Kuesioner Buat Pasien TB

QUESTIONNAIRE

Kode Puskesmas : Kode responden :

Kode kabupaten : Kode Pencatat :

Kode Rumah Sakit : Tanggal :

Pertanyaan-pertanyaan berikut berisikan identitas responden dan sosial-demografi.

Petunjuk :

1. Isilah jawaban responden didalam kotak yang disediakan

2. Berikan keterangan yang jelas jika jawaban tidak terdapat dalam pilihan

3. Cek kembali setiap jawaban responden, jangan ada yang terlewat !

1.Nama Responden :.

2.Jenis Kelamin :

01. Lelaki 02. Perempuan

3.Alamat :.

.

RT/RW : ..

Desa : .. Telepon :

4.Usia : .. tahun

Tanggal lahir : //.(hh/bl/th)

5.Status keluarga :

01. Belum menikah

02. Sudah menikah

03. Janda/duda

6.Tingkat pendidikan responden :

01. Tidak sekolah / buta huruf 05. 10-12 tahun

02. < 3 tahun 06. > 12 tahun

03. 3-6 tahun 99. lain-lain, sebutkan..04. 7-9 tahun

7.Hubungan responden dengan kepala keluarga :

01. Suami/istri 77. Tidak tahu

02. Anak 88. Tidak menjawab

03. Keponakan 99. Lain-lain, sebutkan

04. Sepupu

05. Orang tua

06. Paman / bibi

8.Pekerjaan yang dilakukan dalam 3 bulan terakhir:

01. Tidak ada pekerjaan 07. Petani

02. Pegawai negeri 08. Buruh harian

03. Pegawai swasta 09. Nelayan

04. Pelajar 10. ABRI/polisi

05. Ibu rumah tangga 11. Supir kendaraan, ojeg dll

06. Pedagang 99. Lain-lain, sebutkan.

10.Alasan tidak mempunyai pekerjaan (jawaban 01pada P.10) :

01. Sulit mencari pekerjaan 88. Tidak menjawab

02. Sakit 99. Lain-lain, sebutkan.

03. PHK

04. Sekolah

11.Jumlah anggota keluarga tinggal menetap dirumah ?..............orang

13.Struktur keluarga :

01. Suami-istri

02. Suami istri dengan anak

03. Saudara yang lain, sebutkan.

Tipe keluarga (Berdasarkan jawaban struktur keluarga) :

01. Keluarga inti

02. Keluarga besar/majemuk

12.Berapakah pendapatan anda sebulan ? Rp...............................( x 1000 )

13.Alasan bagi yang tidak mempunyai pendapatan :

01. Tidak bekerja 88. Tidak menjawab

02. Diberi nafkah 99. Lain-lain, sebutkan.

03. Sakit

14.Berapa orang yang mempunyai penghasilan/bekerja dirumah?..........orang

15.Berapakah total pendapatan keluarga anda sebulan? Rp(x 1000)

16.Berapakah pengeluaran uang untuk makanan sebulan di rumah anda ?

Rp .(x 1000 )

Pertanyaan-pertanyaan berikut berkaitan dengan kondisi lingkungan.

Petunjuk :

1. Isilah jawaban responden/hasil pengamatan didalam kotak yang disediakan


3. Cek kembali setiap jawaban responden/hasil pengamatan, jangan ada yang terlewat !

2.Tipe Rumah:

01. Permanen (semen, batako)

02. Semi permanen (setengah permanen)

03. Non permanen (bambu/bilik, tripleks, papan)

3.Berapa jumlah kamar tidur yang ada dirumah anda ?

(tidak termasuk ruang tamu dan dapur ) : ..

4.Jendela rumah untuk ventilasi cahaya (luas jendela dibanding luas ruangan)

1. Kamar tidur : (01) < 25% (02) > 25 % (03) Tidak ada

2. Ruang keluarga : (01) < 25% (02) > 25% (03) Tidak ada 3. Ruang tamu : (01) < 25% (02) > 25% (03) Tidak ada

5.Ventilasi udara (Tidak lembab =tidak ada lumut dan tidak terasa basah pada dinding rumah)

01. Cukup

02. Tidak cukup

6.Tempat dimana anda/keluarga anda membuang dahak?

01. Tempat terbuka, diluar rumah

02. Tempat tertutup

03. Dilantai

04. Dikamar mandi

05. Tempat mencuci tangan

99. Lain-lain, sebutkan..

Pertanyaan-pertanyaan berikut berkaitan dengan penyakit tuberculosis.

