Mikronutrien dan Outcome Kehamilan Sumber:1. Patrick W Kolsteren dan Sonia De Souza: Micronutrients and Pregnancy Outcome2. Maternal Micronutrient Malnutrition: Effects on Breast Milk and Infant Nutrition, and Priorities for Intervention. Lindsay H. Allen

Endang L. Achadi Desember 2012

Secara umum, Ibu menyusui lebih rentan terhadap kekurangan mikronutrien dibandingkan dengan kekurangan protein atau energi.

Mikronutrien lebih cenderung mempengaruhi komposisi ASI dan perkembangan status gizi bayi.

Suplementasi atau intervensi makanan lainnya dapat meningkatkan sekresi berbagai zat gizi tsb melalui ASI, sehingga pada akhirnya dapat memperbaiki status gizi bayinya.

Pada umumnya, kadar zat gizi didalam ASI dipengaruhi oleh intake vitamin yg larut dalam air, sedikit dipengaruhi oleh vitamin yg larut dalam lemak, dan tidak dipengaruhi oleh kandungan mineral dan status mineral ibu

Pada sebagian micronutrients, mis as folate, sekresi dalam ASI baru terpengaruh pada keadaan defisiensi maternal yg berat atau intake yg sangat rendah. Dalam hal ini, status gizi ibu turun selama menyusui sementara konsentrasi zat gizi dalam ASI diproteksi

Tabel 1. Pengaruh Defic. Mikronutrien Maternal dan Supplemen selama Laktasi thd ASI dan Bayi

NutrienEfek Def. maternal thd kandungan ASIEfek Def. maternal thd BayiEfek Suplemen maternal thd kandungan ASIEfek Suplemen maternal thd BayiVITAMINThiaminBeri-beri infant beri-beri RiboflavinHigh EGRAC maternal & infant EGRACVitamin B-6Neurological problems neurological problems

Tabel 1. Pengaruh Defic. Mikronutrien Maternal dan Supplemen selama Laktasi thd ASI dan Bayi

Folate/?none but improves maternal status Vitamin B-12Increased urine MMA (Methylmalonic acid)Neurological problemsDevelopmental delays infants plasma MMA Ascorbic Acid ? (small)?

NutrienEfek Def. maternal thd kandungan ASIEfek Def. maternal thd BayiEfek Suplemen maternal thd kandungan ASIEfek Suplemen maternal thd Bayi

Tabel 1. Pengaruh Defic. Mikronutrien Maternal dan Supplemen selama Laktasi thd ASI dan Bayi

Vitamin A Low serum retinol serum retinol for months after single oral doseinfant stores Vitamin D risk rickets, but depends more on sunshine exposure serum 25(OH)D if dose >2,000 IU/day

NutrienEfek Def. maternal thd kandungan ASIEfek Def. maternal thd BayiEfek Suplemen maternal thd kandungan ASIEfek Suplemen maternal thd Bayi

MINERAL

NutrienEfek Defic. maternal thd kandungan ASIEfek Defic. maternal thd BayiEfek suplementasi maternal thd kandungan ASI

Calcium? bone mineral, but relative in utero vs postpartum influence unclear ?IronZinc/CopperIodineinfants RDA probably still met; impact of in utero deficiency more important Seleniumplasma and RBC Se

Apakah perlu memberikan suplementasi selama kehamilan? YA

Me-maximal-kan invesmenKesehatan Ibu saja tidak cukup untuk men-justifikasi:Penanganan masalah GAKISuplementasi As FolatMemperbaiki Berat Lahir

Table 2. Suplementasi Mikronutrien Maternal yg dianjurkan selama Menyusui1 Di daerah endemik

PRIORITAS I PRIORITAS II

Thiamin Riboflavin Vitamin B-6 Vitamin B-12 Vitamin A Iodine1 Selenium1Folic acid Vitamin D Calcium Iron Copper Zinc

