KULIAH 2015

DIABETES MELLITUS

Krishna W. Sucipto

Divisi Endokrinologi & MetabolismeBag./SMF Penyakit Dalam

FK Unsyiah/ RSUZABanda Aceh

Definisi Diabetes Mellitus

Suatu Sindroma kelainan metabolik, ditandai adanya hiperglikemia, akibat defek sekresi insulin, defek kerja insulin, atau kombinasi keduanya.

Sudah dikenal sejak zaman Ebers Papyrus 1550 SM

Willis : mencatat ada rasa manis pada urine

Matthew Dobson : Rasa manis karena gula

1815 : Chevreul (ahli Kimia) membuktikan bahwa gula dalam urine adalah glucosa

1921 : Frederic Grant, Banting, Charles Best berhasil mengekstraksi insulin pertama kali dari pancreas anjing

11 Jan 1922 : Leonardo Thompson, remaja merupakan pasien pertama yang mendapat insulin di RS Toronto Kanada

1979 : Goedde menghasilkan human insulin dengan rekayasa genetik

Pendahuluan

Faktor Resiko untuk Terjadinya DM

• Kelompok Usia > 45 tahun• Gemuk : BB > 120% BBI (IMT > 27 kg/m2)• Hypertensi• Riwayat Keluarga DM• Riwayat melahirkan bayi > 4 kg.• Riwayat DM pada waktu hamil (DM Gestasi)• Dislipidemia : HDL < 35 mg/dl, Trigliserida > 250

mg/dl• Pernah mengalami gangguan toleransi glukosa

Pankreas• Terletak dibelakang lambung• Berat : 200 – 250 gram• Bentuk : Kerucut terbaring• Bagian yang lebar : Kepala (Caput)• Bagian yang kecil : Ekor (Cauda)• Terdapat kumpulan sel disebut pulau-pulau Langerhans yang

berisi sel Beta dan mengeluarkan hormon Insulin.• Disamping sel Beta terdapat sel Alfa yang mengeluarkan

Glukagon yang bekerja berlawanan dengan insulin yaitu meningkatkan kadar gula darah. Juga ada sel Delta yang mengeluarkan Somatostatin

F A S E 1 F A S E - 2

Individu normal

Insulin

plasma

waktu3-5 mnt 50-60 menit

60 ng/ml

Kerja Fisiologik Insulin• MEMASUKKAN GLUKOSA DARI DALAM DARAH KE:

– Hati• Glukosa di robah jadi glikogen (Glikogenesis)• Glikogen hati menjadi cadangan gula dalam tubuh

– Otot: • Glukosa di robah jadi Glikogen (Glikogenesis)• Glikogen otot dibakar menjadi sumber kalori.

– Adiposa• Glucosa dirobah (?) jadi trigliserida .• Mencegah pemecahan lemak (Antilipolisis)

– Mengaktifkan Lipoprotein Lipase di sel sel endotel P.darah– Jaringan lain: Meningkatkan sintesa protein dari A.Amino

• INSULIN MENURUNKAN KADAR GLUKOSA DARAH

Bila insulin tidak ada sama sekali (DM tipe 1) atau :Insulin tidak cukup atau efisiensi kerjanya rendah (DM tipe 2)

PEMASUKAN GLUKOSA KE HATI, OTOT, ADIPOSA

AKAN TERGANGGUHIPERGLIKEMIA

GLUKOSURIA

GLIKOGENOLISIS &GLUKONEOGENESIS

TIDAK DIHAMBAT

GANGGUAN SINT.PROTEIN LIPOLISIS TAK DIHAMBAT

POLIURI POLIDIPSILEMAS /MUDAH LELAH

BERAT MAKIN MENURUN

Etiologi• Herediter, diperlukan faktor lain yang disebut faktor

risiko atau faktor pencetus• Virus

– Pada DM tipe 1 dijumpai HLA gen yang rentan terhadap infeksi virus tertentu.

– Virus yang selalu menimbulkan insulitis adalah : Coxackie, Mumps, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes, dll.

• Obesitas– Kadar Insulin cukup tetapi tidak efektif (Resistensi Insulin )

• Memakai obat-obatan yang menyebabkan Kadar Gula Darah meningkat

Klasifikasi Diabetes Mellitus

• DM tipe-1 – Terjadi destruksi sel Beta (Autoimun atau Idiopatik)

defisiensi insulin absolut.• DM tipe-2

– Gemuk : Resistensi Insulin > Disfungsi sel ß – Tak gemuk : Disfungsi sel ß > Resistensi Insulin

• DM tipe lain– MODY (Maturity Onset Diabetic of the Young), Peny.

Eksokrin pancreas, Cushing Syndrome, dll.• DM Gestasi.

