-
7/25/2019 Kuesioner Dinas Revised Bogor - Final
1/3
Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama 1
Pendataan Standar Pelayanan Minimal untukDinas Pendidikan/Kantor
Kementerian Agama
Provinsi: _______________________________________________
Kabupaten/Kota:
_______________________________________________
Untuk Dinas Pendidikan
Nama Responden:
_______________________________________________
Jabatan Responden: 1 = Kepala Dinas; 9 = Lainnya
Sebutkan _______________________________________
Jumlah Sekolah TK SD SMP
Negeri
Swasta
Nama Pewawancara:
_________________________________________________
Tanggal Wawancara: tanggal bulan tahun
Untuk Kantor Kementerian Agama
Nama Responden:
_________________________________________________
Jabatan Responden: 1 = Kepala Kantor Kementerian Agama; 9 =
Lainnya
Sebutkan _______________________________________
Jumlah Madrasah RA MI MTs
Negeri
Swasta
Nama Pewawancara:
_________________________________________________
Tanggal Wawancara: tanggal bulan tahun
-
7/25/2019 Kuesioner Dinas Revised Bogor - Final
2/3
Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama 2
1. Apakah di kabupaten/kota terdapat daerah terpencil?
1 = Ada; 0 =Tidak
2. Jika ADA, berapa jumlah kelompok permukiman permanen
berpenduduk lebihdari 1.000 orang yang ada di daerah terpencil
ini?
3. Berapa jumlah kelompok permukiman permanen di daerah
terpencil tersebutyang BELUM dilayani oleh:
a. SD atau MI dalam radius 3 KM
b. SMP atau MTS dalam radius 6 KM
4. Pengawas Sekolah/Madrasah(lihat Lampiran-1)
5. Apakah di kabupaten/kota terdapat Kantor Kementerian
Agama?
1 = Ada; 0 = Tidak
6. Apakah Dinas Pendidikan membantu satuan pendidikan dalam
mengembangkankurikulum dan proses pembelajaran yang efektif?(Cek
bukti fisik pada dokumen LAKIP atau laporan kegiatan tahunan
lainnya)1 = Belum merencanakan dan belum melaksanakan2 = Sudah
merencanakan tetapi belum melaksanakan3 = Sudah merencanakan dan
sudah melaksanakan
7. Apakah Kantor Kementerian Agama membantu satuan pendidikan
dalam
mengembangkan kurikulum dan proses pembelajaran yang
efektif?(Cek bukti fisik pada dokumen LAKIP atau laporan kegiatan
tahunan lainnya )1 = Belum merencanakan dan belum melaksanakan2 =
Sudah merencanakan tetapi belum melaksanakan3 = Sudah merencanakan
dan sudah melaksanakan
Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat
Kepala Dinas Pendidikan Kepala Kantor Kementerian Agama
Nama ___________________________ Nama
___________________________
NIP. ___________________________ NIP.
___________________________
-
7/25/2019 Kuesioner Dinas Revised Bogor - Final
3/3
Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama 3
Lampiran-1:Daftar Pengawas Sekolah/Madrasah
No Nama L/P NIPTugas1
PengawasanPendidikanTerakhir2
StatusSertifikasi3
Keterangan:1Diisi dengan TK/SD; SD; SMP; RA/MI; MTs2Diisi dengan
S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA3Diisi dengan 1 = Sudah; 0 =
Belum