Deteksi, pencegahan dan intervensi defisiensi kelompok (Prioritas I) mikronutrien ini harus mendapatkan prioritas utama dg alasan: 1. Menyebabkan turunnya konsentrasi di ASI2. Menyebabkan efek yg merugikan thd bayi3. Konsentrasi mikronutrien ini dalam ASI dan status gizinya dapat diperbaiki dg meningkatkan intake maternal4. Pada sebagian besar dari mikronutrien ini, simpanan pd janin secara relatif rendah, sementara ASI merupakan sumber utama untuk bayi

ThiaminPd defisiensi thiamin - walaupun sekarang sudah jarang ibu yg mengalami beri-beri akan memproduksi ASI rendah thiamin, yang akan menyebabkan infantile beri-beri dalam 3-4 minggu pasca-salin

Suplemen pada ibu akan meningkatkan konsentrasi dlm ASI secara cepat dan mengurangi risiko infantile beri-beri

Riboflavin ibu yg mengalami defisiensi akan mempunyai konsentrasi dlm ASInya rendah. Suplementasi (1 mg per hari) akan segera memperbaiki konsentrasi R dalam beberapa hari. Suplementasi tsb harus tetap diberikan selama menyusui karena konsentrasi R dalam ASI akan turun kembali bila suplementasi dihentikan. Defisiensi Riboflavin terjadi bila diet rendah sumber makanan hewani

Vitamin B-6Konsentrasi vitamin B-6 dalam ASI sangat berhubungan dengan intake. Penelitian di Mesir menunjukkan bahwa sepertiga ibu menyusui mempunyai kadar B-6 yg sub-optimal.Kadar B-6 dalam ASI yg rendah berhubungan dengan bayi dg BB lebih rendah, perubahan perilaku bayi 0-6 bulan dan kurangnya responsiveness ibu thd bayinya.Supplementasi pyridoxine hydrochloride untuk ibu sebesar 2.5-4 mg/hari akan memperbaiki konsentrasi B-6 dalam ASI

Vitamin B-12Defisiensi lbh sering terjadi pada vegetarianDi negara berkembang, def B-12 dapat juga terjadi karena malabsorpsi yg diakibatkan oleh infeksi sal pencernaan oleh parasit maupun bakteriKonsentrasi plasma vitamin B-12 maternal berhubungan kuat dg konsentrasinya dlm ASI. Rendahnya intake atau rendahnya absorpsi vit B-12 dapat menurunkan konsentrasi dalam ASI dan persediaan pada janinBayi yg dilahirkan oleh ibu yg mengalami defisiensi selama kehamilannya akan mengalami defisiensi yg gejala klinisnya muncul pada usia 4 bulan.Def vitamin ini dapat menyebabkan efek serius thd perkembangan mental dan fisik bayi, sehingga perlu mendapatkan perhatian

Vitamin ABila konsentrasi vit A dalam ASI > 50 ug/dL, def pada bayi jarang terjadi. Bila < 30 ug/dL, terutama bila

Vitamin AAsam Retinoat merupakan mediator untuk diferensiasi sel Penelitian pd binatang defisiensi vit A sebabkan congenital malformations (microphthalmia; anopthalmia) disertai kelainan jantung, paru-paru dan sist urogenitalKonsensus bahwa def vit A walaupun marginal pengaruhi survival anak, mungkin melalui morbiditas

Kematian Ibu: 1 studi di Nepal, meng-claim bahwa suplementasi vit A menurunkan kematian ibu. Namun hasil ini perlu dicermati karena yg dimasukkan kedalam kematian ibu termasuk yg meninggal lebih dari 42 hari post-partum (sampai 12 minggu) tetap dipertanyakan

Vitamin ATransmisi HIV : Vit A menurunkan prematuritas, tetapi berarti meningkatkan keterpaparan bayi thd HIV ibunya

Berat lahir bayi lebih besar pada bayi yg pd waktu ibunya hamil diberi supl multivitamin (bukan vit A)

