KUESIONER KESEHATAN LINGKUNGAN

A.  IDENTITAS RESPONDEN

1.  Nama   KK   :

2.  Umur            :

3.  Pendidikan   :

4.  Pekerjaan     :

5.  Alamat         :

B. ASPEK KESEHATAN LINGKUNGAN

1.Apakah  tersedia tempat pembuangan sampah di rumah anda?

a.       Ya

b.      Tidak

2. Jika ya, apa jenis tempat pembuangan sampah yang anda miliki?

a.       Tempat sampah tertutup

b.      Tempat sampah terbuka

3. Bagaimana pengolahan sampah yang dihasilkan?

a.       Dibakar

b.      Dikubur

c.       Dibuang di kali

4. Apakah anda memiliki jamban?

a.       Ya

b.      Tidak, alasannya.........

5. Jika ya, apa tipe jamban yang anda gunakan?

a.       Leher Angsa

b.      Jamban cemplun

c.   Lainya......

6. Apakah Anda memiliki bak mandi?

a.       Ya

b.      Tidak

7. Kalau ya berapa kali andah mengurasnya dalam 1 bulan??

      a.    1 minggu 1 kali atau lebih

      b.    tidak sama sekali

8. Apakah  anda memiliki memelihara hewan ternak?

a.       Ya

b.      Tidak

9. Apa jenis ternak yang dipelihara?

a.       unggas (ayam, bebek, burung)

b.      ternak sedang (kambing, domba, babi)

c.       ternak besar (sapi, kerbau, kuda)

d.      anjing, kucing, kelinci

10. Jika ya, dimana letak kandang hewan peliharaan Anda?

a.       Kandang dalam rumah

b.      Kandang diluar rumah

c.       Luar rumah tanpa kandang

11.Berapa jarak kandang dengan  rumah?

a.       < 5 meter

b.      5-10 meter

c.       10 meter

12. Apakah anda mempunyai kolam?

      a.   ya

      b.   tidak