Kuesioner Penjaringan Kesehatan Anak Usia Sekolah Lanjutan

7/22/2019 Kuesioner Penjaringan Kesehatan Anak Usia Sekolah Lanjutan

1/6

Puskesmas :....... Tanggal pengisian : ........................

RAHASIA

KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN

Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahuikeadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapatmendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi.Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhinilai pelajaranmu.

Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu.

IDENTITAS

Nama sekolah : .............................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................

Nama : ...................................................................

Tanggal lahir/usia : ...............................................................

Kelas : ..............

Jenis kelamin : L / P

1. KEADAAN KESEHATAN UMUM

a. Riwayat Kesehatan

Berikan tanda (V) pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban Ya, isilah titik-titik di sebelahnya.

Apakah kamu :

1. Memiliki masalah kesehatan Tidak Ya Sebutkan masalahnya : .....................................

2.Alergi (tidak tahan) makanan tertentu Tidak Ya Sebutkan makanannya : ....................................

3.Alergi (tidak tahan) obat tertentu Tidak Ya Sebutkan nama obatnya : ..................................

4.Saat ini sedang meminum obat Tidak Ya Sebutkan nama obatnya : ..................................

5.Pernah dirawat dirumah sakit Tidak Ya Usia : ......... Penyakitnya : .............................

6.Pernah mengalami cedera serius Tidak Ya Usia : ......... Cedera : .....................................

akibat kecelakaan (gegar otak/patahtulang atau lainnya)

7.Pernah pingsan/ tidak sadarkan diri Tidak Ya 1 kali Lebih dari 1 kali

dalam kurun waktu satu tahun terakhir

8.Apakah kamu pernah mengalami masalah kesehatan seperti di bawah ini?Jika ya, tuliskan saat usia berapa kamu mulai mengalami masalah tersebut:

a. Anemia/ kurang darah Tidak Ya Usia: .........

b. Asma/ bengek Tidak Ya Usia : .........

c. Batuk lama dan berulang Tidak Ya Usia : .........

d. Campak Tidak Ya Usia : .........

e. Diabetes melitus/ kencing manis Tidak Ya Usia : .........

f. Hepatitis/ sakit kuning Tidak Ya Usia : .........

g. Penyakit kulit Tidak Ya Usia : .........

h. Penyakit jantung Tidak Ya Usia : .........


2/6

i. Kejang Tidak Ya Usia : .........

j. Tuberkulosis (TBC) paru Tidak Ya Usia : .........

k. Sakit perut berulang Tidak Ya Usia : .........

l. Sakit kepala berulang Tidak Ya Usia : .........

b. Informasi Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau anggota keluarga lain menderita:

1. Tuberkulosis (TBC) paru Tidak Ya Tidak tahu

2. Diabetes melitus/ kencing manis Tidak Ya Tidak tahu

3. Asma/ bengek Tidak Ya Tidak tahu

4. Stroke/ lumpuh Tidak Ya Tidak tahu

5. Serangan jantung Tidak Ya Tidak tahu

6. Obesitas/ kegemukan Tidak Ya Tidak tahu

7. Tekanan darah tinggi Tidak Ya Tidak tahu

8. Kanker/ tumor ganas Tidak Ya Tidak tahu

c. Riwayat Imunisasi

1. Apakah kamu memiliki catatan imunisasi? Tidak Ya

2. Apakah kamu pada saat bayi mendapat imunisasi? Tidak Ya

3. Apakah kamu pada saat SD kelas 1 mendapat imunisasi? Tidak Ya



d. Gaya Hidup

1.Apakah kamu makan pagi? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah

Bila makan pagi, berupa .......................................................................................................................

2. Apakah kamu jajan di sekolah? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah

Bila ya, berupa ....................................................................................................................................

3. Apakah kamu suka merokok? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah

4. Apakah kamu suka minum minuman beralkohol? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah


3/6

Nama Lengkap : .........................................

2. KESEHATAN INTELEGENSIAPetunjuk Pengisian

Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu.Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar.Keterangan jawaban :

-Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali

- Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan

- Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan

- Selalu : Terus menerus melakukan

Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuaidengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.