-carotene menurunkan risiko terjadinya pre-eklampsia melalui fungsi antioksidannya

Status vitamin A maternal memberikan pengaruh negatif thd simpanan vit A anak, kandungan ASI dan status vit A anak

Yodium Didaerah endemis, yodium termasuk dalam Prioritas I. Bila kepada Ibu hamil diberi satu dosis oral atau lebih, dapat memproteksi janin dan meningkatkan kadar Yodiumdalam ASI Kematian Ibu ?Pengaruhnya thd kesehatan dan perkembangan anak: Berbagai macam kelainan neurologiscongenital malformationsIQ dan skor perkembanganFortifikasiTarget seluruh populasiBiaya rendahPaling effectivePertimbangkan Pengaruh: Suplementasi peri-conceptual ?Target WUS ?

Selenium

Konsentrasi Se dalam ASI berhubungan dengan intake ibu. Konsentrasi Se dalam ASI lebih rendah pada daerah yg merupakan daerah endemik def selenium, pada masa akhir laktasi dan ibu multipara. Belum banyak diketahui mengenai dampak def. Se maternal selama menyusui thd intake dan fungsi bayi.Secara teoritis, kebutuhan suplementasi maternal tergantung dari intake Se-nya, yg dipengaruhi oleh kadar Se dalam tanah. Suplemen Se sebesar 3 umol per hari meningkatkan konsentrasi Se dalam plasma ibu dan ASI

Vit C / Ascorbic acid Konsentrasi ASI dipengaruhi oleh intake maternal, oleh karena itu dibeberapa daerah dapat bervariasi berdasarkan musim.

Walaupun kadar vit C dalam ASI agak rendah, masih bisa mencukupi kebutuhan bayi, sehingga vit C tidak dijadikan prioritas utama. Pada studi di Gambia, suplemen 35 mg per hari untuk ibu menyusui telah meningkatkan konsentrasi vit C dalam ASI dalam jumlah yg sedikit. Artinya, suply dari ibu relative memenuhi kebutuhan bayi.

Prioritas II Alasan:Konsentrasinya didalam ASI relative terlindungi selama keadaan defisiensi maternal Konsentrasi ASI relatif tidak dipengaruhi suplementasi maternalIbu biasanya rawan thd terjadinya deplesi lebih lanjut selama menyusuiSuplementasi maternal post-natal akan lebih menguntungkan ibu dibandingkan bayinya

Asam Folat

Belum banyak diketahui mengenai def As. Folat pada ibu menyusui, diperkirakan tidak begitu seringIbu yg menyusui, akan memenuhi kebutuhan folat bayinya dg mengambil persediaan folatnya. Pada ibu dg def Folat yg berat, kebutuhan ini tidak dapat dipenuhi. Demikian pula, supplementasi folat pada ibu biasanya tidak meningkatkan konsentrasi folat pada ASInya, kecuali pada keadaan def berat, tetapi akan memperbaili status folat ibunya

Asam Folat Supplemen pada ibu hamil dalam 8 minggu pertama (dan sebelum kehamilannya) mengurangi risiko NTD (neural tube defects, bisa sampai 70%Predisposisi Genetic Thermolabile folate reductase hambat perubahan homocystein menjadi methionineVariasi Homozygote 1-20%Variasi Heterozygote 5-40%Prevalensi di negara berkembang? Kebutuhan secara relatif meningkatPrevalensi Neural tube defects di negara berkembang ??

