PETUNJUK KUESIONER

1. Maksud Kuesioner :

Mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan kegagalan

pengobatan TBC di Puskesmas Dobo Kabupaten Kepulauan Aru.

2. Pelaksana Kuesioner : Jefrin.T.Rumakeety Mahasiswa Fakultas

Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Timur

Kuesioner ini disusun untuk memperoleh pemahaman tentang faktor-

faktor yang berhubungan dengan kegagalan pengobatan TBC di

Puskesmas Dobo Kabupaten Kepulauan Aru. Diharapkan hasil

kuesioner ini nantinya dapat turut membantu pemerintah dan

khususnya Puskesmas Dobo Kabupaten Kepulauan Aru dalam

mengatasi masalah terjadinya kegagalan pengobatan pada penderita

penyakit TBC di wilayah kerjanya. Kuesioner ini terdiri dari dua bagian

yaitu :

1. Kuesioner I, tentang karakteristik individu.

2. Kuesioner II, angket tentang pengetahuan, keteraturan

pengobatan, ketersediaan Obat, dukungan keluarga, sosial ekonomi,

dan jarak dari rumah ke Unit Pelayanan Kesehatan yang diduga

berhubungan dengan kegagalan pengobatan TBC.

Jawaban saudara terhadap pertanyaan-pertanyaan yang ada merupakan

pendapat anda tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan kegagalan

pengobatan TBC di Puskesmas Dobo Kabupaten Kepulauan Aru.Oleh

karena itu berikanlah jawaban sejujur-jujurnya dan seterus terang

mungkin. Sebab kuesioner ini tidak ada gunanya bila jawaban yang

saudara berikan bukan gambaran yang sebenarnya.

Atas bantuan saudara dalam penyelesaian penelitian yang kami buat,

kami atas nama peneliti mengucapkan “banyak terima kasih”

Dobo, 20 januari 2011

Pemberi Kuesioner

Jefrin T. Rumakeety

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEGAGALAN PENGOBATAN TBC PARU DI PUSKESMAS DOBO

KABUPATEN KEPULAUAN ARU-MALUKU

Petunjuk

1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pernyataan dibawah

ini.

2. Nomor identitas diisi oleh peneliti.

3. Pernyataan dibawah ini adalah mengenai faktor-faktor yang

berhubungan dengan kegagalan pengobatan TBC di Puskesmas

Dobo Kabupaten Kepulauan Aru.

4. Jawablah pernyataan dibawah ini sesuai dengan kenyataan yang

saudara temukan dan terjadi pada diri saudara.

5. Terima kasih atas perhatian, bantuan dan kerja sama saudara

dalam penelitian ini.

Biodata Responden

1. Nomor identitas :

2. U m u r :

3. Jenis kelamin :

5. Pendidikan terakhir (tahun tamat) :

6. Pekerjaan :

6. Lama Berobat : …………………. Bulan

Dobo, 2011Pengisi Kuesioner

( )

PERTANYAAN :

Pengetahuan

1. Apa yang anda ketahui tentang penyakit TBC dibawah ini :

a. Penyakit TBC adalah Penyakit Keturunan (0)

b. Penyakit TBC adalah Penyakit yang disebabkan oleh Virus

(0)

c. Penyakit TBC adalah Penyakit menular yang disebabkan

oleh Bakteri (1)

d. Penyakit TBC adalah Penyakit Kutukan (0)

2. Selama menkonsumsi obat-obat TBC, jika saudara merasakan

adanya kelainan/keluhan akibat efek samping obat, maka yang

saudara lakukan adalah:

a. Menghentikan pengobatan sementara sampai keluhan

hilang (0)

b. Menghentikan sama sekali pengobatan (0)

c. Mengganti obat yang diberikan dengan obat yang sesuai (0)

d. Segera mengunjungi Puskesmas untuk melakukan

konsultasi (1)

3. Sebaiknya pengobatan yang saudara jalani untuk penyembuhan

penyakit TBC adalah minimal selama :

a. 3 bulan (0)

b. 6 bulan (1)

c. 2 bulan (0)

d. 12 bulan (0)

4. Selama pengobatan ternyata keluhan batuk batuk yang sering

saudara rasakan hilang dan nafsu makan anda semakin baik, maka

yang anda lakukan adalah :

a. Menghentikan pengobatan (0)

b. Mengganti obat yang diberikan dengan obat-obat Vitamin (0)

c. Tetap melanjutkan pengobatan sampai waktu yang

ditentukan (1)

d. Menghentikan pengobatan dan akan melanjutkannya jika

gejala penyakit muncul kembali (0)

