Kuesioner Posyandu Balita

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/17/2019 Kuesioner Posyandu Balita

    1/3

    LEMBAR KUESIONER AGREGAT POSYANDU BALITA

    Nama (Inisial) :

    Nama anak :

    Usia :

    Jenis Kelamin :

    Pekerjaan :

    A. Ibu Hamil

    1. Apakah ada ibu hamil dalam kelua!a "

    Tidak #. Ya

    #. Beapa umu kehamila$ a$da %aa& i$i"

    I '() * bula$+ #. II ',) - bula$+ *. III ') / bula$+

    *. Bila Ya0 kehamila$ a$! ke 2 "

    1 #. # *. *

    ,. 3 *

    ,. Beapa u%ia bumil %aa& i$i "

    4 #( &ahu$ #. #( 5 *6 &ahu$ *. 3 *6 &ahu$

    6. Apakah ibu memeik%aka$ kehamila$$a "

    Tidak #. Ya0 %ebu&ka$2222..

    -. Bila Ya beapa kali pemeik%aa$ "

    # kali #. * kali *. , kali

    . Bila Tidak0 ala%a$$a "

    Tidak ada biaa #. Tidak %empa& *. Tidak &ahu

    ,. Lai$)lai$0 %ebu&ka$2222

    7. Apakah me$dapa&ka$ TT "

    Tidak #. Ya

    /. Bila Ya0 beapa kali "

    Le$!kap '# kali+ #. Tidak le$!kap '1 kali+

    1(. Adakah pe$aki&8 keluha$ a$! dia%aka$ bumil %aa& i$i

    Lemah0 le&ih0 le%u #. Pu%i$!

    *. Mual 9 mu$&ah ,. Be$!kak di kaki a&au &empa& lai$

    6. Lai$)lai$0 %ebu&ka$22...

    11. Apakah pe$ah me$!alami ke!u!ua$ "

    1. Ya #. Tidak 

    1#. Bila a0 &e:adi pada u%ia kehamila$ a$! kebeapa "

    1. I '() * bula$+ #. II ',) - bula$+ *. III ') / bula$+

  • 8/17/2019 Kuesioner Posyandu Balita

    2/3

    1*. Di&;l;$! ;leh %iapa %aa& ke!u!ua$ "

    1. Bida$ #. Peaika Ya0 ala%a$2222..

    Balita

    Apakah ada a$!!;&a kelua!a a$! beu%ia bali&a

    Tidak #. Ya0 beapa :umlah$a22.

    Apakah %e&iap bula$ bali&a dibaauh #. Tidak ada e$i% imu$i%a%i a$! %udah didapa&ka$

    P;li;2.kali #. B?G *. DPT2..kali

    ,. @epa&i&i% 6. ?ampak  

    Bila &idak diimu$i%a%i0 ala%a$$a

    Tidak &ahu #. ak&u *. Lai$)lai$0 %ebu&ka$

    Apakah a$ak memiliki KMS

    Tidak #. Ya

  • 8/17/2019 Kuesioner Posyandu Balita

    3/3

    @a%il pe$imba$!a$ di KMS0 pada %aa& i$i bea& bada$ a$ak beada pada

    Di daeah !ai% hi:au #. Dia&a% !ai% hi:au %ampai ku$i$!

    *. Di ba