Asam Folat Efek: Tidak cukupnya bukti melalui controlled studies di negara berkembang,Mempengaruhi metabolisme besi dan methionine/homocystein. Def As Folat sebabkan hyperhomocysteinemiaHomocystein lebih tinggi pada wanita yg melahirkan bayi dg NTDPrematuritas? Belum jelasBerat Lahir? Belum jelas

Masalah OperasionalPeriode periconceptual Dg demikian fortifikasi dan perubahan intake makanan menjadi penting

Vitamin D

Suplemen Vitamin D tdk diperlukan bila bayi cukup terpapar thd sinar UV. Konsentrasi vit D dalam ASI tidak akan mencukupi kebutuhan bayi, sehingga bayi bergantung kepada persediaan dalam kandungan dan sinar matahari. Walaupun terdapat hubungan antara konsentrasi vit D dalam ASI dengan dalam serum ibu, jumlah dalam ASI tetap tidak mencukupi kebutuhan bayinya, sehingga ibu menyusui kevuali kalau diberi suplementasi vit D dosis tinggi (2,000 IU/d). Dosis sebesar 1,000 IU/d tidak meningkatkan konsentrasi dalam ASI maupun plasma bayi.

Vitamin D

Bayi yg berpakaian lengkap/penuh, membutuhkan sekitar 2 jam keterpaparan thd matahari per minggu untuk dapat mensisntesa vit D dalam jumlah yg cukup. Di daerah endemik rickets atau def vit D marginal, atau dimana terdapat kebiasaan bayi dibungkus rapat, maka suplementasi harus diprioritaskan kepada bayinya langsung atau memaparkan ke sinar UV. Status vi D ibu bisa diperbaiki dengan meningkatkan keterpaparan ibu thd sinar UV sebelum melahirkan, yg akan menambah persediaan vit D pada janinnya. Ibu yg konsumsi Calciumnya rendah dan yg def vit D dapat mengalami gangguan dalam absorbsi Calciumnya sebabkan calcium dalam ASI lmenjdai lebih rendah.

CalciumKonsentrasi calcium dalam ASI independen thd intake pada saat itu.Hubungan antara kadar Ca maternal dg perkembangan bayi belum begitu jelas. Pada keadaan dimana Ca dari makanan mencukupi, biasanya ibu dapat menyesuaikan dengan kebutuhan tambahan yg dibutuhkan selama menyusui dengan memobilisasi Ca dari tulang pada beberapa bulan pertama, dan menggantinya kemudian. Suplementasi Ca thd Ibu menyusui yg intake Ca-nya rendah, kelihatannya akan lebih memberikan manfaat kepada ibunya dibandingkan kepada bayinya.

ZincKonsentrasi zinc didalm ASI pada wanita di negara berkembang maupun negara maju tampaknya tidak begitu banyak berbeda. Dua penelitian menunjukkan bahwa suplementasi Zinc kepada ibu menyusui tidak begitu memberikan manfaat kepada bayinya.

Besi dan Tembaga/Copper

Def besi maupun tembaga tidak mempengaruhi sekresi leduanya kedalam ASI. Demikian pula suplementasi keduanya kepada ibu menyusui tidak meningkatkan konsentrasi ASI.Untuk keperluan mendapatkan manfaat untuk bayinya, suplementasi besi sebaiknya diberikan kepada ibu hamil, kepada ibu menyusui yg anemia untuk memperbaiki simpanan besi ibu, dan bayi yg mendapatkan ASI, yg diberikan pada usia bayi 4-6 bulan. Bayi BBLR mempunyai risiko lebih tinggi mengalami def besi.Def tembaga agak jarang terjadi pada wanita dewasa, atau pada bayi yg diberi ASI, kecuali bila mengalami diare persisten, sehingga mengganggu absorbsi dan pengeluaran yg lebih banyak.

Apakah besi dibutuhkan selama kehamilan? Kadar Haemoglobin berubah selama kehamilan U Shaped relation. Cut off point Hb selama kehamilan 110 g/dL. Risiko BBLR meningkat pada kadar Hb terlalu rendah dan terlalu tinggi

Apakah kita memperbesar masalah? Ternyata rata-rata BL tertinggi pada ibu yg mempunyai Hb 85-95 g/dL, sedangkan insiden BBLR dan prematur terendah pada ibu yg kadar Hbnya 95-105 g/dL

