojik durumlarna empati duyamadklar ve-veya ocuklarn travmatik olay sonrasnda normalinden daha fazla itaatkar olduklar ve kendi skntlarn gstermeme eiliminde olduklar