KUESIONER PENYELIDIKAN KASUS DIARE
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK
BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MEKAR KOTA KENDARI TAHUN 2014
NoPertanyaanJawabanNilaiI.IDENTITAS RESPONDEN (IBU BALITA)1.Nama
Ibu2.Tingkat pendidikan responden1. Tidak sekolah/tidak tamat SD2.
Tamat SD/sederajat 3. Tamat SLTP/sederajat 4. Tamat SLTA/sederajat
5. Tamat Diploma/Sarjana 3.Pekerjaan responden1. PNS2. Wiraswasta3.
Petani4. Tidak bekerja/ibu rumah tanggaII.IDENTITAS ANAK
BALITA4.Nama anak balita5.Umur (bulan)6.Jenis Kelamin1. Laki-laki2.
Perempuan7.Berat badan saat ini (gram)8.Apakah anak balita
menderita diare1. Yadalam 1 bulan terakhir?2. Tidak
9.Apakah anak balita Ibu mendapat1. Tidakimunisasi?2.
Ya10.Apakah sampai umur 6 bulan, ibu1. Tidakmemberikan ASI saja
tanpa2. Yamakanan tambahan kepada anakbalita Ibu?IIIFAKTOR
LINGKUNGANSanitasi Lingkungan11.Dimanakah Ibu dan keluargaA. Tong
sampah/lobang sampahmembuang sampah?B. sembarang tempat12.Apakah
rumah Ibu memilikiA. Yasaluran air limbah?B. Tidak
13.Bagaimana keadaan saluran airtersebut?14.Apakah aliran air
pada saluran airlimbah berjalan lancar?15.Apakah pekarangan Ibu
seringdikotori ternak atau hewan yang buang kotoran?16.Apakah
pekarangan rumah Ibusering dibersihkan?17.Berapa meterkah jarak
rumahdengan kandang ternak?Higiene Perorangan18.Apakah setiap
sebelum makan apasaja ibu selalu mencuci tangan?
19.Apakah setiap selesai membuangair besar ibu selalu mencuci
tangan?20.Apakah ibu selalu mencuci tangansebelum menyuapi anak
balita?
21.Apakah tangan anak balita jugaselalu dibersihkan?
22.Apakah ibu selalu mencuciperalatan yang digunakan oleh anak
balita (dot/gelas minum)?23.Apakah ibu selalu menutupmakanan yang
sudah dimasak sebelum makan?24.Apakah ibu dan balita
selalumenggunting kuku bila sudah terlihat agak panjang?Penyediaan
Air Bersih25.Darimanakah ibu memperoleh airuntuk keperluan
masak?26.Apakah sumber air tersebut jugadipergunakan oleh keluarga
lain?27.Apakah air yang dikonsumsiberwarna?28.Apakah air yang
dikonsumsiberasa?29.Apakah air yang dikonsumsiberbau?
A.TertutupB.TerbukaA.YaB.TidakA.TidakB.Ya
A.YaB.TidakA.10 mB.
