LEMBARAN KUESIONER

Nomor :

INSTRUKSI

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (X) sesuai keadaan Saudara/i yang

alami !

1. Berapa lama waktu yang dibutuhkan Anda untuk tidur di malam hari?

1. > 7 jam

2. 6 – 7 jam

3. 5 – 6 jam

4. < 5 jam

2. Berapa lama waktu yang dibutuhkan Anda untuk masuk dalam tidur di malam hari?

1. < 15 menit

2. 16 –30 menit

3. 31 – 60 menit

4. > 60 menit

3. Bagaimana perasaan Anda ketika bangun tidur di pagi hari?

1. Segar

2. Sedikit mengantuk

3. Mengantuk

4. Sangat mengantuk

4. Seberapa nyenyak tidur Anda di malam hari?

1. Sebentar – sebentar terbangun

2. Tidur dan kemudian terbangun

3. Tidur tetapi tidak nyenyak

4. Tidur sangat nyenyak

5. Berapa kali Anda terbangun di malam hari?

1. Tidak pernah

2. 1 – 2 kali

3. 3 – 4 kali

4. > 5 kali

6. Apakah Anda merasa lelah saat beraktifitas pada siang hari?

1. Tidak lelah sama sekali

2. Sedikit lelah

3. Lelah

4. Sangat lelah

7. Selama sebulan terakhir, masalah yang mengganggu tidur Anda … (boleh lebih dari

dua alasan)

1. Tidak dapat tidur selama 30 menit

2. Bangun tidur di tengah malam atau bangun pagi terlalu cepat

3. Pergi ke kamar mandi di malam hari

4. Sulit bernafas secara nyaman

5. Batuk

6. Merasa kedinginan

7. Merasa kepanasan

8. Mengalami mimpi buruk

9. Merasa tubuh Anda pegal – pegal

10. Alasan lain : ………………………………………………..

8. Apakah Anda sering mengkonsumsi obat – obatan untuk membantu tidur Anda ?

1. Tidak

2. Ya

9. Apakah Anda merasa segar setelah bangun tidur di pagi hari?

1. Tidak sama sekali

2. Cukup segar

3. Segar

4. Sangat segar

10. Apakah Anda berpendapat bahwa Anda dapat tidur dengan baik?

1. Tidak

2. Baik

11. Apakah Anda saat mengikuti kegiatan belajar mengajar di kelas, fokus pandangan

tertuju pada pengajar?

1. Selalu

2. Sering

3. Kadang – kadang

4. Tidak pernah

12. Apakah Anda saat mengikuti kegiatan belajar mengajar, memperhatikan pengajar dengan

seksama?

1. Selalu

2. Sering

3. Kadang – kadang

4. Tidak pernah

13. Apakah Anda saat mengikuti kegiatan belajar-mengajar di kelas fokus pandangan tertuju

pada alat peraga (bila pengajar memakai alat peraga pada saat mengajar)?

1. Selalu

2. Sering

3. Kadang – kadang

4. Tidak pernah

14. Apakah Anda saat mengikuti kegiatan belajar-mengajar di kelas fokus pandangan saya

tertuju ke arah lain (menoleh ke kiri/kekanan)?

1. Selalu

2. Sering

3. Kadang – kadang

4. Tidak pernah

15. Apakah Anda saat mengikuti kegiatan belajar mengajar di kelas, Anda mengobrol dengan

teman?

1. Selalu

2. Sering

3. Kadang – kadang

4. Tidak pernah

16. Apakah Anda mencatat/menulis kembali materi pelajaran yang disampaikan pengajar?

1. Selalu

2. Sering

3. Kadang – kadang

4. Tidak pernah

17. Apakah Anda pernah mengeluh pada saat mengikuti kegiatan belajar-mengajar karena

jenuh?

1. Selalu

2. Sering

3. Kadang – kadang

4. Tidak pernah

18. Apakah Anda pernah melamun/tertidur pada saat mengikuti kegiatan belajar mengajar di

kelas karena bosan?

1. Selalu

2. Sering

3. Kadang – kadang

4. Tidak pernah

19. Apakah Anda merasa senang mengikuti pelajaran karena metode yang diberikan guru

menarik perhatian Anda?

1. Selalu

2. Sering

3. Kadang – kadang

4. Tidak pernah

20. Apakah Anda pernah mengantuk pada saat mengikuti kegiatan belajar mengajar di

kelas?

1. Selalu

2. Sering

3. Kadang – kadang

4. Tidak pernah