Petunjuk :




1.Gejala utama yang dialami :

01. Batuk 07. Sulit bernafas

02. Demam 08. Lemah

03. Batuk darah 77. Tidak tahu

04. Nyeri dada 88. Tidak menjawab

05. Tidak nafsu makan 99. Lain-lain, sebutkan...

06. Keringat malam

2.Berapa lama anda mengalami gejala ini? .(minggu)

3.Apakah berat badan anda menurun dalam satu bulan belakangan ini?

01. Ya 77. Tidak tahu

02. Tidak 88. Tidak menjawab

4.Apakah selera makan anda menurun selama mengalami penyakit TB ?



5.Berapa orang dirumah mempunyai gejala sama dengan anda?...........Orang.

77. Tidak tahu

88. Tidak menjawab

6.Siapakah orang yang mempunyai gejala sama dengan anda ? (jika tidak ada/tidak tahu, pindah ke pertanyaan berikut)01. Orangtua 06. Teman (bagi yang tinggal di kost)

02. Nenek/kakek 07. Saudara kandung

03. Anak 77. Tidak tahu

04. Sepupu 88. Tidak menjawab

05. Keponakan 99. Lain-lain, sebutkan.

7.Apakah mereka mendapatkan pengobatan dari petugas kesehatan?



8.Berapa lama mereka mendapatkan pengobatan dari petugas kesehatan?.................. (minggu)

9.Apakah mereka telah sembuh setelah mendapatkan pengobatan tersebut?



03. Sedang dalam pengobatan

10.Apakah anda merokok ?

01. Ya (Langsung ke P.12)

02. Tidak (langsung ke P.11)

11.Apakah anda pernah merokok ?

01. Ya (langsung ke P.12)


12.Berapa batang rokok anda hisap per hari?...........................

13.Kapan anda mulai merokok? .(tahun)

14.Kapan anda berhenti merokok? .(tahun)

15.Apakah anda minum alkohol?

01. Ya (langsung ke P.16)


16.Frekuensi minum alkohol/tuak ?

01. Sering (5-7 kali/minggu)

02. Kadang-kadang (3-4 kali/minggu)

03. Jarang ( 0-2 kali/minggu)

17.Apakah anda pernah minum alkohol/tuak 02. Tidakdak tahuehatan ? :....................................................

?

01. Ya

02. Tidak

Pertanyaan-pertanyaan berikut berkaitan dengan perilaku mencari pengobatan.

Petunjuk :




1.Berapa lama Anda mencari pengobatan sejak timbul gejala penyakit? (minggu)

2. Mengapa Anda alasan mencari pengobatan setelah ____minggu?

01. Tidak mempunyai uang untuk berobat

02. Tidak punya waktu (sibuk)

03. Tidak punya ongkos

04. Lokasi puskesmas/klinik pengobatan yang jauh

05. Takut dengan pengobatan

06. Sudah pergi ke dukun/pengobatan tradisional

07. Masih bisa diatasi/ditahan

77. Tidak tahu

88. Tidak menjawab

99. Lain-lain, sebutkan...........................................................................

3.Bagaimana Anda mengatasi gejala penyakit yang ada alami tersebut sebelum berobat?

01. Pergi ke dukun 02. Minum obat warung 03. Minum obat tradisional 04. Langsung pergi ke dokter/petugas kesehatan

77. Tidak tahu

88. Tidak menjawab

99. Lain-lain, sebutkan

4.Apakah Anda pernah/sedang berobat lain (alternatif) selain ke petugas kesehatan sebelumnya?

01. Ya

02. Tidak, lanjutkan ke no. lembar berikut

5.Mengapa Anda berobat alternatif selain ke petugas kesehatan ?

01. Tidak mempunyai uang/murah

02. Kebiasaan 03. Obat manjur 04. Dekat rumah 05. Pengobatannya sederhana 06. Pelayanan memuaskan

077. Tidak tahu

088. Tidak menjawab

99. Lain-lain, sebutkan.

Pertanyaan-pertanyan berikut berhubungan dengan aspek sosial.

Isi kode (01) jika responden menjawab Ya, dan (02) jika responden menjawab Tidak

66. Tidak relevan

1.Apakah Anda mengalami keterbatasan berhubungan dengan anggota keluarga sejak sakit yang sekarang ini?