– Kalau hamil DM, tak hamil DM nya sembuh.

Karakteristik D.M Tipe-1 & D.M Tipe-2

• D.M.TIPE-1 – Mudah terjadi ketoasidosis– Pengobatan harus dgn insulin– Onset nya akut– Biasanya kurus /Umur muda– Terkait dgn HLA-DR3 & DR4– ICA; GADA; & IAA selalu (+)– Riwayat keluarga (+) pd 10%– 30-50% kembar identik

terkena

• DM TIPE-2– Jarang ketoasidosis (HONK

bisa)– Tidak mesti diberi insulin– Onsetlambat (pelan pelan)– Gemuk atau tak gemuk / > 45

thn– Tak ada kaitan dengan HLA– Tak ada autoantibodi– Riwayat keluarga (+) pada

30% – ± 100% kembar identik

terkena

Gejala Diabetes Mellitus

• Gejala Khas – Poliuria (banyak kencing)– Polidipsia (cepat haus)– Polifagia (banyak makan)– Penurunan berat badan– Lemas dan mudah lelah

• Gejala Tidak Khas– Kesemutan (Parestesi)– Mudah mengantuk– Gatal didaerah kemaluan– Bisul yang hilang timbul– K e p u t i h a n– Penglihatan kabur– Infeksi yang sukar

sembuh

Kriteria Diagnosa DM• Gejala Klasik DM + Kadar Gula Darah Sewaktu > 200

mg/dl (11,1 mmol/dl)• Gejala Klasik DM + Kadar Gula Darah Puasa > 126

mg/dl (7,0 mmol/dl)• Kadar Gula Darah 2 jam TTGO > 200 mg/dl (11,1

mmol/L)

• Puasa diartikan tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam TTGO dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrous yang dilarutkan dalam air

Pilar Pengelolaan Diabetes Mellitus

• Edukasi• Perencanaan makan• Olah raga• Obat-obatan

– Oral– Injeksi

Tujuan Pengelolaan Diabetes Mellitus

• Menghilangkan gejala• Mempertahankan rasa sehat• Memperbaiki kualitas hidup• Mencegah komplikasi (akut dan kronis)• Mengurangi laju komplikasi yang sudah ada• Menurunkan jumlah kematian

Edukasi

Tujuan: • Pencegahan Primer• Pencegahan Sekunder• Pencegahan Tertier

Perencanaan Makan

TB dan BB

BB Idaman = 90% x (TB-100)

BB dalam KG, TB dlm CMPria TB < 160, Wanita TB < 150

BB Idaman = TB - 100

BBR = (BB / TB – 100) x 100%(BB dlm KG; TB dlm CM)

Underweight = <90%Normoweight: 90-110%Overweight 110-120%

Perencanaan Makan

KALORI BASAL Pria = BBI x 30 Kkal/hari Wanita = BBI x 25 Kkal/hari

KOREKSIUmur > 40 thn : - 5% KKB ( -0,5% pertahun)

Aktifitas ringan : + 10% KKB Aktifitas sedang : + 20% KKBAktifitas berat : + 30% KKB

Gemuk : - 20% KKBOverweight : - 10% KKB Underweight : + 20% KKBStress metabolik : + 10 sd 30% KKB

Hamil Trimester I /II : + 300 Kkal/hariHamil Trimester III /Laktasi : + 500 Kkal/hari

KEBUTUHAN TOTAL : ……… Kkal/hari

Perencanaan Makan

Komposisi makananKarbohidrat 60-70%

Protein 10-15%

Lemak : 20-25%

Sarapan : 20% Snack 9.00 : 10%Makan siang : 25% Snack 16.00 : 10%Makan malam : 25% Snack 21.00 : 10%

Makanan Harus Dihabiskan

Olah Raga• Prinsip Cripe :

– Continuous, Rhythmic, Interval, Progressive, Endurance

• Frekuensi : 3 – 5 kali/minggu• Lama : 0,5 – 1 jam/kali• Sasaran HR : 75 - 85 % Nadi maksimum

– Nadi Maksimum: 220 – Umur

• Pakai sepatu/alas kaki yang enak, sesuai, dan aman• Mulai dengan Pemanasan (5’),Latihan inti (15-20’),

Pendinginan (5’)

Obat-obatan

Obat Antidiabetik Oral

1. Insulin Secretagogues – Merangsang sel ß mengeluarkan insulin– Sulfonilurea (Glibenclamide, Glipizide, Gliclazide, Glikuidon , dan

Glimepiride)– Metiglinide (Repaglinide =Novonorm, Nateglinide = Starlix)

