KUESIONER PENELITIANFAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN DALAM PENGONTROLAN ASUPAN PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS DI IRNA NON BEDAH RSUP Dr.M.DJAMIL PADANG

A. Identitas Responden Nama (inisial): No. Responden : Umur : tahun Jenis Kelamin : L/P (coret yang tidak perlu)Alamat :Pendidikan :Pekerjaan :B. Petunjuk Pengisian1. Bacalah setiap pertanyaan dan alternatif jawaban dengan seksama.2. Silangi jawaban yang Bapak/Ibu anggap benar 3. Mohon diperiksa kembali semua pertanyaan apakah telah diisi dengan benar.4. Kuesioner yang telah diisi lengkap mohon dikembalikan kepada peneliti.

A. Kepatuhan1. Berapa banyak jumlah urin bapak dalam 24 jam?( ml) 2. Berapa gelas Bapak/Ibu minum sehari?( ) 1gelas perhari ( ) 2 gelas perhari( ) 3 gelas perhari3. Apakah Bapak/Ibu makan sayur beserta kuahnya setiap setiap hari ?(jika tidak lanjut ke pertanyaan no 5) ( ) Ya( ) Tidak4. Berapa banyak kuah sayur yang Bapak/Ibu makan?a. 50 mlb. 100 ml5. Apakah Bapak/Ibu minum susu 1 gelas setiap hari?( ) Ya( ) Tidak 6. Apakah Bapak/Ibu minum teh 1 gelas tiap hari?( ) Ya( ) Tidak 7. Apakah Bapak/Ibu minum kopi 1 gelas setiap hari?( ) Ya( ) Tidak

8. Apakah Bapak/Ibu minum jus setiap hari( ) Ya( ) Tidak9. Apakah Bapak/Ibu makan buah setiap hari?( ) Ya( ) Tidak10. Jika ya berapa buah Bapak/Ibu makan setiap hari( ) 1 buah( ) > 2 buah11. Buah yang ibu makan setiap hari( ) Apel hijau( ) Pepaya( ) Apel merah( ) Jeruk( ) Avokad

B. Kuesioner Kualitas InteraksiBeri tanda checklist ( ) pada pernyataan yang Bapak/Ibu yakini!NOPERTANYAANYaTidak

1Bapak/ibu selalu mendapat informasi dari petugas kesehatan tentang penyakit yang derita

2Pemberitahuan dari petugas kesehatan mengenai penyakit yang bapak/ibu derita

3Bapak/ibu sering konsultasi mengenai penyakit yang diderita

4Bapak/ibu merasa puas dengan apa yang disampaikan petugas kesehatan tentang penyakit yang diderita

5Bapak/ibu selalu melakukan apa yang dianjurkan petugas kesehatan tentang penyakit yang diderita?

C. Dukungn KeluargaBeri tanda checklist ( ) pada pernyataan yang Bapak/Ibu yakini!

NOPERTANYAAN (INFORMASIONAL)SelaluSeringJarangTidak pernah

1Apakah keluarga bapak/ibu selalu mencari informasi mengenai penyakit yang sedang bapak/ibu derita?

2

Apakah keluarga bapak/ibu memberikan informasi mengenai pentingnya menjaga asupan minum Bapak/Ibu setiap harinya?

3Apakah keluarga bapak/ibu selalu memberikan informasi bahwa sikap optimis akan membantu dalam program/terapi cairan yang sedang dijalankan?

4

Apakah keluarga Bapak/Ibu menyembunyikan informasi tentang penyakitb yang Bapak/Ibu alami

NOPERTANYAAN (INSTRUMEN)SelaluSeringJarangTidak pernah

5Apakah keluarga bapak/ibu selalu menjelaskan mengenai pengaturan cairan seperti menghindari minum terlalu banyak dan berlebihan?

6Adakah keluarga bapak/ibu selalu menyarankankan Bapak/Ibu untu minum sesuai anjuran yang telah ditentukan demi kesehatan Bapak/Ibu?

7Apakah keluarga Bapak/Ibu mengatakan bahwa penyakit Bapak/Ibu tidak akan pernah sembuh

NOPERTANYAAN (EMOSIONAL)SelaluSeringJarangTidak pernah

8Adakah keluarga bapak/ibu menganjurkan bapak/ibu untuk selalu sabar dalam menjalankan terapi cairan?

9Menurut bapak/ibu, keluarga bapak/ibu selalu memberikan motivasi untuk selalu patuh terhadap asupan cairan?

10Adakah keluarga bapak/ibu memberikan perhatian kepada bapak/ibu, seperti mengingatkan mengenai minum berlebihan dapat memperburuk penyakit bapak/ibu?

11Apakah keluarga Bapak/Ibu marah jika Bapak/Ibu melanggar pantangan?

NOPERTANYAAN (SOSIAL)SelaluSeringJarangTidak pernah

12Adakah keluarga bapak/ibu memberikan perhatian kepada bapak/ibu, seperti mengingatkan mengenai minum berlebihan dapat memperburuk penyakit bapak/ibu?

13Adakah keluarga bapak/ibu mengajak bapak/ibu untuk bersama-sama mengambil keputusan dalam keluarga terutama mengenai penyakit yang bapak/ ibu derita?

14Apakah keluarga bapak/ibu tidak pernah mengkhawatirkan apabila bapak/ibu melanggar salah satu pantangan dari program pengobatan yang sedang bapak ibu jalani?

15Apakah keluarga Bapak/Ibu mengeluh tentang penyakit yang Bapak/Ibu derita?