2.Apakah Anda mengalami keterbatasan berhubungan dengan masyarakat/teman/tetangga sejak sakit yang sekarang ini?

3.Apakah Anda di-isolasi/dijauhi dari anggota keluarga sejak menderita penyakit yang sekarang ini?

4.Apakah Anda di-isolasi/dijauhi dari masyarakat/teman/tetangga sejak menderita penyakit yang sekarang ini?

5.Apakah Anda mengalami ketakutan untuk bisa menikah/ mendapatkan pasangan hidup karena penyakit ini? (khusus bagi yang belum menikah atau sudah menjanda/menduda)

6.Apakah Anda mengalami ketakutan akan bercerai dengan pasangan karena penyakit yang Anda alami saat ini? (khusus bagi mereka yang sudah menikah dan masih mempunyai pasangan hidup sampa saat diwawancarai)

7.Apakah Anda merasa kurang kesempatan untuk mendapatkan pekerjaan setelah mengalami penyakit ini? (bagi yang tidak bekerja)

8.Apakah Anda takut akan kehilangan pekerjaan karena penyakit TB ini?

9.Apakah waktu Anda berkurang untuk mengurus anak karena menderita penyakit TB paru?(bagi yang sudah mempunyai anak)

10.Apakah penyakit TB mempengaruhi Anda dalam berhubungan intim dengan pasangan (bagi yang sudah menikah)?

Pertanyaan-pertanyaan berikut berkaitan dengan pengetahuan responden tentang tuberculosis.

Petunjuk :




1.Apakah penyebab TB?

01. Bakteri 05. Kurang gizi

02. Virus, parasit 06. Rokok

03. Kemiskinan 77. Tidak tahu

04. Bekerja berat 88. Tidak menjawab

99. Lain-lain, sebutkan.

2.Apakah TB dapat disembuhkan?



3.Apakah TB dapat menular?



4.Bagaimana TB menyebar?

01. Melalui udara 77. Tidak tahu

02. Melalui makanan 88. Tidak menjawab

03. Hubungan sexual 99. Lain-lain, sebutkan

5.Menurut pendapat anda bagaimana seharusnya membuang dahak?

01. Tempat tertutup 77. Tidak tahu

02. Tempat tertutup 88. Tidak menjawab

03. Dikamar mandi 99. Lain-lain, sebutkan

04. Diluar, tempat terbuka

6.Menurut pendapat anda, bagaimanan cara melindungi keluarga anda dari TB

01. Menutup mulut saat batuk 77. Tidak tahu

02. makan terpisah 88. Tidak menjawab

03. Tidur terpisah 99. Lain-lain, sebutkan

7.Berapa lama minimal waktu dibutuhkan untuk mengobati TB ?

01. 6 bulan

77. Tidak tahu

88. Tidak menjawab

99. Lain-lain, sebutkan

9.Darimana Anda mendengar tentang Tuberkulosis ?_______________________________

Bentuk tubuh:1. Astenikus 2. Atletikus

3. Piknikus

Kondisi umum:1. Lemah

2. Normal

Pernapasan_Inspeksi:

1. Normal2. Tampak sesak nafas

3. Asimetri statis

4. Asimetri dinamis

5. Lainnya.....................

Pernapasan Palpasi:1. Fremitus normal

2. Fremitus mengeras, lokasi.........................3. Fremitus melemah, lokasi.............................

Pernapasan Perkusi:1. Normal/ sonor di seluruh lapang paru2. Redup, lokasi..................................

3. Hipersonor, lokasi...............................................

Pernapasan Auskultasi, suara nafas utama:1. Normal/vesikular

2. Bronkovesikular

3. Bronkial

Pernapasan Auskultasi, suara nafas tambahan:1. Normal/tidak ada suara nafas tambahan

2. Ronkhi, lokasi...................................

3. Wheezing, lokasi.......................................4. Friction rub, lokasi.............................5. Bunyi amphorik, lokasi................................

Kelenjar getah bening regional:

1. Ada pembesaran kelenjar getah bening, lokasi.................

2. Tidak ada pembesaran kelenjar bening

Sputum BTA:

1. Positif

2. Negatif

PAGE 8

Studi Operasional Penatalaksanaan TB Provinsi DKI Jakarta, Indonesia

Documents

Kuesioner Buat Pasien TB