KUESIONER PENELITIANHUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU DAN TINGKAT

EKONOMI KELUARGA TERHADAP PREVALENSI ANAK BALITA GIZI BURUK DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

JABUNG(Studi pada balita usia 0-59 bulan di wilayah kerja Puskesmas Jabung

Kabupaten Malang tahun 2013)

Nomor kuesioner :Tanggal wawancara :

I. KARAKTERISTIK Nama Ibu : Umur Ibu : Alamat Ibu : Nama anak : Umur / Anak ke : Jenis Kelamin : Berat Badan : Tinggi badan :

I. DATA SOSIAL EKONOMI1. Pendidikan :

a. Tidak sekolah/tidak tamat SDb. SDc. SMPd. SMAe. Perguruan Tinggi

2. Pekerjaan :a. Tidak bekerjab. Petanic. Buruhd. Swastae. PNSf. Lain-lain………………......

3. Penghasilan keluarga tiap bulan:a. Kurang dari Rp. 250.000b. Rp. 250.000-500.000c. Lebih dari Rp. 500.00

4. Jumlah anggota keluarga yang ditanggung:a. 3 orangb. 4 orangc. 5 orangd. > 5 orang

II. STATUS GIZI (Z-Score)a. Gizi lebih : > 2 SD b. Gizi baik : - 2 SD s/d +2 SDc. Gizi kurang : - 3 SD s/d -2 SD d. Gizi buruk : < -3 SD

III. DATA ANAK1. Berapa berat anak Ibu pada saat lahir?

a. < 2500 gb. ≥ 2500 g

2. Apakah anak Ibu lahir kurang dari 9 bulan?a. Yab. Tidak

3. Apakah anak Ibu mempunyai kelainan bawaan?a. Yab. Tidak

4. Apakah anak Ibu di imunisasi lengkap?a. Ya, sesuai umurb. Ya, tidak sesuai umurc. Tidak

5. Apakah anak Ibu gatal bila makan makanan tertentu, atau bersin-bersin bila terkena debu atau udara dingin?a. Yab. Tidak

6. Apakah anak Ibu pernah batuk lebih dari 2 bulan, batuk berdarah, berat badan menurun drastis?a. Yab. Tidak

7. Apakah anak Ibu menderita sakit kanker?a. Yab. Tidak

IV. PENGETAHUAN IBU TENTANG GIZI BURUK

1. Apa yang ibu ketahui tentang gizi?a. Gizi adalah zat yang terkandung dalam makanan dan diperlukan oleh

tubuhb. Gizi adalah semua makanan yang dapat dimakanc. Gizi adalah nasi, lauk dan minum

2. Apakah fungsi dari zat gizi?a. Fungsi zat gizi adalah sebagai sumber energi utamab. Fungsi zat gizi adalah menyokong pertumbuhan badan dan

pertahanan terhadap berbagai penyakitc. A dan B benar

3. Gizi seimbang adalah a. Makanan yang mengandung semua zat gizi yang diperlukan oleh

tubuh

b. Makanan yang mengenyangkanc. Makanan yang mengandung daging dan ikan

4. Mengapa balita perlu gizi seimbang?a. Untuk pertumbuhan dan perkembanganb. Untuk kecerdasanc. Jawaban a dan b benar

5. Pengertian gizi buruk adalah a. Asupan zat gizi kurang dari kebutuhan tubuhb. Asupan zat gizi lebih dari kebutuhan tubuhc. Tidak tahu

6. Penyebab terjadinya gizi buruk adalah a. Kurangnya makanan bergizi dan seimbang yang dikonsumsi

balitab. Balita rewel dan sering menangisc. Tidak tahu

7. Gizi buruk jangka lama dapat menyebabkan:a. Tumbuh kembang balita terhambatb. Tingkat kecerdasan/IQ balita menurunc. Jawaban a dan b benard. Tidak tahu

8. Tanda-tanda anak kurang gizi?a. Rambut kusam, berat badan tetapb. Selalu mengantuk, berat badan tetapc. Berat badan kurang, rambut kusam mudah dicabut