Apakah besi dibutuhkan selama kehamilan? Untuk kehamilan normal diperlukan investment 840 mg besi untuk: plasenta, pembesaran uterus, ekspansi volume darah dan SDM, dan janin

Kebutuhan tertinggi terjadi pada paruh kedua kehamilan: 6-10 mg/hari, bahkan sampai 12 mg/hari pada bulan terakhir kehamilan

Dengan makanan yang biasa, dibutuhkan peningkatan absorbsi non-heme sebesar 50% untuk memenuhi kebutuhan tsb

Apakah besi dibutuhkan selama kehamilan? Walaupun absorpsi besi lebih tinggi selama kehamilan, perkiraan absorbsi bervariasi, 14-66% pada kehamilan 35 minggu artinya ??

Dengan demikian perlu dipertimbangkan apakah dg diet biasa kebutuhan selama kehamilan bisa terpenuhi walaupn dengan absorbsi yg lebih tinggi

Perlu dipertimbangkan kebutuhan untuk mengoreksi aneminya pada ibu hamil yg anemi, walaupun absorbsi besi pada keadaan anemi lebih tinggi. Apakah tambahan 840 mg mencukupi?

Besi dan pengaruhnya Kematian Ibu

Tidak ada controlled trials mengenai kematian ibuBukti yg ada berbasis dari asosiasi dan studi retrospective yg tidak mengontrol faktor konfounder dan penyebab anemiaAdanya dilema secara etik (untuk melakukan studi kematian pada yg diberi dan tidak diberi suplementasi besi), oleh karena perlunya memberikan suplementasi selama kehamilan

Besi dan pengaruhnyaBerat lahir (BL)Adanya hubungan U- shaped antara Hb dan BL Dari analisa 20 Controlled studies: menunjukkan perbaikan indikator hematologis, tetapi dampaknya thd outcome (ibu dan bayi) tidak bisa dapat disimpulkanMasalah:Sampel studi tsb selective, hanya yg Hbnya > 10 mg/L populationsHanya sedikit Studi yg mengikutkan wanita dari negara berkembangPrematur: hubungan yg kuat antara anemi defisiensi besi pada awal kehamilan dengan risiko prematuritas

Pelaksanaan suplementasi BesiHasil mengecewakan Compliance sangat rendahKenaikan Haemoglobin sedikitBiaya 20.000 - 80.000 USD/10.000 target pop

Alternative schedule: weekly, twice weekly, versus dailyBerbagai studi menunjukkan hasil yg sama, tp jumlah sampel kecil, dan pd non-hamil Kesimpulan hasil meta analysis: efikasi harian lebih baik dpd mingguanMasih diperdebatkan

Masalah: suplementasi dini akan lebih menguntungkan, tetapi masalahnya bagaimana mencapai mereka (miisalnya ibu hamil tidak ANC sebelum trimester II)

Perlu suplementasi segera setelah melahirkan

Defisiensi lainnya

Defisiensi lainnya

Kesimpulan Program pada masa hamil: Pengaruh terhadap Anak lebih besar dibandingkan efek thd Ibu Bukan merupakan pengaruh tunggal tetapi multipel: merupakan faktor yg membatasi NO MAGIC BULLETMultivitamins?? Didukung oleh penelitian di 11 negaraBanyak penelitian di kelompok tertentu (kelompok yg defisiensi) efek thd populasi secara umum sulit disimpulkan?Penelitian di negara berkembang sedikit. Bagaimana caranya mengestimasikan kemungkinan manfaatnya?Pengaruh suplementasi lebih baik pd awal kehamilan masalah dg menemukan kehamilan awal dan keterbatasan suplementasi pd masa kehamilan. Untuk asam folat, sebelum kehamilan

Kesimpulan Masalah operasional dg program suplementasi membatasi efeknyaTantangan dg Compliance Sebaiknya DITUJUKAN untuk meningkatkan status gizi wanita usia subur secara umum Pendekatan pola makan (Food based approaches) di-integrasikan pada masa ANC