2. Metformin – Membantu insulin menghambat glukoneogenesis di hati/ mengurangi

resistensi insulin di hati – Glucophage dll

3. Thiazolidindione – Meningkatkan kepekaan (sensitifitas) jaringan peri feral terhadap

insulin = meningkatkan ambilan glukose oleh jaringan perifera; (otot, & adiposa)

– Troglitazone, Pyoglitazone4. Acarbose

– Menunda penyerapan glukosa dari saluran usus halus

5. DPP-4 Inhibitor

Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor-memperlambat inaktivasi GLP-1 dan GIP

Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin, Linagliptin Sangat minim efek samping Paling efektif bila digunakan dengan

metformin

Insulin Yang Beredar Di Indonesia

JENIS INSULIN ONSET PUNCAK LAMA KERJA• Insulin Regular 30’ sd 1 jam 2 - 4 jam 6 – 8 jam• Insulin NPH 1-2 jam 8 – 12 jam 18 = 24 jam• Premixed 30 /70 30’ sd 1 jam 2 – 4 jam 6 – 8 jam• Insulin & 1-2 jam & 8-12 jam & 18-24 jam• Insulin analog

Insulin Reguler: Warnanya jernih, yang lain warnanya keruh/seperti susu

Indikasi Pemberian Insulin

• DM Tipe 1• Krisis Hiperglikemia

– KAD, HONK, AL.• BB turun sangat cepat (drastis) tanpa kausa lain yg jelas• Stress berat

– Infeksi sistemik, Pembedahan (> 3 jam)• Kontrol glikemik tak tercapai dengan OAD dosis maks.• Penggunaan OAD kontraindikasi• Hamil/DM gestasi tak terkontrol dengan diit.

DIABETES TERKENDALI ? : Berdasarkan HbA1cGULA DARAH TERKENDALI ? : Berdasarkan KGD

Incretin Mimetics• Exenatide: diisolasi dari air liur Kadal • Meningkatkan sekresi insulin• Mengembalikan respon insulin fase pertama• Menekan sekresi glukagon • Memperlambat laju pengosongan lambung• BID injeksi• Efek samping mual utama / penurunan berat badan

Tempat Injeksi Insulin

Pharmacologic Targets of Current Drugs Used in the Treatment of T2DM

-glucosidase inhibitorsDelay intestinal carbohydrate absorption

TZDIncrease glucose uptake in skeletal muscle and decrease lipolysis in fat tissue

SulfonylureasIncrease insulin secretion from pancreatic -cells

GLP-1 mimeticsImproves glucose-dependent insulin secretion, suppresses glucagon secretion, slows gastric emptying

Biguanide (metformin)Decreases hepatic glucose production and increases glucose uptake

DDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitusAdapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.

GlinidesIncrease insulin secretion from pancreatic -cells

DPP-4 inhibitorsProlong GLP-1 action, stimulate insulin secretion, suppress glucagon release

SGLT2 inhibitor

Inhibit renal glucose reabsortion from tubular fluid

Terdiagnosis DM Tipe 2

Perubahan Gaya Hidup

Cek Kadar Glukosa Darah

Kadar A1C (%)

>106,5-7 7-8 8-10< 6,5

Teruskan Terapi*:

·Metformin·AGI·TZDKeadaan Khusus·Meglitinides·SU·Rapid-ActingInsulin analog

Terapi Kombinasi Oral*:

·SU·Metformin·AGI·TZD·MeglitinidesKeadaan Khusus

·Rapid-ActingInsulin analogPre-MixedInsulin analog

Terapi Kombinasi Oral+Insulin*:

·Metformin·TZD·SU·Long-actinginsulin·Rapid-actingInsulin analog·Pre-MixedInsulin analog·NPH·Kombinasi lain yang diakui

Terapi Insulin*:

·Rapid-actingInsulin analog\

·NPH atau Long acting·Pre-MixedInsulin analogBeberapa pasienTertentu dengan nilai A1C>10% kombinasi OHO kemungkinan juga efektifTarget

tercapaiTarget tidak

tercapai

Teruskan terapi

Intensifikasi terapi atau

Target tercapai

Target tidak tercapai

Teruskan terapi

Intensifikasi terapi atau

Target tercapai

Target tidak tercapai

Teruskan terapi

Intensifikasi terapi atau

Target tercapai

Target tidak tercapai

Teruskan terapi

Intensifikasi terapi insulin basal+bolus

Algoritma pengobatan DM tipe 2 tanpa disertai dekompensasi metabolik

Annual Lipid ProfileLDL < 100HDL > 40Trigs < 150 DM + CVD LDL < 70

Annual Lipid ProfileLDL < 100HDL > 40Trigs < 150 DM + CVD LDL < 70

Blood Pressure (every visit)Dx and Rx = 130/80

Blood Pressure (every visit)Dx and Rx = 130/80

Annual ScreeningNephropathyMicroalbumin ScreeningCalculated GFR RetinopathyDilated Retinal ExamNeuropathyNeuro and Foot exam

