Silanglah salah satu jawaban dibawah ini1. Pernahkah menderita
Demam Berdarah dalam 1 tahun terakhir?a. Ya, pada bulan .....b.
Tidak 2. Apakah pernah melakukan pemeriksaan tekanan darah?a. Ya,
hasilnya ......./......b. Tidak3. Apakah menderita tekanan darah
tinggi/hipertensi?a. Yab. Tifak4. Apakah sedang mengkonsumsi obat
penurun tekanan darah?a. Yab. Tidak5. Apakah pernah melakukan
pemeriksaan gula darah?a. Ya, hasilnya .......... mg/dlb. Tidak6.
Apakah menderita penyakit kencing manis?a. Yab. Tidak7. Apakah
sedang mengkonsumsi obat penurun gula darah?a. Yab. Tidak
INFORMED CONSENTPenjelasan mengenai penelitianKami meminta
Bapak/Ibu bersama 170 rekan lain untuk turut ambil bagian pada
penelitian mengenai diabetes melitus dan hipertensi terhadap DBD
pada usia 20-45 tahun yang bertujuan untuk adanya hubungan antara
diabetes dan hipertensi dengan kejadian DBD pada usia 20-45 tahun.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan petunjuk kepada
para penduduk usia 20-45 tahun sehingga dapat mengambil tindakan
selanjutnya untuk mencegah perjalanan penyakit ke tahap yang lebih
lanjut.Oleh karena itu kami mengharapkan bapak/ibu/saudara untuk
ikut serta dalam penelitian ini. Bila bersedia maka peneliti akan
melakukan wawancara dan jika memenuhi persyaratan maka akan
dilakukan pemeriksaan gula darah sewaktu dan pengukuran tekanan
darah. Ada risiko infeksi sedikit saat pengambilan darah dari
kapiler, namun infeksi ini hampir tidak mungkin terjadi karena
kulit Bapak/Ibu telah dibersihkan dahulu dan jarum yang digunakan
sangat steril. Hasil pemeriksaan ini akan diinformasikan kepada
bapak/ibu/saudara dan semua hasil pemeriksaan akan
dirahasiakan.Bila ada pertanyaan, bapak/ibu/saudara dapat
menghubungi peneliti di nomor telepon 081314962863Bapak/ibu/saudara
bebas untuk menolak ikut dalam penelitian ini. Bapak/ibu/saudara
berhak setiap saat untuk tidak melanjutkan ikut serta pada
penelitian ini tanpa memberikan alasan dan tidak akan dikenakan
sanksi apapun. Bila bapak/ibu/saudara bersedia ikut dalam
penelitian ini kami mohon untuk menandatangani formulir persetujuan
di bawah ini.
Jakarta,...............20.....
Amanda Ulfah Demili
FORMULIR PERSETUJUAN
Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan telah
saya pahami. Dengan menandatangani formulir ini saya SETUJU SECARA
SUKARELA untuk ikut dalam penelitian ini.
Nama peserta penelitian:
Tanda tangan:
Tanggal:
IDENTITAS RESPONDEN
Nama: Usia:Jenis kelamin: Laki-laki PerempuanPendidikan: Tidak
tamat SD SD SMP SMA/SMK D3/S1/S2Pendapatan: >UMR UMR