9. Apakah manfaat ASI pada balita?a. Supaya anak tidak mudah sakit atau membangun kekebalan tubuhb. Mengenyangkan bayic. Disuruh orangtuad. Tidak tahu

10. Seberapa sering sebaiknya menimbang berat badan bayi dan balita?a. 1-2 bulan sekalib. 1 tahun sekalic. 3-6 bulan sekali

11. Apa tujuan penimbangan berat badan secara teratur?a. Sekedar mengetahui berat badanb. Mengetahui status gizic. Untuk keperluan data di puskemas atau posyandu

12. Makanan yang terbaik bagi bayi 0 – 6 bulan adalah?a. Susu formulab. Makanan biasac. ASId. Air tajin

13. Apa itu ASI eksklusif?a. ASI yang diberikan tanpa batas waktub. Memberikan ASI dan makanan pendamping lainnya(susu, bubur,

nasi tim, dll)c. Memberikan ASI saja untuk bayi umur 0-6 bulan tanpa makanan

pendamping lainnya

14. Pilihan menu makanan untuk bayi dan balita yang paling bergizi adalah?a. Nasi putih, jagung, tempe, susub. Nasi putih, ikan, ayam, tahuc. Nasi putih, ayam, sayur, pisang, susu

15. Garam yang baik untuk dikonsumsi?a. Yang beryodiumb. Yang mahalc. Semua garam baikd. Tidak tahu

16. Vitamin yang diberikan pada bayi?a. Vitamin Ab. Vitamin Dc. Vitamin Cd. Tidak tahu

V. SIKAP DAN PERILAKU IBU TERHADAP ANAK1. Apakah Ibu selalu memberi makanan yang beraneka ragam pada

balita (jenis sayur, lauk- pauk dan buah)?a. Yab. Tidak

2. Apakah Ibu selalu mendampingi balita saat makan?a. Yab. Tidak

3. Apakah balita makan tiga kali dalam sehari?a. Yab. Tidak

4. Apakah balita selalu menghabiskan porsi makanan setiap kali makan?a. Yab. Tidak

5. Apakah makanan yang diberi selalu memenuhi syarat 4 Sehat 5 Sempurna?a. Yab. Tidak

6. Apakah pemberian makanan sesuai dengan jadwal makan?a. Yab. Tidak

7. Bagaimanakah porsi makan anak balita Ibu?a. kurangb. cukupc. banyak

8. Apakah anak diberikan makanan selingan selain makan pagi, siang dan malam (roti, pohong, bubur kacang hijau)?a. Yab. Tidak

9. Apakah perlu memaksa anak untuk makan, seperti nasi, sayur hijau?a. Ya

b. Tidak10. Apakah sebelumnya Ibu hanya memberikan ASI saja kepada bayi

selama usia 0-6 bulan?a. Yab. Tidak

11. Apakah sebelumnya Ibu memberikan makanan tambahan selain ASI kepada balita setelah berusia 6 bulan?a. Yab. Tidak

12. Apakah balita Ibu tetap minum susu formula setiap hari setelah tidak mengkonsumsi ASI?a. Yab. Tidak

13. Apakah Ibu segera membawa balita berobat ke pelayanan kesehatan bila balita mengalami sakit?a. Yab. Tidak

14. Apakah Ibu rutin membawa balita setiap bulan ke posyandu?a. Yab. Tidak

15. Apakah terdapat tradisi/kebiasaan yang dilarang untuk dimakan oleh anak?a. Yab. Tidak

16. Apakah Ibu takut anak menjadi cacingan atau perut buncit jika anak makan ikan yang banyak?a. Yab. Tidak

17. Apakah Ibu memberikan makanan yang telah dimasak kemarin (“nget-ngetan”) kepada anak Ibu? a. Yab. Tidak

18. Setujukah Ibu jika pencegahan gizi buruk pada balita adalah dengan memberi makanan bergizi, memberikan ASI sampai usia 2 tahun, serta membawa balita ke pelayanan kesehatan bila sakit?a. Ya b. Tidak

Nilai :Jawaban Benar : 1Jawaban Salah : 0