5. Apa yang anda lakukan saat obat anda habis dirumah :

a. Langsung ke Puskesmas untuk minta diberikan obat (1)

b. Menitip pesan buat tetangga yang mau ke puskesmas untuk

mengambil obat anda (0)

c. Dibiarkan saja hingga anda memiliki waktu luang dikemudian

hari, barulah anda ke puskesmas untuk mengambilnya (0)

d. Menunggu Petugas mengantar obat anda kerumah (0)

6. Selama melaksanakan program pengobatan perilaku yang

sebaiknya anda lakukan adalah :

a. Tidak merokok (1)

b. Minum minuman yang berkadar alkohol rendah (0)

c. Tetap merokok karena ada obat yang dikonsumsi untuk

membunuh kuman (0)

d. Mencari pengobatan alternatif (0)

Ketersediaan obat

7. Apakah puskesmas selalu menyediakan obat-obatan yang anda

butuhkan :

a. Ya (1)

b. Tidak (0)

8. Apakah setiap anda datang ke puskesmas obat-obatan yang anda

butuhkan diberikan secara lengkap :

a. Ya (1)

b. Tidak (0)

9. Pernahkah petugas mengatakan “obat habis” ketika anda datang ke

Puskesmas untuk meminta obat TBC ??

a. Tidak (1)

b. Pernah (0)

10. Pernahkah petugas puskesmas memberikan obat-obatan TBC dimana

jumlah obat yang diberikan tersebut tidak mencukupi dengan waktu

penggunaan :

a. Tidak (1)

b. Pernah (0)

11.Menurut pendapat anda, apakah obat-obatan TBC yang anda

butuhkan selalu tersdia di Puskesmas Dobo Kabupaten Kepulauan Aru

a. Ya (1)

b. Tidak (0)

12. Apakah Puskesmas menyediakan obat-obatan TBC, khusus atas

nama saudara?

a. Ya (1)

b. Tidak (0)

(Dikutip dari Modul Pembelajaran, Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis Oleh Perawat,

Depkes RI)

Dukungan Keluarga

13.Apakah selama sakit, keluarga selalu mengantarkan anda ke

Puskesmas untuk menjalani pengobatan??

a. ya (1)

b. Tidak (0)

14.Apakah anda merasa ada anggota keluarga yang mengucilkan anda karena anda diketahui menderita penyakit TBC?? a. ya (1)

b. tidak (0)

15.Apakah keluarga selalu mengingatkan agar anda tidak lupa meminum obat obat anda yang telah diberikan Petugas???

a. Ya (1)b. Tidak (0)

16.Apakah keluarga selalu memberikan motivasi kepada anda untuk tetap setia menyelesaikan pengobatan anda sampai waktu yang sudah ditentukan???

a. Ya (1)b. Tidak (0)

17.Apakah keluarga sering memberikan saran atau petunjuk dan

nasehat kepada anda yang berhubungan dengan penyakit yang

anda derita???

a. Ya (1)

b. Tidak (0)

18.Apakah anda merasa keluarga mendukung anda selama menjalani

proses pengobatan??

a. Ya (1)b. Tidak (0)

Sosial Economi:

19.Berapa pendapatan yang anda dapat perbulan??

a. > Rp 840.000,- (1)b. < Rp 840.000,- (0)

20. Apakah pendapatan anda mencukupi kebutuhan anda sehari hari??

a. Mencukupi (1)b. Tidak mencukupi (0)

21. Apakah pendapatan anda mencukupi untuk menunjang kebutuhan anda didalam menjalani proses pengobatan???

a. Iya (1)b. Tidak (0)

22.Apakah anda mengalami kesulitan keuangan semasa sakit???

a. ya (0)b. tidak (1)

Jarak :

23. Berapa jarak rumah tempat tinggal anda dengan Puskesmas???a. > 1Km dan susah dijangkau (1)

b. < 1Km (0)24. Apa yang anda gunakan saat datang ke Puskesmas??

a. Jalan kaki (0)b. Menggunakan sarana transportasi darat (1)c. Menggunakan sarana tansportasi laut (2)

25. Apakah anda merasa jarak rumah anda dan Puskesmas terbilang jauh dan sukar ditempuh???

a. Ya (1)b. Tidak (0)

26. Apakah rumah anda susah dijangkau oleh petugas puskesmas???

a. Ya (1)b. Tidak (0)