8/17/2019 Kuesioner Posyandu Balita
1/3
LEMBAR KUESIONER AGREGAT POSYANDU BALITA
Nama (Inisial) :
Nama anak :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
A. Ibu Hamil
1. Apakah ada ibu hamil dalam kelua!a "
Tidak #. Ya
#. Beapa umu kehamila$ a$da %aa& i$i"
I '() * bula$+ #. II ',) - bula$+ *. III ') / bula$+
*. Bila Ya0 kehamila$ a$! ke 2 "
1 #. # *. *
,. 3 *
,. Beapa u%ia bumil %aa& i$i "
4 #( &ahu$ #. #( 5 *6 &ahu$ *. 3 *6 &ahu$
6. Apakah ibu memeik%aka$ kehamila$$a "
Tidak #. Ya0 %ebu&ka$2222..
-. Bila Ya beapa kali pemeik%aa$ "
# kali #. * kali *. , kali
. Bila Tidak0 ala%a$$a "
Tidak ada biaa #. Tidak %empa& *. Tidak &ahu
,. Lai$)lai$0 %ebu&ka$2222
7. Apakah me$dapa&ka$ TT "
Tidak #. Ya
/. Bila Ya0 beapa kali "
Le$!kap '# kali+ #. Tidak le$!kap '1 kali+
1(. Adakah pe$aki&8 keluha$ a$! dia%aka$ bumil %aa&
i$i
Lemah0 le&ih0 le%u #. Pu%i$!
*. Mual 9 mu$&ah ,. Be$!kak di kaki a&au &empa&
lai$
6. Lai$)lai$0 %ebu&ka$22...
11. Apakah pe$ah me$!alami ke!u!ua$ "
1. Ya #. Tidak
1#. Bila a0 &e:adi pada u%ia kehamila$ a$! kebeapa "
1. I '() * bula$+ #. II ',) - bula$+ *. III ') / bula$+
8/17/2019 Kuesioner Posyandu Balita
2/3
1*. Di&;l;$! ;leh %iapa %aa& ke!u!ua$ "
1. Bida$ #. Peaika Ya0 ala%a$2222..
Balita
Apakah ada a$!!;&a kelua!a a$! beu%ia bali&a
Tidak #. Ya0 beapa :umlah$a22.
Apakah %e&iap bula$ bali&a dibaauh #. Tidak ada e$i%
imu$i%a%i a$! %udah didapa&ka$
P;li;2.kali #. B?G *. DPT2..kali
,. @epa&i&i% 6. ?ampak
Bila &idak diimu$i%a%i0 ala%a$$a
Tidak &ahu #. ak&u *. Lai$)lai$0 %ebu&ka$
Apakah a$ak memiliki KMS
Tidak #. Ya