Annual ScreeningNephropathyMicroalbumin ScreeningCalculated GFR RetinopathyDilated Retinal ExamNeuropathyNeuro and Foot exam

Hospital Care Gestational DM Foot CareDental CareImmunizations

Hospital Care Gestational DM Foot CareDental CareImmunizations

Hemoglobin HbA1C Target <6.5 - 7.0%SMBGPre 70-120 mg/dL Post <160 mg/dL(~ 50% of readings)

Hemoglobin HbA1C Target <6.5 - 7.0%SMBGPre 70-120 mg/dL Post <160 mg/dL(~ 50% of readings)

Macrovascular Complications ASA, Tobacco, ACEI/ARB, Statin Macrovascular Complications ASA, Tobacco, ACEI/ARB, Statin

HypertensionHypertensionGlucoseGlucose LipidsLipids

Priorities of Care for Adults With Diabetes

Microvascular Complications

Microvascular Complications

Other Essentialsof Care

Other Essentialsof Care

Diabetes Self-Management Skills Diabetes Self-Management SkillsLifestyle Patient EducationBG Monitoring Medical Nutrition Physical Activity

Behavioral Health Emotional Assessment Distress, Depression, Complications Support Needs Family, Peers, Medical

Diagnosis - PreventionDiabetes

Pre Diabetes (IFG –IGT) Metabolic Syndrome

Diagnosis - PreventionDiabetes

Pre Diabetes (IFG –IGT) Metabolic Syndrome

© 2005 International Diabetes Center. All rights reserved. Staged Diabetes Management

• Normal HbA1c <6.0%

• ADA target HbA1c <7.0%1

• AACE target HbA1c <6.5%2

1. ADA. Diabetes Care. 2002;25(suppl 1):S33-S49. 2. ACE Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control 2001. Endocrine Practice. 2002;8(suppl 1):6-11.

HbA1c Targets in Diabetes

Hyperglycemic hyperosmolar state:common in elderlytriggered by underlying disorder(s)risk increased in elderly due to decreased thirst reflexoften complicated by delirium

Acute Complications of type 2 DM

Hyperglycemic hyperosmolar state:serum osmolarity > 320 mosm/Lplasma glucose > 600mg/dLdehydrationno ketoacidosisunderlying disorder(s)

Acute Complications of type 2 DM

Therapy:rehydration with hypotonic solutioninsulin infusion (initially)watch for signs of fluid overload/CHFmonitor potassiumtreat underlying cause (eg UTI, cellulitis)

Hyperosmolar State

Hypoglycemia = plasma glycemia < 50mg/dL with or without symptoms

More common in type 1 DM and patients with significant renal or liver disease

Another reason for glucose monitoringTreated with po sugar (e.g. fruit juice or glucose tablets)

or IV dextrose 50% in water or IV glucagon or both

Hypoglycemia

Chronic complications of diabetes mellitus include: MacrovascularMicrovascularNeuropathic

Complications of DM

Macrovascularatherosclerosis/cardiovascular diseaseperipheral vascular disease

Complications of DM

Microvasculardiabetic retinopathy: due to ischemia of retina; provokes neovascularization with vessels more fragile => leaking => scarring & fibrosis

diabetic nephropathy: common cause of ESRD;prevention via control of blood pressure and glycemia; earliest signs urine albumin 30mg/day or 20g/min; appears to benefit from ACE-I’s and ARB’s too

Complications of DM

Diabetic Neuropathyperipheral sensory neuropathycardiovascular autonomic neuropathygastrointestinal autonomic neuropathyerectile dysfunctionmononeuropathydiabetic foot

Complications of DM

Peripheral sensory neuropathyvariable presentationdysesthesiatingling painloss of pain sensation (risk of injury)

Complications of DM

Cardiovascular Autonomic Neuropathy

orthostatic hypotensionlack of normal variation in heart rate with breathing, tachycardia

Complications of DM

Gastrointestinal Autonomic Neuropathygastroparesis: nausea, bloating, vomiting (tx metoclopramide)diarrhea: often nocturnal

Complications of DM

Erectile dysfunction:autonomic neuropathyabsent nocturnal and morning erectionsmore common than diagnosed

Complications of DM

Mononeuropathyacute local paindistribution of a nervemay recede if treated early with improved glucose control (glucotoxicity)

Complications of DM

Diabetic Footsensory deficit (skin, bone, ligament)fungal infectionwoundspulses (PVD)slow healingulcers

Complications of DM

Terima Kasih

Andrista Nararya Khairul Anam