No PERNYATAANJAWABAN

Tidakpernah

Kadang-kadang

Sering Selalu

1 Saya lebih suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya dikepala dari pada mengucapkan berulang-ulang.

2 Saya lebih memilih memperoleh informasi dari suatu bagan ataupapan tulis.

3 Saya mengikuti instruksi tertulis lebih baik daripada lisan.

4 Saya bisa mengerjakan grafik, bagan dan poster dengan baik.

5 Saya dapat menyelesaikan teka-teki potongan gambar / bongkarpasang gambar (puzzles) dengan baik

6 Saya suka mengoleksi barang.

7 Saya suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin sayaingat.

8 Saya dapat dengan mudah mengikuti petunjuk di peta.

9 Saya lebih suka mengikuti petunjuk lisan daripada tertulis.

10 Saya lebih suka mendengar seseorang berbicara daripadamembacanya di buku.

11 Saya sering membutuhkan penjelasan tentang suatu diagramatau peta.

12 Saya lebih suka mendengarkan daripada membaca.

13 Saya senang berdiskusi membicarakan suatu hal.

14 Saya suka mendengarkan irama musik untuk mempelajarisesuatu.

15 Saya suka berbicara pada diri sendiri saat sedang sendiri.

16 Saya lebih suka mendengarkan musik daripada mengamati suatukarya seni.

17 Saya suka bergerak-gerak untuk mengingat sesuatu (mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).

18 Saya lebih suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat ataumemperbaiki sesuatu.

19 Saya suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar ataumengerjakan sesuatu.

20 Saya berbicara cepat & memakai tangan untukmengkomunikasikan maksud saya.

21 Saya aktif bergerak ketika belajar.

22 Saya terampil berolah raga.

23 Saya akan mengawasi penampilan & bahasa tubuh seseoranguntuk mengerti maksud pikirannya.

24 Saya harus terlibat dahulu dalam suatu aktivitas agar bisa belajarmelakukannya.


4/6

Nama lengkap :.............................................................

3. KESEHATAN MENTAL REMAJA

Petunjuk pengisian :1) Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu.

Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar.Keterangan jawaban :

- Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali

- Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan

- Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan2) Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan

keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.

No PERNYATAANJAWABAN

Tidakpernah

Kadang-kadang

Sering

1 Saya mudah marah sampai kehilangan kendali

2 Saya tidak biasa melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain

3 Saya menyalahkan orang lain untuk kesalahan yang saya lakukan

4 Saya membuat orang lain jengkel

5Saya dituduh mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah,sekolah atau dari mana saja

6 Saya dituduh berbohong untuk tujuan tertentu dan berlaku curang.

7 Saya suka menyiksa binatang

8Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang sayakehendaki

9

Saya ditegur karena melakukan pelanggaran atau sesuatu yang

tidak layak

10 Saya gelisah, sulit duduk diam

11 Perhatian saya mudah teralih, sulit konsentrasi

12 Saya bertindak tanpa berpikir terlebih dahulu

13 Saya tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai

14 Saya khawatir terhadap banyak hal

15Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah kehilangan rasapercaya diri

16 Saya sedih, merasa tidak bahagia atau mudah menangis

17 Saya mudah menyerah/ patah semangat

18 Saya cenderung menyalahkan diri sendiri

19 Saya mudah tersinggung

20 Saya takut berlebihan terhadap sesuatu (objek)

21 Saya pernah putus asa dan berpikir untuk mengakhiri hidup

22 Saya mengalami sakit kepala, sakit perut, mual atau diare

23 Saya tidak mau mengalah dengan orang lain

24 Saya dipermainkan atau dikerjain/diperdayai oleh anak lain

25 Saya lebih senang menyendiri daripada bersama teman-teman

26 Saya merasa teman-teman menjauhi saya

27 Saya sulit mengemukakan pendapat

28 Saya tidak puas dengan penampilan diri saya

29 Saya mudah kehilangan rasa percaya diri


5/6

Nama Lengkap : ......................................

4. KESEHATAN REPRODUKSIa. Peserta Didik Puteri1. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama? < 8 tahun ( ) 8-15 tahun ( ) > 15 tahun ( )2. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? Ya ( ) Tidak ( )3. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? Ya ( ) Tidak ( )

4. Apakah kamu pernah mengalami keputihan? Ya ( ) Tidak ( )5. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Tidak ( )

Lingkari nomor pada gambar A dan B sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.

A. B.

b. Peserta Didik Putera1. Apakah kamu pernah mimpi basah? Ya ( ) Tidak ( )2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? Ya ( ) Tidak ( )3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Tidak ( )

Lingkari nomor pada gambar sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.


6/6

5. BAHAN EDUKASI DAN KONSELING

Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin kamu ketahui di bawah ini (boleh lebih dari satu, meskipunkamu tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut) :

( ) Berat badan

( ) Tinggi badan

( ) Postur tubuh ( ) Diet/makanan/nafsu makan

( ) Kulit (rash/jerawat)

( ) Bau Badan

( ) Pendengaran

( ) Penglihatan

( ) Mulut dan gigi

( ) Sakit kepala

( ) Nyeri dada ( ) Sakit perut

( ) Nyeri saat buang air kecil

( ) Menstruasi

( ) Organ seksual

( ) Masturbasi/ onani

( ) Mengompol

( ) Stres

( ) Kesulitan belajar ( ) Sulit Konsentrasi

( ) Cara belajar efektif

( ) Sulit tidur

( ) Napza/ Narkoba

( ) Lainnya ...............

Terima kasih telah melengkapi kuesioner ini.

Tanda tangan : .....................................

Documents

Kuesioner Penjaringan Kesehatan Anak Usia Sekolah Lanjutan