SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Setelah mendapat penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat penelitian yang berjudul “Hubungan Kebiasaan Merokok Dengan Status Oral Hygiene dan Penyakit Periodontal Mahasiswa FK UWKS Tahun 2014”, saya mengerti bahwa saya diminta untuk mengisi kuesioner dan menjawab tentang berbagai hal yang berkaitan dengan hubungan kebiasaan merokok dengan status oral hygiene dan penyakit periodontal. Saya memerlukan waktu 15-20 menit sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Saya memahami bahwa penelitian ini tidak membawa resiko. Apabila ada pertanyaan yang menimbulkan respon emosional, penelitian akan dihentikan dan peneliti akan memberikan dukungan.

Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan, dan kerahasiaannya ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak akan ditulis pada instrument penelitian dan akan tersimpan secara terpisah ditempat yang aman.

Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan sebagai responden atau mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau kehilangan semua hak saya.

Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau mengenai keterlibatan saya dalam penelitian ini, dan telah dijawab dengan memuaskan.

Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini dengan menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden.

Surabaya,……………………………….

Responden

Saksi : (……………………………..)

1. …………………………………….( tanda tangan )…………………………………….( nama terang )

2. …………………………………….( tanda tangan )…………………………………….( nama terang )

1

KUESIONER

1. Jenis kelamin:

a. Pria b. Wanita

2. Apakah anda mengetahui bahaya merokok terhadap kesehatan?

a. Ya b. Tidak

3. Jika saudara menjawab pertanyaan nomor 2 ya, maka:

Apa saja bahaya merokok terhadap kesehatan yang anda ketahui? (boleh lebih

dari satu)

a. Serangan Jantung

b. Kanker

c. Gangguan Kehamilan dan janin

d. Hipertensi

e. Gangguan pernafasan

f. Bronkhitis

g. Impotensi

h. Lain-lain, sebutkan………………….

4. Apakah anda mengetahui bahaya merokok terhadap kesehatan gigi dan mulut?

a. Ya b. Tidak

5. Jika saudara menjawab pertanyaan nomor 4 ya, maka:

Apa saja bahaya merokok terhadap kesehatan gigi dan mulut yang anda

ketahui?

(boleh lebih dari satu)

a. Kanker rongga mulut

b. Bercak putih pada lidah/mukosa mulut

c. Bau mulut tidak sedap

d. Perdarahan pada gusi

e. Bercak berwarna kuning kecoklatan sampai hitam pada gigi

f. Lain-lain, sebutkan………..

6. Apakah anda mengetahui kandungan zat berbahaya di dalam rokok?

a. Ya b. Tidak

2

7. Jika saudara menjawab pertanyaan nomor 6 ya, maka:

Apa saja kandungan dalam rokok yang berbahaya bagi tubuh? (boleh lebih dari

satu)

a. Nikotin b. Tar

c. Piridin d. Fenol

e. Hidrogen Sianida f. Lain-lain, sebutkan

8. Apakah saudara merokok?

a. Ya b. Tidak

9. Jika saudara menjawab pertanyaan nomor 12 ya, maka:

Berapa jumlah rokok yang dihisap per hari?

a. < 10 batang/hari b. 10-20 batang/hari

c. > 20 batang/hari

10. Apa jenis rokok yang saudara konsumsi?

a. Rokok putih b. Rokok kretek

c. Kombinasi (rokok putih+rokok kretek) d. Cerutu

3

PEMERIKSAAN INDEKS PERIODONTAL DAN INDEKS ORAL HYGIENE

Indeks pengukuran status penyakit periodontal yang dipakai pada penelitian ini adalah indeks Penyakit Periodontal Ramfyord. Indeks ini pengukurannya mengkombinasikan penilaian gingivitis dan kedalaman saku pada enam gigi indeks yang terpilih masing-masing: 16, 21, 24, 36, 41, 44 karena ke enam gigi terpilih telah terbukti merupakan indikator yang dapat diandalkan bagi keadaan seluruh mulut. Bila salah satu gigi ini hilang, gigi di sampingnya (17, 11, 25, 37, 42, dan 45) dapat dipakai sebagai pengganti.

A.PEMERIKSAAN STATUS PERIODONTAL

0 Tidak ada tanda-tanda peradangan1 Perubahan peradangan ringan sampai sedang pada

gingiva, tetapi belum mengelilingi gigi

2 Gingivitis ringan sampai sedang yang sudahmengelilingi gigi

3 Gingivitis yang parah ditandai dengan warna merah,

pembengkakan gingiva tendensi mudah berdarah

dan ulserasi4 Pembentukan saku kurang dari 3mm (warna hitam

terlihat semua)5 Pembentukan saku 3-6mm (warna hitam bagian atas

diperbatasan)6 Pembentukan saku lebih dari 6mm (warna hitam

tidak terlihat sama sekali)

Indeks Periodontal = Jumlah skor periodontal

Jumlah gigi yangdiperiksa=

B. PEMERIKSAAN INDEKS PLAK

0 Tidak ada plak1 Ada plak pada daerah

interproksimal atau tepi gingival yang menutupi kurang dari 1/3 separuh gingival permukaan vestibular dan oral gigi

2 Ada plak yang menutupi lebih dari 2/3 seoaruh gingival permukaan vestibular dan oral gigi

4

SP

16 21 24

44 41 36

SP

16 21 24

44 41 36

3 Adanya plak menutupi 2/3 atau lebih separuh gingival permukaan vestibular atau oral gigi

Indeks Plak= Jumlah skor

Jumlah gigi yangdiperiksa =

C. PEMERIKSAAN INDEKS KALKULUS

0 Tidak ada kalkulus1 Adanya kalkulus supragingiva

yang menutupi lebih dari 1/3 separuh gingival

2 Adanya kalkulus supragingiva yang menutupi lebih dari 1/3 tetapi kurang dari 2/3 separuh gingival dan kalkulus

subgingiva atau kalkulus subgingiva yang belum melingkari gigi

3 Adanya penumpukan kalkulus supragingiva yang menutupi 2/3 atau lebih separuh gingival dan subgingiva yang sudah melingkari gigi

Indeks kalkulus= Jumlah skor

Jumlah gigi yangdiperiksa=

Indeks Oral Hygiene = Indeks Plak + Indeks Kalkulus =

Kategori Indeks Oral Hygiene:

Baik : 0–1,2

Sedang: 1,3–3

Buruk : 3,1–6

5

16 21 24

44 41 36

6