KUISIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU IBU TERHADAP
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI DESA KEBONAGUNG KECAMATAN PAKISAJI
KABUPATEN MALANG
I. Identitas RespondenIsilah identitas dibawah ini dengan
menuliskan dan memberikan tanda cawang () pada kolom yang
tersedia
Nama
Alamat
Usia tahunTanggal lahir
Pendidikan Terakhir( ) Tidak Sekolah( ) SD ( ) Tamat SD( ) SMP (
) Tamat SMP( ) SMA ( ) Tamat SMA( ) S1
Pekerjaan Ibu( ) Ibu rumah tangga( ) Buruh( ) Pegawai swasta( )
Pegawai negeri( ) Lainnya,(Sebutkan) ............
Jumlah anak( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5
Usia anak terakhir( ) 0-6 Bulan( ) 6 Bulan 1 Tahun( ) < 1
Tahun
II. Kousioner RespondenPilihlah satu jawaban dengan memberikan
tanda (X) pada abjad pilihan
1. Apa ibu tahu apa yang dimaksud dengan ASI Eksklusif?A. YaB.
Tidak2. Bila jawaban ya, Apa pengertian ASI Eksklusif menurut
ibu?A. Makanan alamiah bayi bayi sampai usia 2 tahunB. Pemberian
ASI ditambah susu formula sampai usia 6 bulanC. Pemberian ASI saja,
tanpa ada tambahan cairan lain dan makanan padat sampai usia 6
bulanD. Pemberian ASI ditambah susu formula dan makanan padat
sampai usia 2 tahun3. Menurut Ibu kapan kah seorang bayi harus
diberikan ASI?A. Segera saat setelah lahir atau maksimal 1 jam
setelah lahirB. Menunggu ibu benar-benar siap memberikan ASIC.
Setelah bayi diberikan susu formulaD. Menunggu bayi menangis terus
karena kelaparan4. Menurut Ibu, Apakah pemberian ASI penting bagi
bayi?A. YaB. Tidak5. Jika ya, apa saja manfaat ASI untuk
bayi?---6.Menurut Ibu apakah ASI dapat diganti dengan susu
formula?A. YaB. Tidak7.Menurut Ibu mana yang lebih baik, ASI atau
susu formula?A. ASIB. Susu formula8.Bila jawaban ASI, apakah
kelebihan ASI dibandingkan susu formula?A. Kandungan Nutrisi ASI
lebih baikB. ASI praktis, tidak memerlukan biayaC. ASI dapat
mempererat kasih sayang Ibu dan anakD. Semua jawaban benar9.Menurut
Ibu berapa usia bayi yang tepat untuk diberikan makanan pengganti
ASI?A. Sejak lahirB. 1 bulanC. 3 bulanD. 6 bulan10.Menurut Ibu
berapa kali frekuensi menyusui yang tepat dalam sehari?A. Tidak
perlu, karena sudah ada susu formulaB. 1 kaliC. 3-5 kaliD. Sesering
mungkin11.Apakah Ibu setuju bila bayi diberikan ASI eksklusif?A.
SetujuB. Tidak Setuju12.Apakah Ibu setuju susu formula yang
sekarang sudah cukup baik untuk menggantikan ASI?A. SetujuB. Tidak
Setuju13.Apakah Ibu setuju bahwa pemberian ASI diperlukan keahlian
atau perlakuan khusus dan benar dalam menyusui?A. SetujuB. Tidak
Setuju14.Apakah Ibu setuju dengan anjuran untuk menyusui sampai
usia 6 bulan?A. SetujuB. Tidak Setuju15.Jika Setuju/Tidak Setuju
sebutkan alasan jawaban no.4!----
16.Apakah Ibu memberikan ASI eksklusif, tanpa ada tambahan susu
formula, atau makanan padat lainnya pada bayi Ibu selama 6 bulan?A.
YaB. Tidak17.Apabila tidak,apakah alasan Ibu tidak memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan?A. BekerjaB. Produksi ASI sangat sedikitC.
Lain-lain,(Sebutkan).......................18.Bila Ibu bekerja,
bagaimana cara ibu memberikan ASI?A. Sebelum dan Setelah kerjaB.
Membawa bayi ke tempat kerjaC. Memompa ASI dan menyimpan dalam
botolD. Tidak memberikan ASI19.Apakah Suami mendukung Ibu untuk
memberikan ASI eksklusif?A. YaB. Tidak20.Apakah setelah memberikan
ASI eksklusif, Ibu akan tetap memberikan ASI hingga usia bayi 2
tahun?A. YaB. Tidak21.Bila jawaban no. 20 Tidak, apa alasan Ibu
tidak memberikan ASI hingga bayi berusia 2 tahun?A. Sibuk bekerja
sehingga tidak ada waktuB. Produksi ASI sedikit atau tidak keluar
sama sekaliC. Susu formula atau makanan yang lainnnya sudak cukup
menggantikan ASID. Lain-lain,(Sebutkan)......................22.Apa
produksi ASI ibu banyak atau sedikit?A. BanyakB. Sedikit23.Apakah
Ibu melakukan perawatan khusus pada payudara Ibu untuk memperlancar
ASI?A. YaB. Tidak24. Jika jawaban no.23 Ya, dengan cara apa Ibu
melakukannya?A. Pemijatan payudaraB. Perawatan tradisionalC.
Obat-obatan atau suplemenD.
Lain-lain,(Sebutkan).......................25. Darimana Ibu
mengetahui informasi mengenai ASI Eksklusif?A. TelevisiB.
KeluargaC. Dokter, Bidan, atau Tenaga kesehatan lainnyaD.
Lain-lain,(Sebutkan)........................
