LAMPIRAN

KUESIONER PENELITIAN

Faktor- Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Chikungunya

di Dusun Cikabuyutan Timur RW 11, Kelurahan Hegarsari, Kota Banjar,

Jawa Barat Tahun 2014

PETUNJUK

Isi jawaban pada kolom-kolom yang tersedia dengan kode-kode yang sesuai/coret salah satu pilihan jawaban

A. IDENTITAS SAMPELTanggal Pengisian : ………………………………………………………Kelompok : (kasus/control) coret salah satuNama : ………………………………………………………Alamat : Desa………………..RT/RW………………………Umur : ………………………………………………………Jenis Kelamin : …………………………………………………….Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….Mata Pencaharian : ……………………………………………………….

B. Kebiasaan menguras TPA1. Apakah Anda memiliki Tempat Penampungan Air (TPA) (seperti bak mandi atau

WC, tempayan, ember, drum, dan lainnya) untuk kebutuhan sehari-hari?a. Ya b. Tidak

2. Apakah anda biasa menguras TPA tersebut?a. Ya b. Tidak

3. Jika ya, berapakah interval anda menguras TPA tersebut?a. <1 mingu sekali b. ≥ 1 minggu sekali

C. Kebiasaan menutup TPA1. Apakah TPA anda biasa ditutup?

a. Ya b. Tidak

2. Jika ya, apakah TPA anda ditutup dengan rapat?a. Ya b. Tidak

D. Kebiasaan mengubur barang bekas1. Apakah di sekitar rumah anda terdapat barang bekas seperti kaleng bekas, ban

bekas, botol bekas, dll?a. Ya b. Tidak

2. Jika ya, apakah selalu dikubur?a. Ya b. Tidak

E. Kebiasaan menggantung pakaian1. Apakah keluarga anda setelah memakai pakaian langsung dicuci?

a. Ya b. Tidak2. Apakah anda atau keluarga anda biasa menggantung pakaian pada dinding kamar

bukan di almari?a. Ya b. Tidak

F. Kebiasaan tidur siang1. Apakah anda biasa tidur siang?

a. Ya b. Tidak2. Apakah anda sewaktu tidur siang menggunakan kelambu ataupun krim anti

nyamuk?a. Ya b. Tidak

LEMBAR OBSSERVASI

Faktor- Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Chikungunya

di Dusun Cikabuyutan Timur RW 11, Kelurahan Hegarsari, Kota Banjar,

Jawa Barat Tahun 2014

No Hal Ya Tidak1. Terdapat jentik nyamuk pada TPA sampel

Bak mandi atau WC Tempayan Ember Drum Lainnya

2. Terdapat tanaman yang tumbuh besar, rimbun, dan luas di sekitar rumah

3. Terdapat pakaian tergantung di dinding kamar (tidak dilemari)

no Lokasi dalam rumah Suhu udaaraoC

Kelmbaban Udara (%)

Pencahayaan (lux)

1. Ruang Tamu2. Ruang Keluarga3. Ruang Tidur