FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS/ ILMU KESEHATAN
MASYARAKAT PUSKESMAS 1 WANGON
Jl. Raya Barat No.059 Telp 0281-7910767 Wangon Kab. Banyumas
53176
Informed Concent
Kami mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal
Soedirman Purwokerto, saat ini sedang malakukan penelitian dengan
judul Hubungan Pengetahuan dan Perilaku Masyarakat Desa Pangadegan
dengan kejadian demam tifoid di desa pangadegan Kecamatan Wangon.
Penelitian ini diselenggarakan dalam rangka pemenuhan tugas
kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Masayarakat dan Ilmu Kedokteran
Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan segala
kerendahan hati saya bermaksud mengharap kesediaan saudara untuk
ikut sertadalam penelitian ini dengan cara mengisi kuisioner yang
dilampirkan.
Kesediaan saudara merupakan bantuan yang sangat berarti dalam
penyusunan tugas kami ini. Atas kesediaan saudara menjadi
responden, kami ucapkan terimakasih.
Purwokerto, Desember 2010
Peneliti
Lembar PernyataanSetelah mendengar penjelasan sebelumnya, maka
bersama surat ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
:
Umur Pasien:
Untuk menjadi responden dalam penelitian dengan judul Hubungan
Pengetahuan dan Perilaku Masyarakat Desa Pangadegan dengan kejadian
demam tifoid di desa pangadegan Kecamatan Wangon. Yang
diselenggarakan dalam rangka pemenuhan tugas kepaniteraan klinik
Ilmu Kesehatan Masayarakat dan Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas
Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto.
Purwokerto, Desember 2010
RespondenKUESIONER PRE TESTIDENTITAS
Usia
:
Alamat rumah
:
1. Apa menurut anda demam typoid (tifus) adalah infeksi
pada?
a. Ususb. Perutc. Lambung2. Pilih salah satu : Setujukah anda
bahwa tanda dan gejala khas demam typoid (tifus)?a. Demam < 7
hari, disertai diare (mencret)b. Demam > 7 hari, disertai diare
(mencret) atau susah buang air besar.
3. Menurut anda penyebab dari demam tifoid adalah?a. Virusb.
Bakteric. Jamur
d. Cacing4. Apakah menurut anda demam tifoid dapat menular?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika dari pertanyaan no.4 anda memilih ya , menurut anda
penularanya melalui apa?
a. makanan dan minuman
b. batuk dan bersin
c. bersentuhan dengan penderita
6. Menurut Anda apakah kebersihan diri, keluarga dan lingkungan
merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya penyakit demam tifoid
?
a. Ya
b. Tidak
7. Darimana sumber air yang anda gunakan untuk memasak dan
merebus ?
a. Sungai
b. Sumur
c. PAM
d. Mata air
8. Berapa lama anda biasanya merebus air untuk diminum?a. Kurang
dari 10 menit
b. Lebih dari 10 menit9. Apakah Anda mencuci tangan dahulu
sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah Anda mempunyai kebiasaan makan/minum bersama dalam
satu wadah dengan orang lain?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, seberapa sering Anda makan/minum dalam satu wadah dalam
sehari.
Jawab : ..kali sehari
KUESIONER POST TEST
IDENTITAS
Usia
:
Alamat rumah
:
A. PENGETAHUAN
1. Apa menurut anda demam typoid (tifus) adalah infeksi
pada?
a. Usus
b. Perut
c. Lambung2. Pilih salah satu : Setujukah anda bahwa tanda dan
gejala khas demam typoid (tifus)?a. Demam < 7 hari, disertai
diare (mencret)
b. Demam > 7 hari, disertai diare (mencret) atau susah buang
air besar.
3. Menurut anda penyebab dari demam tifoid adalah?
a. Virus
b. Bakteri
c. Jamur
d. Cacing4. Apakah menurut anda demam tifoid dapat menular?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika dari pertanyaan no.4 anda memilih ya , menurut anda
penularanya melalui apa?
a. makanan dan minuman
b. batuk dan bersin
c. bersentuhan dengan penderita
6. Menurut Anda apakah kebersihan diri, keluarga dan lingkungan
merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya penyakit demam tifoid
?
a. Ya
b. Tidak
7. Darimana sumber air yang anda gunakan untuk memasak dan
merebus ?
a. Sungai
b. Sumur
c. PAM
d. Mata air
8. Berapa lama anda biasanya merebus air untuk diminum?
a. Kurang dari 10 menit
b. Lebih dari 10 menit9. Apakah Anda mencuci tangan dahulu
sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah Anda mempunyai kebiasaan makan/minum bersama dalam
satu wadah dengan orang lain?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, seberapa sering Anda makan/minum dalam satu wadah dalam
sehari.
Jawab : ..kali sehari
