KUESIONER

No. Responden : ...............................

Tgl wawancara/observasi :……………………

I. Karakteristik Responden

1. Umur : .....................tahun

2. Pendidikan Terakhir : a. SPK

b. DIII Keperawatan

c. S1 Keperawatan

d. S2 Keperawatan

3. Masa Kerja : .....................tahun

II. Pengetahuan

Petunjuk : ceklis pada kotak “ya” jika dilakukan, ceklis pada kotak “tidak” jika tidak dilakukan

oleh perawat

No. Pernyataan YA TIDAK

Identifikasi Pasien

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien (nama pasien

sesuai tanda pengenal dan tanggal lahir pasien)

2. Setiap pasien yang diobservasi memakai gelang identitas

3. Pasien diidentifikasi pada saat pemberian obat

4. Pasien diidentifikasi pada saat pengambilan darah dan spesimen lain

untuk pemeriksaan

5. Pasien diidentifikasi saat pemberian darah.

6. Pasien diidentifikasi saat melakukan prosedur tindakan

Peningkatkan Komunikasi Efektif

7. Komunikasi efektif dilakukan oleh sesama perawat kesehatan

8. Perawat melaporkan keadaan pasien dan melakukan serahterima pasien

9. Perawat menulis dan membaca ulang (read back) informasi/instruksi

yang diterima

10. Perawat membaca ulang (read back) dengan mengeja dengan bahasa

radio instruksi yang terkait dengan obat-obat LASA (Look Alike Sound

Alike) atau NORUM ( Nama obat dan rupa mirip)

Pengurangan Risiko Infeksi

11. Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien

12. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan aseptik

13. Mencuci tangan sesudah kontak dengan pasien

14. Mencuci tangan sesudah terpapar cairan pasien

15. Mencuci tangan sesudah melakukan tindakan pada pasien, seperti

mengganti dan membalut luka pasien

16. Mencuci tangan sebelum dan sesudah membuang wadah sputum, secret

ataupun darah

17. Mencuci tangan sebelum menangani peralatan pada pasien seperti infus

set, kateter, kantung drain urin, tindakan operatif kecil dan peralatan

pernafasan.

18. Mencuci tangan sesudah menangani peralatan pada pasien seperti infus

set, kateter, kantung drain urin, tindakan operatif kecil dan peralatan

pernafasan.

19. Mencuci tangan sebelum ke kamar mandi

20. Mencuci tangan sesudah kamar mandi

21. Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

22. Mencuci tangan sebelum dan sesudah membuang ingus/ membersihkan

hidung

23. Mencuci tangan pada saat tangan tampak kotor

24. Mencuci tangan sebelum dan sesudah bertugas di sarana kesehatan

25. Melakukan prosedur cuci tangan dengan tepat dan benar :

a. Membasahi tangan setinggi pertengahan lengan bawah dengan air

mengalir

b. Menaruh sabun dibagian tengah tangan yang telah basah

c. Membuat busa secukupnya

d. Menggosok kedua tangan termasuk kuku dan sela jari selama 10-15

detik

e. Membilas kembali dengan air sampai bersih

f. Mengeringkan tangan dengan handuk atau kertas bersih atau tisu atau

handuk katun sekali pakai

g. Mematikan keran dengan kertas atau tisu

h. Pada cuci tangan aseptic mengikuti larangan menyentuh permukaan

tidak steril dan penggunaan sarung tangan dan waktu untuk mencuci

tangan antara 5-10 menit

26. Perawat kesehatan dalam melayani pasien memperhatikan prinsip steril,

aseptik dan anti septik

Pengurangan Resiko Jatuh

27. Setiap pasien yang masuk ruangan IRNA NON Bedah Pria dilakukan

pengkajian awal tentang risiko pasien jatuh

28. Menentukan scoring berdasarkan kriteria risiko pasien jatuh

29. Melakukan reassessment risiko pasien pada saat terjadi perubahan terapi

30. Melakukan tindakan pencegahan pasien jatuh sesuai scoring yang sudah

ditentukan

Sumber : Repository USU