KUESIONER PENELITIANPEMANFAATAN PENOLONG PERSALINAN OLEH TENAGA
KESEHATAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS DARANGDAN DI DESA SIRNAMANAH
KECAMATAN DARANGDAN KABUPATEN PURWAKARTA TAHUN 2014
Nomor : _______A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Nama :
No.PertanyaanJawaban
1Umur1. 20 35 thn2. < 20 thn3. > 35 thn
2Pendidikan terakhir1. Akademi perguruan Tinggi 2. SLTA3. SLTP4.
SD5. Tidak sekolah
3Pekerjaan1. PNS2. Pegawai swasta3. Petani4. Wiraswasta5. Ibu
Rumah Tangga6. Lain lain ....
4Pendapatan1. Rp.965.000,002. < Rp. 965.000,00
5Paritas1. 22. > 2
B. SARANA KESEHATAN
No.PertanyaanJawaban
1Apakah di lingkungan tempat tinggal ibu terdapat sarana
pelayanan kesehatan ?( seperti rumah sakit, puskesmas, posyandu,
polindes, praktek dokter/ bidan swasta )( Observasi )
2Jika ada, bagaimana jarak tempat tinggal ibu ke sarana
pelayanan tersebut ?1. Dekat ( 2km ) 2. Jauh ( > 2km )
C. KETERPAPARAN INFORMASI TENTANG PERSALINAN SEHAT OLEH PETUGAN
KESEHATAN DAN DUKUNGAN KELUARGA / KERABAT
NoPertanyaanJawaban
1
Apakah ibu pernah mendapatkan informasi/ penyuluhan tentang
persalinan sehat dari petugas kesehatan ?1. Pernah 2. Tidak
pernah
2Jika pernah , siapa yang memberikan informasi tersebut ?1.
Dokter2. Bidan3. Lain lain ...
3Apakah keluarga / kerabat ibu mendukung ibu untuk melakukan
persalinan sehat ?(dibantu oleh tenaga kesehatan)1. Mendukung 2.
Tidak mendukung (ke pertanyaan no.5)
4Dukungan seperti apa yang diberikan ?1. Menganjurkan persalinan
dilakukan oleh bidan 2. Mengantar ke tempat persalinan3. Memberi
bantuan dana4. Lain lain ...
5Apa alasan mengapa keluarga tidak mendukung ?1. Masalah biaya
2. Kurang percaya terhadap bidan 3. Lain lain ...
D. PEMANFAATAN PENOLONG PERSALINAN
NoPertanyaanJawaban
1Pernahkah ibu memeriksakan kehamilan ?1. Pernah, di ....2.
Tidak pernah
2Jika pernah , siapa yang memeriksakan kehamilan ibu ?1.
Dokter2. Bidan 3. Lain lain ...
3Jika tidak pernah , apa alasan ibu ?1. Merasa sehat2. Tidak
sempat3. Malas
4Siapakah yang menolong ibu saat bersalin ?1. Tenaga kesehatan
(bidan atau dokter) 2. Dukun beranak
5Mengapa ibu memilih penolong persalinan tersebut ?
